Osteopatyczna terapia krtani

Krtań jest ważnym obsza­rem związanym z procesem połykania i wytwarzania dźwięków. 

Wskazaniami do leczenia oste­opatycznego krtani są: chrypka, zaburzenia wytwarzania głosu, ból po przedniej stronie gardła, a także krepitacje krtani, kaszel, zaburzenia oddychania, dysfa­gia itp. Podczas prowadzenia terapii tego obszaru niezbędna jest ścisła współpraca inter­dyscyplinarna, między innymi z logopedami, laryngologami i innymi specjalistami medycz­nymi. W artykule omówiono wzorce dysfunkcji, diagnostykę wizualną, testy funkcjonalne oraz wybrane metody leczenia. Poza medyczną diagnostyką różnicową istotne znaczenie ma również specyficzne, systemowe postępowanie osteopatyczne a także globalne badania i holi­styczne metody leczenia. Wymie­nione elementy stanowią szerszy kontekst ogólnej praktyki oste­opatycznej i nie zostaną omó­wione w tym artykule.

MOŻLIWE DYSFUNKCJE występujące przy zaburzeniach krtani

Ewentualne wzorce dysfunkcji mogą objawiać się zachryp­nięciem, zaburzeniami głosu, bólami gardła i uczuciem obecności obcego ciała w gardle (dysfonia czynnościowa). Czyn­niki nerwowo-mięśniowe zwykle znajdują się na pierwszym planie w przypadku schorzeń i dys­funkcji krtani.
   
    Dysfunkcje kostne:

• kość gnykowa (os hyoideum) w przypadku dysfonii czynno­ściowej przesunięta dogłowowo podczas tworzenia się dźwięku^1,2 
• szyjny odcinek kręgosłupa³
• staw skroniowo-żuchwowy^4,5,6
• trzewioczaszka
• strome ustawienie rękojeści mostka (manubrium sterni) lub jej ograniczona ruchomość⁷
• struktury obszaru piersiowego
• ustawienie głowy (np. protrakcja głowy lub jednostronna rotacja) bądź też problemy w obszarze przejścia czaszkowo-szyjnego
• postawa ciała (zaburzenia posturalne)^2,8.

Dysfunkcje chrzęstne (przesu­nięcie dogłowowe w przypadku dysfonii funkcjonalnej podczas wytwarzania dźwięków)^1,9,10,11. Dysfunkcje poszczególnych struktur chrzęstnych mogą dotyczyć chrząstki tarczowatej (cartilago thyroidea), chrząstki pierścieniowatej (cartilago cri­coidea), chrząstki nagłośniowej (cartilago epiglottica), chrzą­stek nalewkowatych (cartila­gines arytaenoideae), nagłośni (epiglottis), a także poszczegól­nych stawów krtani.

Dysfunkcje mięśni; jak już wspomniano, komponent nerwo­wo-mięśniowy jest szczególnie istotny w przypadku zaburzeń czynnościowych krtani:

• widoczne jest wyraźnie zwięk­szone napięcie mięśni karku¹² 
• skurcz nadgłośniowy powoduje kompresję fałdów przedsionko­wych (plicae vestibulares)¹³ 
• obserwowana jest hipertonia wewnętrznych mięśni krtani, a także mięśni okołogardłowych i nadgnykowych¹⁰ 
• istotną rolę odgrywa mięsień pierścienno-tarczowy (m. cri­cothyroideus) w odniesieniu do postawy ciała² (bądź też w przy­padku zabiegów operacyjnych lub radioterapii tarczycy) 
• w przypadku dysfonii czynnościo­wej z kompresją przednio-tylną obszaru nadgłośniowego zwykle stwierdza się zwiększone napięcie mięśnia tarczowo-gnykowego (m. thyrohyoideus)¹⁴ 
• charakterystyczne są hiperto­niczne taśmy mięśniowe, np. taśma przednia przy dogłowowo ustawionej krtani, skrócone mięśnie rylcowowo-gnykowe (m. stylohyoideum) i mostkowo­-obojczykowo-sutkowe (m. ster­nocleidomastoideum) oraz słabe zginacze głębokie¹¹ 
• stwierdza się związek mię­dzy wysokim napięciem mię­śnia bródkowo-gnykowego (m. geniohyoideus), mostko­wo-obojczykowo-sutkowego (m. sternocleidomastoideum), pierścienno-tarczowego (m. cricothyroideus) a dotylnym przesunięciem środka ciężkości, odgłowowym ustawieniem kości gnykowej i protrakcją głowy² 
• istotną rolę odgrywają mięśnie żucia, m.in. mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (m. pterygoideus medialis), mięśnie nadgnykowe, podgnykowe, zagnykowe, mię­śnie gardła, mięśnie unoszące gardło, mięśnie języka, mięśnie podniebienia miękkiego, mięśnie przełyku oraz przepona.

Należy zwrócić uwagę na dys­funkcje więzadłowe, głównie więzadła pierścienno-tarczowego (lig. cricothyroideum), 
głosowego (lig. vocale), tarczowo-gnykowego bocznego (lig. thyrohyoideum laterale), tarczowo-gnykowego pośrodkowego (lig. thyrohyoideum medianum), błony tarczowo-gnyko­wej (membrana thyrohyoidea)
  
Zaburzenia powięziowe (zob. także zaburzenia mięśniowe) szyi i głowy w odniesieniu do pozycji głowy: 
   

• blaszka powierzchowna powięzi szyjnej (lamina superficialis fasciae cervicalis)
• blaszka przedtchawicza powięzi szyjnej (lamina praetrachealis fasciae cervicalis).

Zaburzenia struktur nerwowych: 

• nerw krtaniowy górny (n. laryn­geus superior) i nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens) 
• zaburzenia autonomicznego układu nerwowego, część współczulna: zwój szyjno­-piersiowy (ganglion cervi­cothoracicum), splot aortowy piersiowy (plexus aorticus thora­cicus), splot przełykowy (plexus oesophagus).   

Zaburzenia układu jelitowego: 

•  autonomiczny układ nerwowy
• śródścienny układ nerwowy: splot mięśniowy (plexus myente­ricus), czyli splot Auerbacha, splot podśluzówkowy (plexus submu­cosus), czyli splot Meissnera.

Dysfunkcje naczyniowe: 

• tętnica i żyła tarczowa górna (a./v. thyroidea superior), tętnica i żyła tarczowa dolna (a./v. thyszyjne boczne powierzchowne i głębokie (nll. cervicales laterales superficiales et profundi), węzły chłonne szyjne przednie (nll. cervicales anteriores), pień szyjny (truncus jugularis).  
• Psychika: stres.
• Infekcje górnych dróg oddechowych^10,12.
• Pozostałe aspekty godne uwagi: refluks żołądkowo-przełykowy, nadwyrężenie głosu¹².

DIAGNOSTYKA 

W przypadku dolegliwości zwią­zanych z obszarem krtani mogą wystąpić zmiany głosu, zwłaszcza chrypka, a także ból po przedniej stronie gardła oraz odczucie ciała obcego w gardle (dysfonia czynno­ściowa). Ponadto możliwa jest obec­ność krepitacji krtaniowych, kaszlu, zaburzeń oddychania, dysfagii itp. 

Objawy krtaniowe mogą być zlokalizowane jednostronnie, w obszarze podgnykowym, i mani­festować się pod postacią skurczów lub rozproszonego uczucia ucisku w całym rejonie szyi. 

Należy zwróć także uwagę na urazy w okolicy krtani i jej okolic (szyi, układu oddechowego i pokar­mowego) oraz na choroby układu oddechowego i pokarmowego (w tym refluks żołądkowo-prze­łykowy), a także na dysfunkcje czaszkowo-żuchwowe oraz choroby układowe i ogólnoustrojowe (mło­dzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów). 

Konieczne jest zadanie dalszych pytań dotyczących występowa­nia stanów zapalnych, przebytych operacji, zaburzeń słuchu, nad­miernego obciążenia aparatu głosu (związanego z wykonywaną pracą, nadużywaniem środków drażnią­cych, takich jak nikotyna i alkohol). Istotnym czynnikiem są para­funkcje oraz szeroko pojęty stres psychoemocjonalny. 

Oglądanie 

W trakcie oglądania pacjenta należy ocenić symetrię i położenie krtani, a także ukształtowanie jamy ustnej i formę języka. Ważnym aspektem jest także stan uzębienia i położe­nie zębów (wady zgryzu). Dodat­kowych informacji dostarczają zmiany w obrębie śluzówki jamy ustnej. Należy zbadać rozmiar, kolor oraz zwrócić uwagę na obłożenie migdałków. 

Poza oceną wizualną obszaru ustno-twarzowego konieczne jest zwrócenie uwagi na symetrię barków, zakres ruchomości czyn­nej i biernej kręgosłupa szyjnego, symetrię mostka, kształt i kontury mięśni szyi, a także gnykowych i zewnętrznych mięśni krtani. 

Kwestionariusz oceny krtani 

Indeks RBH jest skalą subiektywnej oceny jakości głosu (szorstkość, przydech, chrypka), wykorzystywaną m.in. przez foniatrów i logopedów. Z kolei skala Voice Handicap Index (VHI), czyli wskaźnik upośledzenia głosu, może być również wyko­rzystywany do subiektywnej oceny zaburzeń głosu przez pacjenta. 

OGÓLNE BADANIE I TESTY 

Poniżej przedstawiono ogólne testy kliniczne okolicy krtani. Powinny one zostać uzupełnione badaniem obszaru ustno-twarzowego i gar­dłowego15. Należy dokonać spe­cyficznej oceny poszczególnych struktur, których dysfunkcje zostaną stwierdzone w badaniu ogólnym. Należą do nich m.in. system stabili­zujący zęby, język, dno jamy ustnej, kość gnykowa, gardło, krtań, a także mięśnie twarzy, mięśnie żucia i szyi, mięśnie nadgnykowe i podgnykowe, zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie krtani, związane z wymienionymi strukturami nerwy i naczynia. 

Badaniu palpacyjnemu i testowi nasłuchu poddaje się okolicę krtani, zwłaszcza chrząstkę tarczowatą i pierścieniowatą, oraz zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie krtani. 

Dodatkowo wykonywane są badania okolicy jamy ustnej i gar­dła oraz przedniej okolicy szyi, badane są mięśnie twarzy, mięśnie nadgnykowe i podgnykowe, krę­gosłup szyjny (szczególnie obszar podpotyliczny), mostek oraz nerwy czaszkowe (V, VII, IX, X, XII), zwój skrzydłowo-podniebienny (ggl. pterygopalatinum), zwój uszny (ggl. oticum), naczynia krwionośne (m.in. tętnica szyjna zewnętrzna, tętnica twarzowa, tętnica szczękowa, tęt­nica podniebienna większa, tętnica tarczowa górna i tętnica tarczowa dolna) oraz regionalne struktury limfatyczne. 

Konieczne jest przeprowadzenie testów z nasłuchu i badania ela­styczności, a także badania pal­pacyjnego mięśni pod kątem bólu, tkliwości, przeczulicy, aktywnych punktów spustowych, asymetrii napięciowej itd. 

Odcinek szyjny kręgosłupa, kość gnykowa i krtań podczas mówienia lub śpiewania (ryc. 1). 

(ryc. 1)

Pacjent: w pozycji siedzącej. 
Terapeuta: w pozycji stojącej obok pacjenta. 
Ułożenie rąk: jedna ręka spo­czywa na mięśniach szyi, druga obejmuje kość gnykową i/lub krtań. 
Wykonanie: pacjent jest pro­szony o przełknięcie, a następnie mówienie i śpiewanie. W normalnej sytuacji w odcinku szyjnym kręgo­słupa powinna występować jedynie niewielka aktywność lub całkowity jej brak. Przy braku patologii nie stwierdza się współruchów głowy (np. minimalnej rotacji lub transla­cji) ani też elewacji barków pod­czas połykania. Również wargi nie powinny być nadmiernie aktywne podczas aktu połykania. W okolicy kości gnykowej terapeuta powinien wyczuć szybki ruch w kierunku głowowo-ogonowym. W przypadku dysfunkcji (np. dysfagii) ruch krtani i mięśni podbródka jest wydłużony. Wydaje się, że opisana aktywność ma za zadanie skompensowanie słabych mięśni gardła i umożliwie­nie przełknięcia bez zachłyśnięcia się – dzięki zamknięciu i uniesieniu przez dłuższy czas krtani16. Stwier­dzono również, że ograniczony ruch krtani do przodu i w pionie jest także związany z zaburzeniem otwierania górnego zwieracza przełyku¹⁷. 

Interpretacja 

Podczas mówienia i śpiewania należy zwrócić uwagę na pojawiający się ból oraz na zaburzenia głosu. Istotne znaczenie ma zakres ruchu kości gnykowej i krtani podczas mówie­nia i/lub śpiewania. W normalnych warunkach aktywność kręgosłupa szyjnego powinna być niewielka lub całkowicie niezauważalna. Ruchy głowy, takie jak rotacja, nie powinny współwystępować. Nieprawidłowo­ścią jest również unoszenie barków oraz ograniczenie ruchów mostka. 

Badanie bierne i czynne kości gnykowej oraz chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej (ryc. 2).

Ryc. 2

Ułożenie rąk: palec wskazujący i kciuk jednej ręki obejmują badaną strukturę lub połączenie między testowanymi obszarami, np. prze­strzeń między kością gnykową a chrząstką tarczowatą. W tym przy­padku palec wskazujący i kciuk ręki głowowej obejmują kość gnykową, natomiast palec wskazujący i kciuk ręki ogonowej obejmują chrząstkę tarczowatą. 
Wykonanie: początkowo terapeuta sprawdza biernie występowanie wzorców napięciowych, a następnie czynnie testuje ruchy boczne, rotacje, zgięcia boczne, pochylenia do przodu i do tyłu, ruchomość w kierunku głowowym i ogonowym oraz ślizgi dobrzuszne i dogrzbietowe. 
Struktury można badać pojedynczo i względem siebie nawzajem. Szcze­gólnie istotny jest ruch kości gnyko­wej w stosunku do chrząstki tarczo­watej, ale w razie potrzeby należy też zbadać ruchomość pozostałych chrząstek krtani względem siebie. 

Punkty odruchowe Chapmana 
Punkty Chapmana to neurolimfa­tyczne zmiany w tkance, powstałe w wyniku odruchów trzewno­-somatycznych. W ich pojawianiu się najprawdopodobniej pośredniczy współczulny układ nerwowy, który wywołuje miejscowe zablokowanie odpływu chłonki w głębszych war­stwach tkanek strefy odruchowej związanej z danym narządem. 
Punkty są wyczuwane w głębi skóry oraz w tkance podskórnej, a zwłaszcza w głębokiej warstwie powięzi lub w okostnej. Wynik badania punktów jest dodatni, gdy są one wrażliwe na nacisk i wydają się napięte. W palpacji przypomi­nają bąbelki wody, w których może znajdować się stwardnienie tkanki łącznej przypominające ziarenko ryżu. 

Punkty odruchowe Chapmana występujące w zapaleniu krtani:

• punkty przednie: od góry na drugim żebrze, 5–6 cm dobocznie od mostka 
• punkty tylne: pośrodku odległości między wyrostkiem kolczystym a poprzecznym obrotnika. 

TERAPIA KRTANI 

Przeprowadzając terapię krtani, należy uwzględnić opracowanie następujących struktur (jeżeli wyniki badania wskazują na obecność dysfunkcji): 

• trzewioczaszka (dysfunkcje wewnątrzkostne oraz dysfunkcje szwów czaszkowych) 
• okolica czaszkowo-żuchwowa 
• kość gnykowa 
• krtań 
  – chrząstka tarczowata, pierście­niowata i odpowiednio pozo­stałe chrząstki 
  – mięsień tarczowo-gnykowy (m. thyrohyoideus) i błona tarczowo-gnykowa (membrana thyrohyoidea), zob. Technika dla chrząstki tarczowatej 
  – mięsień pierścienno­-tarczowy (m. cricothyroideus) i wewnętrzne mięśnie krtani, zob. Technika dla chrząstki tarczowatej 
  – więzadło pierścienno-tarczowe (lig. cricothyroideum), błona tarczowo-gnykowa (membrana thyrohyoidea), więzadła gło­sowe (lig. vocale), więzadło tarczowo-gnykowe boczne (lig. thyrohyoideum laterale), więzadło tarczowo-gnykowe pośrodkowe (lig. thyrohyoideum medianum), zob. Technika dla chrząstki tarczowatej 
  – mobilizacja krtani 
• łańcuchy mięśniowe: przednie, boczne, spiralne 
• mięśnie nadgnykowe 
• kręgosłup szyjny, w szczególności górne segmenty, mięśnie karku i powięzi czaszkowo-szyjne 
• mięśnie mimiczne i powięzi obszaru twarzy 
• oś czaszka-mostek-kość krzy­żowa, zwłaszcza rękojeść mostka 
• górny otwór klatki piersiowej, struktury obszaru piersiowego, w tym mięsień mostkowo-oboj­czykowo-sutkowy (m. sternocle­idomastoideus) i mięsień czworo­boczny (m. trapezius) 
• regulacja oddychania 
• ustawienie głowy i pozycja ciała 
• nerw krtaniowy górny (n. laryn­geus superior), nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens), nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus) 
• tętnica i żyła tarczowa górna (a./v. thyroidea superior), tętnica i żyła tarczowa dolna (a./v. thyroidea inferior) 
• drenaż chłonki z obszaru szyi. 

Zalecane są również: 

• samodzielne ćwiczenia w celu rozluźnienia mięśni karku i szyi oraz łopatek¹⁸ 
• ewentualnie okres odpoczynku dla aparatu głosu 
• ćwiczenia relaksacyjne, sposoby radzenia sobie ze stresem, ewen­tualnie pomoc psychologa 
• w kolejnym etapie: interdyscy­plinarna współpraca z logopedą, foniatrą, opieka laryngologiczna, w razie konieczności zabieg operacyjny. 

Jedno z badań nad zastosowa­niem osteopatycznej terapii mani­pulacyjnej i terapii logopedycznej w przypadku dysfonii zawodowej dostarczyło istotnych statystycz­nie wyników, które potwierdziły 
skuteczność zastosowanego postępowania. 

W postępowaniu terapeutycznym wykonywano następujące techniki: 

• ogólne techniki osteopatyczne na kość potyliczną, odcinek szyjny kręgosłupa i przejście szyjno­-piersiowe; ogólną normalizację powięzi szyi, techniki napięcia– przeciwnapięcia dla odcinka szyj­nego kręgosłupa i mięśni nad­gnykowych, techniki rozluźniania pozycyjnego dla mięśnia mostko­wo-obojczykowo-sutkowego 
• techniki krtaniowe: mobiliza­cja krtani poprzez rozciągnięcie przestrzeni tarczowo-krtanio­wej, mobilizacje kości gnykowej w kierunku chrząstki tarczowa­tej, mobilizacje kości gnykowej podczas połykania, boczne mobilizacje kości gnykowej, powięziowe rozluźnienie mięśni nadgnykowych, techniki rozluź­niania pozycyjnego dla stawów odcinka szyjnego, a zwłaszcza dla obszaru C0-C1 
• techniki autoterapii: relaksacje poizometryczne dla mięśnia czworobocznego, mięśnia dźwi­gacza łopatki, aktywne rozluź­nianie powięzi szyi, rozluźnienie mięśni nadgnykowych.

Odcinek szyjny kręgosłupa i akt połykania 
Terapeuta: znajduje się po bocz­nej stronie pacjenta. 
Ułożenie rąk: jedna ręka znajduje się na mięśniach szyi, druga ręka obejmuje kość gnykową kciukiem i palcem wskazującym (terapię można przeprowadzić również w pozycji leżącej). 
Wykonanie: terapeuta dopro­wadza do punktu zrównoważenia napięć (PBT) pomiędzy kręgosłu­pem szyjnym a kością gnykową. 
Oczywiście konieczne jest prze­prowadzenie dalszych badań wzorców posturalnych i wykonanie wszystkich niezbędnych technik korekcyjnych dysfunkcji w odcinku szyjnym kręgosłupa. 

Mięsień tarczowo-gnykowy i mięsień pierścienno-tarczowy (zob. Technika dla chrząstki tarczowatej) 
Ogólna mobilizacja krtani (ryc. 3) 

ryc. 3

Ułożenie rąk: jedną ręką tera­peuta obejmuje szyję, a drugą – struktury krtani. 
Wykonanie: wszystkie struk­tury krtani (chrząstkę tarczowatą, pierścieniowatą, chrząstki nalew­kowate, i nagłośnię oraz związane z nimi mięśnie, więzadła i powięź) należy poddać mobilizacji w kie­runku bocznym, rotacji, zgięć bocznych, głowowo-ogonowym i przednio-tylnym. 

Technika dla chrząstki tarczowatej 
Wskazania: krtaniowe zaburze­nia połykania, trudności w wyda­waniu głosu, chrypka, zaburzenia mowy związane z dysfunkcjami mięśnia pierścienno-tarczowego, zaburzenia wytwarzania wysokich tonów. 
Badanie bierne: ocena pozy­cji i pasywnych napięć w okolicy chrząstki tarczowej. 
Badanie czynne: ocena ruchów bocznych, rotacji, zgięcia bocznego, pochylania, ruchów w kierunku głowowo-ogonowym i przednio­-tylnym chrząstki tarczowatej. 

Wykonanie:

1. Chrząstka tarczowata i kość gnykowa: kciuk i palec wskazu­jący ręki głowowej obejmują kość gnykową, kciuk i palec wska­zujący ręki ogonowej obejmują chrząstkę tarczową (ryc. 4); terapeuta pociąga za kość gny­kową do góry i/lub za chrząstkę tarczowatą do dołu w celu wyregulowania napięcia mięśnia tarczowo-gnykowego i błony gnykowej. 

ryc. 4

2. Chrząstka tarczowata i mostek: kciuk i palec wskazujący ręki gło­wowej obejmują chrząstkę tar­czycową, ręka ogonowa znajduje się na rękojeści mostka (ryc. 5); terapeuta pociąga chrząstkę tarczowatą w górę w celu doko­nania regulacji napięcia mięśnia mostkowo-tarczowego (przy zaburzeniach połykania, zmniej­szonej głośności podczas mówie­nia i śpiewania). 
a) Ponadto technikę rozluźnienia można wykonać pomiędzy rogiem większym kości gny­kowej a kresą skośną chrząstki tarczowej, na brzuścu mięśnia mostkowo-tarczowego. 

ryc. 5

3. Chrząstka tarczowata i pierście­niowata: kciuk i palec wskazu­jący ręki głowowej obejmują chrząstkę tarczową, natomiast kciuk i palec wskazujący ręki ogonowej obejmują chrząstkę pierścieniowatą (ryc. 6). 

ryc. 6

a) Terapeuta pociąga chrząstkę tarczową ku górze, aby znor­malizować napięcie mięśnia pierścienno-tarczowego (zaburzenia napięć strun gło­sowych lub tonu głosu). 
b) Bocznie od więzadła pier­ścienno-tarczowego możliwe jest wykonanie palpacji mięśni 
pierścienno-tarczowych i ich rozluźnienie. 
c) Terapeuta pociąga chrząstkę tar­czowatą do przodu w celu znor­malizowania napięcia mięśnia głosowego (przy krtaniowych zaburzeniach połykania, trudno­ściach w generowaniu głosu). 

4. Mięsień zwieracz gardła dolny (m. constrictor pharyngis infe­rior): kciuk i palec wskazujący ręki głowowej obejmują chrząstkę tarczowatą, druga ręka obejmuje szyję od strony tylnej (ryc. 7); terapeuta pociąga chrząstkę tarczowatą do przodu, aby znor­malizować napięcie opracowywa­nego mięśnia. 

ryc. 7

a) Chrząstka tarczowata – kość skroniowa: ręka głowowa chwyta techniką pięciu pal­ców za kość skroniową (po przeciwnej stronie), kciuk i palec wskazujący ręki ogo­nowej obejmują chrząstkę tarczowatą (ryc. 8); terapeuta pociąga chrząstkę tarczowatą w kierunku ogonowym w celu uwolnienia napięcia więzadła rylcowo-gardłowego (lig. sty­lopharyngeum) (przy chrząstce tarczowatej przemieszczonej w kierunku dogłowowym) 

ryc. 8

Równoważenie napięć w obrębie krtani – technika zmodyfikowana (ryc. 9) 

Wskazania: dogłowowe usta­wienie krtani, zwiększone napię­cie i sztywność mięśni obszaru gnykowo-krtaniowego. 
Ułożenie rąk: kciuk, palec wskazujący i ewentualnie środkowy znajdują się na dysfunkcyjnych strukturach krtani. 
Wykonanie: terapeuta wywiera delikatny ucisk na różne obszary krtani i podąża za indukcją mięśniowo-powięziową. 
W zależności od wyniku palpacji w obszarze poszczególnych struktur krtani można wprowadzić punkt zrównoważenia napięć lub dyna­miczne równoważenie napięcia. 

ryc. 9

Terapię należy rozpocząć powierz­chownie, aplikując niewielką siłę ucisku. Następnie stosuje się głębszy ucisk, jeśli jest to konieczne, a pacjent toleruje technikę. Podczas wykonywania techniki pacjent nuci lub wokalizuje. Pacjent i terapeuta rejestrują każdą zmianę jakości głosu. Poprawa jakości głosu i/lub zmniejszenie bólu i przemieszcze­nia krtani w kierunku dogłowowym wskazuje na normalizację napięć. Na zakończenie należy wykonać ogólną mobilizację krtani. Podczas pierw­szej terapii powinno być możliwe złagodzenie objawów występują­cych u pacjenta. 

Na podstawie: Liem T., red. Kraniosakralen Osteopathie, rozdz. 15.4, Stuttgart: Thieme 2020 (za uprzejmą zgodą wydawnictwa).