Skuteczność i bezpieczeństwo przezskórnej stymulacji nerwów (TENS) w ostrym i przewlekłym bólu u osób dorosłych. Przegląd systematyczny i metaanaliza

Wprowadzenie

Ból jest globalnym problemem zdrowotnym, który ma negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjen­tów, społeczeństwa i systemów opieki zdrowotnej^{.1 2} Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) jest stosowana na całym świecie do objawowego łagodze­nia bólu. Udowodniono, że TENS hamuje aktywność i pobudliwość neuronów nocyceptywnych nie­zależnie od diagnozy ³. W więk­szości krajów urządzenia TENS są dostępne bez recepty, a ich koszty są nieduże. Dodatkowo leczenie może być prowadzone samo­dzielnie bez obawy o wystąpienie działań niepożądanych, potencjal­nie oferując ulgę w bólu przez cały dzień. Pomimo tego, niepewność co do skuteczności klinicznej TENS wywołała dyskusję na temat tego, czy TENS powinna być oferowana pacjentom w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej czy też powinna być tylko dostępna w sek­torze prywatnym.

Zgodnie z zaleceniami wydanymi w 2021 roku przez Narodowy Insty­tut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) w Wielkiej Brytanii, TENS nie powinien być stosowany w leczeniu przewlekłego bólu ^.4 Dalej, NICE nie zaleca TENS do opieki śród­porodowej⁵ lub niespecyficznego przewlekłego bólu dolnej części pleców6 ale rekomenduje TENS jako metodę wspomagającą leczenie bólu w chorobie zwyrodnienio­wej stawów⁷ i reumatoidalnego zapalenia stawów.⁸ Takie wytyczne ograniczają zatem ilość RCT włączo­nych do niniejszej analizy, mimo że wiele z tych schorzeń ma podobne mechanizmy powstawania bólu. Ponadto, istnieją silne dowody na to, że TENS działa poprzez niespecy­ficzną neuromodulację niezależnie od patologii, oraz że doświadczenie bólu i odpowiedź na interwencje przeciwbólowe wynikają ze złożonej interakcji czynników biopsychospo­łecznych ³.

Debata na temat skuteczności TENS trwa od lat 70. ubiegłego wieku pomimo opublikowania ponad 350 RCT.⁹ Kompleksowa ocena literatury pozwoliła na zidenty­fikowanie 169 przeglądów syste­matycznych, w tym przeglądów Cochrane’a oraz co najmniej 49 metaanaliz dotyczących stosowania TENS w określonych stanach bólo­wych^.10 Jednakże wnioski większości tych przeglądów są niejednoznaczne z powodu niewystarczającej ilo­ści danych. Niedawne zestawienie ośmiu przeglądów Cochrane’a doty­czących TENS stosowanego w przy­padku przewlekłego bólu również nie dało jednoznacznej odpowie­dzi.¹¹ Brakuje zatem przekonujących i spójnych dowodów na to, że wynik TENS jest związany z patologią, charakterystyką bólu, diagnozami medycznymi lub kontekstem kli­nicznym.^{9 12}

Intencją TENS jest zapewnie­nie ulgi w bólu i dyskomforcie „w danej chwili”, więc ocena wyni­ków podczas lub bezpośrednio po pojedynczym zabiegu TENS jest całkowicie uzasadniona. Ocena TENS w jednym punkcie czaso­wym zmniejszyłaby zatem hete­rogeniczność wyników związaną ze zmiennymi schematami lecze­nia stosowanymi w badaniach klinicznych. Niejednorodność wyników związana z łączeniem stanów bólowych pojawiających w różnych chorobach może być także badana poprzez analizę w podgrupach. Obawy dotyczące wpływu ryzyka błędu syste­matycznego, nieprecyzyjnego oszacowania efektów, niezgod­ności wyników badań, niepewno­ści co do możliwości odniesienia dostępnych danych do sytuacji, której dotyczy zalecenie i duże prawdopodobieństwo, że część badań na dany temat nie została opublikowana można ocenić za pomocą kryteriów GRADE (Gra­ding and Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Dotychczas nie podjęto próby przeprowadzenia metaanalizy o takim charakterze.

Zatem celem tego przeglądu systematycznego i metaanalizy była ocena skuteczności i bezpieczeń­stwa stosowania TENS w leczeniu bólu, niezależnie od rozpoznań medycznych u osób dorosłych.

Metody

Strategia wyszukiwania i kryteria wyboru

Jeden recenzent (PGW) przeszukał elektroniczne bazy danych (Medline, Embase, Cochrane Central, CINAHL, PsycINFO, LILACS, PEDRO, Web of Science, AMED, SPORTDiscus) do lipca 2019 roku, a następnie zak­tualizował zapytanie 17 maja 2020 roku w poszukiwaniu pełnoteksto­wych publikacji RCT oraz przeglą­dów systematycznych, w których oceniano TENS u osób dorosłych z kliniczną postacią bólu vs:
 

• placebo (np. pozorowane (bez prądu) urządzenie TENS)
• brak leczenia lub kontrola na liście oczekujących
• standardowa opieka (SoC)
• inne leczenie, zarówno farmako­logiczne, jak i niefarmakologiczne.

Nie było ograniczeń językowych, a artykuły zostały przetłumaczone w miarę możliwości.

Rodzaje interwencji TENS

Interwencja TENS została zde­finiowana jako prądy impulsowe generowane przez standardowe urządzenie TENS, podawane na nieuszkodzoną powierzchnię skóry za pomocą elektrod powierzch­niowych w miejscu bólu lub nad pęczkami włókien nerwowych proksymalnie (lub blisko) od miejsca bólu, z zamiarem stymu­lacji nerwów obwodowych w celu złagodzenia bólu.3 Uwzględniono każdy rodzaj impulsu i wykluczono częstotliwości impulsów >250 impulsów na sekundę (pps), czas trwania impulsu >500 mikrosekund (µs) i amplitudy międzyszczytowe >60 miliamperów (mA).

Uwzględniono TENS stosowany przez terapeutę i/lub uczestnika badania, jako jedyny zabieg lub w połączeniu z innymi, z dowol­nym czasem trwania lub syste­mem leczenia, jako pojedynczą lub wielokrotną interwencję tera­peutyczną z lub bez kontynuacji. Natomiast wyodrębniono dane tylko dla punktu czasowego podczas lub bezpośrednio po zabiegu TENS. Uznano zgłaszane przez uczestni­ków silne, ale komfortowe odczucia TENS za optymalne. Wykluczono RCT oceniające wyniki niezwiązane z bólem (np. dysfunkcja pęcherza moczowego, zaparcia, demencja) lub podające TENS w punktach akupunkturowych (chyba że nad pęczkami włókien nerwowych w miejscu bólu), używające sond lub układów elektrod, lub używające prądów innych niż TENS (np. prąd interferencyjny, mikroprąd). 

Dwóch niezależnych autorów przeglądu (PGW i MIJ) przeanalizo­wało tytuły, streszczenia i pełne teksty oraz wyodrębniło charak­terystyki badań i dane liczbowe. Nieporozumienia były rozwiązywane na drodze konsensusu z trzecim autorem przeglądu jako arbitrem (CAP lub GJ). 

Rodzaje miar wyników 

Wyniki dotyczące bólu to stopień nasilenia bólu spontanicznego lub wywołanego (w spoczynku lub podczas ruchu) mierzony przy uży­ciu subiektywnych skal oceny bólu (np. numerycznej skali oceny (NRS) lub wizualnej skali analogowej (VAS)) oraz odsetek uczestników zgłaszających zmniejszenie natę­żenia bólu o ≥30% (umiarkowane) lub ≥50% (znaczne) w stosunku do wartości początkowej.¹⁴ Różnica między grupami wynosząca ≥10 mm na 100 mm VAS została ustalona jako próg istotności klinicznej.¹⁵ 

Dla standaryzowanej różnicy śred­nich (SMD), użyto „zasad kciuka” ^{16, 17} do oceny wielkości efektów w następujący sposób: 

• <0,4=mały efekt. 
   
• 0,4<0,7=umiarkowany efekt. 
   
• ≥0,7=duży efekt. 

SMD o wartości 0,5 uznano jako istotną różnicę.¹⁷ 
Wyodrębniono dane tylko z ostat­niego punktu czasowego podczas wykonywania TENS (tj. gdy TENS był włączony) lub w pierwszym punkcie czasowym bezpośrednio po wyłączeniu TENS. Jeśli TENS był podawany jako kurs zabiegów, wyodrębniono dane z ostatniej sesji leczenia. 

Analizowano również odsetek uczestników, u których wystąpiły zdarzenia niepożądane, niezależnie od ich ciężkości. Przypisano „zero” tylko wtedy, gdy raport RCT zawierał dane liczbowe dotyczące obecno­ści co najmniej jednego zdarzenia niepożądanego w jednym z ramion badania i wyraźnie potwierdzał, że w pozostałych ramionach bada­nia nie wystąpiły żadne zdarzenia niepożądane. 

Ocena efektów działania TENS 

TENS w porównaniu z placebo 
Uwzględniono każdy rodzaj TENS placebo i przeprowadzono analizę w podgrupach stosujących różne rodzaje placebo, takich jak urządze­nia pozorowane bez prądu elek­trycznego lub z impulsami prądu, które zanikają do 0 mA w ciągu 1 min. Uznano, że użycie takich urzą­dzeń w połączeniu z odpowiednią informacją instruktażową jest odpo­wiednią metodą zaślepiania. 

TENS w porównaniu z brakiem leczenia lub kontrolą z listy oczekujących 
Uznano interwencję za „brak leczenia”, jeśli uczestnicy badania nie otrzymywali żadnego innego „aktywnego” leczenia. Porównania opisane jako „kontrole” nie były uwzględniane, jeśli pacjenci przyj­mowali jakikolwiek rodzaj aktyw­nego leczenia, w tym doraźne leki bez recepty lub porady dotyczące podejmowania regularnych ćwiczeń. RCT, w których porównywano TENS w połączeniu z środkiem farmako­logicznym z kontrolą składającą się z samego środka farmakologicz­nego, nie zostały włączone do tej analizy. 

TENS w porównaniu ze standar­dową opieką (SoC) 
Interwencję uznawano za SoC, gdy autorzy badania opisywali ją jako całkowicie lub częściowo „powszechną”, „rutynową” lub „standardową” praktykę i/lub opiekę. W związku z tym porówny­wano TENS z interwencją SoC (tj. TENS vs SoC) lub TENS jako doda­tek do interwencji SoC (tj. TENS w połączeniu z SoC vs SoC). Jeśli w badaniu porównywano więcej niż jedną metodę leczenia, wybierano tylko jedną metodę do metaana­lizy, aby uniknąć błędów w jed­nostkach, chociaż nie było takich przypadków. 

TENS w porównaniu z innymi metodami leczenia 
W tej analizie porównano TENS z innymi metodami leczenia, które nie zostały sklasyfikowane jako SoC. Sporządzono wykres do analizy wizualnej, ale nie przeprowa­dzono analizy podgrup, ponieważ naruszyłoby to kryteria dotyczące jednostki analizy. Jednakże żadna z tych pozostałych metod leczenia nie spełniała kryteriów dotyczących odpowiedniej wielkości próby w gru­pie badanej. 

Analiza danych 

Analizy podgrup dotyczyły: metodologii badań, na przykład RoB, wielkość próby badawczej oraz dostęp do innych metod leczenia cech charakterystycznych bólu, na przykład czas jego trwania (ostry lub przewlekły), diagnozy medycznej (stany bólowe), opisu mechanizmu powstawania (nocy­ceptywny lub neuropatyczny) oraz układów/narządów zaangażo­wanych (mięśniowo-szkieletowy, trzewny, somatosensoryczny); oraz charakterystyki TENS i metod porównywanych na przykładzie TENS o wysokiej vs niskiej często­tliwości, rodzaje placebo i rodzaje SoC.

Interpretowano wyniki analizy w podgrupach, biorąc pod uwagę: wartość p≤0.1, aby wskazać sta­tystycznie istotny efekt podgrupy (interakcja); kierunek każdego efektu podgrupy (tj. jakościowy lub ilościowy); oraz stopień, w jakim poszczególne badania różniły się efektami leczenia w ramach każdej podgrupy (tj. heterogeniczność).19 Oceniono pewność dowodów przy użyciu systemu GRADE.20

Wyniki

W wyniku przeszukiwań baz danych znaleziono 7679 artykułów. Po usu­nięciu duplikatów pozostało 5384 artykułów i ostatecznie przejrzano 623 pełnotekstowych opisów badań klinicznych, z czego 381 RCT zostało włączonych do niniejszej analizy. W sumie do zaklasyfikowanych badań klinicznych włączono 176 osób z bólem przewlekłym (zapa­lenie kości i stawów=32 osób), 162 osób z bólem ostrym (ból poope­racyjny=95 osób), 10 osób z bólem mieszanym i 35 osób z bólem niesklasyfikowanym. 

26 badań miało niskie RoB. Głów­nym problemem większości badań była mała wielkość próby, bo 341 badań miało mniej niż 50 uczestni­ków w grupie TENS, a tylko 13 RCTs zaklasyfikowała >100 uczestników w grupie TENS. W co najmniej 216 interwencjach terapeutycznych w których zastosowano TENS uczestnicy mieli dostęp do innych metod leczenia, najczęściej leków lub ćwiczeń w ramach bieżącej SoC. Często brakowało monitorowania i/lub raportowania równoczesnego leczenia.

Wszystkie badania spełniały wstępnie określone kryteria doty­czące TENS. Sklasyfikowano 276 interwencji z użyciem TENS o wyso­kiej częstotliwości (100Hz=109 interwencji) i 35 interwencji z zasto­sowaniem TENS o niskiej często­tliwości. Uczestnicy niektórych RCT zostali poinstruowani, aby dostosowywać częstotliwość prądu impulsowego TENS w zależności od potrzeb. Opisywane interwen­cje TENS różniły się znacznie: były nadzorowane (terapeuta) lub bez nadzoru (samokontrola), przepisane przez specjalistę lub wykonywane według zapotrzebowania, poje­dyncze lub wielokrotne, z krót­kim czasem leczenia <1 min dla bólu proceduralnego lub do 2 lat „w zależności od potrzeb” dla bólu przewlekłego. Różnice w czasie trwania leczenia były łagodzone przez ocenę TENS w trakcie lub bez­pośrednio po leczeniu TENS.

W 352 z 381 RCT zebrano dane dotyczące natężenia bólu, a w 164 RCT można było wyodrębnić dane potrzebne do metaanalizy. Nie było wystarczającej ilości danych, aby przeprowadzić analizy odpowiedzi uczestników zgłaszających >30% lub >50% zmniejszenie natężenia bólu.

TENS w porównaniu z placebo

W 91 z 202 RCT porównywano sku­teczność metody TENS z placebo i stwierdzono istotny efekt ogólny na korzyść TENS.

Analiza podgrup wykazała, że efekt TENS nie był zależny od różnic w metodologii badawczej, w tym RoB, wielkości próby lub rodzaju placebo. Dodatkowo wykazano, że efekt TENS nie był modyfikowany przez żadną cechę bólu, w tym czas jego trwania (ból ostry vs prze­wlekły), opis mechanizmu (nocy­ceptywny lub neuropatyczny) oraz układy lub narządy zaangażowane (mięśniowo-szkieletowy, trzewny, somatosensoryczny). Analiza podgrup ujawniła także istotnie statystyczną różnicę w diagnozie bólu, natomiast włączono więcej badań (i uczestników) dostarczają­cych danych o konkretnych stanach bólowych w porównaniu do innych i dostrzeżono również dużą hete­rogeniczność o nieznanej przyczy­nie pomiędzy badaniami w każdej z tych podgrup. Analiza wrażliwości po usunięciu podgrup, w których łączna wielkość próby była mniej­sza niż 100 uczestników w grupie badawczej TENS, spowodowała, że różnica w przypadku diagnozy bólu nie była istotna statystycznie. Zatem wywnioskowano, że diagnoza bólu nie ma wpływu na wyniki leczenia z zastosowaniem TENS w porów­naniu z placebo. Obniżono ocenę jakości dowodów o jeden poziom ze względu na niewyjaśnioną hete­rogeniczność między badaniami i możliwy błąd statystyczny zwią­zany z publikacjami. Około 90% badań miało „niskie” lub „niejasne” ryzyko błędu statystycznego, cho­ciaż analiza w podgrupach i analiza wrażliwości dotyczące ryzyka błędu statystycznego nie ujawniły zmiany w wyniku leczenia za pomocą TENS. Dodatkowo stwierdzono mniej niż 10% badań z wysokim ryzykiem błędu statystycznego. W związku z czym nie obniżano dalej oceny jakości dowodów i stwierdzono, że istnieją dowody o umiarkowanej pewności. 

Na podstawie danych z 9 RCT stwierdzono istotną statystycznie różnicę w odsetku uczestników zgłaszających zmniejszenie natę­żenia bólu o >50% na korzyść TENS. Natomiast uwzględniono zbyt mało RCT, aby być całkowicie pewnym skuteczności tej metody lecze­nia, zatem obniżono ocenę jakości dowodów o dwa poziomy do dowo­dów o niskiej wiarygodności. 

TENS w porównaniu z brakiem leczenia 

Na podstawie danych z 10/16 RCT (602 uczestników) porównujących TENS z grupą kontrolną bez leczenia stwierdzono istotną statystycznie różnicę na korzyść TENS i znaczną heterogeniczność danych. Nie było wystarczającej ilości danych do przeprowadzenia analiz w podgru­pach w celu zbadania wpływu cech metodologicznych i klinicznych na ten wynik. Poza tym wykazano niską wielkość efektu w badaniach, a także brak dowodów na subiek­tywny charakter publikacji. Obni­żono ocenę jakości dowodów o dwa poziomy do dowodów o niskiej wiarygodności ze względu na niewy­jaśnioną heterogeniczność danych i niską wielkość efektu w badaniach. 

TENS w porównaniu ze standardową opieką (SoC) 
Na podstawie danych z 61/127 RCT (3155 uczestników) porównujących TENS z SoC stwierdzono istotną statystycznie różnicę na korzyść TENS i znaczną heterogeniczność danych. Analizy w podgrupach wykazała, że rodzaj interwencji SoC (ćwiczenia fizyczne/fizjoterapia vs farmakologia) nie miał wpływu na wynik leczenia za pomocą TENS. Poza tym wykazano niską wiel­kość efektu w badaniach, a także dowody na stronniczość niektórych publikacji. Obniżono ocenę jako­ści dowodów o jeden poziom ze względu na niewyjaśnioną hetero­geniczność danych i o jeden poziom za błąd publikacji, niską wielkość efektu w badaniach i ryzyko błędu statystycznego związane z nieza­ślepieniem metod leczenia, czyli do dowodów o niskiej wiarygodności. 

TENS w porównaniu z innymi metodami leczenia 
Na podstawie danych z 67/118 RCT (3327 uczestników), w których porównywano TENS z leczeniem niesklasyfikowanym jako SoC zde­cydowano się na nie wykonywanie metaanalizy ze względu na wystę­powanie różnych metod leczenia jako porównań w badaniach, zdupli­kowanych danych w grupie badaw­czej TENS i podgrup ze zbyt małą liczbą porównań. 

TENS o wysokiej i niskiej częstotliwości 
Na podstawie danych z 13/37 RCT (468 uczestników) nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w uśmierzaniu bólu między TENS o wysokiej i niskiej częstotliwości. Poza tym nie wykazano niskiej wiel­kości efektu w badaniach, a także dowodów na stronniczy charakter publikacji. Obniżono ocenę jako­ści dowodów o jeden poziom do umiarkowanej pewności dowodów, ponieważ wielkość próbki nie speł­niała wstępnie ustalonego progu określonego na co najmniej 500 uczestników w grupie badawczej. 

Bezpieczeństwo 
W 136 badaniach klinicznych wspo­mniano o występowaniu zdarzeń niepożądanych (59/136=brak zdarzeń niepożądanych we wszyst­kich grupach, 90/136=brak zdarzeń niepożądanych związanych z TENS). Często stwierdzenia były niejasne. Zdarzenia niepożądane związane z TENS miały łagodne nasilenie, występowały rzadko i obejmowały podrażnienie skóry, tkliwość/bole­sność i dyskomfort związany z TENS. Nie było doniesień o poważnym zdarzeniu niepożądanym, które można byłoby bezpośrednio przy­pisać TENS. Na podstawie danych z 18 RCT (1587 uczestników) nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w ryzyku wystąpienia zda­rzenia niepożądanego niezależnie od stopnia nasilenia, pomiędzy TENS a innymi metodami leczenia. Rodzaj badania porównywanego z TENS nie miał wpływu na wynik leczenia za pomocą TENS. Obniżono ocenę jakości dowodów o dwa poziomy za źle zdefiniowane kryteria do wykrywania zdarzeń niepożądanych, dwa poziomy za RoB i jeden poziom za niedokładność oraz za stronni­czość publikacji, czyli do dowodów o bardzo niskiej wiarygodności. 

Dyskusja 

Omówienie głównych wyników 
Niniejsza metaanaliza uwzględniająca 91 RCT (4841 uczestników) wykazała, że natężenie bólu było mniejsze podczas lub bezpośrednio po zasto­sowaniu TENS w porównaniu z pla­cebo. Ryzyko błędu systematycznego lub próby z mniejszą ilością pacjen­tów niż 50 na grupę nie miały wpływu na wynik leczenia za pomocą TENS, rozwiewając przynajmniej częściowo obawy, że mała wielkość próby może podważyć prawdziwość wniosków.²² Charakterystyka i diagnoza bólu rów­nież nie wpłynęła na efekt terapeu­tyczny TENS w porównaniu z placebo. Niespójność wyników poszczegól­nych badań spowodowała niepew­ność co do wielkości szacunków efektu dla różnych rodzajów bólu, ale miała ona charakter ilościowy (tzn. w tym samym kierunku i zawsze na korzyść TENS). 

Oceniono, że istnieje umiarko­wana pewność dowodów na to, że oszacowana wielkość efektu prze­kracza próg znaczenia klinicznego. Wielkość SMD sugeruje, że średnie natężenie bólu podczas lub bez­pośrednio po TENS było niższe niż w placebo. Można to również wyrazić poprzez przekształcenie wartości SMD w wartości na skali VAS plasujące od 0 mm (brak bólu) do 100 mm (najgorszy wyobrażalny ból). Aby to zrobić, wybrano badanie o niskim ryzyku błędu statystycz­nego, które było reprezentatywne dla badanej populacji (tj. Atamaz i wsp.²³-) i pomnożono SD grupy kontrolnej (20,3) przez zbiorczą SMD (-0,96) uzyskując średnią różnicę (MD) 19,49 mm na korzyść TENS17. Przekroczyło to wstępnie ustalone kryterium znaczenia klinicznego zgodne z kryteriami IMMPACT (tj. ustalone ≥10 mm na 100 mm VAS).15 Podobnie, przekształcono SMD z badania Dailey i wsp.²⁴ (fibromial­gia, TENS o wysokiej częstotliwości, niski RoB, użyto NRS 0-10) i obli­czono MD na 1,91 punktu, co również przekroczyło kryterium znaczenia klinicznego. Podkreślono natomiast, że tak wyrażone wielkości efektu należy interpretować z dużą ostroż­nością, ponieważ są one oparte na SD tylko jednego badania. 

Stwierdzono niską pewność dowodów na to, że więcej uczest­ników zgłaszało co najmniej 50% zmniejszenie bólu podczas lub bez­pośrednio po TENS niż po placebo. Mała pewność dowodów została również wykazana w przypadku tego, że natężenie bólu było mniejsze podczas stosowania TENS w porów­naniu z terapiami, które sklasyfi­kowano jako ćwiczenia fizyczne / fizjoterapię lub leki przeciwbólowe, gdy były one stosowane w całości lub jako część standardowej/ruty­nowe opieki (61 RCT, 3155 uczestni­ków). Zdarzenia niepożądane były rzadkie i nie stwierdzono poważnych zdarzeń niepożądanych w 381 RCTs. Istniały natomiast dowody o bardzo niskiej wiarygodności sugerujące brak ryzyka wystąpienia zdarzenia niepo­żądanego niezależnie od ciężkości w porównaniu z innymi metodami leczenia. 

Mocne strony badania 

Niniejszy przegląd systema­tyczny obejmujący 381 RCT (24 532 uczestników) jest najbardziej wszechstronny z dotychczas opubli­kowanych i jest pierwszym, w którym podjęto się wykonania metaanalizy. 
Analizy dotyczące szacowa­nia wielkości efektu podczas lub bezpośrednio po zabiegu TENS w miejscu lub w pobliżu miejsca bólu są ważne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ objawowe uśmierzenie bólu „w dane chwili” jest najważniejsze. Wiarygodna wydaje się natomiast tylko ocena wielkości efektu w długoterminowej obserwacji. Należy jednak podkre­ślić, że analiza takich wyników jak w przypadku zastosowania TENS jest skomplikowana gdyż często nie wiadomo czy dane były zbierane w trakcie trwającego leczenia, czy po zakończeniu terapii TENS (tj. kon­tynuacja).¹⁰ Analiza wyników z tego badania podczas lub bezpośrednio po leczeniu zmniejsza natomiast wpływ uczestników, którzy przestali używać TENS w trakcie przedłużo­nego planu leczenia. Zauważono, że w badaniach włączonych do tego przeglądu brakuje danych zebranych w czasie 6 tygodni, 3 miesięcy, 6 miesięcy i 12 miesięcy po zakończeniu leczenia za pomocą TENS. W związku z czym prawdopo­dobnym jest, że wielkości efektów dla wyników długoterminowych i/ lub po zakończeniu leczenia będą mniej precyzyjne niż te podczas lub bezpośrednio po zakończeniu terapii TENS. 

Słabe strony badania 

W przeglądzie Cochrane dotyczącym wykorzystania TENS w łagodzeniu przewlekłego bólu nie uwzględ­niono danych z badań z małą liczbą uczestników z powodu obaw o nie­dokładność. Celem tej meta­analizy była analiza jakości danych dotyczących zastosowania TENS w leczeniu bólu i tak jak się spodzie­wano wykazano wysoką heteroge­niczność statystyczną wyników (tj. zróżnicowanie pod względem wyni­ków leczenia). Jakość danych była analizowana na podstawie wstępnie określonych kryteriów sugerowa­nych przez Moore’a i wsp.18 tj. ≥500 uczestników na każdą grupę badaną i wielkość próby w poszczególnych ramionach badania wynosząca ≥200 uczestników). Największa liczebność grupy badawczej w której zastoso­wano metodę TENS wynosiła nato­miast 144 uczestników.²⁷ Istnieje możliwość podjęcia w przyszłości dalszych analiz, takich jak ana­liza szerokości przedziału ufności i retrospektywna analiza mocy oparta na istotnej klinicznie wielko­ści efektu, a nie na obserwowanej wielkości efektu.²⁶ Metaregresja i analiza sieciowa mogłyby również ocenić wpływ heterogeniczności między badaniami oraz zależności między różnymi rodzajami porówny­wanych metod leczenia. 

Niepoprawne raportowanie przyczyniło się do wystąpienia nie­jasnego ryzyka błędu systematycz­nego. W grupie placebo zaślepienie uczestników osiągano za pomocą pozorowanego urządzenia TENS (zwykle bez prądu) i odpowiedniej informacji instruktażowej przekaza­nej przed badaniem. 

W większości zakwalifikowanych badań klinicznych zgłaszano wystę­powanie zdarzeń niepożądanych na podstawie źle zdefiniowanych kryteriów, co skutkuje bardzo niską pewnością, że wnioski z zebranych dowodów są prawdziwe. 

Ocena ryzyka błędu syste­matycznego, nieprecyzyjności w oszacowaniu efektów, niezgod­ności wyników badań, niepewno­ści co do możliwości odniesienia dostępnych danych do sytuacji, której dotyczy zalecenie i ten­dencyjności publikacji spowodo­wały obniżenie stopnia pewności wszystkich szacunków wielkości efektu zgodnie z kryteriami GRADE. Decyzje o obniżeniu oceny opierają się na osądach zespołu autor­skiego. Decyzja o obniżeniu oceny TENS w stosunku do placebo tylko o jeden poziom może być kwestio­nowana. Zdecydowano, że wysoka heterogeniczność statystyczna wyników i ewentualna stronniczość publikacji nie były wystarczające, aby obniżyć ocenę o dwa poziomy dowodów. Nie obniżono oceny za ograniczenia badania, ponieważ analizy w podgrupach nie zmieniły efektu terapeutycznego TENS, a analizy wrażliwości nie wpłynęły na ogólne oszacowanie wielkości efektu. Stwierdzono, że ryzyko zaślepienia przy użyciu pozorowa­nego urządzenia TENS jest nie­wielkie, zwłaszcza że uczestnicy otrzymali informacje, że niektóre elektroterapie nie generują żad­nych odczuć (np. elektrostymulacja mikroprądowa). Sprzyja to przeko­naniu, że urządzenia do elektrote­rapii, których praca jest praktycznie nieodczuwalna, mogą działać prawidłowo i dostarczać aktywnego leczenia.²¹ 

Mocne i słabe strony w stosunku do innych badań 

Od momentu pierwszego zasto­sowania ponad 50 lat temu, doświadczenie kliniczne i opinia ekspertów pozostają jednogłośne na temat tego, że TENS zapewnia niektórym pacjentom natychmia­stową, krótkotrwałą ulgę w bólu poprzez terapeutyczną neuro­modulację, w sposób podobny do pocierania skóry ³. Różne częstotliwości prądu impulsowego wpływają na ośrodkowe działania neurofarmakologiczne co stwier­dzono w badaniach na zwierzę­tach,³³ ale w badaniach klinicznych nie udało się znaleźć zależności między charakterystyką prądu elektrycznego, rodzajem bólu i klinicznie istotnym wynikiem.¹² Stwierdzenie że zdarzenia niepo­żądane były rzadkie i dotyczyły głównie rumienia i swędzenia w miejscu umieszczenia elektrod, jest zgodne z ocenami bezpie­czeństwa dokonywanymi przez odpowiednie instytucje.³⁴ 

Wyniki wcześniejszych przeglą­dów systematycznych i metaanaliz, w tym przeglądów Cochrane, są niespójne i/lub niejednoznaczne ^3. W wytycznych NICE z 2021 roku nie zalecono stosowania TENS w lecze­niu bólu przewlekłego na podstawie analizy dwóch RCT wykonanych u osób z fibromialgią.⁴ Wykluczono natomiast te badania kliniczne, które zostały wzięte pod uwagę podczas wydawania poprzednich wytycznych NICE (np. niespecyficzny ból dolnej części pleców⁶), co zmniejszyło ilość możliwych do wyodrębnienia danych niezbędnych do przepro­wadzenia tej metaanalizy. Przeana­lizowano dane z 20 badań, które analizowały przewlekły ból według jedenastej Rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11) i znaleziono statystycznie istotny efekt ogólny na korzyść TENS w porównaniu z placebo. Ponadto, wniosek, że charakterystyka bólu i jego diagnoza nie miały wpływu na efekt terapeutyczny TENS ma kluczowe znaczenie, co mogłoby zostać uwzględnione w przyszłych panelach wytycznych. 

Znaczenie badania 

Niniejsza analiza badań klinicznych dostarcza dowodów na to, że TENS jest skuteczny w zmniejszaniu natę­żenia bólu „w danej chwili”. Dane zostały zebrane w różnych loka­lizacjach (tj. szpital, klinika i dom) i również wtedy, kiedy TENS był sto­sowany samodzielnie lub w połą­czeniu z innymi metodami leczenia. Analiza danych i analizy w podgru­pach nie wykazały, aby czynniki te wpływały na wynik w znaczącym stopniu. 

Implikacje dla praktyki klinicznej 

Mechanizmy powstawania bólu są złożone, często powodując nie­pewność w ostatecznych diagno­zach. Współczesna nauka o bólu sugeruje, że ból działa raczej w celu ochrony integralności tkanki niż monitorowania statusu uszkodzenia tkanki, czyli „ból nie zawsze oznacza szkodę”. Wyniki z tej analizy suge­rują, że TENS może być przydatny w łagodzeniu bólu niezależnie od charakterystyki bólu lub diagnozy medycznej. Zatem autorzy tego badania zachęcają do rozważenia tych dowodów podczas tworzenia nowych wytycznych dotyczących leczenia bólu. Niemniej jednak nie stwierdzono, że TENS jest skuteczny dla wszystkich rodzajów bólu, ponieważ nie było wystarczającej liczby RCT, aby to ocenić dla każdej diagnozy lub cechy bólu. 

W optymalnych strategiach leczenia bólu stosuje się podej­ście biopsychospołeczne i techniki zarządzania sobą w celu wspo­magania powrotu do zdrowia, w tym powrotu do czynności życia codziennego i poprawy jakości życia. Podstawowe leczenie obejmuje aktywność fizyczną i interwencje psychologiczne wspierane przez edukację na temat bólu i prowadze­nie zdrowego stylu życia. Techniki neuromodulacyjne, takie jak TENS, są wskazane jako uzupełnienie leczenia podstawowego i stosowane w celu złagodzenia odczucia bólu, napięcia i skurczu mięśni. Pacjenci zgłaszają, że TENS zapewnia pośrednie korzyści, w tym poprawę funkcjonowania, poprawę samo­poczucia psychicznego, lepszy sen i redukcję ilości leków; dlatego TENS jest szeroko akceptowany przez pacjentów, ponieważ jest niedrogi, bezpieczny i może być samodzielnie stosowany.^{35 36} W praktyce klinicznej zaleca się użytkownikom sper­sonalizowanie strategii leczenia, w tym indywidualną częstotliwość prądów, zgodnie z ich osobistymi potrzebami. 

Ostatnio Johnson wykazał, że długotrwałe poszukiwania opty­malnych parametrów TENS dla określonych patologicznych stanów bólowych okazały się daremne, a krytycznym czynnikiem sukcesu była jakość odczucia TENS, a nie określone właściwości elektryczne prądu. W niniejszej analizie również zasugerowano, że częstotliwość prądu nie ma wpływu na wyniki terapii, gdy niebolesne odczucie TENS jest generowane w miejscu bólu lub w jego pobliżu i podej­rzewa się, że byłoby tak również w przypadku czasu trwania (sze­rokości) i wzoru impulsu. Jest to zgodne z wytycznymi dotyczącymi najlepszych praktyk, aby doradzać pacjentom samodzielne stosowanie silnych, niebolesnych TENS w obrę­bie lub w pobliżu miejsca bólu oraz aby dostosować częstotliwość, czas trwania i wzór impulsu do tego, co jest najbardziej komfortowe. Pacjen­tom zaleca się stosowanie TENS tak często, jak jest to konieczne, chociaż istnieją dowody, że może rozwinąć się fizjologiczna tolerancja.37 Nie wydaje się, aby miało to jednak duże znaczenie w praktyce klinicznej, gdy stosowane są różne strategie rozwiązywania problemów, w tym wykorzystanie modulowanych prądów.³⁸ 

Podsumowując, TENS należy rozpatrywać w sposób podobny do pocierania, chłodzenia lub ogrze­wania skóry w celu zapewnienia objawowej ulgi w bólu poprzez neuromodulację. Jedną z zalet TENS jest to, że użytkownicy mogą dosto­sować charakterystykę elektryczną TENS w celu wytworzenia szerokiej gamy doznań, takich jak pulso­wanie i parestezje, aby zwalczyć dynamiczną naturę bólu. W związku z tym, pacjenci muszą na zasadzie prób i błędów dobrać miejsce przy­czepu elektrod i charakterystykę elektryczną TENS w celu zoptymali­zowania korzyści i zminimalizowania problemów.³⁹ 

Pytania bez odpowiedzi i przyszłe badania 

Wyniki tej metaanalizy powinny zniechęcać autorów do publikowania małych badań klinicznych i nowych przeglądów systematycznych, dopóki nie będą dostępne więk­sze RCT. Od dziesięcioleci autorzy przeglądów systematycznych wzy­wają do przeprowadzenia dużych, wieloośrodkowych RCT w celu rozwiązania impasu skuteczności określonych metod leczenia. Jednak w najbliższej przyszłości sytuacja ta prawdopodobnie nie ulegnie zmianie, częściowo z powodu braku funduszy.9 W celu przezwycięże­nia problemów metodologicznych zaleca się przeprowadzenie badania, w którym liczebność próby w gru­pie będzie wynosić co najmniej 200 uczestników.^{9 28} 

Należałoby przeprowadzić bada­nia pragmatyczne, które pozwo­liłyby na zebranie rzeczywistych danych na temat tego, jak najlepiej zintegrować TENS z praktyką. Nie przeprowadzono analizy kosztów i korzyści, chociaż poprzednie ana­lizy dostarczyły dowodów na to, że sprzęt TENS i kontynuacja wsparcia klinicznego są niedrogie i mogą zmniejszyć roczne koszty leczenia przewlekłego bólu dolnej części pleców i choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego^{.41 42} 

Wnioski 

Ten przegląd systematyczny roz­wiązuje długotrwałe wątpliwości dotyczące skuteczności TENS. Metaanaliza dostarcza dowo­dów o umiarkowanej pewności, że silna, niebolesna TENS w obrębie lub w pobliżu miejsca bólu powo­duje istotne klinicznie zmniejsze­nie natężenia bólu w trakcie lub bezpośrednio po leczeniu, bez wystąpienia poważnych zdarzeniach niepożądanych. Klinicyści, decydenci i fundatorzy powinni rozważyć TENS jako uzupełnienie leczenia podsta­wowego w celu natychmiastowego, krótkotrwałego uśmierzenia bólu, niezależnie od rozpoznania. Pacjen­tom należy doradzić, aby dosto­sowali leczenie TENS do swoich indywidualnych potrzeb. 

Źródło: BMJ Open,2022, Feb 10;12(2):e051073. 
©2021 The Authors 
Adaptacja: Dorota Kacprzak Na podstawie licencji CCBY  (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)