Wprowadzenie
Ból jest globalnym problemem zdrowotnym, który ma negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjentów, społeczeństwa i systemów opieki zdrowotnej.1 2 Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) jest stosowana na całym świecie do objawowego łagodzenia bólu. Udowodniono, że TENS hamuje aktywność i pobudliwość neuronów nocyceptywnych niezależnie od diagnozy 3. W większości krajów urządzenia TENS są dostępne bez recepty, a ich koszty są nieduże. Dodatkowo leczenie może być prowadzone samodzielnie bez obawy o wystąpienie działań niepożądanych, potencjalnie oferując ulgę w bólu przez cały dzień. Pomimo tego, niepewność co do skuteczności klinicznej TENS wywołała dyskusję na temat tego, czy TENS powinna być oferowana pacjentom w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej czy też powinna być tylko dostępna w sektorze prywatnym.
Zgodnie z zaleceniami wydanymi w 2021 roku przez Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) w Wielkiej Brytanii, TENS nie powinien być stosowany w leczeniu przewlekłego bólu .4 Dalej, NICE nie zaleca TENS do opieki śródporodowej5 lub niespecyficznego przewlekłego bólu dolnej części pleców6 ale rekomenduje TENS jako metodę wspomagającą leczenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów7 i reumatoidalnego zapalenia stawów.8 Takie wytyczne ograniczają zatem ilość RCT włączonych do niniejszej analizy, mimo że wiele z tych schorzeń ma podobne mechanizmy powstawania bólu. Ponadto, istnieją silne dowody na to, że TENS działa poprzez niespecyficzną neuromodulację niezależnie od patologii, oraz że doświadczenie bólu i odpowiedź na interwencje przeciwbólowe wynikają ze złożonej interakcji czynników biopsychospołecznych 3.
Debata na temat skuteczności TENS trwa od lat 70. ubiegłego wieku pomimo opublikowania ponad 350 RCT.9 Kompleksowa ocena literatury pozwoliła na zidentyfikowanie 169 przeglądów systematycznych, w tym przeglądów Cochrane’a oraz co najmniej 49 metaanaliz dotyczących stosowania TENS w określonych stanach bólowych.10 Jednakże wnioski większości tych przeglądów są niejednoznaczne z powodu niewystarczającej ilości danych. Niedawne zestawienie ośmiu przeglądów Cochrane’a dotyczących TENS stosowanego w przypadku przewlekłego bólu również nie dało jednoznacznej odpowiedzi.11 Brakuje zatem przekonujących i spójnych dowodów na to, że wynik TENS jest związany z patologią, charakterystyką bólu, diagnozami medycznymi lub kontekstem klinicznym.9 12
Intencją TENS jest zapewnienie ulgi w bólu i dyskomforcie „w danej chwili”, więc ocena wyników podczas lub bezpośrednio po pojedynczym zabiegu TENS jest całkowicie uzasadniona. Ocena TENS w jednym punkcie czasowym zmniejszyłaby zatem heterogeniczność wyników związaną ze zmiennymi schematami leczenia stosowanymi w badaniach klinicznych. Niejednorodność wyników związana z łączeniem stanów bólowych pojawiających w różnych chorobach może być także badana poprzez analizę w podgrupach. Obawy dotyczące wpływu ryzyka błędu systematycznego, nieprecyzyjnego oszacowania efektów, niezgodności wyników badań, niepewności co do możliwości odniesienia dostępnych danych do sytuacji, której dotyczy zalecenie i duże prawdopodobieństwo, że część badań na dany temat nie została opublikowana można ocenić za pomocą kryteriów GRADE (Grading and Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Dotychczas nie podjęto próby przeprowadzenia metaanalizy o takim charakterze.
Zatem celem tego przeglądu systematycznego i metaanalizy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania TENS w leczeniu bólu, niezależnie od rozpoznań medycznych u osób dorosłych.
Metody
Strategia wyszukiwania i kryteria wyboru
Jeden recenzent (PGW) przeszukał elektroniczne bazy danych (Medline, Embase, Cochrane Central, CINAHL, PsycINFO, LILACS, PEDRO, Web of Science, AMED, SPORTDiscus) do lipca 2019 roku, a następnie zaktualizował zapytanie 17 maja 2020 roku w poszukiwaniu pełnotekstowych publikacji RCT oraz przeglądów systematycznych, w których oceniano TENS u osób dorosłych z kliniczną postacią bólu vs:
- placebo (np. pozorowane (bez prądu) urządzenie TENS)
- brak leczenia lub kontrola na liście oczekujących
- standardowa opieka (SoC)
- inne leczenie, zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.
Nie było ograniczeń językowych, a artykuły zostały przetłumaczone w miarę możliwości.
Rodzaje interwencji TENS
Interwencja TENS została zdefiniowana jako prądy impulsowe generowane przez standardowe urządzenie TENS, podawane na nieuszkodzoną powierzchnię skóry za pomocą elektrod powierzchniowych w miejscu bólu lub nad pęczkami włókien nerwowych proksymalnie (lub blisko) od miejsca bólu, z zamiarem stymulacji nerwów obwodowych w celu złagodzenia bólu.3 Uwzględniono każdy rodzaj impulsu i wykluczono częstotliwości impulsów >250 impulsów na sekundę (pps), czas trwania impulsu >500 mikrosekund (µs) i amplitudy międzyszczytowe >60 miliamperów (mA).
Uwzględniono TENS stosowany przez terapeutę i/lub uczestnika badania, jako jedyny zabieg lub w połączeniu z innymi, z dowolnym czasem trwania lub systemem leczenia, jako pojedynczą lub wielokrotną interwencję terapeutyczną z lub bez kontynuacji. Natomiast wyodrębniono dane tylko dla punktu czasowego podczas lub bezpośrednio po zabiegu TENS. Uznano zgłaszane przez uczestników silne, ale komfortowe odczucia TENS za optymalne. Wykluczono RCT oceniające wyniki niezwiązane z bólem (np. dysfunkcja pęcherza moczowego, zaparcia, demencja) lub podające TENS w punktach akupunkturowych (chyba że nad pęczkami włókien nerwowych w miejscu bólu), używające sond lub układów elektrod, lub używające prądów innych niż TENS (np. prąd interferencyjny, mikroprąd).
Dwóch niezależnych autorów przeglądu (PGW i MIJ) przeanalizowało tytuły, streszczenia i pełne teksty oraz wyodrębniło charakterystyki badań i dane liczbowe. Nieporozumienia były rozwiązywane na drodze konsensusu z trzecim autorem przeglądu jako arbitrem (CAP lub GJ).
Rodzaje miar wyników
Wyniki dotyczące bólu to stopień nasilenia bólu spontanicznego lub wywołanego (w spoczynku lub podczas ruchu) mierzony przy użyciu subiektywnych skal oceny bólu (np. numerycznej skali oceny (NRS) lub wizualnej skali analogowej (VAS)) oraz odsetek uczestników zgłaszających zmniejszenie natężenia bólu o ≥30% (umiarkowane) lub ≥50% (znaczne) w stosunku do wartości początkowej.14 Różnica między grupami wynosząca ≥10 mm na 100 mm VAS została ustalona jako próg istotności klinicznej.15
Dla standaryzowanej różnicy średnich (SMD), użyto „zasad kciuka” 16, 17 do oceny wielkości efektów w następujący sposób:
- <0,4=mały efekt.
- 0,4<0,7=umiarkowany efekt.
- ≥0,7=duży efekt.
SMD o wartości 0,5 uznano jako istotną różnicę.17
Wyodrębniono dane tylko z ostatniego punktu czasowego podczas wykonywania TENS (tj. gdy TENS był włączony) lub w pierwszym punkcie czasowym bezpośrednio po wyłączeniu TENS. Jeśli TENS był podawany jako kurs zabiegów, wyodrębniono dane z ostatniej sesji leczenia.
Analizowano również odsetek uczestników, u których wystąpiły zdarzenia niepożądane, niezależnie od ich ciężkości. Przypisano „zero” tylko wtedy, gdy raport RCT zawierał dane liczbowe dotyczące obecności co najmniej jednego zdarzenia niepożądanego w jednym z ramion badania i wyraźnie potwierdzał, że w pozostałych ramionach badania nie wystąpiły żadne zdarzenia niepożądane.
Ocena efektów działania TENS
TENS w porównaniu z placebo
Uwzględniono każdy rodzaj TENS placebo i przeprowadzono analizę w podgrupach stosujących różne rodzaje placebo, takich jak urządzenia pozorowane bez prądu elektrycznego lub z impulsami prądu, które zanikają do 0 mA w ciągu 1 min. Uznano, że użycie takich urządzeń w połączeniu z odpowiednią informacją instruktażową jest odpowiednią metodą zaślepiania.
TENS w porównaniu z brakiem leczenia lub kontrolą z listy oczekujących
Uznano interwencję za „brak leczenia”, jeśli uczestnicy badania nie otrzymywali żadnego innego „aktywnego” leczenia. Porównania opisane jako „kontrole” nie były uwzględniane, jeśli pacjenci przyjmowali jakikolwiek rodzaj aktywnego leczenia, w tym doraźne leki bez recepty lub porady dotyczące podejmowania regularnych ćwiczeń. RCT, w których porównywano TENS w połączeniu z środkiem farmakologicznym z kontrolą składającą się z samego środka farmakologicznego, nie zostały włączone do tej analizy.
TENS w porównaniu ze standardową opieką (SoC)
Interwencję uznawano za SoC, gdy autorzy badania opisywali ją jako całkowicie lub częściowo „powszechną”, „rutynową” lub „standardową” praktykę i/lub opiekę. W związku z tym porównywano TENS z interwencją SoC (tj. TENS vs SoC) lub TENS jako dodatek do interwencji SoC (tj. TENS w połączeniu z SoC vs SoC). Jeśli w badaniu porównywano więcej niż jedną metodę leczenia, wybierano tylko jedną metodę do metaanalizy, aby uniknąć błędów w jednostkach, chociaż nie było takich przypadków.
TENS w porównaniu z innymi metodami leczenia
W tej analizie porównano TENS z innymi metodami leczenia, które nie zostały sklasyfikowane jako SoC. Sporządzono wykres do analizy wizualnej, ale nie przeprowadzono analizy podgrup, ponieważ naruszyłoby to kryteria dotyczące jednostki analizy. Jednakże żadna z tych pozostałych metod leczenia nie spełniała kryteriów dotyczących odpowiedniej wielkości próby w grupie badanej.
Analiza danych
Analizy podgrup dotyczyły: metodologii badań, na przykład RoB, wielkość próby badawczej oraz dostęp do innych metod leczenia cech charakterystycznych bólu, na przykład czas jego trwania (ostry lub przewlekły), diagnozy medycznej (stany bólowe), opisu mechanizmu powstawania (nocyceptywny lub neuropatyczny) oraz układów/narządów zaangażowanych (mięśniowo-szkieletowy, trzewny, somatosensoryczny); oraz charakterystyki TENS i metod porównywanych na przykładzie TENS o wysokiej vs niskiej częstotliwości, rodzaje placebo i rodzaje SoC.
Interpretowano wyniki analizy w podgrupach, biorąc pod uwagę: wartość p≤0.1, aby wskazać statystycznie istotny efekt podgrupy (interakcja); kierunek każdego efektu podgrupy (tj. jakościowy lub ilościowy); oraz stopień, w jakim poszczególne badania różniły się efektami leczenia w ramach każdej podgrupy (tj. heterogeniczność).19 Oceniono pewność dowodów przy użyciu systemu GRADE.20
Wyniki
W wyniku przeszukiwań baz danych znaleziono 7679 artykułów. Po usunięciu duplikatów pozostało 5384 artykułów i ostatecznie przejrzano 623 pełnotekstowych opisów badań klinicznych, z czego 381 RCT zostało włączonych do niniejszej analizy. W sumie do zaklasyfikowanych badań klinicznych włączono 176 osób z bólem przewlekłym (zapalenie kości i stawów=32 osób), 162 osób z bólem ostrym (ból pooperacyjny=95 osób), 10 osób z bólem mieszanym i 35 osób z bólem niesklasyfikowanym.
26 badań miało niskie RoB. Głównym problemem większości badań była mała wielkość próby, bo 341 badań miało mniej niż 50 uczestników w grupie TENS, a tylko 13 RCTs zaklasyfikowała >100 uczestników w grupie TENS. W co najmniej 216 interwencjach terapeutycznych w których zastosowano TENS uczestnicy mieli dostęp do innych metod leczenia, najczęściej leków lub ćwiczeń w ramach bieżącej SoC. Często brakowało monitorowania i/lub raportowania równoczesnego leczenia.
Wszystkie badania spełniały wstępnie określone kryteria dotyczące TENS. Sklasyfikowano 276 interwencji z użyciem TENS o wysokiej częstotliwości (100Hz=109 interwencji) i 35 interwencji z zastosowaniem TENS o niskiej częstotliwości. Uczestnicy niektórych RCT zostali poinstruowani, aby dostosowywać częstotliwość prądu impulsowego TENS w zależności od potrzeb. Opisywane interwencje TENS różniły się znacznie: były nadzorowane (terapeuta) lub bez nadzoru (samokontrola), przepisane przez specjalistę lub wykonywane według zapotrzebowania, pojedyncze lub wielokrotne, z krótkim czasem leczenia <1 min dla bólu proceduralnego lub do 2 lat „w zależności od potrzeb” dla bólu przewlekłego. Różnice w czasie trwania leczenia były łagodzone przez ocenę TENS w trakcie lub bezpośrednio po leczeniu TENS.
W 352 z 381 RCT zebrano dane dotyczące natężenia bólu, a w 164 RCT można było wyodrębnić dane potrzebne do metaanalizy. Nie było wystarczającej ilości danych, aby przeprowadzić analizy odpowiedzi uczestników zgłaszających >30% lub >50% zmniejszenie natężenia bólu.
TENS w porównaniu z placebo
W 91 z 202 RCT porównywano skuteczność metody TENS z placebo i stwierdzono istotny efekt ogólny na korzyść TENS.
Analiza podgrup wykazała, że efekt TENS nie był zależny od różnic w metodologii badawczej, w tym RoB, wielkości próby lub rodzaju placebo. Dodatkowo wykazano, że efekt TENS nie był modyfikowany przez żadną cechę bólu, w tym czas jego trwania (ból ostry vs przewlekły), opis mechanizmu (nocyceptywny lub neuropatyczny) oraz układy lub narządy zaangażowane (mięśniowo-szkieletowy, trzewny, somatosensoryczny). Analiza podgrup ujawniła także istotnie statystyczną różnicę w diagnozie bólu, natomiast włączono więcej badań (i uczestników) dostarczających danych o konkretnych stanach bólowych w porównaniu do innych i dostrzeżono również dużą heterogeniczność o nieznanej przyczynie pomiędzy badaniami w każdej z tych podgrup. Analiza wrażliwości po usunięciu podgrup, w których łączna wielkość próby była mniejsza niż 100 uczestników w grupie badawczej TENS, spowodowała, że różnica w przypadku diagnozy bólu nie była istotna statystycznie. Zatem wywnioskowano, że diagnoza bólu nie ma wpływu na wyniki leczenia z zastosowaniem TENS w porównaniu z placebo. Obniżono ocenę jakości dowodów o jeden poziom ze względu na niewyjaśnioną heterogeniczność między badaniami i możliwy błąd statystyczny związany z publikacjami. Około 90% badań miało „niskie” lub „niejasne” ryzyko błędu statystycznego, chociaż analiza w podgrupach i analiza wrażliwości dotyczące ryzyka błędu statystycznego nie ujawniły zmiany w wyniku leczenia za pomocą TENS. Dodatkowo stwierdzono mniej niż 10% badań z wysokim ryzykiem błędu statystycznego. W związku z czym nie obniżano dalej oceny jakości dowodów i stwierdzono, że istnieją dowody o umiarkowanej pewności.
Na podstawie danych z 9 RCT stwierdzono istotną statystycznie różnicę w odsetku uczestników zgłaszających zmniejszenie natężenia bólu o >50% na korzyść TENS. Natomiast uwzględniono zbyt mało RCT, aby być całkowicie pewnym skuteczności tej metody leczenia, zatem obniżono ocenę jakości dowodów o dwa poziomy do dowodów o niskiej wiarygodności.
TENS w porównaniu z brakiem leczenia
Na podstawie danych z 10/16 RCT (602 uczestników) porównujących TENS z grupą kontrolną bez leczenia stwierdzono istotną statystycznie różnicę na korzyść TENS i znaczną heterogeniczność danych. Nie było wystarczającej ilości danych do przeprowadzenia analiz w podgrupach w celu zbadania wpływu cech metodologicznych i klinicznych na ten wynik. Poza tym wykazano niską wielkość efektu w badaniach, a także brak dowodów na subiektywny charakter publikacji. Obniżono ocenę jakości dowodów o dwa poziomy do dowodów o niskiej wiarygodności ze względu na niewyjaśnioną heterogeniczność danych i niską wielkość efektu w badaniach.
TENS w porównaniu ze standardową opieką (SoC)
Na podstawie danych z 61/127 RCT (3155 uczestników) porównujących TENS z SoC stwierdzono istotną statystycznie różnicę na korzyść TENS i znaczną heterogeniczność danych. Analizy w podgrupach wykazała, że rodzaj interwencji SoC (ćwiczenia fizyczne/fizjoterapia vs farmakologia) nie miał wpływu na wynik leczenia za pomocą TENS. Poza tym wykazano niską wielkość efektu w badaniach, a także dowody na stronniczość niektórych publikacji. Obniżono ocenę jakości dowodów o jeden poziom ze względu na niewyjaśnioną heterogeniczność danych i o jeden poziom za błąd publikacji, niską wielkość efektu w badaniach i ryzyko błędu statystycznego związane z niezaślepieniem metod leczenia, czyli do dowodów o niskiej wiarygodności.
TENS w porównaniu z innymi metodami leczenia
Na podstawie danych z 67/118 RCT (3327 uczestników), w których porównywano TENS z leczeniem niesklasyfikowanym jako SoC zdecydowano się na nie wykonywanie metaanalizy ze względu na występowanie różnych metod leczenia jako porównań w badaniach, zduplikowanych danych w grupie badawczej TENS i podgrup ze zbyt małą liczbą porównań.
TENS o wysokiej i niskiej częstotliwości
Na podstawie danych z 13/37 RCT (468 uczestników) nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w uśmierzaniu bólu między TENS o wysokiej i niskiej częstotliwości. Poza tym nie wykazano niskiej wielkości efektu w badaniach, a także dowodów na stronniczy charakter publikacji. Obniżono ocenę jakości dowodów o jeden poziom do umiarkowanej pewności dowodów, ponieważ wielkość próbki nie spełniała wstępnie ustalonego progu określonego na co najmniej 500 uczestników w grupie badawczej.
Bezpieczeństwo
W 136 badaniach klinicznych wspomniano o występowaniu zdarzeń niepożądanych (59/136=brak zdarzeń niepożądanych we wszystkich grupach, 90/136=brak zdarzeń niepożądanych związanych z TENS). Często stwierdzenia były niejasne. Zdarzenia niepożądane związane z TENS miały łagodne nasilenie, występowały rzadko i obejmowały podrażnienie skóry, tkliwość/bolesność i dyskomfort związany z TENS. Nie było doniesień o poważnym zdarzeniu niepożądanym, które można byłoby bezpośrednio przypisać TENS. Na podstawie danych z 18 RCT (1587 uczestników) nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w ryzyku wystąpienia zdarzenia niepożądanego niezależnie od stopnia nasilenia, pomiędzy TENS a innymi metodami leczenia. Rodzaj badania porównywanego z TENS nie miał wpływu na wynik leczenia za pomocą TENS. Obniżono ocenę jakości dowodów o dwa poziomy za źle zdefiniowane kryteria do wykrywania zdarzeń niepożądanych, dwa poziomy za RoB i jeden poziom za niedokładność oraz za stronniczość publikacji, czyli do dowodów o bardzo niskiej wiarygodności.
Dyskusja
Omówienie głównych wyników
Niniejsza metaanaliza uwzględniająca 91 RCT (4841 uczestników) wykazała, że natężenie bólu było mniejsze podczas lub bezpośrednio po zastosowaniu TENS w porównaniu z placebo. Ryzyko błędu systematycznego lub próby z mniejszą ilością pacjentów niż 50 na grupę nie miały wpływu na wynik leczenia za pomocą TENS, rozwiewając przynajmniej częściowo obawy, że mała wielkość próby może podważyć prawdziwość wniosków.22 Charakterystyka i diagnoza bólu również nie wpłynęła na efekt terapeutyczny TENS w porównaniu z placebo. Niespójność wyników poszczególnych badań spowodowała niepewność co do wielkości szacunków efektu dla różnych rodzajów bólu, ale miała ona charakter ilościowy (tzn. w tym samym kierunku i zawsze na korzyść TENS).
Oceniono, że istnieje umiarkowana pewność dowodów na to, że oszacowana wielkość efektu przekracza próg znaczenia klinicznego. Wielkość SMD sugeruje, że średnie natężenie bólu podczas lub bezpośrednio po TENS było niższe niż w placebo. Można to również wyrazić poprzez przekształcenie wartości SMD w wartości na skali VAS plasujące od 0 mm (brak bólu) do 100 mm (najgorszy wyobrażalny ból). Aby to zrobić, wybrano badanie o niskim ryzyku błędu statystycznego, które było reprezentatywne dla badanej populacji (tj. Atamaz i wsp.23-) i pomnożono SD grupy kontrolnej (20,3) przez zbiorczą SMD (-0,96) uzyskując średnią różnicę (MD) 19,49 mm na korzyść TENS17. Przekroczyło to wstępnie ustalone kryterium znaczenia klinicznego zgodne z kryteriami IMMPACT (tj. ustalone ≥10 mm na 100 mm VAS).15 Podobnie, przekształcono SMD z badania Dailey i wsp.24 (fibromialgia, TENS o wysokiej częstotliwości, niski RoB, użyto NRS 0-10) i obliczono MD na 1,91 punktu, co również przekroczyło kryterium znaczenia klinicznego. Podkreślono natomiast, że tak wyrażone wielkości efektu należy interpretować z dużą ostrożnością, ponieważ są one oparte na SD tylko jednego badania.
Stwierdzono niską pewność dowodów na to, że więcej uczestników zgłaszało co najmniej 50% zmniejszenie bólu podczas lub bezpośrednio po TENS niż po placebo. Mała pewność dowodów została również wykazana w przypadku tego, że natężenie bólu było mniejsze podczas stosowania TENS w porównaniu z terapiami, które sklasyfikowano jako ćwiczenia fizyczne / fizjoterapię lub leki przeciwbólowe, gdy były one stosowane w całości lub jako część standardowej/rutynowe opieki (61 RCT, 3155 uczestników). Zdarzenia niepożądane były rzadkie i nie stwierdzono poważnych zdarzeń niepożądanych w 381 RCTs. Istniały natomiast dowody o bardzo niskiej wiarygodności sugerujące brak ryzyka wystąpienia zdarzenia niepożądanego niezależnie od ciężkości w porównaniu z innymi metodami leczenia.
Mocne strony badania
Niniejszy przegląd systematyczny obejmujący 381 RCT (24 532 uczestników) jest najbardziej wszechstronny z dotychczas opublikowanych i jest pierwszym, w którym podjęto się wykonania metaanalizy.
Analizy dotyczące szacowania wielkości efektu podczas lub bezpośrednio po zabiegu TENS w miejscu lub w pobliżu miejsca bólu są ważne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ objawowe uśmierzenie bólu „w dane chwili” jest najważniejsze. Wiarygodna wydaje się natomiast tylko ocena wielkości efektu w długoterminowej obserwacji. Należy jednak podkreślić, że analiza takich wyników jak w przypadku zastosowania TENS jest skomplikowana gdyż często nie wiadomo czy dane były zbierane w trakcie trwającego leczenia, czy po zakończeniu terapii TENS (tj. kontynuacja).10 Analiza wyników z tego badania podczas lub bezpośrednio po leczeniu zmniejsza natomiast wpływ uczestników, którzy przestali używać TENS w trakcie przedłużonego planu leczenia. Zauważono, że w badaniach włączonych do tego przeglądu brakuje danych zebranych w czasie 6 tygodni, 3 miesięcy, 6 miesięcy i 12 miesięcy po zakończeniu leczenia za pomocą TENS. W związku z czym prawdopodobnym jest, że wielkości efektów dla wyników długoterminowych i/ lub po zakończeniu leczenia będą mniej precyzyjne niż te podczas lub bezpośrednio po zakończeniu terapii TENS.
Słabe strony badania
W przeglądzie Cochrane dotyczącym wykorzystania TENS w łagodzeniu przewlekłego bólu nie uwzględniono danych z badań z małą liczbą uczestników z powodu obaw o niedokładność. Celem tej metaanalizy była analiza jakości danych dotyczących zastosowania TENS w leczeniu bólu i tak jak się spodziewano wykazano wysoką heterogeniczność statystyczną wyników (tj. zróżnicowanie pod względem wyników leczenia). Jakość danych była analizowana na podstawie wstępnie określonych kryteriów sugerowanych przez Moore’a i wsp.18 tj. ≥500 uczestników na każdą grupę badaną i wielkość próby w poszczególnych ramionach badania wynosząca ≥200 uczestników). Największa liczebność grupy badawczej w której zastosowano metodę TENS wynosiła natomiast 144 uczestników.27 Istnieje możliwość podjęcia w przyszłości dalszych analiz, takich jak analiza szerokości przedziału ufności i retrospektywna analiza mocy oparta na istotnej klinicznie wielkości efektu, a nie na obserwowanej wielkości efektu.26 Metaregresja i analiza sieciowa mogłyby również ocenić wpływ heterogeniczności między badaniami oraz zależności między różnymi rodzajami porównywanych metod leczenia.
Niepoprawne raportowanie przyczyniło się do wystąpienia niejasnego ryzyka błędu systematycznego. W grupie placebo zaślepienie uczestników osiągano za pomocą pozorowanego urządzenia TENS (zwykle bez prądu) i odpowiedniej informacji instruktażowej przekazanej przed badaniem.
W większości zakwalifikowanych badań klinicznych zgłaszano występowanie zdarzeń niepożądanych na podstawie źle zdefiniowanych kryteriów, co skutkuje bardzo niską pewnością, że wnioski z zebranych dowodów są prawdziwe.
Ocena ryzyka błędu systematycznego, nieprecyzyjności w oszacowaniu efektów, niezgodności wyników badań, niepewności co do możliwości odniesienia dostępnych danych do sytuacji, której dotyczy zalecenie i tendencyjności publikacji spowodowały obniżenie stopnia pewności wszystkich szacunków wielkości efektu zgodnie z kryteriami GRADE. Decyzje o obniżeniu oceny opierają się na osądach zespołu autorskiego. Decyzja o obniżeniu oceny TENS w stosunku do placebo tylko o jeden poziom może być kwestionowana. Zdecydowano, że wysoka heterogeniczność statystyczna wyników i ewentualna stronniczość publikacji nie były wystarczające, aby obniżyć ocenę o dwa poziomy dowodów. Nie obniżono oceny za ograniczenia badania, ponieważ analizy w podgrupach nie zmieniły efektu terapeutycznego TENS, a analizy wrażliwości nie wpłynęły na ogólne oszacowanie wielkości efektu. Stwierdzono, że ryzyko zaślepienia przy użyciu pozorowanego urządzenia TENS jest niewielkie, zwłaszcza że uczestnicy otrzymali informacje, że niektóre elektroterapie nie generują żadnych odczuć (np. elektrostymulacja mikroprądowa). Sprzyja to przekonaniu, że urządzenia do elektroterapii, których praca jest praktycznie nieodczuwalna, mogą działać prawidłowo i dostarczać aktywnego leczenia.21
Mocne i słabe strony w stosunku do innych badań
Od momentu pierwszego zastosowania ponad 50 lat temu, doświadczenie kliniczne i opinia ekspertów pozostają jednogłośne na temat tego, że TENS zapewnia niektórym pacjentom natychmiastową, krótkotrwałą ulgę w bólu poprzez terapeutyczną neuromodulację, w sposób podobny do pocierania skóry 3. Różne częstotliwości prądu impulsowego wpływają na ośrodkowe działania neurofarmakologiczne co stwierdzono w badaniach na zwierzętach,33 ale w badaniach klinicznych nie udało się znaleźć zależności między charakterystyką prądu elektrycznego, rodzajem bólu i klinicznie istotnym wynikiem.12 Stwierdzenie że zdarzenia niepożądane były rzadkie i dotyczyły głównie rumienia i swędzenia w miejscu umieszczenia elektrod, jest zgodne z ocenami bezpieczeństwa dokonywanymi przez odpowiednie instytucje.34
Wyniki wcześniejszych przeglądów systematycznych i metaanaliz, w tym przeglądów Cochrane, są niespójne i/lub niejednoznaczne 3. W wytycznych NICE z 2021 roku nie zalecono stosowania TENS w leczeniu bólu przewlekłego na podstawie analizy dwóch RCT wykonanych u osób z fibromialgią.4 Wykluczono natomiast te badania kliniczne, które zostały wzięte pod uwagę podczas wydawania poprzednich wytycznych NICE (np. niespecyficzny ból dolnej części pleców6), co zmniejszyło ilość możliwych do wyodrębnienia danych niezbędnych do przeprowadzenia tej metaanalizy. Przeanalizowano dane z 20 badań, które analizowały przewlekły ból według jedenastej Rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11) i znaleziono statystycznie istotny efekt ogólny na korzyść TENS w porównaniu z placebo. Ponadto, wniosek, że charakterystyka bólu i jego diagnoza nie miały wpływu na efekt terapeutyczny TENS ma kluczowe znaczenie, co mogłoby zostać uwzględnione w przyszłych panelach wytycznych.
Znaczenie badania
Niniejsza analiza badań klinicznych dostarcza dowodów na to, że TENS jest skuteczny w zmniejszaniu natężenia bólu „w danej chwili”. Dane zostały zebrane w różnych lokalizacjach (tj. szpital, klinika i dom) i również wtedy, kiedy TENS był stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami leczenia. Analiza danych i analizy w podgrupach nie wykazały, aby czynniki te wpływały na wynik w znaczącym stopniu.
Implikacje dla praktyki klinicznej
Mechanizmy powstawania bólu są złożone, często powodując niepewność w ostatecznych diagnozach. Współczesna nauka o bólu sugeruje, że ból działa raczej w celu ochrony integralności tkanki niż monitorowania statusu uszkodzenia tkanki, czyli „ból nie zawsze oznacza szkodę”. Wyniki z tej analizy sugerują, że TENS może być przydatny w łagodzeniu bólu niezależnie od charakterystyki bólu lub diagnozy medycznej. Zatem autorzy tego badania zachęcają do rozważenia tych dowodów podczas tworzenia nowych wytycznych dotyczących leczenia bólu. Niemniej jednak nie stwierdzono, że TENS jest skuteczny dla wszystkich rodzajów bólu, ponieważ nie było wystarczającej liczby RCT, aby to ocenić dla każdej diagnozy lub cechy bólu.
W optymalnych strategiach leczenia bólu stosuje się podejście biopsychospołeczne i techniki zarządzania sobą w celu wspomagania powrotu do zdrowia, w tym powrotu do czynności życia codziennego i poprawy jakości życia. Podstawowe leczenie obejmuje aktywność fizyczną i interwencje psychologiczne wspierane przez edukację na temat bólu i prowadzenie zdrowego stylu życia. Techniki neuromodulacyjne, takie jak TENS, są wskazane jako uzupełnienie leczenia podstawowego i stosowane w celu złagodzenia odczucia bólu, napięcia i skurczu mięśni. Pacjenci zgłaszają, że TENS zapewnia pośrednie korzyści, w tym poprawę funkcjonowania, poprawę samopoczucia psychicznego, lepszy sen i redukcję ilości leków; dlatego TENS jest szeroko akceptowany przez pacjentów, ponieważ jest niedrogi, bezpieczny i może być samodzielnie stosowany.35 36 W praktyce klinicznej zaleca się użytkownikom spersonalizowanie strategii leczenia, w tym indywidualną częstotliwość prądów, zgodnie z ich osobistymi potrzebami.
Ostatnio Johnson wykazał, że długotrwałe poszukiwania optymalnych parametrów TENS dla określonych patologicznych stanów bólowych okazały się daremne, a krytycznym czynnikiem sukcesu była jakość odczucia TENS, a nie określone właściwości elektryczne prądu. W niniejszej analizie również zasugerowano, że częstotliwość prądu nie ma wpływu na wyniki terapii, gdy niebolesne odczucie TENS jest generowane w miejscu bólu lub w jego pobliżu i podejrzewa się, że byłoby tak również w przypadku czasu trwania (szerokości) i wzoru impulsu. Jest to zgodne z wytycznymi dotyczącymi najlepszych praktyk, aby doradzać pacjentom samodzielne stosowanie silnych, niebolesnych TENS w obrębie lub w pobliżu miejsca bólu oraz aby dostosować częstotliwość, czas trwania i wzór impulsu do tego, co jest najbardziej komfortowe. Pacjentom zaleca się stosowanie TENS tak często, jak jest to konieczne, chociaż istnieją dowody, że może rozwinąć się fizjologiczna tolerancja.37 Nie wydaje się, aby miało to jednak duże znaczenie w praktyce klinicznej, gdy stosowane są różne strategie rozwiązywania problemów, w tym wykorzystanie modulowanych prądów.38
Podsumowując, TENS należy rozpatrywać w sposób podobny do pocierania, chłodzenia lub ogrzewania skóry w celu zapewnienia objawowej ulgi w bólu poprzez neuromodulację. Jedną z zalet TENS jest to, że użytkownicy mogą dostosować charakterystykę elektryczną TENS w celu wytworzenia szerokiej gamy doznań, takich jak pulsowanie i parestezje, aby zwalczyć dynamiczną naturę bólu. W związku z tym, pacjenci muszą na zasadzie prób i błędów dobrać miejsce przyczepu elektrod i charakterystykę elektryczną TENS w celu zoptymalizowania korzyści i zminimalizowania problemów.39
Pytania bez odpowiedzi i przyszłe badania
Wyniki tej metaanalizy powinny zniechęcać autorów do publikowania małych badań klinicznych i nowych przeglądów systematycznych, dopóki nie będą dostępne większe RCT. Od dziesięcioleci autorzy przeglądów systematycznych wzywają do przeprowadzenia dużych, wieloośrodkowych RCT w celu rozwiązania impasu skuteczności określonych metod leczenia. Jednak w najbliższej przyszłości sytuacja ta prawdopodobnie nie ulegnie zmianie, częściowo z powodu braku funduszy.9 W celu przezwyciężenia problemów metodologicznych zaleca się przeprowadzenie badania, w którym liczebność próby w grupie będzie wynosić co najmniej 200 uczestników.9 28
Należałoby przeprowadzić badania pragmatyczne, które pozwoliłyby na zebranie rzeczywistych danych na temat tego, jak najlepiej zintegrować TENS z praktyką. Nie przeprowadzono analizy kosztów i korzyści, chociaż poprzednie analizy dostarczyły dowodów na to, że sprzęt TENS i kontynuacja wsparcia klinicznego są niedrogie i mogą zmniejszyć roczne koszty leczenia przewlekłego bólu dolnej części pleców i choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.41 42
Wnioski
Ten przegląd systematyczny rozwiązuje długotrwałe wątpliwości dotyczące skuteczności TENS. Metaanaliza dostarcza dowodów o umiarkowanej pewności, że silna, niebolesna TENS w obrębie lub w pobliżu miejsca bólu powoduje istotne klinicznie zmniejszenie natężenia bólu w trakcie lub bezpośrednio po leczeniu, bez wystąpienia poważnych zdarzeniach niepożądanych. Klinicyści, decydenci i fundatorzy powinni rozważyć TENS jako uzupełnienie leczenia podstawowego w celu natychmiastowego, krótkotrwałego uśmierzenia bólu, niezależnie od rozpoznania. Pacjentom należy doradzić, aby dostosowali leczenie TENS do swoich indywidualnych potrzeb.
Źródło: BMJ Open,2022, Feb 10;12(2):e051073.
©2021 The Authors
Adaptacja: Dorota Kacprzak Na podstawie licencji CCBY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)
- GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990- 2019: a systematic analysis for the global burden of disease study 2019. Lancet 2020;396:1204–22.
- Pitcher MH, Von Korff M, Bushnell MC, et al. Prevalence and profile of high-impact chronic pain in the United States. J Pain 2019;20:146–60.
- Johnson MI. Transcutaneous electrical nerve stimulation. In: Watson T, Nussbaum EL, eds. Electrophysical agents. 13 edn. Elsevier, 2020: 264–95.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic pain (primary and secondary) in over 16S: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain (NG193). London, UK: National Institute for Health and Care Excellence, 2021: 1–36.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nice clinical guideline 55 intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London, 2007: 1–65.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. Clinical guideline [NG59]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2016: 1–18.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis: care and management. NICE guidelines [CG177. London: NICE, 2014: 1–37.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nice clinical guideline 79 rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis in adults. London, 2009: 1–35.
- Johnson MI. Resolving long-standing uncertainty about the clinical efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) to relieve pain: a comprehensive review of factors influencing outcome. Medicina 2021;57:378.
- Paley CA, Wittkopf PG, Jones G, et al. Does TENS reduce the intensity of acute and chronic pain? A comprehensive appraisal of the characteristics and outcomes of 169 reviews and 49 meta-analyses. Medicina 2021;57:1060.
- Gibson W, Wand BM, Meads C, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2019;2:CD011890.
- Johnson MI, Ashton CH, Thompson JW. An in-depth study of long-term users of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Implications for clinical use of TENS. Pain 1991;44:221–9.
- Johnson MI, Jones G, Paley CA, et al. The clinical efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain: a protocol for a meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs). BMJ Open 2019;9:e029999.
- Moore RA, Derry S, Wiffen PJ. Challenges in design and interpretation of chronic pain trials. Br J Anaesth 2013;111:38–45.
- Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;9:105–21.
- Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2 ed. Hillsdale, NJ: Earlbaum, 1988.
- Higgins JPT. Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. 2nd edn. Wiley-Blackwell, 2019: 728.
- Moore AR, Gavaghan D, Tramèr RM, et al. Size is everything--large amounts of information are needed to overcome random effects in estimating direction and magnitude of treatment effects. Pain 1998;78:209–16.
- Richardson M, Garner P, Donegan S. Interpretation of subgroup analyses in systematic reviews: a tutorial. Clin Epidemiol Glob Health 2019;7:192–8.
- Ryan R, Hill S. How to grade the quality of the evidence. Available: http://cccrg.cochrane.org/author-resources [Accessed 28 Sep 2021]
- Rakel B, Cooper N, Adams HJ, et al. A new transient sham TENS device allows for investigator blinding while delivering a true placebo treatment. J Pain 2010;11:230–8.
- Dechartres A, Trinquart L, Boutron I, et al. Influence of trial sample size on treatment effect estimates: meta-epidemiological study. BMJ 2013;346:f2304.
- Atamaz FC, Durmaz B, Baydar M, et al. Comparison of the efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential currents, and shortwave diathermy in knee osteoarthritis: a double-blind, randomized, controlled, multicenter study. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:748–56.
- Dailey DL, Vance CGT, Rakel BA, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces movement-evoked pain and fatigue: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheumatol 2020;72:824–36.
- Travers MJ, O’Connell NE, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain: the opportunity to begin again. Cochrane Database Syst Rev 2020;20:ED000139.
- Valentine JC, Pigott TD, Rothstein HR. How many studies do you need? A primer on statistical power for meta-analysis. Journal of Educational and Behavioral Statistics 2010;35:215–47.
- Borup L, Wurlitzer W, Hedegaard M, et al. Acupuncture as pain relief during delivery: a randomized controlled trial. Birth 2009;36:5–12.
- Bennett MI, Hughes N, Johnson MI. Methodological quality in randomised controlled trials of transcutaneous electric nerve stimulation for pain: low fidelity may explain negative findings. Pain 2011;152:1226–32.
- Grøvle L, Hasvik E, Haugen AJ. Rescue and concomitant analgesics in placebo-controlled trials of pharmacotherapy for neuropathic pain and low back pain. Pain 2020;161:3–10.
- Hunsinger M, Smith SM, Rothstein D, et al. Adverse event reporting in nonpharmacologic, noninterventional pain clinical trials: ACTTION systematic review. Pain 2014;155:2253–62.
- Ma YT, Sluka KA. Reduction in inflammation-induced sensitization of dorsal horn neurons by transcutaneous electrical nerve stimulation in anesthetized rats. Exp Brain Res 2001;137:94–102.
- Garrison DW, Foreman RD. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on spontaneous and noxiously evoked dorsal horn cell activity in cats with transected spinal cords. Neurosci Lett 1996;216:125–8
- Sluka KA, Vance CGT, Lisi TL. High-Frequency, but not low-frequency, transcutaneous electrical nerve stimulation reduces aspartate and glutamate release in the spinal cord dorsal horn. J Neurochem 2005;95:1794–801.
- Houghton P, Nussbaum E, Hoens A. ELECTROPHYSICAL AGENTS - Contraindications And Precautions: An Evidence-Based Approach To Clinical Decision Making In Physical Therapy. Physiother Can 2010;62:5–80.
- Gozani SN, Ferree TC, Moynihan M, et al. Impact of transcutaneous electrical nerve stimulation on sleep in chronic low back pain: a real-world retrospective cohort study. J Pain Res 2019;12:743–52.
- Gladwell PW, Cramp F, Palmer S. Matching the perceived benefits of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic musculoskeletal pain against patient reported outcome measures using the International classification of functioning, disability and health (ICF). Physiotherapy 2020;106:128–35
- Liebano RE, Rakel B, Vance CGT, et al. . An investigation of the development of analgesic tolerance to TENS in humans. Pain 2011;152:335–42.
- Desantana JM, Santana-Filho VJ, Sluka KA. Modulation between high- and low-frequency transcutaneous electric nerve stimulation delays the development of analgesic tolerance in arthritic rats. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:754–60.
- Johnson MI . Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). research to support clinical practice. Oxford, UK: Oxford University Press, 2014.
- Vance CGT, Zimmerman MB, Dailey DL, et al. Reduction in movement-evoked pain and fatigue during initial 30-minute transcutaneous electrical nerve stimulation treatment predicts transcutaneous electrical nerve stimulation responders in women with fibromyalgia. Pain 2021;162:1545–55.
- Pivec R, Minshall ME, Mistry JB, et al. Decreased opioid utilization and cost at one year in chronic low back pain patients treated with transcutaneous electric nerve stimulation (TENS). Surg Technol Int 2015;27:268–74.
- Woods B, Manca A, Weatherly H, et al. Cost-Effectiveness of adjunct non-pharmacological interventions for osteoarthritis of the knee. PLoS One 2017;12:e0172749.