Leczenie aparatem ortopedycznym pacjentów ze skoliozą: stan wiedzy

Wstęp

Skolioza jest trójwymiarową deformacją tułowia i kręgo­słupa, która w fazach wzmożonego wzrostu może ulec dramatycznemu pogorszeniu (Asher & Burton 2006; Goldberg et al. 2002; Kruzel & Moramarco 2020; Lan­dauer, Wimmer & Behensky 2003). Istnieje wiele przyczyn deformacji kręgosłupa (np. skoliozy wrodzone z wadami rozwojowymi trzonów kręgów i/lub żeber, skoliozy ner­wowo-mięśniowe, skoliozy w chorobach mezenchymal­nych oraz wiele innych chorób lub zespołów chorobowych leżących u podstaw) (Chik 2020). Około 80%–90% wszystkich przypadków skolioz ma jednak nieznane pochodzenie i oznaczane jest jako skolioza idiopa­tyczna (Asher & Burton 2006).

Młodzieńcza skolioza idiopatyczna (AIS) lub skolioza idiopatyczna o późnym początku jest najbardziej rozpo­wszechnionym typem skoliozy, która najczęściej wystę­puje u dorastających dziewcząt (Asher & Burton 2006; Kruzel & Moramarco 2020; Landauer et al. 2003). Młodzieńcza skolioza idiopatyczna pojawia się w okresie dojrzewania i dotyczy znacznie częściej dziewcząt (stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn wynosi około 4:1) niż chłopców. W przypadku krzywizn o kącie przekraczającym 40° stosunek płci żeńskiej do męskiej wynosi około 10:1 (Asher & Burton 2006).

Leczenie AIS polega na (Kruzel & Moramarco 2020).:

• fizjoterapii, 
• stosowaniu ortez
• operacji kręgosłupa

Pierwsza wersja wytycznych dotyczących zachowaw­czego postępowania w skoliozie została opublikowana w 2006 roku (Weiss i wsp. 2006) i zaktualizowana ostat­nio (Weiss & Turnbull 2020a). W okresie wzrostu dojrze­wania można obliczyć prawdopodobieństwo progresji dla każdego indywidualnego przypadku (Lonstein & Carlson 1984). Prawdopodobieństwo progresji poniżej 40% mieści się w zakresie obserwacji, natomiast 40%–60% jest wska­zaniem do leczenia fizjoterapeutycznego, a prawdopo­dobieństwo progresji 60% lub więcej jest traktowane jako wskazanie do zastosowania ortez (Weiss & Turnbull 2020a).

Stosowanie ortez u dzieci i młodzieży ze skoliozą jest oparte na dowodach naukowych (Weinstein et al. 2013), jednak istnieje wiele różnych podejść do leczenia i jego filozofii. Najważniejszymi typami ortez stosowanymi obecnie na arenie międzynarodowej są orteza bostońska i orteza Chêneau. Oprócz tych dwóch głównych typów aparatów ortopedycznych, na świecie dostępne są rów­nież aparaty nocne i aparaty „miękkie”.

Aparat bostoński

Orteza bostońska (Watts, Hall & Stanish 1977) jest ortezą piersiowo-lędźwiowo-krzyżową (TLSO) z zamknięciami grzbietowymi wykonanymi zazwyczaj z polipropylenu (PP) z wewnętrzną stroną pokrytą pianką polietylenową (PE) dla lepszego komfortu noszenia. Orteza może być wytwarzana indywidualnie przy użyciu techniki gipsowej, jednakże dostępne są również prefabrykowane moduły dostarczane przez firmę Boston Orthotics & Prosthetics z siedzibą w Avon, MA 02322, USA.

Orteza bostońska jest symetryczną ortezą wyposażoną zazwyczaj w poduszki uciskowe zapewniające trzypunk­towy system ucisku mający na celu korekcję deformacji tułowia i krzywizny kręgosłupa. W okresie dojrzewania pacjentom zaleca się noszenie ortezy przez 18-23 godziny dziennie. Płaska deformacja pleców, która jest zwy­kle widoczna u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną, nie zostanie skorygowana przez zastosowanie typowej ortezy bostońskiej, będzie skuteczniejsza podczas korygowania lordozy lędźwiowej (Weiss & Turnbull 2020b).

Zastosowanie ortezy bostońskiej jest poparte prospek­tywnym kontrolowanym badaniem wieloośrodkowym (Nachemson & Peterson 1995) oraz randomizowanym kontrolowanym badaniem obejmującym nieleczoną grupę kontrolną (Weinstein et al. 2013). Wskaźniki sukcesu w obu tych badaniach są porównywalne i wynoszą odpo­wiednio 70% i 72% pacjentów bez odnotowanej progresji.

Aparat Chêneau

Pierwsze aparaty Chêneau zostały wyprodukowane przez dr Chêneau w 1976 roku (Weiss, Rigo & Chêneau 2000), a pierwsze wyniki końcowe zostały opublikowane przez Hopf i Heine (1985). Orteza Chêneau jest asymetryczną ortezą, która stosowana jest przy różnego rodzaju krzywiznach indywidualnie poprzez wywoływanie ruchu korekcyjnego.

Pierwotnie orteza Chêneau była wykonywana metodą odlewu gipsowego. Polega ona na wykonaniu formy dla pacjenta i wypełnieniu jej gipsem w celu stworze­nia modelu nieskorygowanego pacjenta. Model ten jest następnie modyfikowany poprzez odcięcie gipsu od wydatnych obszarów tułowia i dodanie gipsu naprzeciwko tych obszarów w celu uzyskania przestrzeni dla pożąda­nego ruchu korekcyjnego. Ostateczny model jest następ­nie owijany przez podgrzany arkusz PE o wysokiej gęstości, który zostaje „przyssany” do powierzchni modelu. Uciskania tułowia pacjenta można uniknąć, gdy zapewni się odpowiednio puste przestrzenie naprzeciwko miejsc ucisku. W okresie dojrzewania sugeruje się czas noszenia ortezy mniej niż 20 godzin dziennie (Asher & Burton 2006; Kruzel & Moramarco 2020). 

W okresie dojrzewania sugeruje się czas noszenia ortezy mniej niż 20 godzin dziennie

Obecnie aparaty Chêneau są projektowane za pomocą komputerowego wspomagania projektowania (CAD). Mogą pochodzić z biblioteki aparatów na podstawie kla­syfikacji wzorca krzywizny i są wirtualnie dopasowane do skanu pacjenta na komputerze. Plik może być wykorzy­stany do wytworzenia modelu ortezy za pomocą carvera lub orteza może być wydrukowana (Weiss et al. 2017a).

Seria ortez Chêneau CAD dostarczana przez kontynu­atorów działań dr Chêneau obejmuje ortezę Regnier Chê­neau (Regnier Orthopaedie GmbH, Achern, Niemcy), Rigo System Chêneau lub RSC-brace (Ortholutions GmbH & Co. KG, Rosenheim, Niemcy) i ortezę Gensingen (Koob Scolitech GmbH, Neu-Bamberg, Niemcy, [Weiss 2010]). Istnieją inne wersje wtórne, ale mogą nie być znormalizowane. Termin „orteza Rigo Chêneau” jest używany przez licznych tech­ników, którzy odbyli kurs dr Rigo, jednak według doświad­czenia autorów aparaty te mogą się znacznie różnić. 

Usztywnienie nocne 

Idea noszenia aparatu korekcyjnego tylko w nocy jest z pewnością atrakcyjna dla pacjentów. Dlatego też pod­jęto próbę wstępnego wyprodukowania ortez korekcyj­nych przeznaczonych wyłącznie do noszenia w nocy. Zarówno aparat zgięciowy Charleston (Price et al. 1990), jak i aparat Providence (D’Amato, Griggs & McCoy 2001) początkowo dostarczyły obiecujących wyników, zwłasz­cza w przypadku noszenia ich wyłącznie w nocy. Taki apa­rat jest zwykle noszony przez 8 h w ciągu nocy (Davis et al. 2019; Simony et al. 2019).

Ortezy nocne są produkowane przez CAD według pomia­rów ręcznych za pomocą taśm pomiarowych i suwmiarek pomiarowych dostarczanych przez technika ortopedę i są sprzedawane na całym świecie (Charleston Brace Com­pany, LLC, Charleston, SC, USA lub Providence Brace firmy Spinal Technology, Inc, West Yarmouth, MA, USA). Ostatnie publikacje wykazały sprzeczne wyniki (Davis et al. 2019; Simony et al. 2019). Dlatego Ruffilli i wsp. (2021) w swoim przeglądzie stwierdzili, że nie można wycią­gnąć ostatecznego wniosku na temat nocnych aparatów ortopedycznych. 

Miękkie aparaty ortopedyczne 

Celem zastosowania „miękkich” aparatów ortopedycz­nych było zwiększenie komfortu noszenia. Mają długą historię, a obecnie dostępne aparaty mogą być postrze­gane raczej jako odrodzenie koncepcji miękkich aparatów ortopedycznych niż jako najnowsze osiągnięcia (Weiss 2021). 

Orteza SpineCor (dostarczona przez Spine Corporation Limited, Chesterfield, UK), z elastycznymi taśmami, jest szeroko rozpowszechniona i reklamuje swobodną mobil­ność osoby w ortezie (Coillard, Circo & Rivard 2014). Auto­rzy wskazali, że aby zainicjować i utrzymać ruch korekcyjny za pomocą ortezy SpineCor, orteza powinna być noszona w pełnym wymiarze godzin w okresie wzrostu i dojrzewa­nia (Coillard et al. 2014). 

Gorset TriaC (dostarczony przez SPORLASTIC GMBH, Nürtingen, Niemcy) noszony w pełnym wymiarze czasu pracy działa poprzez 3-punktowy system ucisku (Bul­thuis, Veldhuizen & Nijenbanning 2008) i nie jest odpo­wiedni dla wszystkich rodzajów krzywizn. Mimo że nadal jest popularny, jego stosowanie nie jest powszechne. „Miękkie” aparaty nie nadają się oczywiście do leczenia sztywnych skrzywień kręgosłupa, ponieważ nie posiadają siły przywracającej, niezbędnej do uzyskania wystarczają­cej korekcji (Weiss & Weiss 2005). 

Istnieje wiele innych modeli ortez, z których większość jest różnymi odmianami istniejących koncepcji. Z histo­rycznego punktu widzenia należy zwrócić uwagę na roz­powszechnioną niegdyś ortezę Milwaukee (Blount 1965), a także na ortezę Lyon (De Mauroy, Lecante & Barral 2011), która nadal ma szerokie zastosowanie we Francji, ale jej użycie można też sporadycznie spotkać poza Europą. Dalszy rozwój ortezy Lyon przez De Mauroy i wsp. (2014)  doprowadził do znacznej poprawy efektu korekcji i wyni­ków końcowych. Orteza ta obecnie znana jest również pod nazwą ART brace (De Mauroy et al. 2014). Należy rów­nież wspomnieć o aparacie Wilmingtona (Hanks, Zimmer & Nogi 1988). Ta TLSO jest popularna głównie w Stanach Zjednoczonych Ameryki.

Regionalne ortezy symetryczne, podobne do ortezy bostońskiej, korygują skrzywienie poprzez uciskanie tuło­wia i stosowanie podkładek uciskowych. Do tego typu aparatów zalicza się również ortezę SPORT z Włoch (Zaina i wsp. 2011), a także ortezę Osaka Medical College (OMC) (Kuroki i wsp. 2015). O ile orteza SPORT, w przeciwieństwie do bostońskiej, posiada zamknięcia przednie, o tyle aparat OMC w porównaniu z ortezą bostońską posiada podparcie pachowe, którego celem jest poprawa korekcji skrzywień klatki piersiowej.

 

Ta lista różnych aparatów w leczeniu skoliozy nie jest wyczerpująca. Istnieją inne rodzaje ortez dostępne z bar­dziej regionalnymi referencjami, niektóre z nich nie są wymienione w literaturze naukowej lub mogą mieć ogra­niczony zakres wskazań.

W ostatnim przeglądzie wykazano, że aparaty ortope­dyczne stosowane obecnie mają szeroki zakres wyników (Weiss & Turnbull 2020b). Wskaźniki sukcesu wahały się od mniej niż 50% do ponad 90%. Można to przypisać modelowaniu aparatów za pomocą odlewu gipsowego, jednak przy tej metodzie wytwarzania standaryzacja nie jest możliwa. Projektowanie wspomagane komputerowo (CAD/CAM) może być wykorzystane do standaryzacji sto­sowania ortez. Jednak samo zastosowanie technologii CAD/CAM nie doprowadzi do poprawy wyników leczenia, ale standaryzowane podejście do poszczególnych wzor­ców krzywizn już tak (Weiss et al. 2021).

Stosowanie aparatu może mieć negatywny wpływ na pacjentów, ponieważ mogą oni odczuwać dyskomfort fizyczny, stres psychologiczny, a w niektórych przy­padkach noszenie ortezy może być bolesne. Celem przyszłych działań powinno być zatem zwiększenie wskaźnika sukcesu i zmniejszenie dyskomfortu fizycz­nego, jak również psychologicznego u pacjentów noszą­cych aparaty ortopedyczne (Weiss et al. 2007). Oprócz wpływu ortezy na krzywiznę kręgosłupa, istotna dla pacjenta może być ewentualna poprawa kosmetyczna. Celem tego artykułu jest przedstawienie przeglądu stanu wiedzy na temat ortezowania skolioz oraz przed­stawienie zaleceń w odniesieniu do najbardziej odpo­wiedniego podejścia do ortez.

Metoda

Przeprowadzono narracyjny przegląd literatury naukowej w celu uzasadnienia twierdzeń zawartych w tym artykule. Wykorzystane wyszukiwarki to: Pub Med, Medline, Embase, baza Cochrane oraz Google Scholar. W naszym przeglądzie przeanalizowano wyniki dotyczące różnych typów ortez stosowanych w leczeniu pacjentów ze skoliozą. Zmiany kąta skrzywienia mierzonego według Cobba na koniec leczenia można uznać za najważniejszy parametr wynikowy (Asher & Burton 2006; Kruzel & Moramarco 2020). Zmiana kąta skrzywienia w zakresie + lub - 5° jest ogólnie postrzegana jako niezmieniona. Zmiany o 6° i więcej wykra­czają poza średni techniczny błąd pomiaru i są postrzegane jako zmiany rzeczywiste. Zwiększenie kąta Cobba jest uwa­żane za progresję, a zmniejszenie za poprawę.

Leczenie uważa się za skuteczne, jeśli główna krzywizna nie uległa pogorszeniu o więcej niż 5°.
Oprócz zmian kąta Cobba ważna jest również ocena pacjentów ze skoliozą, czy i w jakim stopniu można uzy­skać zmiany w wyglądzie zewnętrznym poprzez leczenie ortezą. Dlatego poszukiwano również badań, w których odnotowano zmiany kosmetyczne. Uwzględniono badania opublikowane między 1970 a czerwcem 2021 roku.

Wyniki

Wyniki stosowania ortez bostońskich i innych ortez symetrycznych

Termin TLSO opisuje wszystkie aparaty pachowe, a aparat bostoński jest jednym z nich. Zazwyczaj inne stosowane TLSO są bardziej symetrycznymi aparatami Boston like. W wielu artykułach termin TLSO nie jest określony. Jed­nak zazwyczaj urządzenia nazywane TLSO wykorzystują te same zasady korekcji, czyli 3-punktowe wywieranie naci­sku i kompresję.

W badaniach wynikowych wskaźniki sukcesu wahają się między 60% a 81%. Jednak w badaniu Hanksa i wsp. (1988) analizowano bardziej dojrzałą próbę pacjentów niż w nowszych artykułach (Weinstein i wsp. 2013; Weiss i wsp. 2021). Dlatego też artykuł ten nie jest porównywalny z nowszymi artykułami i bez niego wskaźniki sukcesu wynoszą od 60% do 75%. Ponieważ skolioza idiopatyczna o wczesnym początku ma inne rokowanie niż AIS, dlatego artykuły Harshavardhana i Lonsteina (2018) oraz Moreau i wsp. (2014) nie mogą być uznane za porównywalne. Już w 1995 roku prospektywne kontrolowane wielo­ośrodkowe badanie Nachemsona i Petersona poparło leczenie ortezą bostońską dowodami wysokiej jako­ści. Progresji o 6° lub więcej udało się zapobiec u 70% pacjentów z grupy leczonej. 

W badaniu Bracing for Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial (BRAIST) Weinsteina i wsp. (2013) wykorzystano projekt randomizowanego badania kontrolowanego. Dostarcza ono dowodów na wysokim poziomie. Jednak kryteria usta­lone dla sukcesu w tym badaniu były mniej rygorystyczne niż w innych badaniach. Leczenie jest zwykle postrzegane jako udane, jeśli główna krzywa skoliozy nie zwiększa się o 6° lub więcej. Jednak kryterium sukcesu w badaniu BRA­IST było szersze, wskazując, że jeśli skrzywienie nie osią­gnęło lub przekroczyło 50°, leczenie uznano za udane. Tak więc w tym badaniu może być pewna liczba pacjentów, których skrzywienie pogorszyło się o więcej niż 5°, ale któ­rzy nadal byli oceniani jako udani, ponieważ ich skrzywienie nie osiągnęło ustalonej granicy 50°. 

Wyniki stosowania aparatu Chêneau i innych asymetrycznych aparatów ortopedycznych 

W badaniach w różnych populacjach wnioski oparte na Chêneau mogą prowadzić do lepszych wyników końco­wych w porównaniu z wynikami stosowania ortezy bostoń­skiej (Miński i wsp. 2017; Weiss & Kleban 2015; Weiss i wsp. 2021). W badaniu pilotażowym porównującym ortezę Rigo-Chêneau z ortezą bostońską w tej samej populacji stwierdzono, że orteza Rigo-Chêneau w odniesieniu do sukcesu leczenia przewyższała ortezę bostońską (Miński i wsp. 2017). Inne badania również wspierają hipotezę, że aparat typu Chêneau może prowadzić do lepszych wyni­ków niż aparat bostoński (Weiss & Kleban 2015; Weiss et al. 2021). Jednak wskaźniki sukcesu aparatów ortopedycz­nych w stylu Chêneau różnią się w dużym stopniu i mogą być nawet gorsze niż wyniki aparatów bostońskich lub innych TLSO.

Optymalne planowanie i modelowanie odlewu ręcz­nie wykonanej ortezy Chêneau (Weiss et al. 2000) jest skomplikowaną procedurą, którą musi opanować technik ortopedyczny. Ze względu na stosunkowo niską częstość występowania skolioz wymagających leczenia (ok. 0,5%) w populacji ogólnej (Asher & Burton 2006; Goldberg et al. 2002; Landauer et al. 2003), możliwość zdobycia przez technika ortopedę doświadczenia w krótkim czasie i stałego doskonalenia własnych umiejętności jest ogra­niczona. Może to być jedną z przyczyn, dla których wskaź­niki powodzenia asymetrycznych pochodnych Chêneau różnią się w tak dużym stopniu.

Kolejnym wyzwaniem są zróżnicowane kryteria włą­czenia. Istnieją prospektywne (Weiss & Weiss 2005; Weiss et al. 2021; Zaborowska-Sapeta et al. 2011) oraz retro­spektywne przeglądy wykresów (Miński et al. 2017; Pham et al. 2007), a także artykuły z selektywnymi kryteriami włączenia różniącymi się kątem Cobba lub skuteczno­ścią. W artykule De Giorgi i wsp. (2013) wykazano odsetek powodzeń na poziomie 100%. Włączono jednak tylko pacjentów z pojedynczymi wzorcami krzywizn, a średni kąt Cobba był porównywalnie niski (średnio 27°). 
W innych artykułach wykorzystano kryteria włącze­nia Scoliosis Research Society (SRS) do badań dotyczą­cych ortez (wiek 10-14 lat, Risser 0-2, kąty Cobb 25-40°; Richards i wsp. 2005) oraz kohorty pacjentów ze średnimi kątami Cobba pomiędzy 31° a 33° (Weiss i wsp. 2019, 2021; Zaborowska-Sapeta i wsp. 2011). Badania dotyczące wyników stosowania ortez Chêneau wykazały wskaź­niki powodzenia od mniej niż 50% do ponad 90%.

Podczas gdy orteza Lyon jest bardziej symetryczną TLSO (De Mauroy et al. 2011), orteza Art wdraża ruch korekcyjny i może być postrzegana jako działająca bardziej jak apa­rat w stylu Chêneau niż symetryczna TLSO orteza w stylu Boston (De Mauroy et al. 2014). W swoim retrospektyw­nym badaniu autorzy stwierdzili wskaźnik sukcesu na poziomie 95%, jednak pacjenci leczeni ortezą Art mieli gips korekcyjny przed zastosowaniem tejże. 

Rezultaty stosowania nocnych aparatów ortopedycznych 

Obiecujące wyniki stwierdzono dla ortez zgięciowych Charleston, jak również dla ortez Providence. W niedaw­nym artykule Simony i wsp. (2019) odnotowano wskaźnik powodzenia na poziomie 89%. Autorzy poinformowali, że wykorzystali kryteria włączenia SRS do badań nad ortezą (Richards i wsp. 2005). W artykule włączono jedynie pacjentów z przede wszystkim wysoką korekcją (> 60%), natomiast wykluczono pacjentów z niższą korekcją (< 60%). Ponadto w przedstawionej kohorcie nie podano stadium Rissera, dlatego nie możemy mieć pewności, że wszyscy pacjenci spełnili kryteria włączenia do SRS. Inne nieselektywne badanie (Davis i wsp. 2019) wykazało wskaźnik sukcesu na poziomie 57%. W swoim retrospek­tywnym badaniu kohortowym Janicki i wsp. (2007) stwier­dzili wskaźnik sukcesu leczenia ortezą Providence na poziomie 42%, podczas gdy wskaźnik sukcesu ich pacjen­tów leczonych za pomocą TLSO był jeszcze mniejszy.

Już w 1997 r. Rowe i wsp. w swojej metaanalizie wykazali, że usztywnienie w niepełnym wymiarze godzin lub w nocy jest mniej skuteczne od stosowania go w pełnym wymia­rze godzin. Ostatnie przeglądy systematyczne przynio­sły sprzeczne wnioski. Podczas gdy Ruffilli i wsp. (2021) w swoim przeglądzie systematycznym nie byli w stanie wyciągnąć wniosków na temat skuteczności nocnego usztywnienia za pomocą ortezy Providence, Costa i wsp. (2021) w swoim przeglądzie stwierdzili, że w zasadzie nie ma różnicy między wynikami stosowania ortez w nie­pełnym i pełnym wymiarze godzin. Autorzy uwzględ­nili badanie Simony i wsp. (2019), choć jest to wybiórcza analiza pacjentów z wysokimi korekcjami w ortezie. Ponie­waż Simony i wsp. (2019) nie dostarczyli danych pacjentów z korekcjami in-brace (usztywnieniu) o wartości < 60%, ich artykuł nie kwalifikował się do włączenia do prze­glądu systematycznego dotyczącego wyników stosowa­nia różnych aparatów ortopedycznych. W związku z tym, z powodu błędu selekcji, wnioski z przeglądu przeprowa­dzonego przez Costę i wsp. (2021) nie są uzasadnione. 

Wyniki stosowania miękkich aparatów ortopedycznych 

Coillard i wsp. (2014) w swoim randomizowanym, kontro­lowanym badaniu stwierdzili u swoich pacjentów leczo­nych za pomocą SpineCor odsetek powodzeń na poziomie 73,1% w kohorcie z krzywiznami pomiędzy 15° a 30° i stop­niem Rissera pomiędzy 0 a 2. Wyniki te nie zostały potwier­dzone w niezależnych badaniach wysokiej jakości (Guo et al. 2014; Weiss & Weiss 2005; Wong et al. 2008) – jedno badanie kontrolowane (Weiss & Weiss 2005) i dwa bada­nia kontrolowane z randomizacją (Guo et al. 2014; Wong et al. 2008). We wszystkich trzech artykułach leczenie za pomocą SpineCor miało wskaźnik sukcesu znacznie niższy niż w przypadku sztywnych ortez. W przypadku innych miękkich ortez, według naszego przeglądu, nie ma dostępnych danych z kryteriami włączenia porównywal­nymi z SRS. W badaniu Bulthuis i wsp. (2008) włączono tylko pacjentów z udowodnioną elastycznością podczas zgięciowego badania rentgenowskiego. 

Estetyczne wyniki leczenia ortezami 

Badania nad stosowaniem ortez wydają się skupiać wyłącznie na kącie Cobba, choć w przypadku pacjentów z AIS może to mieć niewielkie znaczenie. W tej największej grupie osób ze skoliozą poważne problemy zdrowotne są wyjątkiem, nawet u nieleczonych pacjentów (Asher & Bur­ton 2006; Kruzel & Moramarco 2020; Weinstein et al. 2003; Weiss et al. 2016). Dlatego w przyszłych badaniach należy położyć nacisk na to, które aparaty są w stanie pozytyw­nie wpłynąć na asymetrię tułowia. Jednym z parametrów służących do pomiaru asymetrii tułowia jest kąt rotacji tułowia (ATR) (Bunnell 2005). Jednak wartość ta opisuje asymetrię tułowia tylko wtedy, gdy tułów jest pochylony do przodu. Nawet jeśli wartość ta poprawia się tylko nie­znacznie, poprawa asymetrii tułowia w pozycji wyprosto­wanej może być wyraźnie widoczna (Weiss i wsp. 2021). Poprawę tej asymetrii można ocenić za pomocą wiarygod­nych pomiarów topografii powierzchni (Rothstock i wsp. 2020). Przyszłe badania powinny położyć większy nacisk na kosmetycznie ważne parametry kliniczne, szczególnie u pacjentów z AIS, ponieważ dla pacjentów żyjących ze skoliozą idiopatyczną deformacja tułowia lub ich wygląd są prawdopodobnie ważniejsze niż kąt Cobba, a także dla­tego, że większość pacjentów ma raczej łagodną formę skoliozy (Asher & Burton 2006; Kruzel & Moramarco 2020; Weinstein et al. 2003; Weiss et al. 2016).

Oczywiście liczba badań dotyczących estetycznych wyników leczenia ortezą jest ograniczona (Grivas & Vasiliadis 2008; Negrini et al. 2012; Rigo 2003; Weiss et al. 2019; Weiss & Moramarco 2021; Weiss et al. 2021) w porównaniu z licznymi badaniami, w których jako para­metr wynikowy wykorzystuje się kąt Cobba. Grivas i Vasi­liadis (2008) w swoim badaniu stwierdzili, że leczenie ortopedyczne przy zastosowaniu zmodyfikowanej ortezy bostońskiej znacząco poprawiło ATR w krzywych lędź­wiowych i piersiowo-lędźwiowych, natomiast krzywe piersiowe nie uległy poprawie. W ostatnim artykule z kohortą stosującą ortezę Gensingen (Weiss i wsp. 2021) ATR poprawiła się zarówno w krzywiznach piersiowych, jak i lędźwiowych. Wskazuje to, że ważne kosmetycznie para­metry mogą również znacząco poprawić się przy zastoso­waniu aparatów o wysokiej korekcji. Dla pacjenta może to być ważniejsze niż zmiany kąta Cobba, które ostatecznie nie uległy istotnej statystycznie poprawie. Wskaźnik este­tyczny został wykorzystany przez Negrini i wsp. (2012) do wykazania, że leczenie aparatem ortopedycznym może poprawić deformację tułowia u pacjentów ze skoliozą. 

Dyskusja 

Możliwość noszenia ortezy tylko na noc lub korzystania z pełnej swobody ruchu w aparacie korekcyjnym musi być postrzegana przez pacjentów ze skoliozą jako przekonu­jący argument za jednym lub drugim modelem aparatu. Kiedy lekarz prowadzący wybiera odpowiednią ortezę, powinien jednak skupić się przede wszystkim na sukcesie jej zastosowania.

Zmienność wyników stwierdzonych dla wszystkich typów aparatów ortopedycznych wskazuje, że nie jeden typ aparatu jest zasadniczo lepszy od innego, wszak wyniki różnią się także w obrębie poszczególnych rodzin ortez. W przypadku rozważań nad najlepszą możliwą opieką nad pacjentami uśrednianie wyników, jak w badaniu Costy i wsp. (2021), najwyraźniej nie popiera idei określenia naj­lepszego możliwego podejścia do leczenia.

Wszystkie artykuły powinny być czytane przez czytel­nika krytycznie, ponieważ nawet badanie wykorzystujące najlepszy możliwy projekt może nadal mieć braki i ogra­niczenia. Na przykład randomizowane badanie kon­trolowane Weinstein i wsp. (2013) nie zawiera żadnych informacji na temat efektu korekcji w ortezie, a zastoso­wana orteza nie jest szczegółowo opisana, nie mówiąc już o udokumentowaniu jej na zdjęciu.

W badaniu Simony i wsp. (2019) uwzględniono jedynie pacjentów, którzy uzyskali w ortezie efekt korekcyjny na poziomie 60% i więcej. Informacja ta nie została przed­stawiona w streszczeniu, a w tekście nie podano informacji dotyczących progresji lub regresji u pacjentów z niższym efektem korekcji. Mimo to badanie zostało uznane za kwalifikujące się do włączenia do przeglądu systematycz­nego z metaanalizą (Costa i wsp. 2021). Są pacjenci, u których krzywizny początkowo progresują w ortezie nocnej, a następnie, po zmianie na pochodną CAD Chêneau, wykazują poprawę w trakcie postępowania z nową ortezą. Pokazuje to, że progresja w mniej skutecznej ortezie nie jest dla pacjentów końcem drogi i nie pro­wadzi automatycznie do operacji. Pacjenci ci jednak z pewnością odnieśliby większe korzyści z leczenia ortopedycznego, gdyby początkowym leczeniem była orteza typu CAD Chêneau o wyższej jakości. 

Orteza umożliwiająca pełną swobodę ruchu jest z pewnością najbardziej komfor­towa dla pacjentów, ale pojawia się nastę­pujące pytanie: W jaki sposób orteza może osiągnąć efekty korekcyjne niezbędne w leczeniu skolioz przy zachowaniu pełnej swobody ruchu?

Z tego przeglądu narracyjnego można wywnioskować, że sama nazwa aparatu ortopedycznego nie musi dostarczać infor­macji dotyczących szans na powodzenie leczenia. Najlepsze wyniki uzyskuje się w przypadku aparatów, które wytwarzają ruch korekcyjny. Aparaty te są asymetryczne, a w stosunku do stref nacisku wystę­pują odpowiednie wolne przestrzenie, które umożli­wiają ruch korekcyjny. Przestrzenie te muszą jednak jak najdokładniej odpowiadać indywidualnemu wzorcowi krzywizny.

Leczenie różnych wzorców krzywizn za pomocą różnych ruchów korekcyjnych w ortezie, a także w trzech wymia­rach, jest bardzo złożoną kwestią z licznymi potencjalnymi błędami. Dlatego zaleca się stosowanie asymetrycznej ortezy, która zapewnia niezawodne i dobre jakościowo wyniki zgodnie z wzorcem krzywizny pacjenta, przy uży­ciu standardowych algorytmów. To złożone dopasowanie można najlepiej opanować, korzystając z pomocy tech­nologii komputerowej. Takie serie aparatów CAD/CAM są dostępne od 20 lat i są stale rozwijane.

W przypadku aparatu nocnego efekty korekcyjne okre­ślane są za pomocą badania RTG w pozycji leżącej. Dlatego procentowe efekty korekcji w aparacie nocnym różnią się znacznie od efektów korekcji w aparacie pełnoczaso­wym, które są określane w pozycji stojącej. Wyniki korekcji w pozycji stojącej są zazwyczaj niższe, ponieważ grawi­tacja obciąża skrzywienia w pozycji stojącej, a odciąża je w pozycji leżącej. W przypadku aparatów pełnoczasowych wyższej jakości można uzyskać efekty korekcyjne śred­nio na poziomie około 50%, co według Landauera i wsp. (2003) rokuje ostateczną korekcję, jeśli pacjent stosuje się do zaleceń.

Wcześniej stawiano hipotezę, że początkowo uzy­skana korekcja w zastosowaniach ortez u pacjentów ze skoliozą ulegnie regresji w ciągu 2 lat po leczeniu (Lan­dauer i wsp. 2003). Obecnie przy stosowaniu aparatów wysokokorekcyjnych nie oczekuje się już znaczącego spadku początkowych wyników w dłuższej perspek­tywie czasowej. Aulisa i wsp. (2017) obserwowali trwałe korekcje po ponad 10 latach od odzwyczajenia pacjenta od aparatu, a wyniki uzupełniające nie różniły się istot­nie od wyników uzyskanych bezpośrednio po odstawie­niu aparatu.

Efekt korekcyjny w ortezie generalnie zmniejsza się wraz ze wzrostem dojrzałości (Aulisa et al. 2019). Ponieważ wyniki stosowania ortez u pacjentów ze skoliozą wyraźnie zależą od korekcji w ortezie i czasu noszenia ortez (com­pliance) (Landauer et al. 2003; Rivett, Stewart & Potterton 2014; Van den Bogaart et al. 2019; Xu et al. 2017), wyniki końcowe przy zastosowaniu wysokiej jakości aparatów wydają się być najlepsze u małoletnich pacjentów, ponie­waż ich skrzywienia mogą być łatwiej skorygowane. 

Badania z udziałem pacjentów mających większe kąty skrzywienia (> 40°) pokazują, że wysokie wskaźniki suk­cesu można osiągnąć również przy zastosowaniu wyso­kiej jakości ortez (Aulisa i wsp. 2019; Weiss i wsp. 2017b, 2021). Wyniki te wskazują na potrzebę standaryzacji zastosowań ortez u pacjentów ze skoliozą, aby upew­nić się, że pogorszenie jakości życia pacjenta w trakcie noszenia aparatu jest dla niego opłacalnym przedsię­wzięciem (Weiss i wsp. 2007). 

Aby uniknąć nadmiernego lub niedostatecznego leczenia (wait and see), specjalista powinien mieć obo­wiązek ujawnienia powszechnie akceptowanych wytycz­nych, w których pacjenci mogą łatwo znaleźć swoje indywidualne prognozy (Weiss & Turnbull 2020a). Zmniej­szyłoby to niepewność pacjentów w przypadku otrzyma­nia sprzecznej porady i mogłoby ewentualnie zwiększyć stopień przestrzegania zaleceń przez osoby leczone. 

Ograniczenia tego artykułu 

Artykuł zawiera przegląd najważniejszych rodzajów apa­ratów ortopedycznych, które są stosowane w lecze­niu pacjentów ze skoliozą. Opiera się na piśmiennictwie z powszechnie dostępnych baz danych bez rygoru prze­glądu systematycznego. 

Wniosek

Biorąc pod uwagę, że stosowanie ortez może wpływać na pacjenta, powodując dyskomfort fizyczny i cierpienie psychiczne, konieczne jest dobre zarządzanie jakością stosowania ortez u pacjentów ze skoliozą, aby zapewnić najlepszy możliwy wynik i najmniej stresujące leczenie. Duże zróżnicowanie wskaźników sukcesu w literaturze nie wydaje się akceptowalne dla pacjentów, jeśli weź­miemy pod uwagę, że poświęcają oni swój czas i jakość życia, aby nosić aparat, czasami przez lata. Progre­sja krzywizny, która ma miejsce w okresie dojrzewania w nieskutecznej ortezie, nie może być łatwo odwrócona w późniejszym okresie.

Żródło: (np.) Gait & Posture 100 (2023) 96-102  (C) 2023 The Authors  Adaptacja: Klaudia Gregorczyk -  Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)