Rehabilitacja w trakcie i po przebyciu COVID-19

Covid-19 jest chorobą infekcyjną układu oddechowego o bardzo wysokiej zakaźności. Chociaż u 80% pacjentów choroba ma przebieg łagodny, to u 15% jest on ciężki, a u 5% – krytyczny.

Pacjenci wymagają odpowiedniej fizjoterapii zarówno w warunkach szpitalnych, w stanie ostrym, jak i jako ozdrowieńcy. Istotną rolą fizjoterapii jest wspomaganie procesu leczenia oraz zapobieganie bezpośrednim i późnym powikłaniom.

W niniejszym artykule prezentujemy wybrane metody fizykoterapii (terapię wibracyjną), pracy manualnej i elementy ćwiczeń oraz treningu dla pacjentów dotkniętych chorobą COVID-19.

Obserwuje się coraz większe zapotrzebowanie na tworzenie programów rehabilitacji pocovidowej. Artykuł ma za zadanie przedstawienie wybranych pomysłów wzbogacających ofertę rehabilitacyjną omawianej grupy pacjentów.

Fizykoterapia po COVID-19 - na co zwrócić uwagę?

Fizykoterapia zawsze była istotną, integralną częścią składową procesu rehabilitacji osób z chorobami układu oddechowego. Często, gdy inne środki terapeutyczne są niemożliwe do zastosowania lub trudne do wdrożenia, fizykoterapia jest modalnością, która umożliwia usprawnianie pacjenta w ciężkich warunkach.

Nie bez znaczenia jest również fakt znacznej prostoty i wykonania zabiegów fizykalnych. Powinno to być postrzegane jako olbrzymi atut, szczególnie w tych fazach choroby i zdrowienia, w których manipulowanie pacjentem jest utrudnione, a konieczne do wykonania zabiegi są czasochłonne.

Jeżeli w takiej sytuacji może wyręczyć nas urządzenie zapewniające lepsze rezultaty i bardziej wydajne niż terapeuta – powinniśmy dążyć do racjonalizacji oddziaływań fizjoterapeutycznych, czyli wykorzystywać umiejętności terapeutów rozsądnie, w zadaniach, w których konieczny jest kontakt manualny.

W wielu innych sytuacjach zlecanie określonych procedur fizjoterapeutycznych (np. oklepywania, rehabilitacji wibracyjnej) terapeutom może zostać uznane za nieefektywne zarządzanie zespołem terapeutycznym lub własnym gabinetem.

Należy o tym pamiętać szczególnie teraz, gdy liczba pacjentów chorych na COVID-19 i wymagających fizjoterapii jest wciąż wysoka, a także w coraz większym stopniu zwiększa się zapotrzebowanie na tworzenie i wdrażanie programów rehabilitacji pocovidowej.

Wykorzystanie w tym celu możliwości, jakie niosą ze sobą nowoczesne rozwiązania – ułatwiające pracę fizjoterapeuty i przede wszystkim przyczyniające się do poprawy stanu pacjenta – wydaje się postępowaniem oczywistym w obecnej sytuacji.

Zastosowanie wibroterapii całego ciała w rehabilitacji pulmonologicznej

Wibroterapia stosowana jest w rehabilitacji pulmonologicznej już od ponad 30 lat. Jej zadaniem jest przeniesienie drgań poprzez struktury klatki piersiowej na płuca i ułatwienie odrywania się wydzielin oraz łatwiejszego ich odkrztuszania.

Stosowanie oklepywania i wibroterapii ręcznej jest uciążliwe i w wielu przypadkach nie pozwala na osiągnięcie pożądanej częstotliwości drgań. Zaangażowanie terapeuty w tego rodzaju czynności jest nieefektywne.

Wniosków takich dostarcza przegląd Cochrane opublikowany w 2017 roku. Niektóre z przytoczonych w nim badań wykazały nawet większą skuteczność wibroterapii mechanicznej niż klasycznej fizjoterapii. Wibroterapię można i najprawdopodobniej należy stosować także w ciężkim stanie pacjenta.

Istnieją dowody naukowe, że zastosowanie urządzeń wibracyjnych w chorobach płuc jest równie skuteczne, co zabiegów wykonywanych przez terapeutę.

Hiszpańskie wstępne doniesienie badawcze ("Respiratory physiotherapy with vibration belts in the critical patient Covid-19 in the prone position") wskazuje na to, że u pacjentów z COVID-19 natlenowanie wzrosło średnio o 12,4% po wykonaniu trzech 15-minutowych zabiegów za pomocą pasa wibracyjnego z wykorzystaniem najmniejszej częstotliwości drgań (8 Hz). Takie parametry miały za zadanie zmniejszenie niedodmy płucnej, ułatwienie wentylacji i klirensu dróg oddechowych.

Istnieją także przesłanki badawcze pozwalające sądzić, że wibracje o częstotliwości 20–35 Hz, aplikowane przez 30 sekund, wspomagają wydalanie plwociny, poprawiają krążenie krwi w płucach, zapobiegają zastojowi żylnemu oraz rozluźniają i wzmacniają mięśnie oddechowe.

Wstępne doniesienia naukowe sugerują także bezpieczeństwo i możliwość wykorzystania wibroterapii całego ciała u pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej ("Whole-body vibration to prevent intensive care unit-acquired weakness: safety, feasibility, and metabolic response", Wollersheim T. i wsp., Crit Care 2017).

Zabieg ten oddziałuje na układy nerwowy i mięśniowy nawet u pacjentów nieprzytomnych. Do pewnego stopnia najprawdopodobniej może zrekompensować i uzupełnić zabiegi mobilizacyjne pacjenta w ciężkim stanie i w trudnych warunkach pracy personelu medycznego.

Nie stwierdzono przy tym negatywnych skutków oddziaływania wibroterapii całego ciała na parametry życiowe pacjentów oraz funkcjonowanie aparatury medycznej podłączonej do pacjenta.

Istotnym dotkliwym powikłaniem przebytej infekcji COVID-19 jest przewlekłe zmęczenie oraz duszność. Wczesne obserwacje sugerują, że zespół przewlekłego zmęczenia może rozwijać się nawet u 22% pacjentów po zakażeniu koronawirusem oraz może dotyczyć 70% pacjentów, którzy przebyli ostrą niewydolność oddechową.

Wstępne badania oraz analizy wpływu wibroterapii całego ciała na przebieg innych chorób charakteryzujących się przewlekłym zmęczeniem i osłabieniem, zawarte w artykule "Potential application of whole body vibration exercise for improving the clinical conditions of COVID-19 infected individuals", pozwalają wnioskować o pożądanym wpływie tego rodzaju zabiegów na redukcję zmęczenia i ryzyko duszności, poprawę stanu immunologicznego i ogólną poprawę jakości życia.

Z przytoczonych przesłanek wynika, że wibroterapia całego ciała może być korzystną formą oddziaływań fizjoterapeutycznych zarówno u pacjentów w stanie ciężkim, jak i powracających do zdrowia. Można w związku z tym rozważyć jej zastosowanie w okresie ostrym choroby oraz późniejszej rekonwalescencji i usprawniania.

W dalszej części artykułu zaprezentujemy metody pracy z pacjentem po przebytej chorobie, gdy priorytetem jest dalsza aktywizacja i powrót do pełni sił.

Elementy pracy manualnej po COVID

Po przebytych ciężkich infekcjach płuc niezwykle istotna jest praca manualna dedykowana głównie układowi oddechowemu. Dzięki precyzyjnemu oddziaływaniu rąk terapeuty możliwe jest wywieranie wpływu dokładnie w tych miejscach, które wymagają największej uwagi.

W związku z tym istotnym celem jest nie tylko ogólna mobilizacja obszaru klatki piersiowej (żeber, mostka, mięśni i powięzi) oraz jej zawartości (opłucnej, płuc, śródpiersia), lecz również precyzyjne usunięcie restrykcji (stawowych, powięziowych, opłucnowych oraz w obrębie oskrzeli i miąższu płuc).

Odpowiednio wykonana praca manualna daje również możliwość oddziaływania odruchowego na obszary unerwienia płuc. W tym celu niezbędne jest skupienie się na obszarze zaopatrzenia współczulnego (głównie praca w okolicy połączeń żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych Th1-4/5, aby wywrzeć wpływ na pień współczulny) oraz przywspółczulnego (nerw błędny – w miejscu jego wyjścia z czaszki oraz na przebiegu do klatki piersiowej).

Nie wolno zapomnieć, że w obrębie przepony wyróżnia się trzy części: lędźwiową, żebrową oraz mostkową i wszystkie one wymagają opracowania manualnego.

Także inne struktury nerwowe powinny zwrócić uwagę terapeuty, szczególnie nerw przeponowy. Niebezpośredni kontakt z tą strukturą można uzyskać w okolicy wyjścia nerwu na wysokości C3-C5 oraz na jego przebiegu – aż do gałązek końcowych w okolicy koniuszka XI i XII żebra.

Poprzez ułożenie opuszków palców w projekcji wyjścia nerwu z obszaru szyjnego oraz – w tym samym czasie – drugiej ręki na gałązkach końcowych terapeuta może wykonać nasłuch osteopatyczny struktur nerwowych oraz delikatne rozciąganie nerwu.

Pozostając przy strukturach nerwowych, warto jest poświęcić uwagę na ośrodki regulacyjne. Bardzo dobrze nadaje się do tego osteopatyczna technika kompresji IV komory (CV4). Pozwala ona zbliżyć się do ośrodków oddechowych i krążeniowych mózgu, ma silne działanie uspokajające układ autonomiczny oraz poprawia witalność. Szczególnie zauważalny jest wpływ tej techniki na stan emocjonalny pacjenta.

Terapeuci pracujący technikami czaszkowymi z pewnością powinni ocenić i pracować z rytmem czaszkowo-krzyżowym, nie bez powodu nazywanym "pierwotnym oddychaniem".

Istotne znaczenie mają struktury górnego i dolnego otworu klatki piersiowej. W obrębie górnego otworu ważne są struktury stawowe i mięśniowe – mobilizacja całej obręczy barkowej: stawu mostkowo-obojczykowego, barkowo-obojczykowego i łopatki, a także praca z mięśniem podobojczykowym.

Należy zwrócić uwagę na pomocnicze mięśnie oddechowe oraz struktury więzadłowe. Mamy tutaj na myśli w szczególności więzadła osklepka opłucnej: więzadła kręgowo-opłucnowe (lig. verterbropleurale), przyczepiające się do szczytu płuca oraz okolicy trzonów C6-Th1, więzadła poprzeczno-opłucnowe (lig. transversopleurale), przyczepiające się do szczytu płuca oraz do wyrostków poprzecznych C6-C7, jak również więzadła żebrowo-opłucnowe (lig. costopleurale), przyczepiające się także do szczytu płuca oraz do pierwszego żebra.

W wyniku chorób płuc obserwuje się tendencję do przykurczania się tych więzadeł. Przyczynia się to do ograniczenia swobody szczytu płuc, a także kręgów szyjnych i żebra. W rezultacie, poza oddziaływaniem na płuca, może dochodzić do problemów w okolicy obręczy barkowej.

Niemniej ważny jest dolny otwór klatki piersiowej, z głównym mięśniem oddechowym – przeponą. Po infekcji wirusowej należy dokonać normalizacji napięć przepony, która może być nadmiernie napięta lub odruchowo przykurczona.

Do wyrównania napięć szczególnie dobrze nadają się techniki BLT (balanced ligamentous tension). Można wykonywać je poprzez dolne żebra, ustawiając je w trójwymiarze, w kierunku najmniejszego oporu (ułatwionym), aż do zrównoważenia napięć i odczucia pełnego rozluźnienia. Rozciąganie przepony wykonywane jest biernie przez terapeutę lub przy pomocy oddechowej pacjenta.

Bardzo często pomijana jest głównie część lędźwiowa. Odnogi przepony są ważne ze względu na ich związek z przejściem piersiowo-lędźwiowym i mięśniami lędźwiowymi oraz strukturami nerwowymi i trzewnymi. Napięcia odnóg przepony mogą przenosić się, powodując dolegliwości nawet odległych struktur. Wbrew pozorom nie są one też tak trudno dostępne i istnieje możliwość pracy z nimi w sposób na wpół bezpośredni od strony grzbietowej, z pacjentem znajdującym się w pozycji siedzącej.

Powyżej wspomnieliśmy o pracy z dwiema przeponami, czyli strukturami poprzecznymi górnego i dolnego otworu klatki piersiowej. W wielu obszarach terapii manualnej i pracy z ciałem stosuje się rozszerzone pojęcie przepony, które poza przeponą oddechową obejmuje także inne obszary przejściowe o przebiegu horyzontalnym.

Poza już wymienionymi należą do nich m.in.: namiot móżdżku, dno jamy ustnej, okolice kości gnykowej, dno miednicy, doły podkolanowe, łuki stóp. Zwrócenie uwagi na te obszary może być wskazane, jeżeli planujemy wieloaspektową pracę integracyjną z pacjentem po przebytym COVID-19.

Ocena przepon pozwala nam zorientować się, jaki jest ogólny stan napięciowy ciała oraz usunąć nagromadzone dysfunkcje. Rehabilitacja po COVID-19 nie powinna bowiem ograniczać się jedynie do układu oddechowego i związanych z nim bezpośrednio struktur mięśniowo-powięziowych.

Okres braku aktywności, bezpośrednie zagrożenie skutkujące uogólnioną niespecyficzną reakcją stresową organizmu i działaniem odruchowym, niedotlenienie, stany napięciowe itd. oddziałują na cały organizm, więc praca globalna oraz specyficzna w odległych miejscach ciała jest wskazana jako kompleksowe podejście do opieki pocovidowej nad pacjentem. Dotyczy to także pracy manualnej. Poniżej prezentujemy kilka wybranych technik, które można włączyć do planu oferowanej fizjoterapii.

Ćwiczenia i trening po COVID

Zabiegi fizykoterapeutyczne oraz praca manualna są istotnymi elementami rehabilitacji pocovidowej, które zazwyczaj powinny poprzedzać wprowadzenie ćwiczeń i treningu kondycyjnego, podczas których pacjent jest najbardziej aktywny – ćwiczy sam, pod kontrolą terapeuty lub przy jego pomocy (instruktaż słowny, korekcja manualna, odpowiednio aplikowany opór).

Poniżej zaprezentowaliśmy wybór ćwiczeń, które mogą być przydatne w usprawnianiu pacjenta po przebytych infekcjach płuc. Mają one różny stopień trudności oraz założenia i cele. Powinny być adekwatnie dobierane przez terapeutę do stanu i możliwości pacjenta. W związku z tym podana kolejność nie jest ścisła.

Należy wybrać te ćwiczenia i w takim układzie, który przyniesie najwięcej korzyści pacjentowi. Także liczba powtórzeń może zostać zmieniona zgodnie z aktualnym stanem osoby ćwiczącej.

Trening po zakażeniu koronawirusem

Poza wykonywaniem ćwiczeń przez samego pacjenta i z udziałem terapeuty istotnym elementem rehabilitacji po przebytych chorobach płuc, w tym COVID-19, jest trening układu krążeniowo-oddechowego.

Pozwala on przywrócić odpowiedni poziom dotlenienia organizmu, wydajność pracy serca, mobilność stawów oraz wzmocnić mięśnie. Oddziaływanie treningu kondycyjnego może mieć zarówno charakter profilaktyki, jak i rehabilitacji po przebytej chorobie.

Szczególnie zalecanymi formami treningu po COVID-19 są:

• marsz na bieżni,
• jazda na rowerze stacjonarnym 
• wykorzystanie cykloergometru wioślarskiego z odpowiednio dozowanym oporem.

Bardzo dobrą propozycją jest trening w środowisku wodnym, które stawia dodatkowy opór dla układu oddechowego. Poza klasycznym aerobikiem w wodzie zalecany jest marsz na bieżni w basenie.

Głębokość, do której zanurzony jest pacjent, oraz temperatura wody są dodatkowymi bodźcami i zmiennymi – poza prędkością chodu – pozwalającymi na optymalny dobór treningu do możliwości i potrzeb pacjenta.

Wskazanym ćwiczeniem może być również pływanie stylem grzbietowym, w którym istnieje możliwość utrzymywania głowy nad powierzchnią, a obszerne ruchy ramion mobilizują klatkę piersiową, opłucną i płuca.

Rehabilitacja a COVID - podsumowanie

W artykule przedstawiliśmy wybrane aspekty rehabilitacji pacjentów pocovidowych, wspomagane urządzeniami (wibroterapią) oraz metody manualne, ćwiczeniowe i podstawowe elementy treningu.

Niektóre z opisanych metod nadają się do zastosowania w fazie ostrej, inne wymagają aktywnego uczestnictwa pacjenta i mają za zadanie zapobieganie bezpośrednim i odległym powikłaniom po COVID.

Z pewnością grupa pacjentów wymagających rehabilitacji oddechowej po przebytej infekcji wirusem COVID-19 będzie rosła. Fizjoterapeuci powinni być w stanie odpowiedzieć na to zapotrzebowanie, tworząc optymalne metody pracy poprawiające stan zdrowia i jakość życia pacjentów.