Skuteczność terapii magnetycznej w redukcji bólu u pacjentek z przewlekłym bólem miednicy: przegląd systematyczny

1. Wprowadzenie

Przewlekły ból miednicy (CPP) jest złożonym stanem kli­nicznym, który został zdefiniowany jako uporczywy ból odczuwany przez co najmniej 6 miesięcy w strukturach związanych z miednicą, związany z negatywnymi zmia­nami poznawczymi, behawioralnymi, seksualnymi i emo­cjonalnymi oraz z wyraźnym wpływem na jakość życia osób cierpiących na tę chorobę^1,2. Obecnie wprowadzono terminy zespołów bólowych, aby wskazać różne mecha­nizmy zaangażowane, zarówno fizyczne, jak i psychiczne, tak że opracowano koncepcję zespołu przewlekłego bólu miednicy (CPPS), zwanego „bólem jako procesem choro­bowym”. Jeśli ból jest słabo zlokalizowany lub odczuwany w trzech lub więcej ogniskach, diagnozuje się go jako zespół przewlekłego bólu miednicy (CPPS), bez potrzeby dalszego podziału na układy efektorowe lub narządy. Odczuwanie bólu może jednak koncentrować się w obrę­bie jednego narządu, więcej niż jednego narządu mied­nicy, a nawet wiązać się z objawami ogólnoustrojowymi, dlatego wprowadzono termin przewlekły pierwotny zespół bólowy miednicy (CPPPS), aby odnieść się do tego rodzaju niespecyficznego bólu, słabo zlokalizowanego i bez oczywistej patologii. Te podziały przewlekłego bólu miednicy powinny być stosowane tylko wtedy, gdy istnieją odpowiednie dowody na poparcie ich stosowania, dla­tego przyjęto ogólne podejście do określania wszystkich odczuwanych bólów miednicy jako CPPS³.

Jest to ważny problem, zarówno ze względu na czę­stość występowania, jak i zachorowalność, z częstością występowania wynoszącą 12% i wskaźnikiem 33% w ciągu całego życia, co jest podobne do częstości występowania zaburzeń, takich jak astma i ból krzyża. CPP/CPPS dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety, choć częstość występo­wania jest wyższa wśród kobiet^1,4.

Diagnozowanie i leczenie przewlekłego bólu miednicy jest trudne i mylące ze względu na wiele różnych i czę­sto rozbieżnych objawów w kilku układach ciała. Opisano wiele interpretacji dotyczących wielu objawów występu­jących w przewlekłym bólu miednicy, z czterema moż­liwymi wyjaśnieniami mylącej prezentacji przewlekłego bólu miednicy: konwergencja trzewno-wisceralna, kon­wergencja trzewno-somatyczna, hipertoniczność mięśni dna miednicy i centralna sensytyzacja^5,6.

Ma zróżnicowaną etiologię, która obejmuje przyczyny ginekologiczne, żołądkowo-jelitowe i mięśniowo-sz­kieletowe⁵, przy czym cztery najczęstsze diagnozy etio­logiczne to: endometrioza⁶, zapalne zrosty miednicy mniejszej, zespół jelita drażliwego i śródmiąższowe zapa­lenie pęcherza moczowego^1,7.

Wszystkie te aspekty nie tylko utrudniają diagnozę i późniejsze podejście terapeutyczne do CPP, ale także prowadzą do uznania go za wielodyscyplinarną i wie­loczynnikową jednostkę kliniczną⁵. Dlatego w celu prze­prowadzenia prawidłowej diagnostyki konieczne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu klinicznego, właściwego badania fizykalnego z palpacją dwuręczną, która pozwala zidentyfikować różne struktury powo­dujące dolegliwości bólowe; jak również zastosowa­nie badań laboratoryjnych wskazanych do odrzucenia przewlekłych procesów zapalnych; badań obrazowych, takich jak USG w celu wykrycia zmian anatomicznych; oraz narzędzi chirurgicznych, takich jak laparoskopia, która jest bardzo przydatna, gdy istnieje silne podejrzenie endometriozy^4,6,8,9.

Podejście terapeutyczne opiera się zarówno na lecze­niu samego CPP, jak i na leczeniu chorób i zaburzeń, które mogą powodować lub przyczyniać się do CPP. Zabiegi można sklasyfikować jako farmakologiczne, psycholo­giczne, chirurgiczne lub fizjoterapeutyczne. W ramach podejścia fizjoterapeutycznego istnieje szeroki zakres metod leczenia: między innymi neuromodulacja krzyżowa i pudendalna, laseroterapia, terapia manualna i ćwiczenia terapeutyczne¹⁰.

Jednak w ostatniej dekadzie opisano inne metody leczenia, takie jak terapia elektromagnetyczna, która sta­nowi nowatorskie podejście, prezentując ten sam pod­stawowy efekt, co stymulacja elektryczna, ze względu na interakcję z układem nerwowym, chociaż w tym przy­padku pole elektromagnetyczne przechodzi nieinwazyj­nie przez tkankę nerwowo-mięśniową, gdzie indukowane prądy elektryczne depolaryzują komórki nerwowe, zmie­niając w ten sposób spoczynkowy potencjał błonowy, a tym samym zmniejszając przekazywanie bolesnych impulsów^11,12. 

Stymulacja magnetyczna miednicy wywołuje bezpo­średni bodziec w trofizmie mięśniowym, sprzyjając działa­niu przeciwzapalnemu, oprócz działania rozluźniającego i rozkurczającego, ponieważ zmniejsza napięcie współ­czulne, przywracając w ten sposób normalną aktywność mięśni dna miednicy^11,13. 

Terapia ta stanowi nowatorskie i obiecujące podejście do leczenia CPP/CPPS, biorąc pod uwagę jej liczne zalety; gdzie niskie częstotliwości (10-20 Hz) są związane z dzia­łaniem przeciwbólowym i miorelaksacyjnym, podczas gdy średnio-wysokie częstotliwości (≥50 Hz) są silniej związane z działaniem przeciwzapalnym i naprawiającym tkanki^11,14,15. 

Celem tego systematycznego przeglądu była analiza skuteczności terapii polem magnetycznym w zmniejsza­niu bólu u mężczyzn i kobiet z CPP, a także określenie charakterystyki protokołów pól magnetycznych stosowa­nych w badaniach zmiennych związanych z bólem, najpo­pularniejszych narzędzi pomiarowych oraz skuteczności terapii polem magnetycznym w odniesieniu do innych zmiennych, takich jak jakość życia. Postawiono hipotezę, że terapia polem magnetycznym spowoduje zmniejszenie bólu i poprawę jakości życia u mężczyzn i kobiet z CPP. 

 

2. Wyniki i Dyskusja

Przeprowadzono przegląd systematyczny w celu syntezy dowodów naukowych i oceny ich jakości w odniesieniu do skuteczności terapii elektromagnetycznej u pacjen­tów z przewlekłym bólem miednicy. Uzyskane wyniki potwierdzają, że terapia polem magnetycznym jest skuteczna w zmniejszaniu bólu u pacjentów z CPP. Jeśli chodzi o poziom dowodów, w czterech badaniach stwier­dzono poziom 1, a w pozostałym artykule poziom 2. Jed­nak analiza literatury związanej z projektem interwencji musi być interpretowana z ostrożnością, ze względu na różnice w stosowaniu techniki leczenia, czasu interwencji i liczby sesji. 

2.1. Charakterystyka próby

Jeśli chodzi o charakterystykę próby, była ona niejed­norodna pod względem płci, ponieważ liczba badań dotyczących mężczyzn była wyższa niż kobiet. Inter­wencję zastosowano u kobiet tylko w jednym z badań¹⁹, co utrudnia ekstrapolację wyników na populację kobiet z CPP; w związku z tym przydatne byłoby ulepszenie lub uwzględnienie tego aspektu w przyszłych badaniach, rekrutując bardziej jednorodne próby pod względem płci. 

2.2. Przyrządy pomiarowe

Jeśli chodzi o narzędzia pomiarowe, najczęściej stoso­waną w naszej pracy była skala NHI-CPSI. Cztery badania włączone do tego przeglądu systematycznego^20,21,22,23 analizowały zmiany przy użyciu skali NHI-CPSI^20,21,23. Zaobserwowano, że terapia elektromagnetyczna zwięk­sza jakość życia pacjentów w porównaniu z innymi tera­piami. W szczególności badania Kessler i wsp., 2014 oraz Paick i wsp., 2006 wykazały większą różnicę między gru­pami interwencyjnymi i kontrolnymi w wyniku jakości życia (odpowiednio p = 0,015 i p = 0,022)^20,23. 

W czterech badaniach^20,21,23,24 za zmienną wynikową uznano objawy ze strony układu moczowego, głównie zaleganie po mikcji. Terapie oparte na polach magnetycz­nych wykazały korzystne wyniki w tym zakresie w trzech badaniach^21,23,24. Jest to zgodne z wynikami uzyskanymi przez Samuels i wsp. w 2019 r. w prospektywnym bada­niu przeprowadzonym u kobiet z nietrzymaniem moczu, które otrzymały elektrostymulację magnetyczną o wyso­kiej intensywności na poziomie krocza, uzyskując znaczną poprawę objawów ze strony układu moczowego i lepszą kontrolę mikcji¹³. 

Tylko jedno z badań uwzględniało zachowania seksu­alne uczestników²². Wynik tej zmiennej w grupie inter­wencyjnej był znacznie lepszy po zakończeniu terapii magnetycznej (p = 0,02). To samo zaobserwowano w bada­niu Samuels i wsp., 2019, którzy uzyskali zadowalające wyniki w zakresie napięcia mięśni dna miednicy, pożądania seksualnego i intensywności orgazmu¹³.

2.3. Strategie interwencyjne terapii polem magnetycznym

Spośród badań uwzględnionych w niniejszym przeglądzie, trzy z nich przeprowadziły leczenie magnetyczne jako monoterapię^20,22,24, podczas gdy pozostałe dwa bada­nia łączyły elektrostymulację magnetyczną z leczeniem farmakologicznym^21,23. Cztery z badań wykazały znaczącą poprawę w zakresie redukcji bólu w średnim i długim okresie^21,22,23,24; z kolei badania, w których połączono tera­pię magnetyczną z lekami, wykazały obiecujące wyniki w krótszym okresie, wynoszącym 2-6 tygodni^21,23. W tej samej linii badania He i in., 2020 oraz Paick i in., 2006 wykazały lepsze wyniki w grupie kontrolnej w odniesieniu do grup nieeksperymentalnych w pozostałych badaniach, w których nie zastosowano żadnej interwencji^20,22,24.

Jeśli chodzi o dawkę pola magnetycznego, w dwóch badaniach odnotowano związek między zastosowaniem częstotliwości impulsu 10 Hz a osiągnięciem efektu prze­ciwbólowego na zakończeniach nerwowych^23,24. Co więcej, wszystkie pięć badań powiązało wyższe częstotliwo­ści (częstotliwość impulsu 50 Hz i intensywność impulsu 500 G) z działaniem przeciwobrzękowym i stymulują­cym naprawę tkanek^{20,21,22,23,24}. W poprzednich badaniach zaobserwowano podobne efekty, w których częstotliwo­ści impulsów 1-50 Hz wykazywały znaczny wzrost lokal­nego przepływu krwi w stymulowanym obszarze i syntezy kolagenu, poprawiając w ten sposób stan niedokrwionej tkanki^14,15.

 

Sesje terapeutyczne różniły się w zależności od bada­nia, od jednej sesji dziennie^20,21,22 do dwóch sesji tygo­dniowo^23,24, trwających od 2 do 16 tygodni. Czas trwania sesji wahał się od 10 minut²⁰ do 24 godzin²². Niektóre badania wykazały, że 20-30 minut stymulacji elektro­magnetycznej generowało zadowalające wyniki w odnie­sieniu do zmniejszenia percepcji bólu^13,24, co jest zgodne z wynikami przedstawionymi w badaniach Rowe i wsp., 2004 i Paick i wsp., 2006, gdzie sesje trwające 25 minut były wystarczające do wywołania znaczącego zmniejsze­nia odczuwania bólu (p < 0,05).

2.4. Implikacje dla praktyki klinicznej

Można stwierdzić, że wymagane są większe próby, a także standardowe modele interpretacji do pomiaru zmiennych i znormalizowane dane w celu walidacji istniejącej lite­ratury, a tym samym uzyskania optymalnego protokołu leczenia polem elektromagnetycznym.

Prawidłowa ocena skuteczności stymulacji magnetycz­nej w celu zmniejszenia bólu wymaga pomiaru i obliczenia różnych parametrów, takich jak amplituda, gradienty pola i czas ekspozycji. Ponadto należy wziąć pod uwagę nie tylko dokładną charakterystykę zastosowanego pola magnetycznego, ale także dokładną diagnozę i wszystkie istotne dane kliniczne. Dodatkowe badania nad stymu­lacją magnetyczną powinny określić, które pola magne­tyczne mogą być wykrywane przez komórki lub struktury subkomórkowe oraz określić reakcje komórek i tkanek na zastosowane sygnały. Oceny te są ważne, ponieważ ist­nieje coraz więcej technologii i urządzeń magnetycznych i elektromagnetycznych, które są stosowane w praktyce klinicznej.

Jednak dobre wyniki zgłoszone w pięciu badaniach, niewielka liczba działań niepożądanych, niski wskaźnik rezygnacji i nieinwazyjny charakter leczenia elektroma­gnetycznego skłaniają nas do rozważenia jego włączenia do praktyki klinicznej. Zmniejszyłoby to nadmierne spo­życie leków, które pomimo skuteczności w zmniejszaniu objawów u pacjentów z CPP^18,20, mogą również blokować neuroprzekaźniki i neuroreceptory, które modulują ból; w ten sposób utrwalając, a nawet pogarszając objawy^29,30,31.

3. Wnioski

Programy interwencyjne oparte na terapii polem magne­tycznym, samodzielnie lub w połączeniu z innymi tera­piami, poprawiły objawy bólowe u pacjentów z CPP/CPPS. Wyniki sugerują, że interwencje z elektrostymulacją magnetyczną mające na celu zmniejszenie bólu muszą być włączone do programów leczenia pacjentów z CPP.

Ogromną zaletą tej terapii jest to, że jest nieinwazyjna i przynosi korzyści w zakresie innych objawów związanych z CPP, zwłaszcza jakości życia i objawów ze strony układu moczowego.

Biorąc pod uwagę różnorodność protokołów analizo­wanych badań, nie można wyciągnąć solidnych wniosków w celu ustalenia najbardziej zalecanych parametrów. Ist­nieje jednak większa skłonność do dawkowania leczenia dwa razy w tygodniu, co wiąże się z lepszą reakcją na tera­pię. Jeśli chodzi o kryteria pomiaru zmiennej „ból”, w więk­szości badań wybrano skalę NIH-CPSI, dzięki czemu można ją uznać za wiarygodne narzędzie do pomiaru bólu w przyszłych badaniach.

Bibliografię zawierającą 31 pozycji można znaleźć w artykule źródłowym:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9141928/
Int J Environ Res Public Health. 2022 May; 19(10): 5824.
Opublikowano online 2022 maja 10 r. doi: 10.3390/ijerph19105824
PMCID: PMC9141928
PMID: 35627359