Cetylowane kwasy tłuszczowe w połączeniu z fizjoterapią w pubalgii sportowej

Pubalgia sportowa jest częstym problemem u profesjonalnych sportowców. Charakteryzuje się przewlekłym bólem w dolnej części brzucha i w pachwinie, bez obecności prawdziwej przepukliny¹. Pubalgia sportowa może być wywołana urazem różnych struktur rozcięgna łonowego^2,3,4 i występuje przede wszystkim u sportowców uprawiających sporty wymagające gwałtownych zmian kierunku, częstych ruchów z boku na bok i szybkich przyspieszeń, takie jak piłka nożna, hokej, baseball i szermierka^5,6,7,8. Obecność przewlekłej pubalgii sportowej może wywoływać ból powodujący niesprawność i utratę czasu gry, jak również może prowadzić do wcześniejszego zakończenia kariery sportowej⁷. Jednoznaczne zdiagnozowanie pubalgii sportowej może być czasem trudne ze względu na anatomiczną złożoność tego obszaru i na inne, nawet współwystępujące, stany patologiczne, które mogą wywoływać zbliżone oznaki i objawy^6,7,9,10. Dlatego diagnozowanie pubalgii sportowej stanowi wyzwanie także dla trenerów sportowych, lekarzy sportowych i fizjoterapeutów. Leczenie pubalgii może polegać na zabiegach zachowawczych lub chirurgicznych – te ostatnie ograniczone są do pacjentów, którzy nadal odczuwają ból po zastosowaniu podejścia niechirurgicznego. Podejście pierwszego rzutu opiera się w istocie na odpoczynku, lekach przeciwzapalnych i przede wszystkim – na rehabilitacji z wykorzystaniem fizjoterapii^1,6,10.

Cetylowane kwasy tłuszczowe (CFA), będące kwasami tłuszczowymi estryfikowanymi alkoholem cetylowym, wykazały swój udział w ochronie błon maziowych i stabilizowaniu błon komórkowych, co umożliwia prawidłową giętkość i ruchomość stawów, jak również powoduje zmniejszenie bólu i zwiększenie ilości płynu na poziomie stawów, przyczyniając się do ich prawidłowego smarowania^11,12.

W sporcie zawodowym leczenie przy użyciu kwasów CFA może być korzystne dla poprawiania elastyczności i odporności błon maziowych dzięki działaniu smarującemu, a także dla zmniejszania bólu spowodowanego intensywną aktywnością fizyczną lub wynikającego z urazu.

Ponieważ profesjonalni zawodnicy hokeja na rolkach (PZHR) doznają urazów na poziomie pachwiny¹³ i często dotyka ich przewlekła pubalgia sportowa, CFA mogą być użyteczne jako dodatek do terapii zachowawczej w ich leczeniu. W obecnym badaniu dokonaliśmy oceny wpływu miejscowego stosowania CFA na funkcjonowanie mięśni i ból związany z pubalgią.

Rezultaty

Podstawowa charakterystyka PZHR

Wstępne badanie ultrasonograficzne wykazało, że 7 spośród 10 PZHR (70%) miało zwapnienia insercyjne, a wśród tych 7 zawodników u 4 stwierdzono je tylko w jednej kończynie, natomiast u 3 – obustronnie. Poza tym większość ze wspomnianych 7 PZHR wykazywała również nagromadzenie płynu i/lub zwłóknienia wokół mięśni przywodzących. Trzej PZHR, którzy nie wykazywali większych oznak pubalgii sportowej podczas tych wstępnych badań, rozpoczęli i kontynuowali terapię manualną przez cały okres leczenia, o ile nie wystąpił uraz lub zmęczenie mięśni, podczas gdy siedmiu PZHR, którzy wykazywali poważne oznaki pubalgii sportowej, rozpoczęło diatermię lub terapię ultradźwiękami przez pierwsze 2–3 tygodnie, a następnie kontynuowało masaże manualne, o ile nie występowały urazy lub zmęczenie mięśni. Jeden PZHR wycofał się z badania po tygodniu z powodów niezwiązanych z badaniem.

Pomiary siły i bólu

Rezultaty testów siły wykazały znaczący wzrost pomiędzy wartością wyjściową i wartościami odnotowanymi po 12 tygodniach leczenia, ze wzrostem około 3,22-krotnym pomiędzy tygodniem 0 i tygodniem 12. (ryc. 1A). Pomiary były porównywalne pomiędzy dwiema kończynami (ryc. 1B), a po ich połączeniu ogólna wartość wyjściowa wynosiła 21,59 ± 2,69 kilograma (kg), wzrastając do 69,45 ± 15,61 kg (p < 0,001) po 12 tygodniach leczenia. Co ciekawe, duży i znaczący wzrost siły zaobserwowano po pierwszym tygodniu leczenia i był on w przybliżeniu 2,25-krotny (do 48,60 ± 15,61 kg) w porównaniu do wartości wyjściowej (ryc. 1B). Niewielki spadek siły odnotowano pomiędzy tygodniem 8. i 10. (ryc. 1B, C i D), co można przypisać urazom i zmęczeniu mięśni, zgłaszanym przez 3 PZHR w tym okresie (danych nie przedstawiono). Ból związany z pubalgią, mierzony przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS), wykazywał znaczący spadek na koniec 12-tygodniowego leczenia, z dwukrotnym spadkiem w porównaniu do wartości wyjściowej (ryc. 2A). Ten rezultat był statystycznie znaczący, pomimo urazów i zmęczenia mięśni, zgłaszanych w rozpatrywanym okresie. Wyniki w skali VAS dla dwóch kończyn były statystycznie różne w tygodniach 7. i 9. (ryc. 2B, C i D), będących okresem, w którym większość PZHR zgłaszała pewne problemy fizyczne, głównie dotyczące kończyny lewej (danych nie przedstawiono).

Ryc. 1. Rezultaty testu siły. A) Ogólne rezultaty testu siły, połączone dane dla obu kończyn wykazują znaczącą różnicę pomiędzy tygodniem 0 i tygodniem 12. Test t niesparowanej próby, p ≤ 0,001. B) Ogólne rezultaty dla każdej kończyny w badanym okresie. Dwukierunkowa ANOVA z testem Sidaka po analizie, p ≤ 0,001. C) Średni pomiar bólu każdego PZHR dla kończyny lewej. D) Średni wynik dla każdego PZHR dla kończyny prawej. Skróty: PZHR – profesjonalny zawodnik hokeja na rolkach; kg – kilogram.

Ryc. 2. Rezultaty pomiaru bólu przy użyciu skali VAS. A) Ogólne rezultaty pomiaru bólu, połączone dane dla obu kończyn wykazują znaczącą różnicę pomiędzy tygodniem 0 i tygodniem 12.
Test t niesparowanej próby, p ≤ 0,05. B) Ogólne rezultaty dla każdej kończyny w badanym okresie. Dwukierunkowa ANOVA z testem Sidaka po analizie, p ≤ 0,001. C) Średni wynik każdego
PZHR dla kończyny lewej. D) Średni wynik dla każdego PZHR dla kończyny prawej. Skróty: PZHR – profesjonalny zawodnik hokeja na rolkach; VAS – wizualna skala analogowa.

 

Ból związany z pubalgią, mierzony przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS), wykazywał znaczący spadek na koniec 12-tygodniowego leczenia, z dwukrotnym spadkiem w porównaniu do wartości wyjściowej (ryc. 2A). Ten rezultat był statystycznie znaczący, pomimo urazów i zmęczenia mięśni, zgłaszanych w rozpatrywanym okresie. Wyniki w skali VAS dla dwóch kończyn były statystycznie różne w tygodniach 7. i 9. (ryc. 2B, C i D), będących okresem, w którym większość PZHR zgłaszała pewne problemy fizyczne, głównie dotyczące kończyny lewej (danych nie przedstawiono).

Wyniki ultrasonografii

Przed leczeniem badania ultrasonograficzne u większości PZHR wykazywały zwapnienia, nagromadzenia płynu i zmiany chorobowe (ryc. 3) – tak jak można się spodziewać u PZHR. Chociaż okres leczenia odpowiadał szczytowi sezonu, badania ultrasonograficzne po 12 tygodniach leczenia wykazały spadek liczby uszkodzeń, zwapnień i nagromadzeń płynu (ryc. 3), przynoszący poprawę stanu ścięgien i mięśni. W tygodniu 12. tylko 2 PZHR (22,2%) wykazywało zwapnienia, które były jednakże zredukowane w porównaniu do badania wstępnego. Nie wykryto żadnych nagromadzeń płynu ani zwłóknień.

Ryc. 3. Badanie ultrasonograficzne. Reprezentatywne badanie ultrasonograficzne w tygodniu 0 (W0) i w tygodniu 12. (W12) profesjonalnego zawodnika hokeja na rolkach, który wykazywał zwapnienia i nagromadzenie płynu przed rozpoczęciem leczenia. Na koniec leczenia zwapnienia i nagromadzenie płynu były znacząco zmniejszone

 

Opis przypadku

Jeden PZHR uczestniczący w badaniu zgłosił uraz w okresie badania. Podczas badania wstępnego wykazywał on małe nagromadzenie płynu przy prawym mięśniu przywodzicielu długim ze zwapnieniami, podczas gdy przy lewym przywodzicielu nie odnotowano żadnych takich zmian (ryc. 4A, zdjęcie górne lewe). W związku z tym rozpoczął on terapię manualną i miejscowe stosowanie CFA. Podczas pierwszych 5 tygodni zawodnik wykazywał znaczący wzrost siły i spadek wyniku VAS (ryc. 4B). W tygodniu 5. cierpiał z powodu zmęczenia mięśni, a następnie w tygodniu 6. doznał urazu z obrzękiem o wymiarach 12x11x8 mm przy lewym mięśniu przywodzicielu długim, z zerwaniem włókien mięśniowych (ryc. 4A, zdjęcie górne prawe). Uraz nastąpił pod koniec meczu, a spowodowany był szybką zmianą kierunku w pozycji stojącej, w której zawodnik wykonał szybki start. Z tego względu po urazie nie wykonano testu siły, a terapię manualną zastąpiono diatermią w połączeniu z leczeniem CFA. Tydzień później wykonano kolejne badanie ultrasonograficzne, które ujawniło obrzęk o zmniejszonych wymiarach (8x7x8 mm) w stanie reorganizacji i z brakiem pozostałości nagromadzenia płynu lub patologicznych zwapnień (ryc. 4A, zdjęcie dolne lewe), co potwierdziło również kolejne badanie ultrasonograficzne w tygodniu 8. Odpowiednio do tych wyników po zaledwie dwóch tygodniach zawodnik wykazał znaczące zmniejszenie bólu, z wynikiem VAS niższym niż uzyskany przed urazem (ryc. 4B), a dzięki tak szybkiemu wyzdrowieniu mógł powrócić do gry. Co więcej, pomimo urazu, do tygodnia 12. odzyskał siłę mięśniową, osiągając poziom zbliżony do odnotowanego przed durazem. Na koniec badanie ultrasonograficzne w tygodniu 12. wykazało brak szczątkowych oznak urazu i ledwie widoczny obrzęk (ryc. 4A, zdjęcie dolne prawe).

Ryc. 4. Raport przypadku urazu. A) Badanie ultrasonograficzne w tygodniu 0, w czasie urazu (tydzień 6.), tydzień po urazie (tydzień 7.) i na koniec leczenia (tydzień 12.). W tygodniu 6. widoczny jest obrzęk, który jest już zredukowany po upływie jednego tygodnia i jest prawie niewidoczny w tygodniu 12., bez żadnych szczątkowych oznak urazu. B) Ocena siły i bólu profesjonalnego zawodnika hokeja na rolkach, który doznał urazu. Skróty: kg – kilogram, VAS – wizualna skala analogowa. Wynik

Dyskusja

Obecne badanie miało na celu ocenę możliwego protokołu niechirurgicznego leczenia pubalgii sportowej. Ogółem rezultaty pokazują, że połączenie leczenia przy użyciu CFA i rehabilitacji fizycznej, czy to przy wykorzystaniu terapii manualnej, czy też terapii pośredniej, poprawia status przewlekły i pomaga przyspieszyć zdrowienie z pubalgii i leczenie związanych z nią urazów. Sporty takie jak hokej na rolkach wymagają częstych obrotów i hamowań, a zawodnicy mogą wykazywać silne zmęczenie mięśni na poziomie przywodzicieli i często mogą cierpieć z powodu urazów tych mięśni, z możliwym początkiem pubalgii14, co może nakładać się w czasie z rozpoczęciem udziału w zawodach na poziomie profesjonalnym. CFA są estryfikowanymi kwasami tłuszczowymi, które normalnie obecne są w fosfolipidach błony maziowej i charakteryzują się szybkim wchłanianiem po zastosowaniu miejscowym.

CFA mogą łatwo przenikać przez skórę dzięki pasywnemu i prostemu gradientowi chemiczno-fizycznemu, któremu sprzyja lipidowa natura błon komórkowych15. Dlatego też CFA mogą być adsorbowane na poziomie stawowym i docierać do błony maziowej, przez co mogą pomagać w łagodzeniu bólu stawów, prowadząc do poprawy ich ruchomości.

Wiadomo, że użycie CFA w połączeniu z masażem terapeutycznym poprawia i skraca proces rehabilitacji w porównaniu do samej terapii manualnej16. Produkty CFA użyte w tym badaniu (Cetilar®, PharmaNutra SpA, Włochy) wcześniej wykazały skuteczność w leczeniu miejscowym bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów^17,18,19.

Pubalgia sportowa jest przewlekłym schorzeniem sportowców, mogącym wymagać do 6 miesięcy rekonwalescencji, zanim będą mogli oni powrócić do uprawiania sportu6. Kilka badań donosi o znacznej poprawie po 6-8 tygodniach fizjoterapii20,21, która może pozwolić zawodnikowi powrócić do gry. W istocie większość tych terapii obejmuje okres nieuczestniczenia w działalności zawodowej, podczas którego prowadzona jest fizjoterapia^1,6,10,22.

Co więcej, wybrany okres badania zbiegł się w czasie ze szczytem sezonu, gdy PZHR byli silnie obciążeni pracą, ponieważ walczyli zarówno we włoskim turnieju grupy A, jak i w mistrzostwach Europy. W związku z tym w okresie badania rozgrywano średnio dwa, trzy mecze tygodniowo.

Skuteczność protokołu zastosowanego w badaniu została udowodniona również przez szybkie wyzdrowienie zgłoszone przez jednego z PZHR, który doznał urazu. Zawodnik ten był w stanie powrócić do aktywności zawodowej po zaledwie dwóch tygodniach od urazu związanego z pubalgią sportową.

Dodatkowo, powiązanie CFA i diatermii okazało się skuteczne w uzyskaniu szybkiego powrotu do zdrowia, co potwierdziło również badanie ultrasonograficzne. Pozostaje to w zgodzie z wcześniejszymi rezultatami, które pokazują, że powiązanie miejscowego stosowania CFA i spersonalizowanego programu diatermii pomaga zmniejszać ból i zwiększać aktywność funkcjonalną po urazie sportowym²³. Co więcej, stan PZHR wydawał się osiągać znaczącą poprawę już po pierwszym tygodniu leczenia, jak pokazał test siły i ocena w skali VAS, i dalej poprawiał się przez pozostały okres leczenia. Wyniki te zostały potwierdzone także przez końcowe badanie ultrasonograficzne, które, mimo urazów i zmęczenia mięśni, wykazało ogólną poprawę pod względem objawów pubalgii sportowej u wszystkich PZHR.

Najważniejszym ograniczeniem tego badania był brak grupy kontrolnej. Próbka w naszym badaniu była mała, ale większość zawodników (9 z 10 PZHR) ukończyło badanie aż do ostatniej oceny. Dla potwierdzenia tych wstępnych rezultatów potrzebne będą dalsze badania.

Diatermia rozluźnia mięśnie i łagodzi ból.

Wnioski

Badanie to pokazuje, że powiązanie miejscowego stosowania CFA z terapią zachowawczą może przyspieszać zdrowienie w pubalgii sportowej poprzez poprawę funkcjonowania mięśni i zmniejszenie bólu w porównaniu do samej terapii zachowawczej w pubalgii, która, jak wiadomo, wymaga dłuższego czasu i powstrzymywania się od aktywności sportowej^{1,6,10,20,21,22}.

Metody

Projekt i uczestnicy badania Do tego badania otwartego zakwalifikowano 10 PZHR (tabela 1) podczas sezonu rozgrywek ligi A. Przed rozpoczęciem badania PZHR nie stosowali innego leczenia miejscowego w okolicy łonowej ani doustnej terapii przeciwbólowej i nie cierpieli na żadne choroby zakaźne. PZHR uczestniczący w badaniu rozpoczęli aktywność sportową około 4. roku życia i wszyscy zaczęli wykazywać pubalgię sportową na początku działalności profesjonalnej, w wieku około 17 lat. Przed rozpoczęciem badania od wszystkich uczestników uzyskano ustną świadomą zgodę. Dodatkowo uczestnik, którego dotyczy opis przypadku, zgodził się na opublikowanie jego szczegółów personalnych. Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską i zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej. Ze względu na projekt i populację obecne badanie nie wymagało aprobaty komisji etycznej. Procedury

Leczenie polegało na miejscowym stosowaniu CFA (Cetilar ®, PharmaNutra SpA, Włochy) w obszarze miednicy na obu kończynach dolnych, przez 12 tygodni, w połączeniu z masażem mięśniowo-powięziowym powiązanym z techniką proprioceptywnego nerwowo-mięśniowego torowania²⁴ albo w połączeniu z pośrednią terapią z zastosowaniem diatermii (Dottor Tecar AVX, Mactronic) lub też z terapią ultradźwiękami (Sonokiné 1 MHz, Elettronica Pagani).

Cetilar® jest komercyjnie dostępnym produktem do stosowania miejscowego, zawierającym opatentowany preparat CFA z olejów roślinnych, który pomaga zmniejszyć ból i zwiększyć mobilność stawu^17,18,19. Produkt dostępny jest jako krem (Cetilar® Crema) i jako plaster (Cetilar® Patch), i obie te formy stosowano w trakcie badania. W co drugi dzień roboczy krem CFA łączony był z terapią bezpośrednią (manualną) lub pośrednią (instrumentalną), podczas gdy w pozostałe dni robocze stosowano plaster CFA; nie stosowano terapii bezpośredniej ani pośredniej w soboty i niedziele, kiedy zazwyczaj odbywały się mecze (tabela 2).

Wybór typu terapii oparty był na wstępnym badaniu ultrasonograficznym PZHR. Masaż mięśniowo-powięziowy i terapia proprioceptywnego nerwowo-mięśniowego torowania wykonywane były głównie u tych PZHR, którzy nie wykazywali obecności dużych nagromadzeń płynu, zwapnień lub zwłóknień, i w tym przypadku na każdą kończynę stosowano 5 ml kremu CFA jako adiuwant do masażu. Diatermia lub terapia ultradźwiękami preferowane były natomiast u PZHR, którzy przy pierwszym badaniu wykazywali oznaki pubalgii sportowej lub też jako alternatywa dla terapii manualnej w przypadku urazu lub zmęczenia mięśni. Przy tych terapiach stosowano 5 ml kremu CFA na każdą kończynę. Przy diatermii nakładano krem CFA w stosunku 1:1 wraz z żelem przewodzącym, niezbędnym do diatermii, natomiast przy terapii ultradźwiękami stosunek kremu CFA do żelu przewodzącego wynosił 0,5-0,75:1. W obu przypadkach zabieg prowadzony był aż do całkowitego wchłonięcia kremu CFA.

Na początku (tydzień 0) i na końcu leczenia (tydzień 12.) wykonywano obustronne badanie ultrasonograficzne obszaru miednicowo-kulszowego w celu oceny stanu ścięgien i mięśni, jak również ewentualnego stwierdzenia obecności zmian chorobowych i zwapnień oraz nagromadzeń płynu przed i po leczeniu. Dokładniej: notowano stan wykrywalnych struktur ścięgien i grubość mięśni uwzględnionych w badaniu oraz wszelkie różnice pomiędzy lewą i prawą kończyną.

W tygodniu 0 przeprowadzono wstępną ocenę PZHR dla określenia bólu, siły mięśni i niedawnych/przeszłych urazów obu kończyn. Siłę mięśni oceniano za pomocą cyfrowego dynamometru (FK1K, Sauter). Dynamometr FK1K ma zakres 1000 N, rozdzielczość 0,5 N, dokładność ± 0,5% i funkcję zatrzymywania wartości szczytowej. Dynamometr był regularnie kalibrowany. W każdym teście wykonywano trzy powtórzenia w odstępach 15 sekund, a czas trwania każdego pomiaru wahał się od 3 do 5 sekund. Rezultaty podano w kilogramach.

Test wykonywano raz w tygodniu. PZHR siedział na zakotwiczonej ławce w pozycji wyprostowanej, z ramieniem obejmującym oparcie i ze splecionymi dłońmi – w celu zwiększenia stabilności tułowia podczas testu. Biodra, kolana i stawy skokowe ustawione były pod kątem 90°, a kończyny rozwarte pod kątem 20° w pozycji spoczynkowej. Dynamometr był zakotwiczony do drabinki ściennej i przymocowany do opaski umieszczonej wokół kończyny na wysokości jednej trzeciej dystalnej części kości udowej (ryc. 5A, B i C). Zawodnik proszony był następnie o wykonanie koncentrycznego i izotonicznego skurczu przywodziciela o maksymalnej sile. Test wykonywano na obu kończynach.

Ryc. 5. Test siły. Zdjęcia pokazują, jak wykonywano test siły. Zdjęcie A przedstawia pozycję profesjonalnego zawodnika hokeja na rolkach w spoczynku, trzymającego oparcie. Zdjęcie B przedstawia pozycję kończyn dolnych rozwartych pod kątem 20°. Zdjęcie C przedstawia profesjonalnego zawodnika hokeja na rolkach podczas testu.

Ból związany z pubalgią sportową oceniany był przy użyciu skali VAS przed rozpoczęciem leczenia i w każdym dniu powszednim przez cały okres badania. W okresie badania notowano także urazy i przeciążenia funkcjonalne mięśniowo-ścięgnowe obszaru łonowego, doznane przez PZHR.

Analizy statystyczne

Zmienne zostały wyrażone jako średnie ± odchylenie standardowe lub liczba i proporcja. Porównań dokonano przy użyciu testu t niesparowanej próby. Krzywe odpowiedzi porównano za pomocą dwukierunkowej ANOVA z testem Sidaka po analizie. Obliczenia wykonano w programie GraphPad Prism 6 (GraphPad Software). Wartość p < 0,05 uznano za statystycznie znaczącą.