Chód i postawa

Nusratnaaz Shaikh, David Barbado, Gemma Alder, Gabrielle McDonnell, Michaela Leyser, Eliza Brown, Celia Allerby, Usman Rashid, Sharon Olsen

Ortopedia

10 stycznia 2024

Artykuł na: 29-37 minut

471

Tagi: rehabilitacja

Akcelerometria chodu i równowagi oparta na smartfonie jest dostosowana do wieku i koreluje z danymi klinicznymi i kinematycznymi

Wnioski i kluczowe ustalenia

Standardowe kliniczne pomiary równowagi nie są czułe i responsywne.
Akcelerometria oparta na smartfonie oferuje alternatywną, dostępną metodę pomiaru.
Proponowana aplikacja Gait&Balance mierzy równowagę i czasowe parametry chodu.
Te parametry smartfona korelują ze standardowymi danymi klinicznymi i kinematycznymi.
Aplikacja Gait&Balance może być bardziej czuła niż pomiary kliniczne.

Streszczenie

Aplikacja Gait&Balance (G&B) pozwoliła na uzyskanie ważnych i wiarygodnych pomiarów chodu i równowagi u młodych, zdrowych osób dorosłych, ale nie była testowana u osób starszych. Badania miały odpowiedzieć na pytanie – czy u zdrowych osób dorosłych w średnim i starszym wieku pomiary za pomocą aplikacji G&B są wyczulone na wiek, wiarygodne względem pomiarów klinicznych i kinematycznych?

Wprowadzenie

Utrzymanie równowagi wymaga wysoce czułego ośrodkowego układu nerwowego zdolnego do szybkiej integracji informacji z układu wzrokowego i przedsionkowego, i/lub somatosensorycznego i przekształcania jej w działania motoryczne, które utrzymują równowagę ciała¹. Zaburzenia równowagi zwykle pojawiają się w starszym wieku i w stanach klinicznych, takich jak: uszkodzenia przedsionków, udar i choroba Parkinsona. Zaburzenia równowagi wpływają na zdolność utrzymania pozycji pionowej podczas spoczynku i/lub podczas dynamicznych czynności chodu i mogą poważnie ograniczać mobilność i zwiększać ryzyko upadku². Fizjoterapeuci oceniają równowagę za pomocą standardowych pomiarów klinicznych, jednak testy te są podatne na efekt limitu^3,4; co oznacza, że nie są czułe na wykrywanie dysfunkcji równowagi związanych ze starzeniem się lub u osób z łagodnymi zaburzeniami równowagi⁵. Wiele standardowych testów klinicznych jest podatnych na stronniczość testerów, ponieważ wymagają one od fizjoterapeutów wykorzystania własnej oceny w celu sklasyfikowania zachowania równowagi w szerokich kategoriach6 i nie reagują na niewielkie zmiany w czasie4. Standardowa technologia do pomiaru równowagi, jak na przykład: platformy siłowe, przechwytywanie ruchu 3D, skomputeryzowana dynamiczna posturografia (ocena równowagi) i pomiar chodu na bieżni, mogą zapewnić bardziej czułe i responsywne pomiary równowagi^7,8,9,10. Są one jednak drogie i rzadko dostępne w standardowej praktyce klinicznej.

Potencjalnym rozwiązaniem jest rozwój aplikacji mobilnych (ang. apps) mierzących równowagę na podstawie danych inercyjnych z akcelerometrów i żyroskopów wbudowanych w standardowe smartfony^11,12,13,14. Nasz interdyscyplinarny zespół opracował aplikację na smartfony do oceny chodu i równowagi o nazwie Gait&Balance App (aplikacja G&B)¹⁵. Cecha, która odróżnia tę aplikację od innych, takich jak Sensor Kinetics Pro¹², APP-Coo-Balance-Test¹³ oraz tych opracowanych na niestabilność stawu skokowego i udar mózgu, polega na włączeniu zadań, które zapewniają progresywne wyzwania dla równowagi zarówno w spoczynkowej postawie, jak i dynamicznym chodzie. Aplikacja G&B zawiera dobrze zdefiniowany protokół oceny, który można wykonać w ograniczonej przestrzeni kliniki. Do tej pory aplikacja G&B została zweryfikowana pod kątem zgodności ze złotym standardem pomiarów równowagi i chodu u młodych, zdrowych osób dorosłych¹⁵, ale nie była testowana u osób starszych ani porównywana z klinicznymi pomiarami równowagi. Ponieważ równowaga spada wraz z wiekiem, ocena wrażliwości aplikacji G&B na związane z wiekiem różnice w równowadze jest ważna dla ustalenia jej skuteczności jako narzędzia pomiarowego^16. Dlatego w tym badaniu zbadano wiarygodność aplikacji G&B, określając jej wrażliwość na wiek, korelację z pomiarami równowagi klinicznej i korelację ze złotym standardem przechwytywania ruchu 3D u zdrowych osób dorosłych w średnim i starszym wieku. Zbadano również rzetelność testu-retest czyli testu ponownego.

Metoda

Projekt badania W tym przekrojowym badaniu uczestnicy wzięli udział w jednej sesji, podczas której oceniano ich równowagę i chód za pomocą aplikacji G&B, przechwytywania ruchu 3D i pomiarów klinicznych.

Uczestnicy Uczestnikami byli ludzie zdrowi, powyżej 40 roku życia. Aby upewnić się, że uczestnicy są zdrowi, zastosowano następujące kryteria wykluczające: uraz w ciągu ostatniego roku, uczucie niestabilności podczas stania lub chodzenia lub obawa przed upadkiem, pomoce do chodzenia, ograniczona zdolność utrzymywania równowagi i chodzenia po domu, stwierdzone zaburzenia przedsionkowe, schorzenia neurologiczne, upośledzenie ruchu, upośledzenie funkcji poznawczych, przebyte poważne operacje ortopedyczne kończyn dolnych w wywiadzie oraz ostra choroba.

Procedury Uczestnicy wykonali sześć wystandaryzowanych zadań bilansowych¹⁵ podczas gdy dane akcelerometryczne zostały zebrane za pomocą aplikacji G&B: pozycja stojąca, twarda powierzchnia, oczy otwarte i oczy zamknięte; stojąca, powierzchnia płaska elastyczna, oczy otwarte i oczy zamknięte; chodzenie patrząc prosto przed siebie; chodzenie z obracaniem głowy. W przypadku zadań stojących uczestnicy stali przez 30 sekund ze stopami rozstawionymi na szerokość bioder i ramionami wzdłuż boków¹⁷, a testy były przerywane, jeśli uczestnicy zrobili krok, otworzyli oczy lub potrzebowali pomocy fizycznej. Podatną powierzchnią była pianka o średniej gęstości.

Wyniki

Uczestnicy

W sumie 34 uczestników zostało włączonych i ukończyło badanie. Czy pomiary aplikacji Gait&Balance są wrażliwe na związane z wiekiem różnice w równowadze?
Najbardziej czułymi na wiek pomiarami przy użyciu aplikacji G&B były: wskaźnik okresowości podczas chodzenia patrząc prosto przed siebie oraz PS AP na podatnej powierzchni z otwartymi oczami, które miały odpowiednie korelacje. W przypadku pomiarów klinicznych istniały odpowiednie korelacje między wiekiem a całkowitym MBT, dynamicznym chodem MBT i FGA. Inne pomiary kliniczne wykazały korelacje z wiekiem, ale miały dolną granicę 95% CI w niewielkim zakresie.

Czy pomiary aplikacji Gait&Balance korelują z pomiarami klinicznymi?

Całkowity MBT, dynamiczny chód MBT i FGA korelowały z wiekiem i dlatego zostały uznane za ważne pomiary kliniczne.

Czy pomiary z aplikacji Gait&Balance App korelują z danymi kinematycznymi zgodnymi ze złotym standardem?
W przypadku zadań związanych z równowagą w spokojnej postawie, miary stabilności posturalnej aplikacji G&B App, a danymi kinematycznymi o złotym standardzie, charakteryzowały się doskonałą trafnością. W przypadku zadań związanych z chodzeniem miary prędkości chodu, długości kroku i czasu kroku w aplikacji G&B miały średnią lub doskonałą trafność, ale zmienność długości kroku, asymetria długości kroku, zmienność czasu kroku i asymetria czasu kroku miały słabą trafność.

Czy pomiary aplikacji Gait&Balance są wiarygodne?

W przypadku zadań związanych z utrzymaniem równowagi w spokojnej pozycji większość pomiarów stabilności posturalnej wykazała umiarkowaną niezawodność. W przypadku zadań związanych z chodzeniem parametry aplikacji G&B, takie jak: prędkość chodu, wskaźnik okresowości, długość kroku i czas kroku, charakteryzowały się wiarygodnością od umiarkowanej do doskonałej. Jednak wiarygodność miar długości kroku/zmienności kroku w czasie i asymetrii w aplikacji G&B była słaba, z wyjątkiem asymetrii długości kroku w zadaniu w jednym z zadań, która była umiarkowanie wiarygodna.

Dyskusja

To badanie pokazuje ważność i wiarygodność kilku parametrów chodu i równowagi pochodzących z aplikacji G&B u zdrowych osób dorosłych w średnim i starszym wieku.

Czy pomiary aplikacji Gait&Balance są wrażliwe na związane z wiekiem różnice w równowadze?

Miara PS AP G&B App na podatnej elastycznej powierzchni z otwartymi oczami była skorelowana z wiekiem, to znaczy prawie wszyscy uczestnicy uzyskali maksymalne wyniki podczas testów na twardych i podatnych powierzchniach z oczami otwartymi i zamkniętymi. Co ciekawe, gdy uczestnicy wykonywali te same zadania na stojąco za pomocą aplikacji G&B, aplikacja mogła rozróżniać młodszych i starszych uczestników; jest to obiecujące i sugeruje, że aplikacja G&B może wykrywać związane z wiekiem zmiany równowagi, których niektóre środki kliniczne nie są w stanie wykryć.

Miara wskaźnika okresowości G&B App korelowała z wiekiem. Miara ta obejmuje zmienność chodu, poprzez określenie spójności cykli chodu w czasie, oraz symetrię chodu, poprzez określenie zgodności pół-cykli chodu w obrębie całych cykli chodu²¹. Korelacja między wskaźnikiem okresowości a wiekiem jest zgodna z literaturą wykazującą związek między zwiększoną zmiennością chodu lub asymetrią chodu, a zaburzeniami równowagi^2,28. Obiecujące jest to, że aplikacja G&B może wykrywać zmiany związane z wiekiem w tej mierze, co potwierdza wiarygodność aplikacji. Te ustalenia dotyczące wrażliwości sugerują również, że aplikacja G&B może reagować na niewielkie zmiany, które występują podczas rehabilitacji; powinno to zostać sprawdzone w przyszłych badaniach.

Czy pomiary aplikacji Gait&Balance korelują z pomiarami klinicznymi?

Potrzebne są dalsze badania, aby przetestować zbieżną ważność aplikacji G&B podczas równowagi w spoczynkowej postawie w populacjach klinicznych. Kilka parametrów aplikacji G&B z zadań związanych z chodzeniem zostało skorelowanych z pomiarami klinicznymi. Miary prędkości chodu aplikacji G&B (patrzenie prosto przed siebie i obracanie głowy) korelowały z całkowitym wynikiem FGA, ale nie z całkowitym wynikiem MBT. Ta korelacja jest zrozumiała, biorąc pod uwagę, że długość kroku maleje wraz z wiekiem i jest strategią stosowaną w celu zapobiegania upadkom^2,30.

Czy pomiary aplikacji Gait&Balance są skorelowane ze złotymi standardami danych kinematycznych?

Podczas zadań równowagi w spoczynkowej pozycji pomiary stabilności posturalnej aplikacji G&B miały doskonałą trafność w porównaniu ze złotymi standardami danych kinematycznych ruchu 3D. Sugeruje to, że w przypadku pomiarów równowagi podczas spokojnej postawy aplikacja G&B może być tanią alternatywą dla przechwytywania ruchu 3D. Odkrycia te potwierdzają wcześniejsze ustalenia dotyczące trafności od dobrej do doskonałej dla pomiarów stabilności posturalnej aplikacji G&B w spokojnej pozycji u młodszych dorosłych¹⁵. Nieco wyższa trafność zgłoszona w próbie w średnim i starszym wieku może odnosić się do większej niestabilności w tej populacji, co mogło być łatwiej wykryte przez aplikację G&B, dając większą korelację ze złotym standardem.

Podczas zadań związanych z chodzeniem trafność parametrów aplikacji G&B w odniesieniu do danych kinematycznych była doskonała dla czasu kroku, a średnia do dobrej dla prędkości chodu i długości kroku. Obecnie lekarze nie mają dostępu do szybkich i dokładnych pomiarów czasu i długości kroku, dlatego aplikacja G&B oferuje nowe narzędzie do oceny tych parametrów. Może to być cenne w ocenie zmian chodu u osób starszych i osób zagrożonych upadkiem. Standardowa kliniczna miara prędkości chodu, test marszu na 10 m, ma doskonałą trafność w porównaniu z systemami przyrządowymi³¹, jednak jest mało prawdopodobne, aby sama prędkość chodu była wystarczająca do oceny równowagi dynamicznej³². Dzięki aplikacji G&B można ocenić prędkość chodu wraz z innymi ważnymi parametrami równowagi i chodu. Miary asymetrii/zmienności długości kroku oraz asymetrii/zmienności czasu kroku w aplikacji G&B miały słabą trafność w porównaniu z systemem ruchu 3D. Inne badania wykazały słabą zgodność między akcelerometrią tułowia a pomiarem na bieżni w pomiarach zmienności chodu i asymetrii u zdrowych młodych i starszych osób dorosłych^23,33. Brak zgodności między dwoma systemami co do asymetrii i zmienności długości kroku/czasu kroku jest najprawdopodobniej przejawem zawodności tych miar.

Czy pomiary aplikacji Gait&Balance są wiarygodne?

Większość pomiarów stabilności postawy aplikacji G&B w spoczynkowej pozycji wykazała umiarkowaną rzetelność powtórnego testu, która była niższa niż wcześniej podana dla niezawodności aplikacji G&B u młodych dorosłych15, ale porównywalna z innymi badaniami akcelerometrycznymi w próbie w różnym wieku³⁶. Miary prędkości chodu, długości kroku i czasu kroku w aplikacji G&B były bardziej wiarygodne podczas chodzenia z obrotami głowy niż podczas patrzenia prosto przed siebie. Może to odzwierciedlać ściślejsze ograniczenia kontroli nerwowo-mięśniowej wymaganej w trudniejszych warunkach równowagi³⁷. Wiarygodność miar długości kroku / zmienności czasowej i asymetrii aplikacji G&B była ogólnie niska; jednak środki te miały również słabą niezawodność w przypadku systemu 3D o złotym standardzie. Niskie ICC zarówno dla systemów akcelerometrycznych, jak i systemów o złotym standardzie mogły wynikać z małej zmienności między uczestnikami w zdrowej próbie lub mogą odnosić się do stosowania krótkich cyklów marszu, w których parametry przestrzenno-czasowe mają mniej czasu na ustalenie³⁸. Zmienność chodu między sesjami prawdopodobnie będzie bardziej wiarygodna³⁹ i jest bardziej istotna w praktyce klinicznej, w której aplikacja G&B mogłaby być wykorzystywana do śledzenia zmian podczas rehabilitacji.

Ograniczenia w nauce

Pomimo prób rekrutacji równej liczby mężczyzn i kobiet, zapisało się mniej mężczyzn. MBT i FGA nie były losowe, co skutkowało efektem uczenia się, który mógł podnieść wyniki FGA. Badanie pokazuje skuteczność aplikacji G&B w grupie zdrowych osób w podeszłym wieku, dlatego też wyniki moga nie nadawać się do uogólnienia na osoby z poważniejszymi zaburzeniami równowagi.

Wniosek

W badaniu tym ustalono ważność i wiarygodność kilku parametrów chodu i równowagi mierzonych za pomocą aplikacji G&B. Analiza pod kątem wieku i środków klinicznych potwierdziła wiarygodność aplikacji G&B. Analiza w porównaniu ze złotymi standardami pomiarów dynamiki wykazała, że aplikacja G&B oferuje prawidłowe pomiary stabilności postawy, prędkości chodu, długości i czasu kroku. Miary stabilności posturalnej, prędkości chodu, wskaźnika okresowości, długości kroku i czasu kroku wykonane przez aplikację G&B miały rzetelność od umiarkowanej do doskonałej. Aplikacja G&B może być stosowana u osób starszych w celu wykrywania zaburzeń równowagi, których nie można wykryć za pomocą standardowych pomiarów klinicznych. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy środki stosowane w smartfonach reagują na niewielkie zmiany zachodzące podczas rehabilitacji.

Żródło: (np.) Gait & Posture 100 (2023) 96-102
(C) 2023 The Authors
Adaptacja: Klaudia Gregorczyk
Na podstawie licencji CC BY
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

Bibliografia

R.J. Peterka Sensory integration for human balance control Handb. Clin. Neurol., 159 (2018), pp. 27-42
M.Y. Osoba, A.K. Rao, S.K. Agrawal, A.K. Lalwani Balance and gait in the elderly: a contemporary review Laryngoscope Invest. Otolaryngol., 4 (1) (2019), pp. 143-153
J. Bernhardt, P. Ellis, S. Denisenko, K. Hill Changes in balance and locomotion measures during rehabilitation following stroke Physiother. Res. Int., 32 (2) (1998), pp. 109-122
M. Godi, F. Franchignoni, M. Caligari, A. Giordano, A.M. Turcato, A. Nardone Comparison of reliability, validity, and responsiveness of the Mini BES Test and berg balance scale in patients with balance disorders Phys. Ther., 93 (2) (2013), pp. 158-167
P.K. Pardasaney, N.K. Latham, A.M. Jette, R.C. Wagenaar, P. Ni, M.D. Slavin, et al. Sensitivity to change and responsiveness of four balance measures for community-dwelling older adults Phys. Ther., 92 (3) (2012), pp. 388-397
M. Mancini, F.B. Horak The relevance of clinical balance assessment tools to differentiate balance deficits Eur. J. Phys. Rehabil. Med, 46 (2) (2010), pp. 239-248
H. El-Kashlan, N. Shepard, A. Asher, M. Smith-Wheelock, S. Telian Evaluation of clinical measures of equilibrium Laryngoscope, 108 (3) (1998), pp. 311-319
R. Sabchuk, P. Bento, A. Rodacki Comparison between field balance tests and force platform Rev. Bras. Med Esport., 18 (6) (2012), pp. 404-408
L. Prosperini, C. Pozzilli The clinical relevance of force platform measures in multiple sclerosis: a review Mult. Scler. Int., 2013 (2013), Article 756564
A.I. Perez-Sanpablo, J. Quinzanos-Fresnedo, R. Loera-Cruz, I. Quinones-Uriostegui, G. Rodriguez-Reyes, R. Perez-Zavala Validation of the instrumented evaluation of spatio-temporal gait parameters in patients with motor incomplete spinal cord injury Spinal Cord., 55 (7) (2017), pp. 699-704
Y.L. Chiu, Y.J. Tsai, C.H. Lin, Y.R. Hou, W.H. Sung Evaluation of a smartphone-based assessment system in subjects with chronic ankle instability Comput. Methods Prog. Biomed., 139 (2017), pp. 191-195
S. Han, D. Lee, S. Lee A study on the reliability of measuring dynamic balance ability using a smartphone J. Phys. Ther. Sci., 28 (2016), pp. 2515-2518
G. Arcuria, C. Marcotulli, R. Amuso, G. Dattilo, C. Galasso, F. Pierelli, et al. Developing a smartphone application, triaxial accelerometer-based, to quantify static and dynamic balance deficits in patients with cerebellar ataxias J. Neurol., 267 (3) (2020), pp. 625-639
Y.R. Hou, Y.L. Chiu, S.L. Chiang, H.Y. Chen, W.H. Sung Development of a smartphone-based balance assessment system for subjects with stroke Sensors, 20 (1) (2019) ]
U. Rashid, D. Barbado, S. Olsen, G. Alder, J.L.L. Elvira, S. Lord, et al. Validity and reliability of a smartphone app for gait and balance assessment Sensors, 22 (1) (2021)
L.E. Cofre Lizama, M. Pijnappels, G.H. Faber, P.N. Reeves, S.M. Verschueren, J.H. van Dieen Age effects on mediolateral balance control PLoS One, 9 (10) (2014), Article e110757
Shumway-Cook, F.B. Horak Assessing the influence of sensory interaction on balance. suggestion from the field Phys. Ther., 66 (10) (1986), pp. 1548-1550
D.M. Wrisley, S.L. Whitney The effect of foot position on the modified clinical test of sensory interaction and balance Arch. Phys. Med. Rehabil., 85 (2) (2004), pp. 335-338
F. Franchignoni, F. Horak, M. Godi, A. Nardone, A. Giordano Using psychometric techniques to improve the balance evaluation systems test: the mini-BESTest J. Rehabil. Med., 42 (4) (2010), pp. 323-331
D.M. Wrisley, G.F. Marchetti, D.K. Kuharsky, S.L. Whitney Reliability, internal consistency, and validity of data obtained with the functional gait assessment Phys. Ther., 84 (10) (2004), pp. 906-918
W. Zhang, M. Smuck, C. Legault, M.A. Ith, A. Muaremi, K. Aminian Gait symmetry assessment with a low back 3D accelerometer in post-stroke patients Sensors, 18 (10) (2018)
J.H. Kahn, A. Ohlendorf, A. Olsen, K.E. Gordon Reliability and validity of the functional gait assessment in incomplete spinal cord injury Top. Spinal Cord. Inj. Rehabil., 26 (4) (2020), pp. 268-274
Godfrey, S. Del Din, G. Barry, J.C. Mathers, L. Rochester Instrumenting gait with an accelerometer: a system and algorithm examination Med Eng. Phys., 37 (2015), pp. 400-407
L.G. Portney, M.P. Watkins Foundations of Clinical Research: Applications to Practice Pearson/Prentice Hall, Upper Saddle River, NJ (2009)
T.K. Koo, M.Y. Li A guideline of selecting and reporting intraclass correlation coefficients for reliability research J. Chiropr. Med, 15 (2016), pp. 155-163
B. Munro Statistical Methods for Health Care Research, Vol. 1, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia (2005)
R Core Team R: a language and environment for statistical computing, R foundation for statistical computing Vienna, Austria (2022)
G. Yogev, M. Plotnik, C. Peretz, N. Giladi, J.M. Hausdorff Gait asymmetry in patients with Parkinson’s disease and elderly fallers: when does the bilateral coordination of gait require attention? Exp. Brain Res., 177 (3) (2007), pp. 336-346
D.S. Peterson, C. VanLiew, S. Stuart, P. Carlson-Kuhta, F.B. Horak, M. Mancini Relating Parkinson freezing and balance domains: a structural equation modeling approach Park. Relat. Disord., 79 (2020), pp. 73-78
D.D. Espy, F. Yang, T. Bhatt, Y.C. Pai Independent influence of gait speed and step length on stability and fall risk Gait Posture, 32 (3) (2010), pp. 378-382
D.M. Peters, S.L. Fritz, D.E. Krotish Assessing the reliability and validity of a shorter walk test compared with the 10-Meter Walk Test for measurements of gait speed in healthy, older adults J. Geriatr. Phys. Ther., 36 (1) (2013), pp. 24-30
S. Lord, B. Galna, L. Rochester Moving forward on gait measurement: toward a more refined approach Mov. Disord., 28 (11) (2013), pp. 1534-1543
Hartmann, S. Luzi, K. Murer, R.A. de Bie, E.D. de Bruin Concurrent validity of a trunk tri-axial accelerometer system for gait analysis in older adults Gait Posture, 29 (3) (2009), pp. 444-448
S. Del Din, A. Godfrey, L. Rochester Validation of an accelerometer to quantify a comprehensive battery of gait characteristics in healthy older adults and Parkinson’s disease: toward clinical and at home use IEEE J. Biomed. Health Inf., 20 (3) (2016), pp. 838-847
Q. Zhao, B. Zhang, J. Wang, W. Feng, W. Jia, M. Sun Improved method of step length estimation based on inverted pendulum model Int J. Distrib. Sens Netw., 13 (4) (2017)
S.L. Whitney, J.L. Roche, G.F. Marchetti, C.C. Lin, D.P. Steed, G.R. Furman, et al. A comparison of accelerometry and center of pressure measures during computerized dynamic posturography: a measure of balance Gait Posture, 33 (4) (2011), pp. 594-599
H. Lee, K.P. Granata Process stationarity and reliability of trunk postural stability Clin. Biomech. (Bristol, Avon), 23 (6) (2008), pp. 735-742
K.L. Paterson, N.D. Lythgo, K.D. Hill Gait variability in younger and older adult women is altered by overground walking protocol Age Ageing, 38 (6) (2009), pp. 745-748 View PDF
S. Lord, T. Howe, J. Greenland, L. Simpson, L. Rochester Gait variability in older adults: a structured review of testing protocol and clinimetric properties Gait Posture, 34 (4) (2011), pp. 443-450