Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową. Aktualny stan wiedzy

Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (ESWT- Extracorporeal Shock Wave Therapy) jest bezpieczną terapią i znanych jest tylko kilka skutków ubocznych (takich jak ból podczas ESWT i niewielkie hematopatie), ale nie należy spodziewać się poważnych powikłań, jeśli jest wykonywana zgodnie z zaleceniami. 

W tym przeglądzie omówiono wskazania dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego (głównie kości i ścięgien): pseudoartroza, opóźnione gojenie złamań, obrzęk szpiku kostnego i martwica kości we wczesnych stadiach, tendinopatie, takie jak zapalenie powięzi podeszwy i ścięgna Achillesa, zapalenie ścięgna stożka rotatorów, łokieć tenisisty i problemy z gojeniem się ran. 

Wprowadzenie i historia 

Pozaustrojowa terapia falą ude­rzeniową (ESWT) jest nieinwazyjną formą leczenia, która została opracowana w wyniku rozwoju ESWL (pozaustrojowa litotrypsja falą ude­rzeniową). Rozwój ESWT, fizyczna wiedza podstawowa i różne urzą­dzenia do zastosowania tej terapii, takie jak urządzenia ogniskujące (elektrohydrauliczne, piezoelek­tryczne, elektromagnetyczne płaskie, elektromagnetyczne cylin­dryczne) i urządzenia radialne, które są również nazywane balistycz­nymi, zaczęły się od testów na kościach, wykonywanych przez chirurgów ortopedów i trauma­tologów w Niemczech i Bułgarii. Kilku badaczy w różnych ośrod­kach odkryło jednocześnie^1,2 wpływ fal uderzeniowych na kości. W ortopedii stosunkowo szybko pojawiło się wiele innych wska­zań oprócz zastosowania do kości, a ESWT zaczęła się szybko rozwijać. 

W 1997 r. niepohamowany entuzjazm dla ESWT jako formy terapii i jedno­czesny brak potwierdzonych dowo­dów doprowadziły do zakwestiono­wania tego rodzaju terapii, zwłaszcza w kraju, w którym ESWT jest naj­częściej stosowana. Rozpoczęto dokładne badanie dowodów i osta­tecznie raport komitetu roboczego „Leczenie medyczne” Federalnego Komitetu Lekarzy i Kas Chorych w sprawie konsultacji z 1998 r. w celu oceny pozaustrojowej terapii falą uderzeniową (ESWT) ze wska­zań ortopedycznych, chirurgicznych i przeciwbólowych zgodnie z § 135 ust. 1 SGB V z 22.07.1999 r. dopro­wadził do zniesienia płatności za tę terapię przez kasy chorych w Niemczech. 

To był prawie koniec ESWT, ale inicjatywa Niemieckiego Towarzy­stwa Ortopedii i Traumatologii przy­czyniła się do dalszego rozwoju. Zainicjowano trzy wieloośrodkowe badania, których wyniki postawiły ESWT na nowym gruncie naukowym. Chociaż praca grup roboczych sku­pionych wokół Michaela Haake (Philipps-Universität- Marburg lub Universität Regensburg) nie wykazała żadnych pozytywnych wyników ESWT w leczeniu zapa­lenia nadkłykcia bocznego^,3,4 wieloośrodkowe badanie prze­prowadzone przez Ludgera Ger­desmeyera (Technische Universität München) wykazało znacznie lep­sze wyniki ESWT niż placebo^.5 
Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową została rozwinięta z pozaustrojowej litotrypsji falą ude­rzeniową (ESWL). Badania litotrypsji nad wpływem fal uderzeniowych na różne tkanki ciała, które wchodzą w bezpośredni lub pośredni kontakt z falami uderzeniowymi, koncen­trowały się również na kościach i innych tkankach układu mię­śniowo-szkieletowego, pokazując w ten sposób, że fale uderzeniowe mogą mieć pozytywny wpływ na wiele różnych tkanek.^6-11 

Urządzenia 

Rozwój urządzeń ESWT jest ści­śle powiązany z rozwojem ESWL (ryc. 1). Najpierw na rynku pojawiły się urządzenia elektrohydrau­liczne, następnie piezoelektryczne i różne urządzenia elektromagne­tyczne (z cewką płaską lub cylin­dryczną). Wszystkie te urządzenia wytwarzają skupiające impulsy ciśnienia. Istnieją znaczne różnice w jakości pól dźwiękowych, głównie strefy ogniskowania są bardzo różne, ale we wszystkich tych urządzeniach fale uderzeniowe mogą być gene­rowane przy najwyższych ustawie­niach energii. Urządzenia radialne wykorzystują sprężone powietrze lub siły elektromagnetyczne do przyspieszania „pocisku” w urzą­dzeniu, który przekazuje swoją energię w momencie uderzenia w aplikator i aplikuje ją do tkanki. 

Rys. 1 Różne metody generacji fal ciśnienia i fal uderzeniowych wytwarzanych przez różne urządzenia do ESWT.
Wszystkie te urządzenia wytwarzają mniej lub bardziej skupione fale ciśnienia i fale uderzeniowe, z wyjątkiem urządzeń radialnych, które wytwarzają fale ciśnienia, które nie są skupione i mają najwyższą energię w obszarze, w którym aplikator dostarcza energię mechaniczną do ciała, powierzchownie na skórze.

Fizyka 

Aby móc zająć się naturą fal ude­rzeniowych, należy zająć się falami w ogóle, a następnie można zająć się różnicami między mniej lub bardziej wysokoenergetycznymi falami ciśnieniowymi a falami uderzeniowymi. Według Har­tena „oscylująca struktura” ma dobrze zdefiniowaną pozycję spo­czynkową, w której może pozostać na stałe.¹² Jeśli zostanie odchy­lona od tej pozycji, siły napędowe próbują przywrócić ją do pozycji spoczynkowej. Charakterystyczną właściwością oscylacji jest jej czę­stotliwość drgań własnych i ampli­tuda. Najprostsze oscylacje, tak zwane oscylacje harmoniczne, są opisywane matematycznie przez funkcje kątowe sinus lub cosinus. Bardziej skomplikowane oscylacje mogą być rozumiane jako superpozycje takich prostych oscylacji.

Fale uderzeniowe są falami mechanicznymi, powstają w ośrodku, który również ulega deformacji lub zmianie gęstości. Media, które musimy wziąć pod uwagę, to woda i tkanka ludzka; woda ze względu na fakt, że wszyst­kie pomiary są przeprowadzane w wodzie, a tkanka ludzka, ponie­waż jest celem ESWT we wszyst­kich wskazaniach ortopedycznych. Odkształcenie jest odwracalne ze względu na siłę przywracającą. 

Wraz z wprowadzeniem na rynek odpowiednio urządzeń balistycz­nych i radialnych powstał konflikt, który nie został jeszcze rozwiązany, ponieważ urządzenia te są ofero­wane również do pozaustrojowej terapii falą uderzeniową. W rzeczy­wistości urządzenia te wytwarzają impulsy ciśnienia, które wydają się dotyczyć podobnych lub iden­tycznych narządów docelowych jak urządzenia ogniskujące. Konflikt ten jest nadal przedmiotem gorą­cych dyskusji i z pewnością nadal będzie, zwłaszcza że użytkownicy obu technik odnieśli sukces kli­niczny, co pokazano w dalszej części sekcji „Wskazania kliniczne”. Faktem jest jednak, że urządzenia radialne nie wytwarzają impulsów ciśnienia, które przypominają charaktery­styczne właściwości klasycznej fali uderzeniowej: czas narastania i maksymalne ciśnienie radialnych fal ciśnienia są znacznie niższe (rys. 2). 

Rys. 2 Porównanie trzech różnych fal akustycznych: fali uderzeniowej, diagnostycznej fali ultradźwiękowej i radialnej fali ciśnieniowej. Źródło. Elektrohydrauliczna fala uderzeniowa: MTS Europe GmbH, pomiar orthogold100, aplikator zogniskowany. Ultradźwięki diagnostyczne: fala sinusoidalna, obliczona dla ciśnienia szczytowego 1 MPa przy częstotliwości 2 MHz. Promieniowa fala ciśnienia: Cleveland RO, Chitnis PV, McClure SR. Pole akustyczne urządzenia do terapii balistyczną falą uderzeniową. Ultrasound Med Biol 2007;33:1327-1335, rysunek 6a.

Opis parametrów dla urządzeń ogniskujących sięga ESWL i ma ograniczone zastosowanie do opisu impulsów ciśnienia dla ESWT. Zestaw parametrów jest zapi­sany w normie certyfikacji CE IEC 61846;¹³ jest to podstawa do opisu fal uderzeniowych i obejmuje ciśnienie (MPa) i czas (s) w wodzie. W tym przypadku impedancja zależy tylko od poziomu energii. W tkance ludzkiej różne gęstości tkanek dodatkowo wpływają na impedancję (jest to iloczyn gęsto­ści ośrodka i prędkości fali). 

Pomiary są przeprowadzane za pomocą hydrofonów, są przed­stawiane jako wykresy ciśnienia w funkcji czasu, a pola dźwiękowe są mierzone w określonych punk­tach, stanowiące centra stref ogniskowania. Niektóre parame­try są obliczeniami pomiarów, na przykład gęstość strumienia energii (ED, mJ/mm2). Nie będziemy oma­wiać każdego parametru, ponieważ chcemy skupić się na wskaza­niach klinicznych, ale chcemy sko­mentować parametr energii. Istnieją bardzo znaczące publikacje,⁵ w których zakłada się, że iloczyn ED i liczby impulsów jest całkowitą ilością energii, ale nie uwzględnia to faktu, że rozmiar ogniska różni się znacznie przy różnych poziomach energii, a ciśnienie spada od środka w kierunku marginesu, więc należy rozważyć różne poziomy ciśnienia w ognisku jako izobary. Obecnie porównanie urządzeń jest trudne, ponieważ pomiary są wykonywane w różnych warunkach. 

W przyszło­ści powinno być możliwe zdefi­niowanie dokładnie opisanych warunków pomiarów i hydrofonów, a pomiary powinny być wykonywane w określonych obszarach ogni­ska.¹³ Dodatkowy parametr można zdefiniować jako pęd lub impuls, albo uderzenie (M; m * v (Ns)). Wszystkie urządzenia ogniskujące mają tę wspólną cechę, że skupiają największą energię w ognisku. Opisy różnych mechanizmów generu­jących można znaleźć w literatu­rze.¹⁴ Należy podkreślić, że jakość fal uderzeniowych generowanych elektrohydraulicznie jest oczywiście znacznie inna niż jakość fal ude­rzeniowych wytwarzanych przez urządzenia elektromagnetyczne i piezoelektryczne. Na przykład, efekt jittera utrudnia poprawny pomiar każdego impulsu, co oznacza, że podawane są warto­ści średnie. Nie można powiedzieć, czy jest to powód różnej skutecz­ności, ale pola dźwiękowe każdego impulsu wyglądają znacznie inaczej niż w przypadku innych urządzeń. Dlatego z naszego punktu widzenia istnieje pilna potrzeba wprowadze­nia nowych parametrów. Promie­niowe (radialne) fale ciśnieniowe, mylnie określane w literaturze jako r-ESWT, charakteryzują się tym, że mają pole dźwiękowe, które staje się coraz słabsze w miarę postępu procesu. Impulsy są zorien­towane w jednym kierunku, ale biegną we wszystkich kierunkach i zmniejszają intensywność, im dalej wnikają w tkankę.

Urządzenia te generują najsilniejszą energię bezpośrednio w punkcie wejścia w leczonym obszarze ciała. Oczy­wiście można również mierzyć gradienty ciśnienia, ale w porów­naniu do urządzeń ogniskujących, czasy narastania impulsów ciśnienia są znacznie wolniejsze (od około 1 do 25 mikrosekund). Intensyw­ność ciśnienia jest również niższa: ciśnienie szczytowe w ognisku może przekraczać 50 MPa w przy­padku urządzeń ogniskujących, podczas gdy wartości szczytowe ciśnienia wynoszące około 15 MPa są znacznie niższe w przypadku urządzeń radialnych. Czasy nara­stania są jeszcze wyraźniej różne: w przypadku urządzeń ogniskują­cych czasy narastania mieszczą się w zakresie 5-10 ns przy wysokich energiach, w przypadku urządzeń radialnych wynoszą 5-1 ms. 

Czasy narastania wartości szczyto­wych ciśnienia są znacznie niższe w przypadku urządzeń radialnych. W szczególności głębokość penetracji impulsów ciśnienia jest bardzo różna dla obu typów urządzeń. Na przykład głębokość penetracji znacznie przekracza­jącą 10 cm można osiągnąć za pomocą urządzeń ogniskujących, podczas gdy w przypadku urzą­dzeń radialnych poziomy energii na około 1,5 cm już znacznie spa­dły, co sugeruje, że można leczyć struktury powierzchniowo. To, czy struktury powierzchniowe wywo­łują efekt w głębi, jest dyskusyjne, ale nie wyklucza to możliwości, że przy urządzeniach skutecznych powierzchniowo można również osiągnąć pozytywne efekty w głębi. 

Właściwości fal uderzeniowych i fal ciśnienia, które wywołują efekt w ciele, nadal nie są jasne i można zaobserwować różne efekty fizyczne: oprócz zmian gra­dientów ciśnienia można również zaobserwować zmiany tempe­ratury i kawitację.^5,13 Które z tych zmian są niezbędne do uzyskania efektu klinicznego, jest przed­miotem badań; nie można jeszcze sformułować jasnych stwierdzeń, dlatego ten temat nie został tutaj szczegółowo wyjaśniony. Zgodnie z informacjami opubli­kowanymi na stronie internetowej Międzynarodowego Towarzy­stwa Medycznego Leczenia Falami Uderzeniowymi (ISMST) zaleca się rejestrowanie wszystkich możliwych parametrów w doku­mentach klinicznych, które są obecnie dostępne (typ urządzenia, liczba impulsów, parametry impul­sów jako ED lub porównywalne informacje), a także zaleca się współpracę z producentem w przypadku projektowania i prze­prowadzania badań klinicznych oraz podstawowych publikacji badawczych (https://www.shoc­kwavetherapy. org/about-eswt/ ismstrecommendations/). 

Biologia 

Przeniesienie fali uderzenio­wej lub fali ciśnienia prowadzi do oddziaływania na tkankę. Prze­kształcenie energii fizycznej w odpowiedź biologiczną przypo­mina proces kaskadowy. Najpierw aktywowane są aneksy szkiele­towe komórki, co prowadzi do uwolnienia mRNA z jąder komórko­wych. Po tym następuje aktywacja organów komórkowych, takich jak mitochondria i retikulum endo­plazmatyczne oraz pęcherzyków komórkowych, które uwalniają specyficzne białka procesu gojenia. Grupa badawcza Wanga wykazała kilka mechanizmów działania, które pasują do tej idei mechano­-transdukcji, jak kaskada jest nazywana przez użytkowników ESWT.¹⁵ W modelach zwierzę­cych zaobserwowano, że ESWT indukuje wolne rodniki i rodniki tlenowe, które indukują produk­cję wielu czynników wzrostu.¹⁶ 

Efekt komórkowy ESWT jest coraz lepiej rozumiany na pozio­mie molekularnym. Regeneracja komórek jest złożonym procesem obejmującym aktywację komó­rek, migrację i interakcję różnych typów komórek. Prowadzi to do ekspresji białek powierzchnio­wych komórek (receptorów), które są stymulowane przez cytokiny, a tym samym aktywują interak­cje.^17,18 Procesy te są wyzwalane, indukowane i wzmacniane przez ESWT.¹⁹ Początkowo mecha­nizmy te nie były zrozumiałe, a mikrozłamania w kości zostały wykazane i uznane za odpowie­dzialne za efekty.^20,21 Ostatnie badania pokazują, że wpływ na regenerację komórek może mieć mechanizm molekularny ESWT; wykazano, że osteogeneza jest indukowana przez hamowa­nie osteoklastów. W przypadku augmentacji kości ESWT aktywuje osteogenezę poprzez różnico­wanie osteoblastów, a następnie poprzez zwiększoną proliferację, co wykazano in vivo i in vitro.¹⁶ 

ESWT poprawiła objawy u szczu­rów z OA i potwierdziliśmy, że hamuje degenerację chrząstki i promuje odbudowę kości pod­chrzęstnej. Mechanizmem może być to, że ESWT aktywuje sygna­lizację Wnt5a/Ca2+ w mezenchy­malnych komórkach macierzystych szpiku kostnego.²² Opisane wyniki potwierdzają efekt terapeutyczny ESWT u szczurów z OA. Wyniki badań mikro-CT obejmowały zwiększoną gęstość kości, objętość kości, liczbę beleczek i wytrzy­małość beleczek, co sugeruje, że ESWT promuje tworzenie kości pod­chrzęstnej.²³ Dodatkowo indukowana jest proliferacja komórek okostnej.²⁴ Stałe działanie śrub lub implantów w kości osteo- porotycznej stanowi problem biomechaniczny. 

W celu uniknięcia osteoporozy wypró­bowano różne techniki, takie jak uderzenie w kość, stabilne kątowo płytki, powłoki lub augmenta­cja cementem. Inną możliwością jest miejscowa indukcja kości. W badaniu na szczurach zastoso­wano miejscową terapię falą ude­rzeniową i wykazano, że nie tylko w obszarze śrub, ale także daleko od nich można zaobserwować wzrost gęstości kości mierzony w mikro- CT. Zwiększoną stabilność zmierzono również w teście wycią­gania (podano 3000 nieogni­skowanych fal uderzeniowych o gęstości energii 0,3 mJ/mm2).^25,26 

Wskazania/ lokalizacja/wyniki 

ESWT w życiu codziennym 

Urolodzy używali ESWL do rozbijania kamieni nerkowych. Wszystkie inne zastosowania mają charakter rege­neracyjny. Należy to odpowiednio wyjaśnić pacjentowi, a także wpły­nąć na zalecenia dotyczące czasu po ESWT. Jeśli na przykład ESWT jest stosowana w leczeniu ścięgien lub kości, należy podjąć odpo­wiednie środki ostrożności, aby zapewnić, że stres po zabiegu nie zagrozi procesowi gojenia. Jak wynika z mechanizmów działania, ESWT może przyspieszyć gojenie się tkanek, ale nadal należy zagwaran­tować podstawowe zasady, takie jak unieruchomienie podczas gojenia kości, w przeciwnym razie tkanka regeneracyjna zostanie zniszczona podczas każdego ruchu szcze­liny złamania. Bardzo ważne jest przekazanie pacjentowi, że gojenie wymaga czasu. Efekty uboczne można wytłumaczyć na przykład bólem podczas samego stosowa­nia ESWT. Przy wysokich energiach lub wytwarzanym przez urządzenie wysokim nacisku na tkankę, oprócz lekkiego zaczerwienienia skóry może wystąpić wybroczynowe krwa­wienie.²⁷ Rompe i wsp. wykazali, że bardzo wysokie poziomy energii mogą powodować uszkodzenie tkanki, na przykład gęstość stru­mienia energii 0,6 mJ/mm2 powo­duje martwicę ścięgien u królików.²⁸ Choroby współistniejące powinny zostać omówione z pacjentami, na przykład te, które mogą mieć również wpływ na proces gojenia.²⁹ 

Przeciwwskazania 

Fale uderzeniowe mogą niszczyć metale, co można zaobserwować na śrubach napędowych łodzi, dlatego należy zwrócić uwagę na zastosowaną energię. Im wyższe ustawienie energii, tym wyższa moc niszcząca, jak w przypadku rozbi­jania kamieni nerkowych. Rompe i wsp. wykazali już w 1997 r., że w przypadku urządzeń dostępnych na rynku, które są używane do leczenia kości, ścięgna mogą zostać trwale uszkodzone.²⁸ Ponieważ fale uderzeniowe uwalniają swoją ener­gię głównie do środowiska, w któ­rym media mają większą różnicę w impedancji, wszystkie tkanki, które mają bardzo różne impedancje, tj. szczególnie wysoką lub szczególnie niską gęstość, są zagrożone. Dlatego ważne jest, aby upewnić się, że płuca nie znajdują się w polu dźwiękowym, ponieważ może to prowadzić do krwawienia lub odmy opłucnowej. 

Z powyższego wynika, że ESWT powinna być sto­sowana w środowisku podobnym do ochron­nego standardu przyję­tej praktyki medycznej. Ponadto wynika z tego, że tylko osoby posiadające odpowiednie kompetencje powinny stosować ESWT. 
Wskazanie może być stosowane wyłącznie przez osobę upoważnioną do postawienia dia­gnozy, co w wielu krajach jest zarezerwowane dla lekarzy; w niektórych krajach upoważnieni są również fizjotera­peuci i / lub pediatrzy.

Fakt, że sam zabieg jest nieprzyjemny lub bole­sny, uważamy za efekt uboczny, a nie powikłanie. 

ESWT może powo­dować zaczerwienienie i powierzchowne krwiaki na skórze z powodu bólu podczas ESWT. U pacjenta mogą wystą­pić zawroty głowy, a głębsze uszkodzenia skóry nie są nieznane.

Opisano powikłania, które wystąpiły po ESWT, ale nie można udowod­nić, że ESWT prowadzi do takich zmian przy zaleca­nych poziomach energii. Bardziej prawdopodobne jest, że wielokrotne infiltracje kortyzonem w okresie poprzedza­jącym ESWT, które opi­sano, znacznie częściej prowadzą do martwicy głowy kości ramiennej.³⁰

Zalecamy prze­strzeganie wytycznych opublikowanych na stronie internetowej Międzynarodowego Towa­rzystwa Medycznego Leczenia Falami Ude­rzeniowymi (ISMST), dotyczących spo­sobu wykonywania ESWT (https://www.shockwavetherapy.org/about- eswt/ismstguide­lines/). Postępowanie zgodnie z tymi instruk­cjami pomaga uniknąć opisanych tutaj powikłań.

Wskazania kostne: brak zrostu, opóźnione gojenie

Najstarszym ortope­dycznym wskazaniem do ESWT jest opóźnione gojenie złamań kości lub pseudoartroza. Val­chanou opublikował w 1991 roku serię zabie­gów na kościach, które przeprowadził w Buł­garii pod koniec lat 80- tych.1 W tym samym czasie ośrodki w Niem­czech również prowa­dziły obserwacje na kościach zwierząt leczo­nych ESWT.^6,7,31,32 Jednak opublikowane badania nie zostały w pełni scharak­teryzowane pod wzglę­dem poziomu dowodów, ale kilka serii przypad­ków różnych wskazań kostnych doprowadziło do rozpowszechnie­nia ESWT wśród ortope­dów i traumatologów.³³ Pomimo krytyki ESWT w leczeniu pseudoartrozy i opóźnionego gojenia złamań kości, została ona zaakceptowana, mię­dzy innymi dzięki pracy Cacchio i Furii, którzy osiągnęli znacznie wyższy poziom standardów medycyny opartej na dowodach (EBM) niż poprzednie badania.34-37 Cho­ciaż obecnie istnieją również badania opisujące ESWT na kości za pomocą urządzeń innych niż wysokoener­getyczne, można jedynie zalecić leczenie wysokoenergetyczne za pomocą urządzeń ogniskujących, jak zastosowano w publikacjach z pozy­tywnymi wynikami, tj. z urządzeniami elektrohydraulicznymi i elektroma­gnetycznymi oraz poziomami energii od 0,35 mJ/mm2 do 0,70 mJ/mm2. 

Osteochondrosis dissecans, martwica kości, obrzęk szpiku kostnego 

Leczenie martwicy głowy kości udowej nie było tak skuteczne jak leczenie opóźnionego goje­nia złamań i pseudoartrozy, ale istnieje kilka publikacji opisują­cych pozytywny efekt. Ludwig i wsp. zaobserwowali poprawę nie tylko kliniczną, ale także w sta­dium martwicy głowy kości udowej według Associa- tion Research Circulation Osseous (ARCO).³⁸ Sytuacja danych nie jest szcze­gólnie przytłaczająca, ale nawet w przeglądach systematycznych pozytywny efekt wydawał się praw­dopodobny, nawet jeśli wska­zano, że nie są dostępne badania z podwójnie ślepą próbą.^39,40 Póź­niejsze badanie również wykazało pozytywne wyniki, chociaż ta praca również nie była randomizowa­nym badaniem kontrolowanym. Wang i wsp. porównali ESWT nie z placebo, ale z dekompresją rdze­nia i znaleźli zachęcające wyniki.⁴¹

Jednak Wang i wsp. znaleźli rów­nież w badaniu porównawczym z randomizacją ESWT przeciwko alendronianowi porównywalne wyniki, w których ESWT była równo­ważna w obu grupach.⁴² d’Agostino i wsp. znaleźli obiecujące wyniki we wczesnym stadium martwicy głowy kości udowej.⁴³ Badano nie tylko martwicę kości głowy kości udowej, ale także zespoły obrzęku szpiku kostnego. Kolejne badanie przeprowadzone przez d’Agostino i wsp. wykazało znaczną poprawę dzięki ESWT w chorobie Kienböcka.⁴⁴ Podsumowując, istnieją doniesienia o zastosowaniu ESWT w martwicy kości: Choroba Per­thesa, Köhler I i II, martwica głowy kości udowej i wtórna martwica kości po urazie. Piśmiennictwo jest ubogie, ale istnieje opis przy­padku Morettiego i wsp. dotyczący skutecznego leczenia obustron­nej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, a także opu­blikowana seria z Berlina, w której odnotowano pozytywne wyniki.^45,46 

Zapalenie powięzi podeszwy, tendinopatia Achillesa 

ESWT okazała się najbardziej skuteczna w rutynowym lecze­niu dolegliwości pięty, takich jak zapalenie powięzi podeszwowej oraz w tendinopatii ścięgna Achil­lesa i achillodynii środkowego odcinka. W tym przypadku sytu­acja danych jest dość dobra, nawet jeśli literatura ma słabe punkty dla tego wskazania. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen⁴⁷ najdokładniej zbadał dowody na stosowanie ESWT w dolegliwościach pięty, a badanie to doprowadziło do tego, że firmy ubezpieczeniowe w Niemczech muszą ponosić koszty ESWT na pięcie, ponieważ badanie dostar­czyło wystarczających dowodów. 

Wcześniejsze publikacje są znacz­nie słabsze; z jednej strony nie osiągnięto znaczącego sukcesu w porównaniu z plastyką, gdy zastosowano znieczulenie miej­scowe,^4,48 lub do terapii zaproszono bardzo zróżnicowaną populację pacjentów, co nie ułatwiłoby ran­domizacji,⁴⁹ mimo że istniały badania, które wykazały dobry sukces ESWT w zapaleniu powięzi podeszwy.^49-57 Listę można by wydłużyć, ale istnieją publikacje, które wykazały dobre wyniki dla urządzeń ogniskujących i radialnych. Istnieją również badania porównu­jące ESWT z innymi terapiami, takimi jak kortyzon. Chociaż ESWT nie ma szkodliwego wpływu na tkankę ścięgna, w przeciwieństwie do kor­tyzonu, wyniki nie są rozstrzygające. 

Podobnie jak w przypadku zapa­lenia powięzi podeszwy, istnieje wiele publikacji na temat tendino­patii Achillesa, które pokazują, że ESWT może przynieść dobry efekt. 

Bardzo szybko ustalono, że nie należy przeprowadzać tego leczenia bez gimnastyki leczniczej, szcze­gólnie w przypadku achillodynii.58 Rompe i wsp. zajmowali się gim­nastyką leczniczą i ESWT w dal­szych badaniach i podkreślali ich pozytywną interakcję, po tym jak zbadał te dwie terapie i ich dzia­łanie w porównaniu ze sobą, a inni koledzy również udowodnili pozy­tywny wpływ ESWT na łagodze­nie bólu ścięgna Achillesa.^59-64 

Tendinitis calcarea, zwapniające zapalenie ścięgien 

Zastosowanie ESWT na zwapniałym barku zostało opracowane, ponie­waż początkowo błędnie zakła­dano, że «wapno» może zostać wydmuchane ze ścięgna, podobnie jak kamienie nerkowe, które są kru­szone, a ich fragmenty są następnie wydalane przez moczowód. Okazało się jednak, że to wpływ na tkankę indukował gojenie, a nie „nisz­czący” efekt fal uderzeniowych. 

Loew i wsp. w Heidelbergu jako pierwsi opublikowali małą serię ESWT dla zwapniałych barków. W tym samym czasie Rompe i wsp. opublikowali serię z dobrymi wyni­kami.^9,10,65 Różne moce energii i ich różny wpływ na złogi „wapna” również zostały omówione wkrótce potem.⁶⁶ Przełomu dokonali Gerdesmeyer i wsp.⁵ , którzy wykazali, że wysokoener­getyczna (0,32 mJ/mm2) ESWT daje lepsze wyniki niż niskoener­getyczna (0,08 mJ/mm2) ESWT, ale również, że niskoenergetyczna ESWT była w stanie usunąć wapno. Z perspektywy czasu publikacja ta była prawdopodobnie bar­dzo decydująca dla ogólnego sukcesu ESWT, ponieważ publi­kacja miała wysoki stopień dowo­dów i przekonała ekspertów. Inny artykuł autorstwa Cacchio, który przeprowadził randomizowane, kontrolowane badanie (RCT) porównujące radialną i ogni­skującą ESWT, wykazał lepsze wyniki (dla wizualnej skali oceny i skali oceny barku UCLA) dla urządzenia radialnego.⁶⁷ Ocena ta nie jest podzielana przez wszyst­kich użytkowników fal uderzenio­wych; raczej istnieje przeważająca liczba użytkowników ESWT, którzy widzą korzyści z ognisko­wania ESWT, szczególnie w przy­padku tendinosis calcarean.^68,69 

Zapalenie nadkłykcia kości promieniowej (łokieć tenisisty) 

Pierwszy duży artykuł na temat ESWT w zapaleniu nadkłykcia kości promieniowej został opublikowany przez Haake i wsp.³, którzy jednak uwzględnili w badaniu stronniczość. Niemniej jednak ESWT w zapa­leniu nadkłykcia kości promie­niowej szybko zyskało uznanie, ale z pewnością ma najgorsze wyniki spośród wszystkich uzna­nych wskazań. Rozczarowujące jest to, że inne formy leczenia, takie jak infiltracje kortyzonem, nie mają lepszych dowodów poza krótkotrwałym złagodzeniem bólu. ESWT na łokciu jest czę­sto oferowane, ale potrzebne są dowody w kolejnych badaniach. 

Punkty spustowe 

Terapia pozaustrojowa falą uderze­niową ugruntowała swoją pozycję w terapii punktów spustowych w ostatnich latach, przy czym stosowane są dwa rodzaje aplika­cji: rozległe leczenie mięśni i powięzi jest zwykle wykonywane za pomocą urządzeń radialnych, poszukiwanie punktów spustowych i ich sta­tyczne leczenie jest bardziej praw­dopodobne w przypadku leczenia ogniskującego za pomocą ESWT.⁷⁰ 

Wnioski 

Pozaustrojowa terapia falą uderze­niową rozwinęła się z pozaustro­jowej litotrypsji falą uderzeniową i jest nieinwazyjną formą leczenia zaburzeń układu mięśniowoszkie­letowego. Niniejszy artykuł prze­glądowy obejmuje podstawy ESWT, w tym jej rozwój historyczny, pod­stawową wiedzę fizyczną i różne urządzenia do zastosowania. Część artykułu dotyczy wpływu ESWT na komórki i jego mechanizmów molekularnych. Opisano różne wskazania, takie jak wskazania kostne: brak zrostu, opóźnione gojenie, osteochondrosis dis­secans, martwica kości, obrzęk szpiku kostnego, zapalenie powięzi podeszwowej, zapalenie ścięgna Achillesa, zapalenie nadkłykcia kości promieniowej i punkty spustowe. Naszym zdaniem ESWT jest możliwą opcją w leczeniu zachowawczym wskazań wymienionych w tym prze­glądzie. Jednak ta opcja powinna być zarezerwowana dla specjalistów ortopedów zaznajomionych z tą terapią i tymi wskazaniami. Niemniej jednak konieczne są dalsze rando­mizowane badania w celu poprawy dowodów w niektórych obszarach.