Wczesna interwencja fizjoterapeutyczna w chirurgii ginekologicznej

Wprowadzenie

W latach dziewięćdziesiątych XX w. duński chirurg Henrik Kehlet stworzył pojęcie szybkiej ścieżki chirurgicznej. Koncepcja ta dała podstawę protokołom kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS), opisujących oparte o dowody naukowe postępowanie multimodalne, mające na celu poprawę rekonwalescencji po operacji i redukcję stresu okołooperacyjnego, współczynnika chorobowości i śmiertelności oraz długości pobytu w szpitalu^1-4.

Wczesna mobilizacja stanowi integralną część systemowych wysiłków w celu poprawienia protokołów rekonwalescencji. Potrzeba, by fizjoterapeuci przeprowadzali wczesną mobilizację w ciągu 24 godzin po operacji, stanowi przedmiot intensywnych dyskusji^5-10.

W oparciu o powyższe względy celem niniejszego badania było wdrożenie protokołu wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej na oddziale ginekologicznym pewnego szpitala uniwersyteckiego w Brazylii i sprawdzenie wpływu jak najwcześniejszego rozpoczynania chodzenia przez pacjentki.

Materiał i metody

Badanie niniejsze oparte jest na wieloośrodkowym europejskim projekcie ERAS oraz na brazylijskim projekcie akceleracji ogólnej rekonwalescencji pooperacyjnej (ACERTO – Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória)^11. </p><P>  (Otimizando a Recuperação durante a Internação na Ginecologia Atendimento a Mulher de modo Integral), czyli projekt optymalizacji rekonwalescencji podczas przyjmowania na oddział opieki ginekologicznej, zaprojektowany w celu ułatwienia porozumiewania się między poszczególnymi jednostkami w obrębie oddziału ginekologii.

Niniejsze prospektywne przekrojowe badanie obserwacyjne przeprowadzono z udziałem kobiet przyjętych od czerwca 2014 r. do czerwca 2015 r. na oddział ginekologiczny szpitala uniwersyteckiego. W tym okresie przyjęto 697 kobiet ze skierowaniem na operację, z czego 565 objęto badaniem dotyczącym fizjoterapii. Badanie podzielono na trzy fazy. Uczestniczki przydzielono do fazy pierwszej (n=225), drugiej (n=247) lub trzeciej (n=225). Po przeprowadzeniu wykluczeń w analizie uwzględniono 197 uczestniczek z fazy I, 178 z fazy II i 190 z fazy III. Dlatego też końcowa próba liczy 565 kobiet. Uczestniczki wykluczano, jeśli nie przeszły one procedury chirurgicznej (z powodu braku materiałów, braku klinicznych warunków niezbędnych do operacji, chorób niewymagających interwencji chirurgicznej, braku choroby ginekologicznej oraz opieki w trybie doraźnym).

Faza I

Był to etap zbierania danych przed interwencją. W tej fazie autorki gromadziły dane wprowadzane do formularzy, podczas gdy personel medyczny, pielęgniarski, fizjoterapeutyczny ani psychologiczny nie miał żadnej wiedzyna temat projektu. Badaczki przeprowadziły prospektywną, przekrojową i obserwacyjną ewaluację zmiennych dotyczących wczesnego chodzenia po operacji odnośnie do kobiet przyjętych na oddział ginekologii od lipca do września 2014 r. W tym okresie na oddział przyjęto 225 pacjentek.

Podczas fazy I fizjoterapeuci nie znali celów badania i mieli za zadanie zapewniać standardową opiekę pooperacyjną w zależności od indywidualnych potrzeb pacjentek. Z zasady opieka pooperacyjna obejmowała ocenę oraz fizjoterapię oddechową i motoryczną bez konkretnego planu czy jednolitego podejścia obowiązującego wszystkich fizjoterapeutów.

Faza II

Ten etap, obejmujący październik i listopad 2014 oraz styczeń 2015 r., poświęcony był analizie głównych problemów wykrytych w fazie I. W celu określenia nowych sposobów postępowania z pacjentkami przeprowadzono interdyscyplinarne spotkania z udziałem chirurgów, anestezjologów, pielęgniarek, fizjoterapeutów i dietetyków. Projekt zaprezentowano kierownictwu i pracownikom oddziału ginekologii. Następnie fizjoterapeuci zaczęli wdrażać protokół wczesnego chodzenia i oceny mobilności. Przygotowano broszurę objaśniającą, którą przekazywano i omawiano z pacjentkami podczas ich przyjmowania. W tym czasie do szpitala zgłosiło się 247 pacjentek, z czego 178 objęto badaniem fizjoterapeutycznym.

Faza III

Ten etap przeprowadzono między kwietniem a czerwcem 2015 r., po uruchomieniu projektu ORIGAMI. Wprowadzono wszystkie sugerowane zmiany. Autorki zbierały dane, podobnie jak w fazie I, w celu sprawdzenia ewentualnych zmian, które zaszły po wdrożeniu protokołu (faza II). Podczas tej fazy na oddział przyjęto 225 pacjentek, z których 190 objęto badaniem fizjoterapeutycznym. Personel fizjoterapeutyczny wprowadził na oddziale ginekologicznym następujące działania:

• przekazywanie instrukcji pacjentkom przed operacją, wraz z broszurą informującą o znaczeniu wczesnej mobilizacji,
• rozpoczynanie chodzenia 6 godzin po operacji. Analiza była oparta o czas, który upłynął od operacji do rozpoczęcia chodzenia.

Celem fazy I było wykrycie elementów opieki fizjoterapeutycznej, które można by ulepszyć. Po tej fazie, w oparciu o informacje zdobyte podczas niej, utworzono ustystematyzowany protokół postępowania, który wdrożono w fazie II. W fazie III, po szkoleniu przeprowadzonym w fazie II, protokół obowiązywał już wszystkich pracowników i ich podejście do pacjentek było ujednolicone.

Przedoperacyjna interwencja fizjoterapeutyczna

• Przed operacją wyjaśnij szczegóły procedury pacjentce, zachęcając ją do jak najwcześniejszego podjęcia chodzenia i jedzenia. • Przeprowadź ocenę funkcjonalną, przy czym normalne funkcjonowanie określone jest jako brak trudności w wykonywaniu pewnych ruchów czy czynności życia codziennego13. • Poinstruuj pacjentkę, by wykonywała procedury fizjoterapeutyczne podczas okresu bezpośrednio po operacji. • Sprawdź ewentualne ryzyko pooperacyjnych powikłań oddechowych i naczyniowych. • Poinstruuj pacjentkę, by zaczęła poruszać stopami tak wcześnie, jak tylko to będzie możliwe. Pooperacyjna interwencja fizjoterapeutyczna • Sprawdź rutynowe testy laboratoryjne. W przypadku braku testów ocenę należy oprzeć na klinicznym stanie pacjentki i ocenie medycznej • Płytki krwi > 150000/mm • Hemoglobina > 10 g% • Wapń < 6 mg/dL • Potas > 3 mEq/L • Sód > 130 mEq/L14 • Sprawdź parametry życiowe • Ciśnienie krwi: skurczowe ciśnienie tętnicze między 80 mmHg a 150 mmHg, rozkurczowe ciśnienie tętnicze między 60 mmHg a 90 mmHg • Saturacja > 90% • Tętno < 130 na minutę • Temperatura w zakresie 36-36,9 ºC • Tempo oddychania < 20 oddechów na minutę15 • Sprawdź stan pacjentki – brak zawrotów głowy, mdłości, wymiotów, bólu głowy • Unieś łóżko pod kątem 60º na co najmniej 30 minut i sprawdzaj, czy nie ma oznak niedociśnienia posturalnego16 • Gdy pacjentka siedzi, wykonuj z nią przez 60 sekund ćwiczenia metaboliczne • Poinstruuj pacjentkę, by posiedziała na skraju łóżka przez co najmniej 3 minuty, a ty obserwuj, czy nie ma objawów niedociśnienia posturalnego, takich jak zawroty głowy, mdłości, niewyraźne widzenie, zmęczenie, ból głowy, zaburzenia poznawcze, ból karku lub barku; w takich wypadkach pacjentka powinna się położyć, by objawy ustąpiły • Bardzo wczesna mobilizacja: pomóż pacjentce usiąść jeszcze w dniu operacji i z krótszym okresem odpoczynku.

Charakterystyka próby

Przeciętny wiek uczestniczek wynosił 51 lat w fazie I, 50 lat w fazie II i 49 lat w fazie III. Około jedna trzecia uczestniczek wszystkich faz miała rozpoznany nowotwór. Tylko 2% uczestniczek w fazach I i II oraz 0,5% w fazie III po operacji trafiło na oddział intensywnej terapii (OIT). Występowanie powikłań było niskie we wszystkich fazach badania. Mimo że próba liczyła 565 pacjentek, grupa ta była jednorodna, również w odniesieniu do wielkości operacji i drogi dostępu. Dlatego podczas analizy trzech faz nie wystąpiły różnice statystyczne, jeśli chodzi o procedurę chirurgiczną.

Wyniki

Badaniem niniejszym objęto 565 pacjentek, z czego 197 uczestniczyło w fazie I, 178 w fazie II i 190 w fazie III. Stosowanie się do protokołu fizjoterapeutycznego wynosiło 100%. Wszystkie pacjentki zostały poinstruowane przed operacją na temat znaczenia wczesnej mobilizacji i wykonywały ruchy kończynami dolnymi, gdy tylko ustąpiło działanie znieczulenia. Autorzy badania przeanalizowali czas do podjęcia chodzenia (w godzinach), czas trwania pierwszej próby chodzenia (w minutach) i pokonany dystans (w metrach) podczas bezpośredniego okresu po operacji (IPO – immediate postoperative period) i w pierwszym dniu po operacji (PO1 – postoperative day 1) w relacji do innych zmiennych chirurgicznych.

Czas do podjęcia chodzenia

W poszczególnych fazach czas do podjęcia chodzenia był coraz krótszy: w fazie I wyniósł średnio 16,65 godz., w fazie II 13,85 godz., a w fazie III 13,5 godz. W fazie II i III czas do podjęcia chodzenia wynosił około 13 godzin, przy czym 25% uczestniczek fazy II podjęło chodzenie około 6 godzin po zakończeniu operacji. Warto odnotować, że w fazie II dostępny był dla pacjentek cały personel fizjoterapeutyczny, co pozwoliło na intensyfikację działań; podczas tej fazy również lekarze i dietetycy współpracowali z fizjoterapeutami w celu ułatwienia wczesnej mobilizacji.

Długość pobytu w szpitalu skróciła się z 77,79 godzin w fazie I do 72,36 godzin w fazie II. Jednocześnie w tych fazach czas do podjęcia chodzenia także znacząco się skrócił (z 16,65 do 13,85 godz.) (tabela 1). Wczesna mobilizacja stanowi integralną część systemowych wysiłków w celu poprawienia protokołów rekonwalescencji. Średni czas do podjęcia chodzenia w fazie I wyniósł 16 godz. Autorki badania sprawdziły, czy długość pobytu w szpitalu zmienia się w zależności od punktu odcięcia upływu 16 godzin od operacji (tabela 2). Analiza ogólna wykazała taką zależność. Dla pacjentek, które rozpoczęły chodzenie po 16 godzinach od operacji, średnia długość pobytu w szpitalu wyniosła 83 godziny, natomiast dla pacjentek, które podjęły chodzenie przed upływem 16 godzin od operacji, średnia długość pobytu w szpitalu wyniosła 58,8 godzin.

W fazie III różnica pozostała znacząca – średnia długość pobytu w szpitalu pacjentek, które rozpoczęły chodzenie później niż 16 godzin od operacji, wyniosła 69,4 godzin, w porównaniu z 55,9 godzinami w grupie pacjentek, które rozpoczęły chodzenie przed upływem 16 godzin. Tak więc we wszystkich fazach długość pobytu w szpitalu była krótsza w przypadku pacjentek, które rozpoczęły chodzenie przed upływem 16 godzin od operacji (63,3 godz. w fazie I, 58,8 godz. w fazie II i 55,9 godz. w fazie III).

Dane te wskazują, że podjęcie chodzenia przed upływem 16 godzin od operacji może skrócić pobyt w szpitalu. Czas trwania pierwszej próby chodzenia Przeanalizowano czas trwania pierwszej próby chodzenia w minutach w zależności od innych zmiennych. Nie wykazano zależności czasu trwania pierwszej próby chodzenia od drogi dostępu czy wielkości operacji. W fazie I różnice czasu trwania pierwszej próby chodzenia w zależności od drogi dostępu nie były znaczące (droga brzuszna: 7,4 min.; histeroskopia: 6,9 min.; laparoskopia: 9,2 min.; sutek: 8,8 min.; droga pochwowa: 12 min.; p=0,963).

Droga dostępu nie wpłynęła na czas trwania pierwszej próby chodzenia także w fazie II (p=0,246) i III (p=0,814). Podobnie nieznacząca okazała się wielkość operacji w fazie II (p=0,735) i III (p=0,282). Innymi słowy, dłuższy czas chodzenia nie zależał od drogi dostępu ani wielkości operacji w żadnej fazie badania.

Pokonany dystans

Odległość pokonywana przez pacjentki podczas pierwszego dnia po operacji rosła w kolejnych fazach badania. W fazie pierwszej średni pokonany dystans w pierwszym dniu po operacji wyniósł 77,4 m. Po wdrożeniu protokołu odległość ta wzrosła do 292,6 m w fazie II, po czym w fazie III odnotowano niewielki spadek do odległości 233 m, która i tak była znacząco dłuższa od dystansu z fazy I.

Uczestniczki po zabiegu chirurgicznym umiarkowanej wielkości w pierwszym dniu po zabiegu pokonywały 181 m w fazie I, 309,7 m w fazie II i 246,8 m w fazie III. Jak widać, dystans w fazach II i III był znacząco dłuższy niż w fazie I. W fazie II wdrożono już protokół fizjoterapeutyczny zachęcający wszystkie pacjentki do mobilności, tzn. do wczesnego powrotu do chodzenia bez względu na drogę dostępu i wielkość zabiegu chirurgicznego. Porównanie fazy II z fazą I ujawniło znaczący wzrost pokonywanego dystansu wśród pacjentek po zabiegach wszystkich wielkości i o podobnych drogach dostępu (czyli brzusznej, sutkowej, drogą pochwową, histeroskopii i laparoskopii). Jak wykazują dane z tabeli 3, jeśli chodzi o pacjentki, które przeszły zabiegi o brzusznej drodze dostępu, dystans pokonany pierwszego dnia wzrósł z 58,4 m w fazie I do 168 m w fazie II. W grupie pacjentek po histeroskopii lub procedurze z dostępem wewnątrznaczyniowym pokonany dystans wzrósł z 53,2 w fazie I do 303,4 m w fazie II. U pacjentek po procedurach w obrębie sutka zaobserwowano wzrost dystansu z 65 m w fazie I do 309,6 m w fazie II.

Ból, mdłości, wymioty i powikłania

Przeprowadzono porównanie występowania bólu, mdłości i wymiotów w poszczególnych fazach badania. W kolejnych fazach doszło do znaczącej poprawy występowania bólu i mdłości. Liczba epizodów bólu w pierwszym dniu po operacji spadła z 0,57 w fazie I do 0,34 w fazie II i 0,26 w fazie III. Stopień występowania powikłań pooperacyjnych wyniósł tylko 2% w fazie I, 3,2% w fazie II i 0,53% w fazie III.

Omówienie

Dostępność protokołów opieki okołooperacyjnej może poprawić rekonwalescencję w chirurgii ogólnej; istnieją także silne dowody korzyści po zabiegach chirurgii ginekologicznej. Na optymalizację rekonwalescencji pooperacyjnej wpływa wiele różnych czynników, takich jak występowanie bólu, mdłości i wymiotów, porażennej niedrożności jelit, zmęczenia i zaburzeń snu.

Zasady szybkiej ścieżki chirurgicznej obejmują rozmaite aspekty, takie jak zapewnienie pacjentkom dobrej edukacji przedoperacyjnej oraz informacji na temat opieki przed, w trakcie i po operacji, bezpieczne i krótko działające znieczulenie i ulga w bólu, odpowiednie odżywianie i wczesna mobilizacja20,21.

Oczywiście wczesna mobilizacja stanowi jedynie część projektu optymalizacji wypisywania pacjentek ze szpitala. Autorki niniejszego badania poza wczesną mobilizacją zajmują się takimi kwestiami jak post przedoperacyjny, wczesna informacja zwrotna, profilaktyka antybiotykowa, zniesienie przygotowania okrężnicy przed planowymi operacjami jelita grubego, redukcja okołooperacyjnego stosowania płynów dożylnych i ograniczone stosowanie sond nosowo-żołądkowych oraz drenów brzusznych. Niniejsze badanie poświęcone jest konkretnie wpływowi opieki fizjoterapeutycznej. Dzięki temu przedsięwzięciu doprowadzono do wielkiej zmiany w opiece nad pacjentkami szpitala, w którym pracują autorki badania. Niezwykle ważne jest publikowanie jego wyników, wykazujących, że prosta opieka fizjoterapeutyczna, taka jak wczesne chodzenie, może wywrzeć znaczący wpływ na wyniki pooperacyjne, przy niskich kosztach wdrożenia.

W projekcie ORIGAMI utworzono protokół optymalizujący przyjmowanie pacjentek na oddział ginekologii tego samego szpitala. Zespół fizjoterapeutyczny wdrożył protokół instruowania pacjentek i prowadzenia interwencji obowiązujący przez cały czas ich pobytu na oddziale (w okresie przed operacją i bezpośrednio po niej). Do jego obowiązków należało także odpowiadanie na pytania pacjentek odnośnie do rekonwalescencji i wczesnej mobilizacji.

Protokół fizjoterapii obejmował przekazywanie instrukcji przed operacją i podkreślał znaczenie wczesnej mobilizacji i profilaktyki w okresie bezpośrednio po operacji. Uważa się, że takie instruowanie rozprasza obawy odnośnie do procedur, jakie mają być przeprowadzone, takich jak transfery i mobilizacja22-24.

W fazie II skrócił się czas do podjęcia chodzenia, z 16 do 13 godzin, przy czym 25% pacjentek zaczęło chodzić około 6 godzin po operacji. Chodzenie już 6 godzin po operacji można określić jako bardzo wczesną mobilizację; było ono wynikiem optymalizacji protokołu oraz dostępności całego personelu. Z pewnością pacjentki skorzystały na optymalizacji wczesnego chodzenia.

W fazie I średni czas do podjęcia chodzenia wyniósł 16 godzin. Wynik ten zastosowano jako punkt odniesienia do wszystkich analiz szukających odpowiedzi na pytanie, czy wczesne chodzenie przyczynia się do krótszego pobytu w szpitalu. Starano się ustalić, czy znaczenie miało podjęcie chodzenia przed upływem 16 godzin od operacji. W grupie pacjentek, które podjęły chodzenie po 16 godzinach od operacji, średnia długość pobytu w szpitalu wyniosła 83 godzin, podczas gdy w grupie pacjentek, które podjęły chodzenie przed upływem 16 godzin, czas ten wyniósł 58,8 godzin. Autorki badania podkreślają, że rozpoczęcie chodzenia o 3 godziny wcześniej wiąże się z krótszym pobytem szpitalu, przy czym różnica w długości pobytu wynosi około 24 godziny. Analiza dystansu pokonanego w okresie bezpośrednio po operacji oraz pierwszego dnia po operacji potwierdziła, że protokół fizjoterapeutyczny jest skuteczny, ponieważ: • pokonana odległość zwiększyła się po wdrożeniu protokołu, • niezależnie od drogi dostępu i wielkości operacji wszystkie uczestniczki fazy II i III (czyli po wdrożeniu protokołu) zachęcano do pokonywania dłuższych dystansów podczas chodzenia, • wczesne chodzenie prowadziło do pokonywania dłuższych dystansów, • dłuższe dystansy wiązały się z krótszym pobytem w szpitalu pojawianie się bólu skutkowało krótszą długością pokonanego dystansu i wskazywało, że pobyt w szpitalu może okazać się dłuższy, • im więcej czasu upłynęło od operacji do podjęcia chodzenia, tym krótszy dystans był pokonywany. Protokół wczesnego chodzenia zaleca, by pacjentki zaczynały chodzenie przed upływem 16 godzin od operacji. Wyniki niniejszego badania wykazały, że uczestniczki, które wcześniej podjęły chodzenie, pokonywały dłuższe odległości, a ich pobyt w szpitalu był krótszy. Uważa się, że optymalizacja wstawania z łóżka poprawia rekonwalescencję i minimalizuje efekty zespołu unieruchomienia. W rezultacie pacjentki odzyskują normalne funkcjonowanie szybciej i z korzyściami dla organizmu. O ile pokonywanie dłuższych dystansów było związane z krótszym pobytem w szpitalu, czas trwania chodzenia nie stanowił znaczącego czynnika. Ten fakt pozwala przypuszczać, że dla pacjentek lepiej jest wcześnie podejmować chodzenie i pokonywać dłuższe odległości bez względu na czas trwania chodzenia. (…) prosta opieka fizjoterapeutyczna, taka jak wczesne chodzenie, może wywrzeć znaczący wpływ na wyniki pooperacyjne, przy niskich kosztach wdrożenia.

Wczesne chodzenie poprawia krążenie krwi, zmniejsza występowanie infekcji i epizodów krwawienia z macicy, poprawia funkcję oddechową i krążeniową, zapobiega powikłaniom i uśmierza ból25. W ramach strategii optymalizacji opieki w poprzednim stuleciu pacjentkom zalecano, by nie pozostawały w łóżku dłużej niż 48 godzin26-31. Protokół ORIGAMI zachęca do podejmowania chodzenia, gdy tylko warunki kliniczne pacjentki na to pozwalają, czyli już około 6 godzin po operacji.

Wnioski

Wdrożono protokół interwencji fizjoterapeutycznej wobec pacjentek przyjmowanych na oddział ginekologiczny w celu przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. Wczesne chodzenie skracało długość pobytu w szpitalu, a optymalizacja wczesnego chodzenia zmniejszyła występowanie epizodów bólu, mdłości i wymiotów. Pokonana odległość znacząco zwiększała się w kolejnych fazach badania. Wzrost ten był wynikiem optymalizacji protokołu fizjoterapii, jako że pacjentki zachęcano do chodzenia bez względu na wielkość operacji oraz drogę dostępu.

Źródło: International Journal of Surgery Case Reports. 2018; 52: 95-102, doi: 10.1016/j.ijscr.2018.09.051 ©2018 The Authors. Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)