Leczenie dyspareunii za pomocą fali uderzeniowej

Dyspareunia została zdefiniowana jako ból pojawiający się podczas i po stosunku płciowym. Chociaż termin ten stosowany jest w odniesieniu do obu płci, częściej rozpoznaje się dyspareunię u kobiet¹. Po raz pierwszy dysfunkcja ta została opisana w starożytnym Egipcie, na papirusie z Ramesseum, najstarszej zachowanej rolce ilustrowanych papirusów². Częstotliwość występowania tego zaburzenia różni się w zależności od etapu życia kobiety. Według Światowej Organizacji Zdrowia³ częstotliwość występowania dyspareunii waha się od 8 do 22%, jednak niektórzy autorzy twierdzą, że wynosi ona ok. 7,8% u kobiet w wieku 40 lat i starszych⁴.

Odbywanie stosunku płciowego przy jednoczesnym występowaniu zmian chorobowych w okolicach miednicy w wielu przypadkach może skutkować pojawieniem się bólu. Ból miednicy może pojawić się w sposób naturalny w okolicach objętych stanem zapalnym w przypadku zapalenia błony śluzowej pochwy, endometriozy, zaniku błony śluzowej lub na skutek operacji miednicy oraz z wielu innych przyczyn. W takich przypadkach pojawienie się bólu spowodowane jest nie tylko przez stosunek płciowy^5-7.

Z definicji dyspareunia u kobiet objawia się jako samoistne zaburzenie, niezależne od stanu organizmu (tj. pojawia się jedynie podczas penetracji pochwy)^1,8 (artykuł niniejszy skupia się tylko na dyspareunii fizycznej – przyp. red.). Dysfunkcja ta często jest powiązana z występowaniem bolesnych skurczów mięśni miednicy. Być może z tego powodu do tej grupy zaburzeń wlicza się także pochwicę. Jest ona definiowana jako bolesny skurcz mięśni miednicy, który całkowicie uniemożliwia penetrację⁶. Cały ten zespół zaburzeń określa się jako ból narządów płciowych i miednicy lub jako zaburzenia penetracji⁹. Nasilenie dyspareunii nie było zdefiniowane, dopóki Marinoff i wsp.¹⁰ nie stworzyli 4-stopniowej skali, z punktacją od 0 do 3. Skala dyspareunii Marinoffa określa stopień spowodowanych bólem ograniczeń w odniesieniu do stosunku płciowego:

• 0 – brak ograniczeń podczas stosunku płciowego,
• 1 – powoduje dyskomfort, ale nie uniemożliwia odbycia stosunku płciowego,
• 2 – często uniemożliwia odbycie stosunku płciowego,
• 3 – całkowicie uniemożliwia odbywanie stosunków płciowych.

Z uwagi na trudności w znalezieniu odpowiedniej metody leczenia dyspareunii dążyliśmy do znalezienia prostego, nowoczesnego sposobu łagodzenia bólu pojawiającego się podczas stosunku płciowego.

Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (ESWT) jest prostą, bezpieczną, nowoczesną i obiecującą metodą przeciwbólową. Jest to procedura niechirurgiczna i nieinwazyjna, która wydaje się być potencjalnym sposobem leczenia pewnych zaburzeń natury fizycznej.

Użycie generowanych pozaustrojowo fal elektromagnetycznych, elektrohydraulicznych i piezoelektrycznych w leczeniu kamicy moczowej zmieniło sposób leczenia tych chorób. Słabsze, nieinwazyjne źródło energii, jakim jest ESWT, było już z sukcesem wykorzystywane w leczeniu zwyrodnieniowych i bolesnych schorzeń stawów, zapalenia rozcięgna podeszwowego i chorób mięśni^11-13. Dobre wyniki osiągnięto także w leczeniu złamań, kontuzji i trudno gojących się ran^14,15. ESWT z powodzeniem stosowano również w leczeniu spastyczności mięśni i wzmożonego napięcia u pacjentów po udarze mózgu^16-19. Dobre wyniki osiągnięto także w leczeniu bólu. Metodę tę zastosowano w toku kilku badań nad leczeniem przewlekłego bólu okolic miednicy u mężczyzn²⁰. Te obiecujące dane i nasze wcześniejsze doświadczenia sugerowały, iż właśnie ESWT może być obiecującą terapią dla kobiet z zaburzeniami w obrębie miednicy, ukierunkowaną na łagodzenie bólu związanego z występowaniem dyspareunii. Wymarzonym celem byłoby całkowite uwolnienie pacjentek od bólu towarzyszącego dyspareunii. Jednak każde klinicznie istotne zmniejszenie bólu byłoby akceptowalnym wynikiem.

Celem niniejszego badania było zatem ustalenie, czy ESWT jest skuteczną metodą leczenia dyspareunii u kobiet. Sprawozdanie z badania jest zgodne z wytycznymi deklaracji Consort dla badań niefarmaceutycznych.

Materiały i metody

Projekt badania

Niniejsze badanie, przeprowadzone w latach 2017-2019, było prospektywnym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniem, kontrolowanym przy użyciu placebo. Protokół przebiegu badania został zatwierdzony przez komisję etyki Szpitala Uniwersyteckiego Karola w Pradze (Czechy). Wszystkie pacjentki wyraziły świadomą zgodę i potwierdziły swój udział poprzez podpisanie formularza zgody. Pacjentki zostały zrekrutowane do badania na oddziałach szpitala klinicznego. Zasady leczenia, sposób leczenia i oceny wyników zostały opracowane przez autorów ujętych w liście autorów niniejszego opracowania.

Uczestniczki

Pacjentki wybierano do badania, jeśli nie występowały u nich przyczyny organiczne bólu podczas stosunku seksualnego, określonego w skali dyspareunii Marinoffa powyżej 0 oraz powyżej 0 w wizualnej skali analogowej (VAS), jeśli ich wiek mieścił się w przedziale od 20 do 75 lat i jeśli czas trwania dyspareunii wynosił powyżej 3 miesięcy w okresie ostatniego półrocza. Inne metody terapeutyczne nie przyczyniły się do zmniejszenia odczuwania bólu. Wykluczono pacjentki, u których występowało ostre zapalenie narządów miednicy w ciągu ostatnich 6 miesięcy, nowotwory w ciągu ostatnich 5 miesięcy i klinicznie istotne problemy hematologiczne (np. hemofilia lub inne skazy krwotoczne), zawał mięśnia sercowego lub arytmia w okresie ostatnich 6 miesięcy, poważne zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca z powikłaniami) i tkliwość obszarów ciała, w których miała zostać zastosowana terapia.

Ocena bólu

Pacjentki określały poziom bólu podczas stosunku płciowego przy użyciu skali dyspareunii Marinoffa. Nasilenie bólu okolic sromu i krocza oceniono później przy użyciu 10-stopniowej skali VAS (0 oznaczało brak bólu, 10 – maksymalny ból).

Randomizacja

Uczestniczki badania zostały losowo przydzielone do jednej z dwóch grup za pomocą IBM SPSS 23. Głównym parametrem służącym do randomizacji był poziom bólu zgłaszanego podczas stosunku płciowego (wg Marinoffa). W celu obliczenia wielkości próby wykorzystano IBM Sample Power 2. Szacunki zostały oparte na studium wykonalności, w którym różnica odchyleń standardowych wyniosła 0,868. Spodziewaliśmy się średniej różnicy na poziomie co najmniej 0,5. Przy mocy badania na poziomie co najmniej 80% potrzebowaliśmy po 26 pacjentek w każdej grupie. Przy spodziewanym wskaźniku utraty z badania na poziomie 10% wyliczyliśmy, że potrzebujemy 58 uczestniczek (po 29 w każdej grupie).

Leczenie

U pacjentek w grupie leczonej zastosowano ESWT w okolicach krocza (4000 impulsów tygodniowo w ciągu 4 kolejnych tygodni). Zastosowano standardowe urządzenie generujące elektromagnetyczną falę uderzeniową, z ręczną zogniskowaną głowicą fali uderzeniowej (DUOLITH SD1, Storz Medical, Tägerwilen, Szwajcaria) (ryc. 1).

Ryc. 1. Ręczna głowica skupiająca falę uderzeniową.

Gęstość strumienia energii ustawiono na 0,35 mJ/mm2, częstotliwość – na 4 Hz, ogniskową – w zakresie 0-30 mm, skuteczność terapeutyczną – na 0–90 mm, a dystans – na II. Pozycja przetwornika fali uderzeniowej była zmieniana każdorazowo po 500 impulsach. Leczeniu podlegało osiem obszarów w obrębie całego sromu i krocza (ryc. 2).

Ryc. 2. Miejsca aplikacji w okolicach sromu i krocza.

Grupa otrzymująca placebo poddana została tej samej procedurze, co grupa leczona – z tą różnicą, że głowica urządzenia została wyposażona w nakładkę zawierającą materiał absorbujący falę uderzeniową, a dodatkowo warstwa powietrza i mikrosfery wypełnione powietrzem uniemożliwiały przesłanie energii; jednocześnie procedura ta pozwalała na generowanie dźwięku i drżenia, które naśladowały działanie urządzenia wykorzystywanego w terapii^20,21. Ponadto, ponieważ żadna z pacjentek nie była wcześniej, przed niniejszym badaniem, leczona przy użyciu ESWT, zaślepienie próby wydawało się odpowiednie.

Ocena leczenia

Efekt leczenia (tj. ulga w bólu) został oszacowany na podstawie różnic wyników pomiędzy grupą leczoną a grupą placebo, mierzonych skalą dyspareunii Marinoffa i skalą VAS. Parametry te zostały zmierzone przed rozpoczęciem badania oraz w 1., 4. i w 12. tygodniu po ostatnim zastosowaniu ESWT. Dla obu grup przeprowadzono testy post-hoc. W trakcie leczenia i w okresie kontrolnym po jego zakończeniu inna jednoczesna terapia dyspareunii była zabroniona. Zgodnie z zasadami praktyki klinicznej za klinicznie istotne przyjęliśmy zmiany > 30%22.

Analiza statystyczna

Przeprowadziliśmy zarówno testy międzygrupowe, jak i wewnątrzgrupowe. Na potrzeby testów międzygrupowych oceniliśmy grupę leczoną i grupę placebo, czyli przeprowadziliśmy 4 pomiary (pierwszy przed przystąpieniem do leczenia, a kolejne w 1., 4. i 12. tygodniu po ostatnim zastosowaniu ESWT). W przypadku analizy wewnątrzgrupowej ewaluacja została dokonana pomiędzy danymi sprzed leczenia i jedną z danych z 1., 4. i 12. tygodnia po ostatnim zastosowaniu ESWT, aby móc ocenić przebieg leczenia (trzy pary testów). Metody numeryczne opisujące asymetrię i kurtozę zostały użyte w celu oceny normalności pewnych zbiorów danych. Normalność zmiennych została również oceniona za pomocą testów Shapiro- -Wilka i Kołmogorowa-Smirnowa. Ponieważ dane nie były zgodne z rozkładem Gaussa, użyliśmy statystyki nieparametrycznej. Dla wszystkich zmiennych obliczone zostały mediany. Aby obliczyć różnice pomiędzy grupą leczoną i grupą placebo, wykorzystaliśmy test U Manna-Whitneya dla nieparametrycznych próbek. Przeprowadzono cztery testy. Test Wilcoxona dla par obserwacji został użyty w celu oceny różnic wewnątrzgrupowych. Przeprowadzono trzy testy. Zinterpretowaliśmy rozmiary efektu jako małe (d = 0,2), średnie (d = 0,5) i duże (d = 0,8) w oparciu o wzorce sugerowane przez Cohena (1988). Dane poddano analizie za pomocą IBM SPSS 23. Dwustronna wartość P < 0,05 została przyjęta jako znacząca statystycznie.

Wyniki

Uwzględniliśmy w badaniu 62 kobiety w wieku od 20 do 51 lat, cierpiące na dyspareunię przez co najmniej 3 miesiące w ciągu ostatniego półrocza. Przepływ uczestniczek przedstawiono na ryc. 3. Stworzyliśmy dwie grupy pacjentek (grupę poddaną leczeniu i grupę placebo). Grupa leczona obejmowała 31 pacjentek w wieku 24-51 lat (średnia wieku: 40 lat), a grupa placebo obejmowała 31 pacjentek w wieku 20-50 lat (średnia wieku: 39 lat). Grupy nie różniły się między sobą ani liczbą porodów, ani wskaźnikiem masy ciała (BMI). Obie grupy były porównywalne pod względem wszystkich zmiennych demograficznych. Badanie ukończyło 30 pacjentek z grupy leczonej i 31 z grupy placebo (ryc. 3). Jedna z pacjentek w grupie leczonej przeszła leczenie, ale nie wzięła udziału w badaniach kontrolnych z powodów osobistych. Pacjentka ta została usunięta z dalszych analiz.

Ryc. 3. Przepływ uczestniczek badania.

Porównanie międzygrupowe

Grupa poddawana leczeniu i grupa placebo nie różniły się między sobą przed rozpoczęciem leczenia, ale różnice pojawiły się podczas dokonywania trzech badań kontrolnych – różne były zarówno oceny w skali dyspareunii Marinoffa, jak i w skali VAS (wszystkie P < 0,001) (tabela 1).

Tabela 1. Porównanie grupy placebo i grupy poddawanej leczeniu, przed i po leczeniu (test U Manna-Whitneya)

Porównanie wewnątrzgrupowe

Stwierdziliśmy duże, statystycznie istotne różnice w grupie leczonej dotyczące zgłaszanego nasilenia objawów bólowych przed rozpoczęciem leczenia i podczas trzech badań kontrolnych (wszystkie P < 0,001; tabela 2), natomiast w grupie placebo nie ujawniło się istotne zmniejszenie odczuwania bólu w żadnym z trzech badań. Wielkość efektu dla danych sprzed leczenia i po 12 tygodniach od jego zakończenia na skali dyspareunii Marinoffa wynosiła 0,825, a na skali VAS – 0,883, co odpowiada dużej wielkości efektu.

Tabela 2. Porównanie wewnątrzgrupowe w grupie placebo i grupie poddanej leczeniu, przed i po leczeniu (test Wilcoxona dla par obserwacji). NI – nieistotne

Dyskusja

Według naszej wiedzy jest to pierwsze randomizowane badanie kontrolowane nad zastosowaniem ESWT w leczeniu dyspareunii u kobiet. Wywołana przez ESWT hiperstymulacja nocyceptorów i zmiany we wzorcach mózgowych mogą odgrywać istotną rolę w leczeniu dyspareunii. Po zastosowaniu ESWT kobiety zgłaszały znaczne zmniejszenie objawów bólowych podczas stosunku seksualnego, a efekt ten utrzymywał się podczas trzech kolejnych badań kontrolnych.

Niektórzy autorzy sugerują, że możliwe jest przerwanie przewodzenia impulsów nerwowych pod wpływem działania ESWT. Zakłada się, iż w zmiany strukturalne, pojawiające się w przebiegu leczenia falą uderzeniową, zaangażowany jest autonomiczny układ nerwowy oraz koordynacja pomiędzy mięśniami gładkimi i poprzecznie prążkowanymi²³. Badania kliniczne wskazują na stymulację wydzielania czynników wzrostu, aktywację i tworzenie nowych naczyń krwionośnych (angiogeneza)¹⁴.

W toku kilku badań ortopedycznych i urologicznych nie stwierdzono występowania skutków ubocznych terapii ESWT^24,25. Wysoka tolerancja i możliwość zastosowania fali uderzeniowej bez znieczulenia pozwalają na dokonanie takiej oceny bez ryzyka dla pacjenta²⁵. Nawiasem mówiąc, podanie znieczulenia przed zastosowaniem ESWT nie jest wskazane, ponieważ niweczy wszelkie pozytywne efekty terapii. Zaobserwowaliśmy wiarygodne zmniejszenie odczuwania bólu w grupie placebo, ale nie odnotowaliśmy uprzednio efektu placebo podczas terapii ESWT u cierpiących na chroniczny ból okolic miednicy mężczyzn^20,21, co jest prawdopodobnie spowodowane specyfiką bólu ocenianego w niniejszym badaniu. Wiedząc, że efekt leczenia za pomocą ESWT zależny jest od dawki, nie przekroczyliśmy 0,35 mJ/mm2 – ze względu na potencjalną możliwość wystąpienia nietolerancji bólu wywołanego przez zastosowanie ESWT. Mimo tego efekt leczenia wydaje się odpowiedni^6,20,21,26.

Samoocena zmniejszenia objawów bólowych wynosiła zawsze powyżej 30%, co odpowiada klinicznie istotnym wynikom, zgodnie z odpowiednią literaturą²², a zatem osiągnięta przez nas poprawa ma znaczenie w życiu codziennym.

Kolejnym pozytywnym wynikiem był brak skutków ubocznych (np. krwawień, krwiaka, siniaków, pęcherzy), które byłyby wynikiem leczenia za pomocą ESWT. Niewątpliwą zaletą niniejszego badania jest względna prostota i powtarzalność w innych warunkach oraz przy dużej liczbie pacjentów. Główną słabością jest to, że nie dysponowaliśmy obiektywnym sposobem oceny nasilenia bólu, zwłaszcza jeśli chodzi o stosunek płciowy. Kolejnym ograniczeniem są wymagalne kryteria wykluczenia ze względów bezpieczeństwa, które mogą zmniejszać generalizowanie badań na danej próbie w odniesieniu do docelowej populacji.

Konkluzje

ESWT wydaje się bezpieczną i skuteczną opcją leczenia dyspareunii u kobiet. Nasze badanie wykazało wpływ terapii na odczuwanie bólu. Objawy dyspareunii można zredukować do akceptowalnego poziomu za pomocą nowoczesnej i nieinwazyjnej metody. Dzięki temu można również ograniczyć stosowanie leków przeciwbólowych. ESWT jest metodą łatwą do wielokrotnego zastosowania i opłacalną (przy założeniu, że placówka medyczna posiada urządzenie). Potrzebna jest dalsza dyskusja na temat kilku parametrów, w tym przepływu energii, zastosowanej częstotliwości ESWT, oceny nasilenia bólu i techniki.