Opieka skoncentrowana na pacjencie z bólem mięśniowo-szkieletowym. Wprowadzenie zasad postępowania do praktyki klinicznej.

Wprowadzenie 

Opieka zorientowana na osobę charakteryzuje się przy­jęciem podejścia biopsychospołecznego (holistycznego) w celu zrozumienia stanu pacjenta, podziałem odpowie­dzialności w procesie zarządzania chorobą oraz zapewnie­niem silnego sojuszu terapeutycznego (Paul -Savoie i in., 2018). Innym, rzadziej używanym terminem jest „opieka skupiona na osobie”, którą Bellows i in. (2014) opisali jako „rozszerzenie opieki skoncentrowanej na osobie, uznając, że potrzeby medyczne pacjentów są najlepiej rozumiane i zaspokajane w kontekście całego ich życia, w tym ich celów życiowych oraz funkcjonowania społecznego, eko­nomicznego, emocjonalnego i duchowego”. 

W niedawno opublikowanym badaniu jakościowym przeprowadzonym z grupą fizjoterapeutów (Unsgaar­d-Tøndel i Søderstrøm, 2022) opisano zastosowanie metody koncentracji na osobie wraz z zasadami skutecz­nej komunikacji (w tym aktywne słuchanie), podejściem empatycznym oraz biopsychospołecznym jako kluczo­wymi narzędziami do budowania silnej relacji terapeu­tycznej z pacjentami. 

Wspieranie ludzi w rozwijaniu umiejętności samoza­rządzania chorobą i rozwijanie w nich pewności siebie jest niezbędne do zapewnienia opieki skoncentrowanej na osobie (Hutting i in., 2022). Wyniki badań sugerują jednak, że niektórym lekarzom klinicystom trudno jest wpro­wadzić zasady opieki skoncentrowanej na pacjencie do swojej praktyki klinicznej (Hutting i in., 2020). Przeszkody w świadczeniu opieki skoncentrowanej na osobie obej­mują: ograniczony czas konsultacji, brak wiedzy na temat tego rodzaju opieki, brak umiejętności jej wdrażania oraz brak pomocnych narzędzi (Hutting i in., 2020; Unsgaard­-Tøndel i Søderstrøm, 2022; Van den Heuvel i in., 2021). Chociaż wdrożenie opieki skoncentrowanej na osobie jest wyzwaniem w wielu krajach, jest to szczególnie trudne w krajach o niskich i średnich dochodach, w których czę­sto już podstawowe zasady funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej nie są spełnione (Hutting i in., 2022). Celem tego artykułu jest zatem przedstawienie praktycz­nych wskazówek, które ułatwiłyby lekarzom włączenie opieki skoncentrowanej na pacjencie z dolegliwościami bólowymi ze strony układu mięśniowo-szkieletowego do swojej praktyki klinicznej. 

Zakres opieki skoncentrowanej na pacjencie 

Trzy kluczowe aspekty zapewniania opieki skoncentrowa­nej na pacjencie to: 

•  holistyczne spojrzenie na problemy pacjenta,
• komunikacja skoncentrowana na pacjencie
• wspieranie procesu samozarządzania chorobą.

Proces wprowadzania opieki zorientowanej na pacjen­cie składa się z trzech głównych czynności:

• identyfika­cja i wyznaczanie celów terapeutycznych,
• doradztwo w zakresie samozarządzania chorobą
• ocena wyni­ków leczenia.

Budowanie relacji terapeutycznej jest fundamentem opieki skoncentrowanej na pacjencie. Natomiast wspo­mniane powyżej czynności zapewniające tę opiekę mogą pomóc lekarzom klinicystom w przyjęciu bardziej ustruk­turyzowanego podejścia. Chociaż poszczególne czyn­ności są przeprowadzane kolejno, dopuszczalne jest przechodzenie między elementami składowymi tych czynności w razie potrzeby. 

Ryc. 1. Zakres opieki skoncentrowanej na pacjencie.

Relacja terapeutyczna 

Relacja między pacjentem a terapeutą ma kluczowe znaczenie w opiece skoncentrowanej na osobie (Mead i Bower, 2000; Miciak i in., 2019). W kontekście fizjoterapii relacja terapeutyczna została zdefiniowana jako „…więź między pacjentem a terapeutą, rozwijana zarówno zawo­dowo, jak i osobiście, podczas nawiązywania znajomości i angażowania się w proces terapeutyczny” (McCabe i in., 2021). 

Lepsza jakość relacji między klinicystami a pacjentami wiąże się z lepszymi wynikami klinicznymi, zadowoleniem z usług i przestrzeganiem planów leczenia w różnych gru­pach pacjentów, w tym z chorobami układu mięśniowo­-szkieletowego (Babatunde i in., 2017; Griffin i in., 2021; Hall i in., 2010; Hush i in., 2011; Kinney i in., 2020; Stagg i in., 2019). Świadoma obecność, otwartość, zaangażo­wanie i autentyczność stwarzają bezpieczną atmosferę do nawiązywania takich relacji (Miciak i in., 2018 , 2019). Dobre relacje to takie, w których uczestnicy czują, że zostali zauważeni, wysłuchani i docenieni i może mieć to charakter zawodowy lub osobisty (Miciak i in., 2019). Celowe rozwijanie relacji pomiędzy pacjentem i fizjotera­peutą powinno być ważną częścią planu terapeutycznego (Miciak i in., 2019). 

Schemat postępowania w nawiązywaniu silnych relacji terapeutycznych 

Miciak i in. (2019) opracowali schemat postępowania pod­czas tworzenia relacji terapeutycznych w fizjoterapii. Prze­kazuje on trzy proste sposoby na osiągnięcie silnej relacji z pacjentem tj. uznanie jego osobowości, wykorzystanie ciała jako punktu centralnego i otwarcie siebie (Ryc. 2). Kiedy fizjoterapeuci „uznają osobowość” oznacza to, że spotykają się z pacjentem na równi, a ich zadaniem jest weryfikacja doświadczeń pacjenta i indywidualizacja pro­cesu leczenia. 

Ryc. 2. Schemat postępowania podczas nawiązywania istotnych relacji terapeutycznych (Miciak i in., 2019)

Używanie ciała jako punktu zwrotnego podkreśla rze­czywistość kliniczną, w której fizjoterapeuci i pacjenci zazwyczaj stawiają czoła wyzwaniom związanym z ciałem pacjenta. W ten sposób „bio” w znaczeniu biopsychospo­łecznym służy celowi wykraczającemu poza diagnozę i leczenie i staje się kluczowym czynnikiem w tworzeniu relacji terapeutycznej (Griffin i in., 2021; Horton i in., 2021; Unsgaard-Tøndel i Søderstrøm, 2021). 
Fizjoterapeuci mogą otworzyć się dla pacjenta w ramach relacji terapeutycznej lub poza nią. Otwarcie siebie należy rozpatrywać pod kątem sytuacji i intencji, a także poziomu komfortu terapeuty. Chociaż ujawnianie prywatnych informacji może pozytywnie wpływać na współpracę z pacjentem(Biskup i in., 2021; Crepeau i Garren, 2011; Horton i in., 2021; Søndenå i in., 2020; Stagg i in., 2021) to mimo wszystko powinno być to dokładnie przemyślane. Klinicysta powinien rozważyć powód podawania infor­macji osobistych (np. budowanie osobistej relacji, opi­sywanie własnych doświadczeń), przemyśleć czy jest to niezbędne, a także wziąć pod uwagę potencjalną reakcję pacjenta i jego własny poziom komfortu z tym związany (Pinto-Coelho i in., 2018). 

Nawiązywanie silnych relacji terapeutycznych w praktyce klinicznej 

Relacje terapeutyczne w praktyce klinicznej są dyna­miczne i oferują fizjoterapeutom wiele możliwości nawią­zania lepszego kontaktu z pacjentem. Ponieważ każda taka relacja jest wyjątkowa, fizjoterapeuci muszą być uważni i otwarci, aby móc zareagować w każdej takiej sytuacji (Kleiner i in., 2021; Miciak i in., 2018). 

Fizjoterapeuci mogą być zarówno proaktywni, jak i refleksyjni w rozwijaniu swoich umiejętności nawiązy­wania relacji z pacjentami. Klinicyści mogą korzystać ze schematu postępowania, aby określić „co zrobić” w danym momencie i zastanowić się „co dalej” podczas kolejnych spotkań. Schemat postępowania może również dać im lepsze zrozumienie błędów popełnianych w ich własnej praktyce rozwijania relacji terapeutycznych. 

Kluczowe aspekty opieki skoncentrowanej na pacjencie 

Podejście biopsychospołeczne 

Dotychczas publikowane badania naukowe zgodnie podają, że klinicyści mają trudności z zajęciem się psy­chospołecznymi aspektami choroby i zamiast tego często skupiają się na aspektach biomechanicznych i biome­dycznych (Alexanders i in., 2015; Brunner i in., 2018; Gard­ner i in., 2017; Hutting i in., 2020; Oostendorp i in., 2015; Setchell i in., 2017; Singla i in., 2015; Van den Heuvel i in., 2021). Jednak opieka skoncentrowana na osobie powinna uwzględniać wszystkie czynniki, które przyczyniają się do doświadczania bólu przez daną osobę (Hutting i in., 2019). Obejmuje to nie tylko czynniki biopsychospo­łeczne, ale także zapewnienie wsparcia, którego taka osoba potrzebuje, aby przezwyciężyć wyzwania i bariery w radzeniu sobie z chorobą. Klinicyści, którzy chcą zapew­nić opiekę skoncentrowaną na osobie, muszą wykazywać holistyczne rozumienie bólu u swoich pacjentów. 

Komunikacja zorientowana na pacjencie 

Opieka skoncentrowana na osobie wykorzystuje styl komunikacji uwzględniający perspektywę pacjenta (Hut­ting i in., 2022). W komunikacji skoncentrowanej na osobie budowanie relacji terapeutycznej ma zasadnicze znacze­nie dla nawiązania istotnego i godnego zaufania dialogu, który ułatwia ujawnienie ważnych informacji klinicznych i refleksję oraz promuje wspólne wyznaczanie celów i podejmowanie decyzji (Edmond i Keefe, 2015; Hutting i in., 2022). Wymaga to od klinicystów komunikowania się z pacjentami w sposób rozważny i nieosądzający (Edmond i Keefe, 2015). Ten styl komunikacji wymaga od klinicysty zwracania uwagi na to, „co” komunikujemy (treść) i „jak” komunikujemy się (przekaz) za pomocą języka werbal­nego i niewerbalnego (Lin i in., 2020). 
Komunikacja skoncentrowana na osobie musi być wdro­żona podczas całego leczenia, w tym podczas wywiadu, badania i planowania terapii (Caneiro i in., 2021; Edmond i Keefe, 2015; Lin i in., 2020; Zulman i in., 2020). Skupienie się na pacjencie zwiększa prawdopodobieństwo, że kli­nicyści będą w stanie lepiej zrozumieć zachowania swo­ich pacjentów, przyczyny ich dolegliwości oraz potrzeby i cele. To pozwala im wspólnie opracować spersonali­zowany plan postępowania, który umożliwi pacjentowi powrót do zdrowia. 

Wsparcie procesu samozarządzania chorobą 

Wsparcie procesu samokontroli można zdefiniować jako interwencję, której celem jest wyposażenie pacjentów w umiejętności, które pozwolą im brać odpowiedzialność za radzenie sobie z uporczywymi dolegliwościami, tak aby mogli optymalnie funkcjonować (Jonkman i in., 2016). 

Chociaż szkolenie pacjentów w zakresie samodzielnego leczenia jest istotnym elementem opieki skoncentrowa­nej na pacjencie, nie powinno to być jedyną interwencją w tym zakresie (która często składa się z cotygodnio­wych (grupowych) sesji przez okres 6–8 tygodni). Jednym z najskuteczniejszych działań, jakie może podjąć klini­cysta w celu wspierania samokontroli u pacjentów, jest włączenie wsparcia samodzielności pacjentów podczas codziennej praktyki lekarskiej (Evidence Center for Natio­nal Voices, 2014). Takie postępowanie wzmacnia moty­wację pacjentów i daje im umiejętności i wiedzę, których potrzebują, aby aktywnie zarządzać swoją chorobą, nawet po zakończeniu początkowego okresu leczenia (Hutting i in., 2019). 

Czynności podczas wprowadzania opieki zorientowanej na pacjencie 

Identyfikacja i wyznaczanie celów terapeutycznych 

Na tym etapie ważne jest, aby zidentyfikować doświad­czenia i przekonania pacjenta dotyczące odczuwa­nego bólu. Należy również ocenić umiejętności pacjenta w zakresie samokontroli choroby, a także poczucie jego własnej skuteczności, wywierany wpływ społeczny, wie­dzę i umiejętności (Hutting i in., 2019). Ponadto klinicy­ści powinni określić oczekiwania pacjenta, otwartość na samodzielne radzenie sobie z dolegliwościami (Hooft i in., 2015) oraz gotowość do zmiany (Kongsted i in., 2021). Aby wesprzeć klinicystów w ocenie ważnych umiejętności związanych z samokontrolą, opracowano narzędzie do ich identyfikacji (patrz Ryc. 3). 
Na podstawie wyników tej identyfikacji i oceny, klinicy­sta i pacjent mogą wyznaczyć cele w oparciu o wartości i potrzeby pacjenta. Wyznaczanie celów w oparciu o war­tości odbywa się poprzez otwartą komunikację na temat motywacji i może ujawnić czynniki ułatwiające i utrud­niające realizację tych celów (Riediger i Freund, 2004). Wspólne podejmowanie decyzji jest zatem cechą współ­pracy między pacjentem a lekarzem i ważnym elementem wsparcia w samodzielnym leczeniu (Hutting i in., 2019; Kongsted i in., 2021). 

Ryc. 3. Narzędzie służące do identyfikacji umiejętności samozarządzania chorobą. Narzędzie obejmuje takie aspekty jak postawa pacjenta, poczucie jego własnej skuteczności, wpływ społeczny, wiedzę i umiejętności.

Wspólne podejmowanie decyzji 

Wspólne podejmowanie decyzji jest ważnym aspektem opieki skoncentrowanej na osobie (Hausheer i in., 2021; Hutting i in., 2022) , a jego głównym elementem jest komunikacja (Syed i in., 2019). Poprzez dyskusję i wymianę informacji lekarz wraz z pacjentem wybierają metody leczenia w oparciu o dowody naukowe oraz indywidu­alne preferencje, przekonania i wartości pacjenta (NICE, 2021). Ten wspólny proces gwarantuje, że pacjent rozu­mie ryzyko, korzyści i możliwe konsekwencje wybranych opcji terapeutycznych i jest upoważniony do podejmowa­nia decyzji w zakresie planu leczenia, w tym rezygnacji lub kontynuowania obecnego (NICE, 2021). 

Istnieją pewne różnice w zakresie zaangażowania w pro­ces podejmowania decyzji, które mogą zależeć od oso­bowości i charakteru pacjenta (Bernhardsson i in., 2019). Ponadto preferencje dotyczące leczenia, rodzaju i ilości informacji, jakich pacjenci oczekują od klinicysty, oraz ich udziału w podejmowaniu decyzji również może zmieniać się w czasie (Bernhardsson i in., 2019). W związku z tym potrzeba wspólnego podejmowania decyzji trwa przez cały okres trwania opieki. 

Pomimo złożoności, wspólne podejmowanie decyzji może zwiększyć satysfakcję pacjentów, ich zaangażowa­nie, przestrzeganie zaleceń i zdolność do samodzielnego radzenia sobie z objawami. Jest to jednak proces, który jest zaniedbywany przez fizjoterapeutów i w wielu przy­padkach zgłaszano rozbieżności między celami rehabili­tacji obranymi przez pacjentów oraz terapeutów (Moore i Kaplan, 2018). 

Wspólne podejmowanie decyzji w praktyce 

Zanim fizjoterapeuta będzie mógł zapewnić opiekę skon­centrowaną na pacjencie, musi istnieć jasność co do celu leczenia. Badanie Vermunt i in. (2018) wskazuje na trójpo­ziomowy model wyznaczania celów leczenia, który obej­muje cele związane z objawami lub chorobą (uzyskanie ulgi w objawach), cele funkcjonalne i cele podstawowe (czerpanie z wartości, nadziei i priorytetów życiowych pacjenta). Zaleca się, aby wyznaczać cele na wszystkich trzech poziomach i rozpoczynać od celów podstawowych, ponieważ to one napędzają dyskusje na temat celów związanych z objawami. 

Po określeniu rodzaju celu klinicyści mogą zastoso­wać model trzech kroków do wspólnego podjęcia decy­zji. Model ten obejmuje: 

• „Rozmowy zespołowe”, czyli tworzenie relacji terapeutycznej i wsparcie w podejmowa­niu decyzji; 
• „Rozmowa o opcjach”: obejmuje rozmowę o ewentualnym ryzyku, korzyściach i alternatywach lecze­nia;
• 3) „Rozmowa decyzyjna”, czyli pomoc pacjentom w poznaniu ich preferencji i podjęciu konkretnej decyzji (Elwyn i Vermunt, 2020) (ryc. 4). 

Ryc. 4. Model podejmowania decyzji oparty na celach leczenia (Elwyn i Vermunt (2020)).

Stevensa i in. (2018) podają, że fizjoterapeuci mają trud­ności z wyznaczaniem celów wspólnie z pacjentem ze względu na ograniczenia czasowe, ograniczone umie­jętności i brak doświadczenia w angażowaniu pacjentów w plan leczenia. Opanowanie tych umiejętności wymaga czasu i praktyki. W celu ułatwienia dyskusji z pacjen­tem można zastosować szereg narzędzi pomagających w podejmowaniu decyzji (np. tablica z wypisanymi celami, wykres Catesa). Klinicyści często obawiają się, że korzy­stanie z takich pomocy tylko wydłuży konsultacje. Jed­nak przegląd Cochrane wykazał, że korzystanie z różnych narzędzi pomocnych w podejmowaniu decyzji miało różny wpływ na czas trwania wizyty, od skrócenia go o 8 minut do wydłużenia go o 23 minuty (Stacey i in., 2014). 

Ocena umiejętności podejmowania decyzji 

Umiejętność podejmowania decyzji przez klinicystów można mierzyć za pomocą skal, tak jak jest to przed­stawione w Tabeli 1 (Elwyn i in., 2003). 12 umiejętno­ści klinicystów jest mierzone w skali porządkowej od 0 („umiejętność nie jest obserwowana”) do 4 („umiejętność jest obserwowana i wykonywana na wysokim poziomie”). Wyniki te są następnie sumowane w celu uzyskania war­tości procentowej; im wyższy procent, tym większe umie­jętności. Powszechnie przyjmuje się, że 60% to minimalny poziom kompetencji. Za zgodą pacjenta klinicysta może nagrywać swoje konsultacje, aby porównać swoje umie­jętności w określonej dziedzinie i śledzić postępy lub pro­sić o ocenę swoich umiejętności komunikacyjnych. 

Doradztwo w procesie samozarządzania chorobą 

O ile to możliwe, klinicyści powinni zachęcać pacjentów do samodzielnej kontroli swoich dolegliwości, również w przypadku dolegliwości bólowych ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (Hutting i in., 2019). W zależ­ności od potrzeb i celów pacjenta oraz czasu trwania objawów przedmiotowych i podmiotowych leczenie może w mniejszym lub większym stopniu koncentrować się na samodzielnym leczeniu. Publikacje na temat wsparcia samodzielnego leczenia u osób z chorobami układu mię­śniowo-szkieletowego (Beattie i in., 2016; Diener, 2021; Hutting i in., 2019, 2022; Kongsted i in., 2021) są cennymi źródłami wiedzy dla klinicystów. Leczenie samodzielne opiera się na dowodach naukowych i jest zgodne z zale­ceniami dotyczącymi leczenia bólu mięśniowo-szkieleto­wego (Lin i in., 2019). 

Należy podkreślić, że chociaż podejście polegające na samodzielnym leczeniu wywodzi się z leczenia chorób przewlekłych, to zasady, na których się ono opiera, mogą być również wykorzystywane w przypadku stanów ostrych lub podostrych (Hutting i in., 2022). 

Tabela 1. 12 umiejętności przydatnych w trakcie podejmowania decyzji przez klinicystę i pacjenta (Elwyn i in., 2003). Punktacja: 0 = umiejętność nie jest obserwowana; 1 = Podejmowana jest minimalna próba; 2 = Umiejętność jest obserwowana i osiągnięty jest jej minimalny poziom; 3 =Umiejętność jest prezentowana na dobrym poziomie; 4 = Umiejętność jest obserwowana i wykonywana na wysokim poziomie

Ogólne umiejętności potrzebne w procesie samokontroli dolegliwości 

Ogólne umiejętności, takie jak rozwiązywanie proble­mów, podejmowanie decyzji, wykorzystywanie zasobów, tworzenie relacji pacjent-terapeuta, planowanie działań, samodopasowanie są niezbędnymi elementami przydat­nymi w procesie samozarządzania w chorobie. 

Ostatecznym celem samokontroli jest poprawa jakości życia pacjenta poprzez zdobycie umiejętności potrzeb­nych do aktywnego kontrolowania swojego stanu (Jonkman i in., 2016; Kongsted i in., 2021). Ogólne umie­jętności samokontroli są często pomijane przez klinicy­stów (Hutting i in., 2020; Van den Heuvel i in., 2021) , ale mogą one umożliwić pacjentom aktywne kontrolowanie swojej choroby, zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej. 

Wiedza, umiejętności i narzędzia 

Podczas wspierania procesu zarządzania chorobą można przekazywać dodatkową wiedzę, umiejętności i narzędzia w zależności od kontekstu i doświadczenia pacjenta (Hutting i in., 2019, 2022). Przekazywanie wie­dzy może obejmować takie tematy jak: radzenie sobie z bólem i akceptacja bólu, stopień niepełnosprawności związany z daną chorobą, zaostrzenie choroby, emocje, zmęczenie i stres, problemy z regeneracją (tj. zarządza­nie obciążeniem na stanowisku pracy i program ze stop­niowym wzrostem intensywności ćwiczeń fizycznych), czynniki związane ze stylem życia (tj. aktywność fizyczna, sen, kontrola masy ciała, odżywianie, relaks), błędne przekonania o chorobie i czynniki związane ze stanowiskiem pracy (np. komunikacja, ergonomia, asertywność, wsparcie społeczne) (Caneiro et al., 2019; Hutting et al., 2019, 2022; Kongsted et al., 2021). Ponie­waż zmiana niepoprawnych zachowań zdrowotnych może być ważnym elementem procesu samozarzą­dzania chorobą, ważne jest uwzględnienie szerokiego zakresu determinantów takich zachowań (postawa, poczucie własnej skuteczności, wpływ społeczny, wie­dza i umiejętności; Vries i Mudde, 1998) w zapewnianym wsparciu, zamiast jedynie dostarczać wiedzę (Hutting i in., 2019) na te tematy. Klinicyści mogą edukować ludzi, ale jeszcze ważniejsze jest zapewnienie godnych zaufa­nia zasobów edukacyjnych (w tym narzędzi) i naucza­nie ogólnych umiejętności rozwiązywania problemów. Ważne jest również zwrócenie uwagi na potencjalne problemy w samodzielnym zarządzaniu chorobą (Hut­ting i in., 2020). Ponieważ poczucie własnej skutecz­ności jest jednym z mechanizmów, za pomocą którego można osiągnąć samokontrolę (Van de Velde i in., 2019), ważne jest przygotowanie pacjentów do odnoszenia sukcesu terapeutycznego (Kongsted i in., 2021). 

Ocena i kontynuacja procesu leczenia 

Ponowna ocena wyników leczenia jest ważnym elemen­tem planu terapeutycznego (Kongsted i in., 2021), a także może być stosowana w procesie samokontroli choroby. Komponenty, które można ocenić, obejmują tematy wymienione w fazie identyfikacji i wyznaczania celów. Ważne jest również, aby pomagać pacjentom w opra­cowaniu planu działania w przypadku nawrotów cho­roby (Kongsted i in., 2021). Może to również obejmować konsultacje online/telefoniczne, kontakt e-mailowy lub spotkanie kontrolne po kilku miesiącach. Ponadto należy zastosować obiektywne pomiary (np. kwestionariu­sze) stanu pacjenta, umiejętności samokontroli choroby i poczucia własnej skuteczności. 

Opieka skoncentrowana na pacjencie w krajach o niskich i średnich dochodach 

Opieka nad pacjentem z dolegliwościami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego może być ograni­czona przez przekonania kulturowe w obrębie zawo­dów, korzyści finansowe uzyskiwane w zamian za opiekę o niskim standardzie oraz niewystarczające fundusze na opiekę o wysokim standardzie (Lewis i in., 2021). Chociaż teoretycznie schematy postępowania omówione w tym artykule mają również zastosowanie w krajach o niskich i średnich dochodach, nieodpowiednie zarządzanie zaso­bami ludzkimi i niewystarczające fundusze przeznaczone na opiekę zdrowotną mogą mieć negatywny wpływ na wdrażanie opieki skoncentrowanej na osobie (Hutting i in., 2022; Oleribe i in., 2019). 

Postępy w technologii informatycznej doprowadziły do rozwijania różnych narzędzi, które wspierają świad­czenie opieki zdrowotnej i edukację pacjentów (Demiris i in., 2008). Jednak informacje o profilaktyce i strate­giach samozarządzania chorobą rzadko docierają do osób mieszkających z dala od obszarów miejskich, którzy dodatkowo nie mają dostępu do odpowiednich ośrodków opieki zdrowotnej. Rozsądne byłoby zatem, aby kraje o niskich i średnich dochodach przyjęły wykorzystanie technologii informatycznej do przekazywania skoncen­trowanych na osobie, łatwych komunikatów pomocnych w utrzymaniu zdrowego stylu życia. Zmiana może być jeszcze bardziej konieczna w krajach o niskich i śred­nich dochodach, gdzie pacjenci odgrywają rolę konsu­menta, traktując porady klinicystów jako „złoty standard leczenia”. 

Przekonania i postawy kulturowe są ważnymi czynni­kami w planowaniu leczenia skoncentrowanym na osobie. Pacjenci w krajach o niskich i średnich dochodach często oczekują biernego podejścia do leczenia. Czasami pacjenci z obszarów wiejskich podróżują do obszarów miejskich, aby otrzymać „najlepszą opiekę”, która obejmuje korzy­stanie z różnego rodzaju urządzeń, co według pacjenta ma zadanie złagodzić ból. 
Kolejną barierą może być stosunek do masy ciała. Utrata wagi może być ważnym celem leczenia, ale prze­konania społeczne mogą utrudniać skuteczne kon­trolowanie wagi. Na przykład, niektórzy ludzie uważają większą wagę za oznakę zamożności lub mogą inter­pretować utratę wagi jako oznakę choroby (np. raka lub zakażenia wirusem HIV). Co więcej, ćwiczenia mogą być postrzegane jako zbyt bolesne, chociaż z pewnych reli­gijnych perspektyw ból może być postrzegany jako coś, co ludzie powinni znieść. 

Odpowiednia liczba wykwalifikowanych fizjoterapeutów to kolejne wyzwanie dla wdrażania opieki skoncentrowa­nej na osobie. Liczba wykształconych i dobrze wyszkolo­nych fizjoterapeutów specjalizujących się w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego musi zostać zwięk­szona, aby zapewnić wysokiej jakości i skoncentrowaną na osobie opiekę w krajach o niskich i średnich dochodach. Należy dążyć do doskonalenia i zwiększania liczby ośrod­ków szkoleniowych dla fizjoterapeutów zajmujących się opieką nad osobami z problemami narządu ruchu. Potrzebne jest również więcej szkoleń internetowych dla obecnych terapeutów, aby poprawić ich zdolność do zapewniania opieki skoncentrowanej na osobie. 

Wnioski 

W niniejszym artykule przedstawiono schemat postępo­wania oraz wskazówki, które klinicyści mogą wykorzystać podczas świadczenia opieki skoncentrowanej na pacjencie w swojej praktyce klinicznej. 
Sugestie te, oparte na relacji terapeutycznej, składają się z trzech kluczowych zasad: 

•  holistycznego rozumienia bólu odczuwanego przez pacjenta;
• komunikacji skoncentrowanej na osobie;
• wsparcia w procesie samozarządzania chorobą.

Opieka skoncentrowana na osobie składa się z trzech głównych etapów: 

• identyfikacja i wyznaczanie celów;
• doradz­two w procesie samozarządzania chorobą; 
• ocena wyników leczenia.

Zalecono, aby fizjoterapeuci wdrożyli te wskazówki do swojej praktyki klinicznej, ale może to być trudne w krajach o niskich i średnich dochodach ze względu na różnice kulturowe i brak wystarczających fun­duszy przeznaczonych na opiekę zdrowotną. 

Źródło: Musculoskeletal Science and Practice, 2022, December, vol 62, p. 102663 
©2021 The Authors 
Adaptacja: Dorota Kacprzak 
Na podstawie licencji CCBY 
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)