Program siedmiu etapów dla pacjentów z bruksizmem

Rola fizjoterapii w leczeniu bruksizmu
Definicja

Przed trzema laty Frank Lobbezoo i jego zespół z Uniwersytetu w Amsterdamie zdefiniowali bruksizm jako "[rytmiczną lub nierytmiczną] aktywność mięśni żucia podczas snu (...) i na jawie poprzez powtarzalny lub stały kontakt zębów i/lub ocieranie się lub uderzanie żuchwy w szczękę"². 

W swej definicji autorzy wyraźnie podkreślają, że bruksizm "nie jest zaburzeniem ruchu ani snu u osób poza tym zdrowych"².

Nieszkodliwe zachowanie a czynnik ryzyka

Zgodnie z definicją bruksizm można zatem interpretować albo jako nieszkodliwe zachowanie, albo też jednak jako poważny czynnik ryzyka wystąpienia problemów stomatologicznych lub mięśniowo-szkieletowych. W niektórych przypadkach bruksizm wykazuje nawet pozytywne skutki². Na przykład zgrzytanie zębami podczas snu może zapobiegać zapadaniu się górnych dróg oddechowych i zmniejszyć liczbę zdarzeń bezdechu. U pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym bruksizm może zwiększać produkcję śliny, a tym samym zmniejszyć chemiczne zużycie zębów.

Podejście fizjoterapeutyczne

Obecna definicja autorstwa Lobbezoo i in. podkreśla z jednej strony znaczenie aktywnych mięśni żucia w przypadku bruksizmu, z drugiej zaś ryzyko powikłań stomatologicznych lub mięśniowo-szkieletowych wynikających z behawioralnego zgrzytania zębami i ruchów żuchwy. W ramach dyscyplin medycznych to fizjoterapia skupia się w szczególności na mięśniach, ich wzajemnych interakcjach i kontroli podczas spoczynku i ruchu i dlatego ma ona duże znaczenie dla diagnostyki bruksizmu i jego leczenia³. Trzeba też pamiętać, że fizjoterapeuci pracują codziennie z pacjentami nad prozdrowotnymi zmianami zachowań i związanymi z tym wyzwaniami³.

Łagodzenie objawów 

Mechanizmy powstawania bruksizmu nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione, zatem interwencja fizjoterapeutyczna może mieć na celu złagodzenie poszczególnych objawów. Obecny stan badań nie pozwala na ustalenie znormalizowanego zalecanego protokołu postępowania w przypadku bruksizmu. W leczeniu nadal zaleca się terapię "multiple-P" Daniele Manfredini i in.⁴. Poszczególne elementy terapii mogą częściowo realizować fizjoterapeuci.

Uwaga

Multiple-P

Tearpia "multiple-P" składa się z pięciu elementów⁴: 

• "Pep Talk" jako motywująca i empatyczna rozmowa z pacjentem 
• Interwencja fizjoterapeutyczna (physiotherapy)
• Leczenie płytką odciążającą lub szyną relaksacyjną (plates)
• Interwencja psychologiczna (psychology)
• Interwencja farmakologiczna (pharmacology)

Bruksizm w praktyce fizjoterapeutycznej
Ból głowy i szyi

Fizjoterapeuci spotykają się codziennie z objawami różniącymi się w znacznej mierze od bólów i zaburzeń funkcji orofacjalnych. Nierzadko jednak pacjenci zgłaszają dolegliwości, których przyczyną może być bruksizm. Najprościej można w tym przypadku uchwycić korelację między nawracającymi bólami głowy i bruksizmem: ze względu na anatomiczne położenie mięśnia skroniowego (Musculus temporalis) jako jednego z najważniejszych mięśni zamykających żuchwę, niektóre bóle głowy są w rzeczywistości bólami mięśnia skroniowego (ryc. 1).

Ryc. 1. Mięsień skroniowy (M. temporalis ) jest najsilniejszym mięśniem żucia i odpowiada za mniej więcej połowę wysiłku wkładanego w żucie. Rozpoczyna się w dole skroniowym i ciągnie się po wyrostek dziobiasty żuchwy (Processus coronoideus mandibulae). Źródło: © Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018

Aparat żucia i kręgosłup szyjny

Susan Armijo Olivo i in. opisali w swoim krytycznym opracowaniu anatomiczne, biomechaniczne, neurologiczne i patofizjologiczne związki pomiędzy układem ruchowym narządu żucia a kręgosłupem szyjnym⁵. Jeden z nich ma szczególne znaczenie w fizjoterapii: koaktywacja mięśni żucia i szyi podczas zamykania żuchwy. Samorzutną rytmiczną aktywność mięśni żwaczy podczas żucia reguluje centralny generator wzorców w pniu mózgu^{6, 7}. Rytmiczne otwieranie i zamykanie żuchwy koordynowane jest w tym przypadku zarówno przez mięśnie żucia, jak i mięśnie szyi^8,9,10. Jednoczesny skurcz tych mięśni^11,12,13,14 widoczny jest w "bruksizmie dziennym" i "bruksizmie nocnym". W konsekwencji bruksizm może prowadzić do przeciążenia mięśni szyi i powodować ból szyi lub szyjnopochodne bóle głowy. Ponadto centralne mechanizmy bólu, takie jak centralna sensytyzacja, mogą uczestniczyć we współwystępujących bólach narządów żucia i czaszkowo-szyjnych¹⁵.

Praktyka

Ze względu na związki między mięśniami żucia i szyi w przypadku pacjentów z bruksizmem zdecydowanie zaleca się badanie górnego kwadrantu ciała jako całościowego układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego, a nie skupianie się na poszczególnych obszarach.

Zarządzanie pacjentem

Aby zapewnić fizjoterapeutom łatwy dostęp do aktualnych wyników badań dotyczących trudnego tematu bruksizmu, pomijamy w dalszej części szczegółowe wyjaśnienia naukowe i przechodzimy bezpośrednio do podejścia klinicznego. Dalsze informacje można znaleźć w literaturze wskazanej w przypisach.

Zalecenia 

Przedstawioną tu procedurę diagnostyki i terapii podzielono na siedem etapów: począwszy od wywiadu, badania i palpacji, poprzez informacyjną rozmowę z pacjentem, nauczenie strategii samokontroli i konkretną interwencję fizjoterapeutyczną, aż po konsultacje z innymi dyscyplinami wyspecjalizowanymi w bruksizmie. Poszczególne propozycje należy rozumieć jako wytyczne dla codziennej praktyki. Wyszczególnione tu działania należy przyjąć jako wskazówki do codziennej praktyki.

Nie są one w żadnym razie wiążącym i powszechnie obowiązującym protokołem. Proces diagnostyczny oparty jest na stopniowanym procesie Lobbezoo i In, a interwencja terapeutyczna na terapii "multiple-P" Manfredini i in.^2,4.

Diagnostyka

Zgodnie z szacunkami zalecanymi przez Lobbezoo i in. do rozpoznania "prawdopodobnego" bruksizmu prowadzą pozytywne reakcje na następujące trzy aspekty².

Etap 1: Historia choroby

Tak jak w wielu innych przypadkach, wywiad jest najważniejszym elementem w rozpoznaniu bruksizmu u pacjenta. Informacje, których udziela o sobie, ból i dyskomfort, na które się skarży, a także specyficzne czynniki ryzyka stanowią dla terapeuty pierwsze istotne wskazówki co do diagnozy.

Informacje uzyskane od pacjenta

Przede wszystkim sam pacjent i/lub jego partner mógł zauważyć zgrzytanie zębami i zaciskanie żuchwy. Stomatolog też może podejrzewać bruksizm - zwykle na podstawie obserwacji silniejszego ścierania się zębów u pacjenta. 

Skala BRUX 

Skala BRUX stanowi część kompleksowego "Tools Oral Parafunctions Questionnaire" (OPQ) i jest właściwym narzędziem do konstruowania pytań w wywiadzie anamnestycznym¹⁶. 

Uwaga

Skala BRUX16

• Jak często zaciska Pan/i zęby we śnie?
• Jak często zgrzyta Pan/i zębami we śnie?
• Jak często zaciska Pan/i zęby na jawie?
• Jak często zgrzyta Pan/i zębami na jawie?

Zgrzytanie zębami

Negatywne skutki 

Pacjent uskarża się na problemy kliniczne, takie jak bóle mięśni, głowy lub wrażliwe zęby. W bruksizmie nocnym objawy te występują zwykle rano. W tym przypadku stomatolog też może podejrzewać bruksizm - na przykład w związku z nawracającymi problemami z zębami. Należy jednak mieć na uwadze to, że problemy takie jak bóle mięśni, głowy czy wrażliwe zęby nie są związane wyłącznie z bruksizmem. 

Czynniki ryzyka 

Do czynników ryzyka bruksizmu należą:

• stres psychiczny
• stany lękowe
• konsumpcja używek takich jak nikotyna, alkohol i kofeina
• Zespół bezdechu sennego
• Różne leki, na przykład antydepresanty¹⁷

Istnienie jednego lub więcej z tych czynników ryzyka nabiera szczególnej wagi, gdy pacjent dostrzega związek między nimi a występującymi u niego objawami bruksizmu. A ponieważ wymienione wyżej czynniki ryzyka są powszechne w dzisiejszym społeczeństwie, należy koniecznie zapytać o nie pacjenta.

Stres psychiczny 

Stres psychiczny jest zapewne najbardziej znanym czynnikiem ryzyka bruksizmu. Powszechnie znana jest w tym kontekście sentencja Rudyarda Kiplinga "Bite the Bullet" - tłumaczona często na polski jako "zacisnąć zęby" albo "chwytać byka za rogi". To oczywiste, że bolesne znoszenie jakiejś nieprzyjemnej i nieuniknionej sytuacji prowadzi do stresu psychicznego. Stres ten pobudza układ limbiczny i podwzgórze, odpowiadające za nieprawidłową aktywność mięśniową i zwiększone napięcie mięśni¹⁸.

Substancje psychoaktywne 

Substancje psychoaktywne, takie jak nikotyna, alkohol, kofeina i amfetamina wpływają na ośrodkowy układ nerwowy i prowadzą do zmian funkcjonalnych neuroprzekaźników lub receptorów neuronalnych¹⁹. Mechanizmy działania tych substancji psychoaktywnych są różne. Na przykład "selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny" (SSRI) - grupa substancji czynnych zaliczana do antydepresantów - zapobiegają nie tylko wychwytowi serotoniny, ale także dopaminy²⁰. Wiadomo, że nadmiar dopaminy wywołuje bruksizm.

Etap 2: Badanie

Pięć wskaźników klinicznych przemawia za rozpoznaniem bruksizmu. Rozróżnia się dwa objawy zewnątrzustne i trzy wewnątrzustne.

Uwaga

Wskaźniki bruksizmu w badaniu

• Wskaźniki zewnątrzustne:
  
  • Zaciskanie żuchwy podczas konsultacji (np. w anamnezie)
  • Hipertrofia mięśnia żwacza
• Wskaźniki wewnątrzustne:
  
  • Zużycie zębów²¹
  • Biała linia (linea alba) na wewnętrznej stronie policzka
  • Biała linia (linea alba) na boku języka

Obecność jednego lub więcej z tych wskaźników prowadzi do rozpoznania "prawdopodobnego bruksizmu" według Lobbezoo i in.².

Etap 3: Palpacja

W badaniu palpacyjnym mięśnie żucia - przede wszystkim mięśnie żwacze i skroniowe (Mm. masseter oraz temporalis) - mogą sprawiać wrażenie hipertonicznych i reagować boleśnie (ryc. 3). Równocześnie stały ucisk na bolące mięśnie może prowadzić do powstania bólu przeniesionego (referred pain). Przedłużające się zaciskanie żuchwy przez około 30 do 60 sekund może również wywołać ból mięśniowy z bólem przeniesionym lub bez niego. Zarówno bóle mięśni żucia, jak i bóle przeniesione (referred pain) są według Michaila Koutrisa i in. istotnymi klinicznie bólami w bruksizmie²².

Ryc. 3. Mięsień żwacz (M. masseter) składa się z części powierzchownej (pars superficialis) i głębokiej ( pars profunda). Obie części zaczynają się w łuku jarzmowym (arcus zygomaticus), a kończą w kącie żuchwy (angulus mandibulae). Źródło: © Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018

Postępowanie

Kolejne cztery etapy procesu terapeutycznego opierają się na terapii "multiple- P" Manfredini i in.⁴.

Etap 4: Edukacja pacjenta

Niezależnie od dyscypliny medycznej i diagnozy, każda terapia wymaga najpierw szczegółowej edukacji pacjenta odnośnie jego bólów i dolegliwości, a także ich ewentualnych przyczyn, skutków i możliwości leczenia. Pacjenta należy zatem poinformować o zjawisku bruksizmu i przynajmniej o istotnych czynnikach na nie wpływających, a także o strategiach postępowania lub terapii "multiple-P"⁴. Proste wyjaśnienia anatomiczne i patofizjologiczne mogą pomóc pacjentowi zrozumieć problem i ułatwić radzenie sobie z nim we właściwy sposób.

Etap 5: Instrukcje

Podczas leczenia układu mięśniowo-szkieletowego każdy fizjoterapeuta powinien działać zgodnie z definicją zdrowia Machtelda Hubera i in. z 2011 r. i starać się umożliwić pacjentowi osiągnięcie "zdolności do adaptacji i radzenia sobie z wyzwaniami społecznymi, fizycznymi i emocjonalnymi"²³. Z tego powodu terapeuta nie skupia się przede wszystkim na takich aspektach jak choroba czy wyzdrowienie pacjenta, ale stymuluje jego zachowania ruchowe, żeby pozytywnie wpłynąć na jego zdrowie i poprawę wykonywania codziennych czynności. Głównym celem terapeutycznym jest utrzymanie lub poprawa samozarządzania pacjenta. 

Uwaga

Samozarządzanie w bruksizmie

Program samozarządzania w przypadku bruksizmu mógłby - w oparciu o międzynarodowy konsensus z 2016 roku - obejmować m.in. następujące aspekty²⁴:

• Doradztwo w zakresie właściwego, normalnego funkcjonowania układu żucia podczas żucia, ziewania itp.
• Identyfikacja, monitorowanie i unikanie zachowań parafunkcyjnych.
• Higiena snu25
• Samodzielne ćwiczenia, takie jak masaże i zastosowanie ciepła
• Terapia relaksacyjna

Etap 6: Interwencja fizjoterapeutyczna

Przy istniejących wskazaniach terapeuta może - obok instrukcji związanych z samozarządzaniem - zastosować terapię manualną. Skoncentrować się można miejscowo na mięśniach żuchwy i szyi - fizjoterapeuta stosuje techniki mięśniowe, takie jak masaże i rozciągania. Uzupełniająco lub alternatywnie można stosować ogólne lub działające centralnie interwencje i strategie relaksacyjne, takie jak terapia świadomości ciała, a także ćwiczenia relaksacyjne lub oddechowe.

Dowody 

Dysponujemy ograniczoną liczbą badań dotyczących efektów stosowania różnych metod fizjoterapeutycznych w przypadku bruksizmu. Wnioski z trzech przeglądów systematycznych wskazują, że nie ma wystarczających dowodów pozwalających wyróżnić konkretną metodę fizjoterapii, wpływającą na znaczące i trwałe złagodzenie bruksizmu^4,26,27. Inne badania wykazują, że różne metody, takie jak kontyngentna (warunkowa) stymulacja elektryczna (biofeedback) lub rozciąganie mięśni mogą zmniejszyć aktywność bruksizmu, złagodzić ból i poprawić funkcje żuchwy, takie jak otwieranie ust^28,29. Fizjoterapia miałaby w takim razie bardzo duże znaczenie w leczeniu bólu i zaburzeń funkcji układu żucia w bruksizmie.

Dwa modele fizjoterapeutyczne, mające znaczenie w przypadku bruksizmu, to "Load-Capacity-Model "oraz "4P-Factor Model"^31,32.

Load-Capacity-Model 

"Load-Capacity-Model" autorstwa Arnolda Bernardsa i in. powstał w 1999 r.³¹. To swego rodzaju skala równowagi: z jednej strony jest kondycja fizyczna i psychiczna człowieka, a z drugiej obciążenia fizyczne i psychiczne, którym poddawane są jego ciało i umysł. Jeśli więc pacjent cierpi z powodu skutków bruksizmu, terapeuta może mu pomóc w zmniejszeniu obciążeń lub redukcji zachowań powodujących bruksizm, albo stara się poprawić warunki pacjenta do radzenia sobie ze skutkami bruksizmu.

4P-Factor Model 

"4P-Factor-Model" Craiga Macneila i in. z 2012 roku opisuje cztery rodzaje wpływów przyczyniających się do rozwoju i postępu zaburzeń fizycznych³²:

• Predysponujące czynniki ryzyka
• Czynniki nasilające ryzyko
• Trwałe czynniki ryzyka
• Czynniki ochronne

Bruksizm wywołujący ból można rozumieć jako czynnik już istniejący, mogący zwiększać ryzyko rozwoju u pacjenta dalszych bólów. Bruksizm może być również czynnikiem prowokującym - w sensie "kropli przpełniającej czarę". I wreszcie bruksizm może utrwalać obecny już ból poprzez nadmierne obciążenie lub nadmierną stymulację układu nerwowego.

I na odwrót - ból może prowadzić do zwiększonej aktywności mięśni, zwłaszcza mięśni żucia, jako mechanizmu ochronnego - ból znosi się wówczas dosłownie "z zaciśniętymi zębami". Na podstawie "4P-Factor-Model" terapeuta ocenia m.in. stan bruksizmu w kontekście danego pacjenta, by określić zastosowanie właściwej terapii do leczenia pacjenta.

Etap 7: Konsultacje ze specjalistami

W trudnych przypadkach do problemu bruksizmu podchodzi się zwykle multidyscyplinarnie. Terapeuta mógłby udzielić pacjentowi porady w tym zakresie, a w razie potrzeby także pomóc mu znaleźć i skonsultować się z właściwymi specjalistami (tab. 1).

Tab. 1. Przegląd właściwych adresów kontaktowych w bardziej złożonych przypadkach bruksizmu

Uwagi końcowe

To krótkie wprowadzenie w niełatwą problematykę bruksizmu i jej znaczenia klinicznego dla fizjoterapii ma na celu usunięcie najczęstszych błędów w codziennej praktyce.

Czego należy się wystrzegać

Częste błędne oceny w praktyce klinicznej: 

• Zużycie zębów jako jedyne narzędzie diagnostyczne (vs. inne wskazania)
• Stres psychologiczny jako jedyna przyczyna (vs. inne czynniki ryzyka)
• Problemy stomatologiczne i ból szczęki jako jedyna przyczyna (vs. ból szyi i głowy)
• Szynowanie jako jedyna opcja terapii (vs z inne strategie postępowania)

Takie błędy uniemożliwiają właściwą diagnozę i leczenie bruksizmu. Stąd moje przesłanie dla Państwa brzmi następująco: Proszę nie traktować tak złożonego zjawiska, jakim jest bruksizm, jako prostej, nieskomplikowanej jednostki chorobowej! Należy zapoznać się z kontekstem, znaczeniem i rolą bruksizmu w całym przypadku i uwzględnić różne strategie postępowania!

Artykuł na licencji Wyd. Georg Thieme Verlay