Terapia dysfunkcji systemu powięzi dna miednicy, brzucha i pleców

Anatomia: podstawy budowy układu powięziowego

Podążając od zewnątrz ciała ku środkowi, pod naskórkiem (epidermis) i skórą właściwą (dermis) znajduje się podskórna tkanka tłuszczowa. Pierwszą ciągłą warstwę powięzi stanowi powięź powierzchowna (fascia superficialis) (ryc. 1).

Występuje ona w prawie wszystkich obszarach ciała, chociaż w niektórych ulega regionalnym specjalizacjom. Przykładowo cała tkanka gruczołu piersiowego kobiety znajduje się w obrębie tej błony, która wytwarza dla niego specyficzną "kieszeń" tkankową¹.

Powięź powierzchowna dzieli podskórną tkankę tłuszczową na dwie warstwy – powierzchowną i głęboką. Przez każdą z nich przechodzą pionowo lub ukośnie przebiegające przegrody łącznotkankowe zwane troczkami powierzchownymi skóry (retinacula cutis superficialia) i troczkami głębokimi (retinacula cutis profunda). Łączą one w regularny sposób sąsiadujące ze sobą warstwy.

Troczki powierzchowne skóry przebiegają niemalże pod kątem prostym do skóry, natomiast troczki głębokie są ułożone ukośnie. Bezpośrednio poniżej znajduje się powięź głęboka (fascia profunda), inaczej: powięź mięśniowa. Rozróżnia się wśród niej powięź rozcięgien (aponeurosis) i powięź namięsnej (epimysium), która ulega dalszemu podziałowi w obrębie mięśni na omięsną (perimysium) i śródmięsną (endomysium).

Ryc. 1. Warstwy powięziowe. (Źródło: Thieme Gruppe)

Powięź powierzchowna - budowa i funkcje

Z histologicznego punktu widzenia błoniasta powięź powierzchowna składa się z włókien kolagenowych i wielu włókien elastycznych, co nadaje jej pewną odkształcalność. Dla porównania: spodnie ze stretchem zwykle zawierają 5% włókien elastycznych, natomiast powięź powierzchowna – około 15%.

W powięzi powierzchownej osadzone są naczynia i nerwy, które przebiegają bezpośrednio przez nią. W niektórych miejscach, takich jak m.in. mięśnie twarzy, przebiegają również włókna mięśniowe¹.

Funkcją powięzi powierzchownej jest przypuszczalnie:

• odprowadzanie chłonki,
• ochrona nerwów i naczyń,
• dyskryminacja bodźców ze względu na ich pochodzenie na bodźce zewnętrzne (eksterocepcja) i wewnętrzne (propriocepcja lub interocepcja).

Stecco przypuszcza, że pionowe lub ukośne ułożenie troczka skóry jest częściowo odpowiedzialne za wspomniane różnicowanie. W zależności od mechanicznego kierunku bodźca najpierw aktywowane są receptory w górnej lub dolnej warstwie, co umożliwia mózgowi ich dyskryminację.

Powięź powierzchowna klatki piersiowej i brzucha jest ciągłą błoną, w dolnej części brzucha nazywaną powięzią Scarpy (głęboka warstwa powierzchownej powięzi brzusznej).

Jej kontynuacją w obszarze krocza jest powięź Collesa (powierzchowna powięź krocza, fascia perinei superficialis), w której osadzone są również powierzchowne włókna mięśniowe okolicy odbytu i mięsień marszczący skórę odbytu (m. corrugator cutis ani).

U mężczyzn powięź powierzchowna przechodzi przez prącie i powrózek nasienny do moszny i tworzy błonę kurczliwą (tunica dartos), czyli powięź powierzchowną prącia (fascia penis superficialis). Zawiera ona żyły powierzchowne prącia.

Powięź głęboka - budowa i funkcje

Pod głęboką warstwą tkanki tłuszczowej znajduje się powięź głęboka (fascia profunda), często określana również mianem powięzi mięśniowej. Składa się ona z kilku warstw gęstej tkanki łącznej, która silnie oddziałuje z mięśniami umiejscowionymi bezpośrednio przy niej i poniżej.

W klasycznej literaturze anatomicznej często używa się terminu "nieregularna tkanka łączna", ponieważ orientacja włókien wydaje się chaotyczna.

Stecco¹ opisuje jednak, że w jej obrębie wiele warstw położonych jest jedna na drugiej, a w poszczególnych warstwach znajdują się równoległe faliste włókna kolagenowe, przy czym włókna każdej warstwy mają swój własny kierunek. Pomiędzy warstwami leży luźna tkanka łączna, bogata w kwas hialuronowy.

Kwas hialuronowy jest glikozaminoglikanem, który może wiązać dużo wody. W chrząstce zapewnia odporność na kompresję, ponieważ woda jest mało ściśliwa. Jako główny składnik błony maziowej działa jak smar, rozprowadzany przy wszystkich ruchach stawów.

Luźna, bogata w hialuroniany tkanka łączna tworzy powierzchnię ślizgową, na której warstwy włókien kolagenowych powyżej i poniżej mogą niezależnie od siebie adaptować się do sił rozciągających i ściskających.

Wielowarstwowa konstrukcja powięzi głębokiej w połączeniu z warstwą ślizgową umożliwia temu systemowi dużą adaptację do obciążeń rozciągających o różnych kierunkach, ponieważ siły mogą być optymalnie rozprowadzone po określonych obszarach ciała.

Typy powięzi głębokiej:

• Powięź rozcięgnowa:
  • Jest stosunkowo gruba (0,5–1,8 mm), zawiera niewiele włókien elastycznych i dlatego bardzo dobrze dystrybuuje i przenosi siły, natomiast charakteryzuje się niewielkimi zdolnościami adaptacyjnymi.
  • Występuje w obszarze kończyn (powięź szeroka, [fascia lata], powięź podudzia [fascia cruris], powięź ramienia [fascia brachii] itp.), w pochewce mięśnia prostego brzucha (vagina tendinis musculi reci abdominis) i w obrębie powięzi piersiowo-lędźwiowej (fascia thoracolumbalis). Jest ona częściowo oddzielona od leżących poniżej mięśni przez ślizgową warstwę tkanki łącznej luźnej¹.
• Powięź namięsnej:
  • Jest cienka i zawiera więcej włókien elastycznych.
  • Jest silnie połączona z mięśniami położonymi poniżej, a zatem ma funkcję proprioceptywną; rejestruje stan i kierunek skurczu włókien mięśniowych.
  • Występuje głównie w okolicy tułowia, np. jako powięź piersiowa (fascia pectoralis), powięź pośladkowa (fascia glutealis) lub jako przedziały powięziowe obejmujące mięśnie kończyn.

Wymienione różnice w obrębie powięzi głębokiej powodują, że jest ona strukturą złożoną z mniej lub bardziej dynamicznych elementów, które wzajemnie na siebie oddziałują.

Jak działają połączenia mięśniowo-powięziowe?

Stecco opisuje wiele włókien mięśniowych, których przyczepy początkowe lub końcowe znajdują się bezpośrednio w obrębie powięzi. W związku z tym nie powodują one ruchu kości poprzez przenoszenie skurczu przez ścięgna, lecz przede wszystkim wywołują napięcie powięzi.

Uważa się, że w okolicy mięśnia pośladkowego wielkiego (m. gluteus maximus) nawet 80% włókien ma swój przyczep na powięzi. W trakcie skurczu mięsień ten pociąga za powięź piersiowo-lędźwiową (fascia thoracolumbalis) i powięź szeroką (fascia lata), tworząc w ten sposób nieprzerwane połączenie między grzbietem a kończyną dolną.

Wynika z tego, że przenoszenie siły skurczu mięśni nie przebiega wyłącznie liniowo na struktury połączone szeregowo z mięśniem (ścięgna, kości). Hujing podaje, że 30–40% siły wytwarzanej w mięśniu jest przenoszone przez powięź do struktur obwodowych, a nawet do mięśni antagonistycznych.

Budowa głębokiej powięzi brzucha – dna miednicy – tułowia

Według Stecco¹ duże mięśnie brzucha pokryte są powięzią namięsnej, mającą funkcję proprioceptywną, oraz powięzią rozcięgnową, która służy do przenoszenia sił. Powięzi o charakterze rozcięgien zrastają się ze sobą, tworząc pochewkę mięśnia prostego brzucha.

W taki sposób połączenie pomiędzy kończynami dolnymi, dnem miednicy i grzbietem przebiega w dwóch warstwach – jednej powierzchownej i jednej głębokiej (ryc. 2).

Ryc. 2. Schemat warstw powięziowych obszaru brzucha, dna miednicy i tułowia. 1 – powięź powierzchowna grzbietu, 2 – m. marszczący skórę odbytu, 3 – powięź powierzchowna krocza, 4 – błona kurczliwa (powięź powierzchowna prącia), 5 – powięź Scarpy (blaszka głęboka powięzi powierzchownej brzucha), 6 – warstwa tylna powięzi piersiowo-lędźwiowej, 7 – m. pośladkowy wielki, 8 – część powierzchowna więz. odbytniczo-guzicznego, 9 – część powierzchowna m. zwieracza zewnętrznego odbytu, 10 – m. poprzeczny powierzchowny krocza, 11 – powięź powierzchowna krocza (powięź Gallaudeta), 12 – powięź głęboka prącia (powięź Bucka), 13 – m. skośny zewnętrzny brzucha, 14 – powięź m. biodrowo-lędźwiowego, 15 – powięź przedkrzyżowa, 16 – część głęboka więz. odbytniczo-guzicznego, 17 – m. dźwigacz odbytu, 18 – środek ścięgnisty krocza, 19 – m. poprzeczny brzucha, 20 – m. skośny wewnętrzny brzucha. (Źródło: Thieme Gruppe)

Warstwa powierzchowna głębokiej powięzi brzucha – dna miednicy – tułowia

Powięź mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (m. obliquus externus abdominis) ulega pogrubieniu w części dystalnej i tworzy więzadło pachwinowe. Jej włókna powierzchowne przebiegają dalej w kierunku dystalnym, stapiając się z powięzią szeroką (fascia lata) i tworząc w ten sposób połączenie z kończyną dolną.

Od przodu powięź mięśnia skośnego zewnętrznego (m. obliquus externus abdominis) przechodzi dalej w więzadło wieszadłowe prącia (lig. suspensorium penis) lub łechtaczki (lig. suspensorium clitoridis); u mężczyzn tworzy także powięź Bucka, czyli powięź głęboką prącia (fascia profunda penis).

Dalszy przebieg obejmuje powięź Gallaudeta, czyli powięź powierzchowną krocza (fascia perinei superficialis), która otacza mięśnie: opiszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus), kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus) i poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus perinealis superficialis).

Ku tyłowi kontynuację stanowi powierzchowna część zwieracza zewnętrznego odbytu (m. sphincter ani externus) i powierzchowna część więzadła odbytniczo-guzicznego (lig. anococcygeum).

Mięsień pośladkowy wielki wraz ze swoją powięzią zapewnia połączenie z tylną warstwą powięzi piersiowo-lędźwiowej. Powięź piersiowo-lędźwiowa również składa się z kilku warstw o bardzo różnym przebiegu włókien. Przyczepiają się do niej włókna wszystkich głównych mięśni tułowia.

W ten sposób działa ona niczym "stacja przekaźnikowa" pomiędzy miednicą a klatką piersiową czy też między kończynami dolnymi i górnymi.

Warstwa głęboka głębokiej powięzi brzucha – dna miednicy – tułowia

Rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego (m. obliquus internus) i mięśnia poprzecznego brzucha (m. transversus abdominis) łączą się w okolicy kości łonowej, tworząc przeponę moczowo-płciową (diaphragma urogenitale).

Dalej przebiegają przez środek ścięgnisty krocza (centrum tendineum perinei), mięsień dźwigacz odbytu (m. levator ani) i głęboką warstwę więzadła odbytniczo-guzicznego do powięzi przedkrzyżowej, a stamtąd do powięzi biodrowej (fascia iliaca).

Błona zasłonowa (membrana obturatoria) łączy mięsień dźwigacz odbytu z mięśniem czworobocznym uda (m. quadratus femoris) i mięśniem gruszkowatym (m. piriformis), a tym samym dno miednicy z kończyną dolną.

Cechy szczególne troczków

W niektórych częściach ciała w powięzi głębokiej znajduje się więcej poprzecznych i skośnych włókien kolagenowych – tworzą one troczki (retinacula), które mogą zostać oddzielone podczas preparowania.