Rehabilitacja oddechowa u osób z przewlekłymi chorobami płuc

Osoby z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) stanowią największy odsetek osób kierowanych na rehabilitację oddechową. Ale niezależnie od rodzaju przewlekłej choroby układu oddechowego, pacjenci tacy stosunkowo często zapadają na choroby wtórne względem zaburzeń oddechowych, takie jak dysfunkcja mięśni obwodowych, problemy kardiologiczne, zaburzenia ze strony układu trawiennego i problemy psychospołeczne, a także posługują się nieoptymalnymi strategiami postępowania w obliczu własnej choroby. Z tego powodu rehabilitacja oddechowa może być cenna dla wszystkich pacjentów, u których objawy ze strony układu oddechowego są związane z obniżoną wydolnością funkcjonalną.

Imponujący wzrost zainteresowania rehabilitacją pulmonologiczną jest prawdopodobnie związany zarówno ze znacznym wzrostem liczby kierowanych na nią pacjentów, jak i ustaleniem jej podstaw naukowych dzięki zastosowaniu dobrze zaprojektowanych badań klinicznych, które są podstawą wiarygodnych i powtarzalnych wyników dających możliwość interpretacji klinicznej. Postępy w rozumieniu patofizjologii przewlekłych chorób układu oddechowego poszerzają zakres i zastosowanie rehabilitacji oddechowej.

Według ATS "rehabilitacja oddechowa jest opartą na dowodach, multidyscyplinarną i kompleksową interwencją skierowaną do pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, u których występują objawy kliniczne, a ich codzienna aktywność często jest zmniejszona. Zintegrowana ze zindywidualizowanym leczeniem pacjenta rehabilitacja oddechowa ma na celu zmniejszenie objawów, optymalizację stanu funkcjonalnego, zwiększenie uczestnictwa w życiu społecznym i zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej poprzez stabilizację przebiegu lub odwrócenie ogólnoustrojowych objawów choroby". (Grone O., 2001).

Ryc. 1. Budowa dróg oddechowych człowieka.

Wydolność fizyczna pacjentów z chorobami układu oddechowego: ograniczenia i możliwości 

Nietolerancja wysiłku jest jednym z głównych czynników ograniczających udział osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego w codziennych czynnościach. Z drugiej strony coraz więcej dowodów naukowych wskazuje, że ograniczanie ruchu ma niekorzystne skutki prawie we wszystkich chorobach układu oddechowego (Troosters T., 2005).

Głównymi objawami przewlekłej choroby układu oddechowego, które ograniczają wydolność fizyczną u większości pacjentów, są duszność i/lub zmęczenie. Mogą one wynikać z ograniczeń wentylacji, zaburzeń wymiany gazowej w płucach, dysfunkcji mięśni obwodowych, dysfunkcji serca lub dowolnej kombinacji powyższych czynników.

Lęk i słaba motywacja są również związane z niechęcią do ćwiczeń i unikaniem wysiłku fizycznego. Chociaż powszechnie przyjmuje się, że lęk i depresja mają wpływ na postrzeganie objawów (Janson C., 1994, Pareekh P.I., 2003), a zatem mogą przyczyniać się do nietolerancji wysiłku, nie ustalono bezpośredniego związku między stanem emocjonalnym a jego tolerancją (Borak J., 1998). Trening fizyczny i terapia tlenowa mogą opóźniać ograniczenie wydolności oddechowej podczas wysiłku bez zmiany czynności płuc lub maksymalnej pojemności oddechowej. Analiza czynników ograniczających może ujawnić ukryte w inny sposób problemy związane z wysiłkiem fizycznym, takie jak hipoksemia, skurcz oskrzeli, arytmie, problemy z układem mięśniowo-szkieletowym lub niedokrwienie serca (Weismen I.M., 2002).

Czynniki przyczyniające się do nietolerancji wysiłku w przewlekłej chorobie układu oddechowego

Ograniczenia oddechowe u pacjentów z chorobami układu oddechowego

W POChP wentylacja podczas wysiłku jest często wyższa niż można by oczekiwać – ze względu na zwiększoną wentylację przestrzeni martwej, upośledzoną wymianę gazową i zwiększone zapotrzebowanie na wentylację, związane z utratą kondycji i dysfunkcją mięśni obwodowych. Ponadto maksymalna wentylacja podczas wysiłku jest często ograniczona mechanicznymi restrykcjami związanymi z patofizjologią płuc.

Wśród tych ograniczeń dominujące jest – obserwowane zwykle u pacjentów z rozedmą płuc – opóźnienie normalnego opróżniania płuc podczas wydechu z powodu ograniczenia przepływu powietrza (Hyatt R.E., Pride N.B., 2003), które nasila się podczas wysiłku (Johnson B.D., 1999). Prowadzi to do dynamicznego nadmiernego upowietrzenia płuc (Donell D.E., 2001), skutkującego wzmożoną pracą oddechową, zwiększonym obciążeniem mięśni oddechowych (Aliverti A., 2004, Diaz O., 2004) oraz nasilonym odczuwaniem dyskomfortu oddechowego.

Przewlekłe choroby ukladu oddechowego - ograniczenia dotyczące wymiany gazowej

Niedotlenienie może bezpośrednio lub pośrednio ograniczać tolerancję wysiłku. Niedotlenienie bezpośrednio zwiększa wentylację płucną poprzez zwiększenie obwodowej aktywności chemoreceptorów i pośrednio poprzez stymulację produkcji kwasu mlekowego. Kwasica mleczanowa przyczynia się do niewydolności czynnościowej mięśni i zwiększa wentylację płuc, gdyż zbuforowany kwas mlekowy powoduje wzrost produkcji dwutlenku węgla (Somfay A., 2002).

Prawdopodobnie jest to związane z kilkoma mechanizmami, w tym zależnym od dawki zmniejszeniem dynamicznego "przepowietrzenia" płuc poprzez zmniejszenie częstości oddechów, obniżenie ciśnienia w tętnicach płucnych i zmniejszenie produkcji kwasu mlekowego (O’Donnell D.E., 2001, Maltais).

Dysfunkcje serca ograniczające tolerancję wysiłku przy chorobach układu oddechowego

Przewlekłe choroby płuc wpływają na układ sercowo-naczyniowy na wiele sposobów, z których najważniejszy jest wzrost obciążenia następczego prawej komory na skutek podwyższonego oporu naczyniowego płuc w wyniku bezpośredniego uszkodzenia naczyń krwionośnych (WHO, 1963, Santos S., 2002), hipoksycznego skurczu naczyń (Voelkel N.F., 2000) i/lub wzrostu efektywnego oporu naczyniowego płuc z powodu erytrocytozy (Chetty K.G., 1983). Przeciążenie prawej komory z kolei prowadzi do jej przerostu, co w przypadku ciężkiego przebiegu lub niepodjęcia leczenia może skutkować niewydolnością prawej komory (Sistema K., 2001). Opisana patofizjologia oraz zmiany morfologiczne w obrębie prawej komory mogą również upośledzać napełnianie lewej komory krwią w wyniku przesunięcia przegrody, dodatkowo zmniejszając zdolność serca do sprostania wysiłkowi fizycznemu (Macknee W., 2004).

Inne powikłania obejmują szkodliwe skutki tachyarytmii wynikające z poszerzenia lub przerostu mięśnia sercowego. Zaleganie powietrza i wynikający z niego wzrost ciśnienia w prawym przedsionku może dodatkowo upośledzać czynność serca podczas wysiłku. Z kolei brak aktywności może prowadzić do schorzenia układu sercowo-naczyniowego, co dodatkowo ogranicza tolerancję wysiłku. Należy pamiętać, że znaczny wzrost tolerancji wysiłku po treningu fizycznym prawdopodobnie odzwierciedla poprawę funkcji układu sercowo-naczyniowego.

Dysfunkcja mięśni szkieletowych u pacjentów z chorobami układu oddechowego

Wydaje się, że siła mięśni szkieletowych kończyn górnych i ich sprawność mechaniczna mogą być lepiej zachowane, aczkolwiek obserwacje te nie pozostają bezdyskusyjne (Bernard S., 1998, Gosselink R., 2002, Franssen F.M., 1996). Zmęczenie kończyn dolnych również przyczynia się do słabej tolerancji wysiłku w przewlekłych chorobach układu oddechowego, a u niektórych pacjentów jest głównym objawem ograniczającym aktywność (Killian K.J., 1992, Maltias S., 1996).

Przewlekłe choroby układu oddechowego - dysfunkcje mięśni oddechowych

Przepona u pacjentów z POChP przystosowuje się do przewlekłego przeciążenia i wykazuje większą odporność na zmęczenie (Levine S., 1997, Gregory C., 2002). W rezultacie przy identycznych bezwzględnych objętościach płuc ich mięśnie wdechowe są w stanie wytworzyć większą siłę niż u osób zdrowych. Dzieje się to na wczesnym etapie choroby, jeszcze przed wystąpieniem dostrzegalnej adaptacji mięśni szkieletowych.

Podczas ćwiczeń wykazano, że pacjenci z POChP percypują większą część swojego maksymalnego ciśnienia wdechowego niż osoby zdrowe, prawdopodobnie w dużej mierze z powodu zwiększonego obciążenia mięśni oddechowych w wyniku dynamicznego nadmiernego upowietrzenia płuc (O’Donnell D.E., 1997). Ostatnim czynnikiem, który może wiązać mięśnie oddechowe z ograniczoną tolerancją wysiłku, jest wzrost ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, który towarzyszy zwiększonemu obciążeniu przepony (Sheel A.W., 2002).

Ryc. 2. Płuca zniszczone w wyniku palenia papierosów.

Ćwiczenia poprawiające tolerancję wysiłku u pacjentów z chorobami układu oddechowego

Trening fizyczny, powszechnie uważany za podstawę rehabilitacji oddechowej (Fuchs-Climent D., 1999), jest najlepszym dostępnym sposobem poprawy funkcji mięśni u osób cierpiących na POChP (Sala E., 1999, Bernard S., 1999, Maltais F., 1996) i inne przewlekłe choroby układu oddechowego. Jest on wskazany dla pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, u których występują: zmniejszona tolerancja wysiłku, duszność lub zmęczenie wysiłkowe i/lub trudności z wykonywaniem codziennych czynności.

Pacjenci z POChP po przebyciu zaostrzenia przebiegu choroby są doskonałymi kandydatami do uczestnictwa w treningu tolerancji wysiłku (Puhan M.A., 2005). Trening fizyczny może również poprawić motywację do podejmowania aktywności, zmniejszyć zaburzenia nastroju (Emery C., 1991), złagodzić subiektywne i obiektywne objawy u pacjenta oraz poprawić funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci z ciężkimi przewlekłymi chorobami układu oddechowego mogą utrzymywać niezbędną intensywność i czas trwania treningu, aby doprowadzić do pożądanej adaptacji mięśni szkieletowych.

Program ćwiczeń w POChP

Pacjenci powinni wykonywać ćwiczenia co najmniej trzy razy w tygodniu, a regularny nadzór nad sesjami treningowymi jest niezbędny, aby osiągnąć optymalne korzyści fizjologiczne (Ringbaek T.J., Puente-Maestu, 2000).

Intensywność ćwiczeń przy chorobach układu oddechowego

Chociaż trening o niskiej intensywności skutkuje złagodzeniem objawów, poprawą jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (HRQL) i niektórych aspektów wykonywania codziennych czynności (Ringbaek T.J., 1996, Puente-Maestu, 2002), lepsze rezultaty fizjologiczne treningu pojawiają się przy większej intensywności (Casaburi R., 1991).

Dodatkowe strategie poprawiające wydajność ćwiczeń dla pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego

Maksymalizacja funkcji płuc przed rozpoczęciem treningu wysiłkowego

U pacjentów z ograniczeniem przepływu powietrza leki rozszerzające oskrzela mogą zmniejszać duszność i poprawiać tolerancję wysiłku. U osób z ograniczeniem przepływu powietrza przed treningiem należy wdrożyć optymalną terapię lekami rozszerzającymi oskrzela, aby doprowadzić do wzrostu wydolności.

Tlen: dostarczenie tlenu prowadzi do znacznej poprawy tolerancji wysiłku i zmniejszenia duszności.

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna u pacjentów z przewlekłą chorobą ukłądu oddechowego

Nieinwazyjna wentylacja ciśnieniem dodatnim (NPPV) zmniejsza duszność i zwiększa tolerancję wysiłku u niektórych pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego – prawdopodobnie poprzez zmniejszenie nagłego, spowodowanego aktywnością obciążenia mięśni oddechowych (Ambrosino N., 2004, Polkey M.I., 1996).

Trening mięśni oddechowych przy przewlekłej chorobie dróg oddechowych

W niektórych badaniach wykazano, że uzupełnienie standardowego treningu fizycznego o trening mięśni wdechowych u pacjentów z ograniczoną początkową siłą mięśni wdechowych poprawia wydolność fizyczną bardziej niż sam trening fizyczny.

Rehabilitacja oddechowa a elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa

Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa (NMES) obejmuje bierną stymulację skurczu mięśni obwodowych w celu wywołania korzystnych skutków treningowych. Stosowano ją u pacjentów z ciężkim osłabieniem mięśni obwodowych, takich jak pacjenci obłożnie chorzy, poddawani wentylacji mechanicznej, u których stwierdzono znaczną dysfunkcję mięśni obwodowych (Neder J.A., 2002, Bourjeily-Habr G., 2002).

Edukacja pacjenta z przewlekłą chorobą układu oddechowego

Edukacja pacjenta pozostaje kluczowym elementem kompleksowej rehabilitacji oddechowej, pomimo trudności w ocenie jej bezpośredniego wpływu na ogólne wyniki. Edukacja stanowi część wszystkich aspektów rehabilitacji oddechowej, poczynając od diagnozy, a kończąc na opiece u schyłku życia.

Za edukację pacjenta pulmonologicznego odpowiadają wspólnie:

• pacjent i jego rodzina,
• lekarz podstawowej opieki zdrowotnej,
• specjalista i każdy lekarz świadczący opiekę zdrowotną na rzecz pacjenta pulmonologicznego.

Styl przekazywania wiedzy i nauczania umiejętności, stosowany w rehabilitacji oddechowej, zmienia się z tradycyjnego wykładu dydaktycznego na edukację w kierunku samokontroli i samooceny (Lareau S.C., 2000).

Zapobieganie i wczesne leczenie zaostrzeń chorób dróg oddechowych

Proces edukacyjny powinien obejmować instruktaż dotyczący zapobiegania i wczesnego leczenia zaostrzeń problemów oddechowych. Zaostrzenie można zdefiniować jako trwałe pogorszenie się objawów u pacjenta, wykraczające poza normalną, codzienną zmienność. Zaostrzenia mogą powodować szybsze pogorszenie czynności płuc, zwiększone osłabienie mięśni obwodowych, obniżoną jakość życia, zwiększone koszty opieki zdrowotnej i zwiększoną śmiertelność.

Wykazano, że wczesna terapia przyspiesza powrót do zdrowia po zaostrzeniach i zmniejsza obciążenie opieki zdrowotnej. Należy poinstruować pacjentów, aby reagowali wcześnie w przypadku zaostrzenia, wdrażając ustalony wcześniej plan działania. Plan ten może obejmować rozpoczęcie z góry określonego schematu leczenia czy też zawiadomienie pracownika służby zdrowia. Rozpoczęcie rehabilitacji oddechowej bezpośrednio po zaostrzeniu POChP może ograniczać konieczność korzystania z usług opieki zdrowotnej w późniejszym stadium choroby (Puhan M.A., 2005).

Strategie oddechowe dla pacjentów z chorobami układu oddechowego

Strategie oddechowe odnoszą się do szeregu technik, obejmują m.in.: oddychanie przez "zasznurowane" usta, aktywny wydech, oddychanie przeponowe, dostosowywanie określonych pozycji ciała i koordynowanie przyspieszonego oddychania z wykonywanymi czynnościami.

Strategie oddechowe mają na celu poprawę:

• lokalnej wentylacji,
• wymiany gazowej,
• funkcji mięśni oddechowych,
• ograniczanie duszności,
• zwiększanie tolerancji wysiłkowej,
• poprawę jakości życia (Gosselink R., 2003).

Techniki higieny drzewa oskrzelowego

U niektórych pacjentów nadmierne wydzielanie śluzu i upośledzony klirens śluzowo-rzęskowy są charakterystycznymi cechami choroby płuc. Znajomość znaczenia higieny drzewa oskrzeli i szkolenie w zakresie technik drenażu są koniecznością w przypadku tych pacjentów.

Podczas występowania zaostrzenia u pacjentów z POChP użycie maski z dodatnim ciśnieniem wydechowym i wspomaganego kaszlu było skuteczniejsze niż sam kaszel wspomagany (Bellone A., 2002).

Rehabilitacja oddechowa - rozważania psychologiczne i społeczne

Przewlekła choroba układu oddechowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem lęku, depresji i innych zaburzeń psychicznych. Wsparcie psychologiczne i społeczne, zapewniane w ramach rehabilitacji oddechowej, może ułatwić proces przystosowania się poprzez motywowanie do adaptacyjnego sposobu myślenia i adekwatnych zachowań, pomaganie pacjentom w zmniejszaniu negatywnych emocji i zapewnianie środowiska wspierającego społecznie. Pacjenci często odczuwają strach i niepokój w oczekiwaniu na epizody duszności i w związku z nimi, gdy już wystąpią (Heim E., 1972).

Ocena objawów pacjetnów z przewlekłą chorobą układu oddechowego

Dwa główne objawy u pacjentów kierowanych na rehabilitację oddechową to duszność i zmęczenie. Objawy te mają charakter złożony, są związane z wieloma mechanizmami patofizjologicznymi. Z natury objawy te są subiektywne i wymagają pracy nad nimi, także psychoemocjonalnej. W warunkach rehabilitacji oddechowej duszność lub zmęczenie można oceniać na dwa sposoby: (1) w czasie rzeczywistym (2) poprzez odpamiętywanie (ZuWallack R., 2004).

Wydolność wysiłkowa a choroby ukłądu oddechowego

Pomiar wydolności wysiłkowej można przeprowadzić na kilka sposobów, w tym za pomocą testów terenowych, monitorowania aktywności i testów wysiłkowych obciążających w kontrolowanych warunkach układ krążeniowo-oddechowy.

Testy terenowe wydolności wysiłkowej mają kilka zalet:

• są łatwe do wykonania przy niewielkiej ilości wymaganego sprzętu,
• są przeprowadzane w warunkach innych niż laboratoryjne (bardziej zbliżonych do naturalnych),
• na ich podstawie można dobrze dobrać interwencje rehabilitacji oddechowej.

Są to testy ze stałą stymulacją, takie jak 6-minutowy test chodu (6MWD), lub testy ze stymulacją zewnętrzną, takie jak progresywne i wytrzymałościowe testy chodu wahadłowego (Singh S.J., 1992, 1994).

Pomiary jakości życia pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego

Jakość życia można zdefiniować jako "rozbieżność między tym, co jest pożądane w życiu, a tym, co zostało osiągnięte" (Carr A.J., 2001). Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia koncentruje się na tych obszarach życia, na które wpływa głównie stan fizyczny pacjenta, i odzwierciedla piętno chorób układu oddechowego.

Organizacja programu rehabilitacyjnego dla pacjentów z chorobami układu oddechowego

Rehabilitacja oddechowa to świadczona przez opiekę zdrowotną usługa zgodna z ogólną definicją rehabilitacji i osiągająca swoje cele terapeutyczne poprzez trwałą zmianę stylu życia. W praktyce szczegóły techniczne tworzenia i realizacji programu będą się różnić w zależności od kultury i systemu opieki zdrowotnej. Z tego powodu mogą wystąpić znaczne różnice w podejściu, w zależności od tego, czy mamy do czynienia z programami indywidualnymi, czy populacyjnymi.

Rehabilitacja oddechowa - ocena i dobór pacjentów

Rehabilitację oddechową należy rozważyć u wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego, którzy cierpią z powodu uporczywych objawów, ograniczenia aktywności i/lub nie są w stanie przystosować się do choroby, pomimo optymalnego postępowania medycznego. Dowody dotyczące doboru pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści, pochodzą głównie z badań z udziałem pacjentów z POChP, a jedynie ograniczona liczba badań odnosi się do rehabilitacji w innych przewlekłych chorobach płuc.

Ocena skuteczności programu rehabilitacji oddechowej i kontrola jakości

Dobre wyniki można uzyskać dzięki prostym programom, ale bardziej wyrafinowane mogą zapewnić większą elastyczność treningu fizycznego, możliwość prowadzenia badań naukowych i możliwość radzenia sobie z bardziej złożonymi przypadkami pacjentów.

Przewlekłe choroby układu oddechowego - obciążenie systemu opieki zdrowotnej

Pacjenci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego na całym świecie często korzystają z opieki zdrowotnej i zasobów socjalnych. Chociaż głównym celem programów rehabilitacji oddechowej jest zmniejszenie zachorowalności oraz poprawa aktywności pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, ich rola w leczeniu omawianej grupy pacjentów musi również uwzględniać czynnik ekonomiczny. Rola rehabilitacji oddechowej w zmniejszaniu obciążenia opieki zdrowotnej i oszczędzania wydatków jest istotną potencjalną korzyścią wynikającą z jej powszechnej realizacji.

Rehabilitacja oddechowa a przewlekła choroba układu oddechowego - wnioski i kierunki rozwoju

W stosunkowo krótkim czasie rehabilitacja oddechowa stała się podstawą kompleksowego leczenia chorych na POChP. Świadczy o tym jej znacząca pozycja w takich dokumentach jak ATS/ERS Standards for the Diagnosis and Management for Patients with POChP oraz Global Initiative for Chronic Obturive Lung Disease (GOLD). Po drugie, widoczna jest potrzeba większej liczby rzetelnych badań, aby zoptymalizować skuteczność rehabilitacji oddechowej i w sposób bardziej precyzyjny dostosować ją do indywidualnych potrzeb poszczególnych pacjentów. Po trzecie, należy opracować sposoby długotrwałego zachowywania korzyści płynących z rehabilitacji oddechowej, zwłaszcza poprzez poprawę umiejętności samokontroli i samooceny pacjentów, a także ich zaangażowania do kontynuacji schematu treningowego w warunkach domowych.

Nawet jeśli oferowana jest rehabilitacja oddechowa, znaczna liczba pacjentów rezygnuje z udziału w niej (Bourbeau J., 2004); niewiele wiadomo o powodach takiego postępowania. Wreszcie potrzebne są bardziej skoordynowane wysiłki, aby ocenić wpływ rehabilitacji oddechowej na długość przeżycia, ponieważ jest prawdopodobne, że może ona korzystnie wpływać na ten parametr. Rehabilitacja oddechowa redukuje uczucie duszności, poprawia wydolność wysiłkową i jakość życia pacjenta, a są to czynniki, które – jeśli zostaną zaniedbane – mogą przyczynić się do zwiększenia śmiertelności (Celli B.R., 2004).

Najważniejsze informacje o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc

• Przyczyny POChP:
  • palenie
  • zanieczyszczenie powietrza 
  • geny
• Symptomy POChP:
  • przewlekły kaszel 
  • nadprodukcja śluzu
  • niska wydolność 
  • zadyszka
  • duszność
  • dyskomfort w klatce piersiowej

Najważniejsze informacje o astmie

Oprócz POChP inną, częstą chorobą układu oddechowego jest astma, czyli dychawica oskrzelowa. Nie należy mylić ze sobą tych dwóch jednostek chorobowych.

• Przyczyny astmy:
  • zanieczyszczenia
  • zwierzęta
  • kurz
  • pleśń 
  • substancje chemiczne
  • infekcje
  • geny
  • jedzenie
• Symptomy astmy:
  • częsty kaszel
  • duszność
  • zmniejszona wydolność
  • świst oddechowy "wheezing"
  • objawy przeziębienia
  • alergie
  • ból w klatce piersiowej
  • problemy podczas snu