Fala uderzeniowa i masaż ręczny w leczeniu kobiet z nadwagą i otyłością

Otyłość a zespół metaboliczny

Otyłość brzuszna i dyslipidemia stanowią kluczowe czynniki doprowadzające do wzrostu występowania zespołu metabolicznego, należy zatem promować zmiany stylu życia w celu zmniejszenia obciążenia problemami związanymi z zespołem metabolicznym. W Korei Południowej podczas narodowej ankiety na temat zdrowia i żywienia przeprowadzonej w latach 2003-2004 stwierdzono otyłość u 28,5% osób dorosłych w wieku 20-39 lat, u 36,8% osób w wieku 40-59 lat oraz u 31% u osób w wieku co najmniej 60 lat² (dla porównania w Polsce w latach 2013-2014 występowanie otyłości, bez podziału na grupy wiekowe, wyniosło 24,2% wśród mężczyzn i 23,4% wśród kobiet – przyp. red.). Rosnące występowanie nadwagi i otyłości prowadzi do stopniowego wzrostu występowania chorób³. Ze względu na związane z tymi problemami ryzyko cukrzycy typu 2 i choroby sercowo-naczyniowej niezbędne jest skupienie uwagi na osobach z nadwagą, ponieważ nadwaga może prowadzić do otyłości. Jako że śmiertelność ogólna wśród osób otyłych (BMI ≥ 30 kg/m²) jest znacząco wyższa niż wśród osób o prawidłowej masie ciała, a nadwaga (BMI między 25 a 30 kg/m²) wiąże się ze znaczącym wzrostem śmiertelności ogólnej⁵, utrata wagi pozwalająca na przejście od otyłości do nadwagi znacząco obniża ryzyko chorób związanych z otyłością.

Jednocześnie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła, że wśród Azjatów istnieje duży odsetek osób z wysokim ryzykiem cukrzycy typu 2 i choroby sercowo-naczyniowej, które mają indeks masy ciała niższy od ogólnie obowiązującej wartości odcięcia przyjętej dla nadwagi (czyli 25)⁴. Dlatego w tej populacji zalecane jest stosowanie punktów odcięcia BMI na poziomie 23 dla nadwagi i 25 dla otyłości.

W koreańskim badaniu kardiologicznym Korean Heart Study (KHS) stwierdzono, że jednym z najpowszechniejszych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej u kobiet, obok nadciśnienia, cukrzycy i palenia, jest dyslipidemia⁶. Około 17 milionów osób na całym świecie umiera co roku z powodu choroby sercowo-naczyniowej, która odpowiada za 30% wszystkich zgonów⁷. Jako że otyłość nasila większość czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, nie zaskakuje fakt, że współczynniki występowania większości chorób tego typu, w tym choroby wieńcowej, nadciśnienia, migotania przedsionków i niewydolności serca, wśród osób otyłych są wyższe⁸. Wiele badań potwierdziło związek między tłuszczem brzusznym a dysfunkcją metaboliczną, a standardem rozpoznawania zespołu metabolicznego stał się pomiar obwodu talii⁹.

Utrata wagi korzystnie wpływa na poprawę profilu lipidowego u osób z nadwagą i otyłością¹⁰, a zwłaszcza redukcja tłuszczu brzusznego może obniżyć ryzyko dyslipidemii i chorób przewlekłych^11,12. Jako że szereg badań wykazał, że podczas utraty wagi u osób otyłych i z nadwagą dochodzi do spadku poziomu cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL oraz triglicerydów, z perspektywy profilaktyki choroby sercowo-naczyniowej kluczowe są wysiłki zmierzające do zmniejszenia otyłości. Postępowanie z otyłością brzuszną obejmuje różne techniki, w tym leczenie farmakologiczne, ćwiczenia, dietę, zmiany behawioralne, zabiegi operacyjne, fizykoterapię oraz masaż^13,14.

Terapię pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT – extracorporeal shock wave therapy) wykorzystuje się w leczeniu kamieni nerkowych od 1980 r.15. W późniejszym czasie udowodniono jej skuteczność w leczeniu problemów ortopedycznych¹⁶, a obecnie jest ona także szeroko używana do leczenia cellulitu^17,18. Terapia uderzeniowa wykorzystuje fizyczne zjawisko fal uderzeniowych do stymulacji kawitacji bez uszkadzania skóry czy organów wewnętrznych¹⁹.

Fale uderzeniowe generowane pozaustrojowo stanowią nieinwazyjny środek dostarczania energii terapeutycznej do ograniczonego obszaru ciała¹⁷. ESWT zmniejsza cellulit¹⁷ poprzez wzmacnianie rusztowań komórkowych, zwłaszcza w skórnej i podskórnej tkance tłuszczowej, a nie przez redukcję tłuszczu podskórnego. Terapia masażem ręcznym (HMT – hand massage therapy) ogólnie poprawia długoterminową regenerację mięśni uszkodzonych po intensywnym wysiłku, przyspieszając gojenie się poprzez nasilanie przepływu krwi we wzmacnianych mięśniach20 i stanowi skuteczne podejście alternatywne do pacjentów z nadciśnieniem wywołanym stresem²¹.

Metod ESWT i HMT często używa się do kontroli tłuszczu brzusznego w przychodniach południowokoreańskich, nie przeprowadzono jednak badań nad ich skutecznością w zależności od tego, czy u pacjenta występuje nadwaga, czy otyłość. Niniejsze badanie analizuje wpływ ESWT oraz HMT na skład masy ciała i lipidogram osobno u kobiet z otyłością i z nadwagą.

Materiały i metody badania stosowania fali uderzeniowej i masażu ręcznego w leczeniu kobiet z nadwagą i otyłością

Uczestnicy i czas badania

Kryteriami włączającymi był indeks masy ciała (BMI) wartości co najmniej 23 kg/m2, stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR – waist-hip ratio) na poziomie co najmniej 0,80 oraz obwód talii długości co najmniej 80 cm. Uczestniczki poinformowano, że procedury leczenia falą uderzeniową oraz masażu ręcznego mogą powodować siniaki lub inne efekty uboczne. Pacjentki przydzielono losowo do grupy ESWT (n = 30) lub grupy HMT (n = 30). Podczas trwania badania doszło do rezygnacji pięciu kobiet z grupy ESTW oraz dziewięciu z grupy HMT z powodów osobistych.

Ostatecznie we wszystkich 12 sesjach, przeprowadzanych dwa razy w tygodniu przez sześć tygodni w okresie między 1 lutego a 31 maja 2016 r., wzięło udział 46 pacjentek. W ostatecznej analizie ujęto dane 43 uczestniczek, po wyłączeniu trzech z nietypowo wysokim poziomem lipidów we krwi. Coraz więcej dowodów pozwala nam zrozumieć kluczową rolę, jaką tkanka tłuszczowa odgrywa w regulacji mechanizmów fizjopatologicznych oraz chorób powiązanych z otyłością.

Leczenie nadwagi i otyłości przy pomocy pozaustrojowej fali uderzeniowej

Terapię falą uderzeniową przeprowadzano przy użyciu południowokoreańskiego urządzenia Joeun Medical ESWT z głowicą o średnicy 40 mm, emitującego impulsy o częstotliwości 10 Hz, ciśnieniu kompresora 5 barów i liczbie uderzeń na poziomie 4000. Każda sesja terapeutyczna trwała 20 minut i obejmowała przygotowanie do zabiegu (włączenie urządzenia, sterylizację głowicy), nałożenie kremu na brzuch uczestniczki w celu zmniejszenia tarcia powierzchniowego i zapewnienia gładkiego przesuwania głowicy, dostosowanie prędkości przy pomocy przełącznika nożnego, prowadzenie głowicy po brzuchu podczas zabiegu i zastosowanie na koniec gorącego okładu.

Terapia nadwagi i otyłości masażem ręcznym

HMT wykonywało troje zawodowych, certyfikowanych masażystów, a każda sesja trwała 20 minut. Masażyści nakładali krem do masażu na brzuch uczestniczki, a następnie wykonywali pięć technik manualnych (głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie i wibrację) i kończyli zabieg przyłożeniem gorącego okładu.

Jak mierzono rezultaty leczenia kobiet z nadwagą i otyłością za pomocą fali uderzeniowej oraz masażu ręcznego?

Uczestniczki poproszono o spisywanie spożywanych posiłków i wykonywanych ćwiczeń, by potwierdzić utrzymywanie sposobu odżywiania się i aktywności fizycznej na tym samym poziomie co przed badaniem. Krok ten podjęto w celu uniknięcia mylącego wpływu diety i ćwiczeń na wyniki.

Pomiary składu masy ciała, w tym wagi (kg), BMI (kg/m2), udziału tkanki tłuszczowej w masie ciała (w procentach) oraz WHR przeprowadzała pielęgniarka przy pomocy urządzenia Genius 220 PLUS. Pielęgniarka mierzyła obwód talii na poziomie pomiędzy najniższym punktem żeber a najwyższym punktem miednicy, podczas gdy uczestniczki pozostawały w spokojnej pozycji na wydechu, z nogami rozstawionymi na odległość 25-30 cm. Pielęgniarka pobrała również dwa razy próbki krwi od każdej uczestniczki: raz przed rozpoczęciem leczenia i drugi raz po zakończeniu ostatniej sesji terapeutycznej, po 12-godzinnym poście. Pomiary obejmowały triglicerydy, cholesterol całkowity, cholesterol LDL, cholesterol HDL oraz kortyzol.

Wyniki badania leczenia kobiet z nadwagą i otyłością przy pomocy fali uderzeniowej i masażu ręcznego

Jakie były pomiary ciała kobiet?

Średni wiek uczestniczek wynosił 43,7 lat w grupie ESWT i 44,5 lat w grupie HMT (zakres od 36 do 53 lat). Średni wzrost uczestniczek wynosił 162,5 cm, a średnia masa ciała 70,6 kg.

Tabela 1. Zmiany w składzie masy ciała u uczestniczek podczas badania

* - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001 w porównaniu z momentem początkowym.

Tabela 1 ukazuje zmiany w składzie masy ciała uczestniczek, jakie zaszły podczas badania. Wpływ sześciotygodniowych programów ESWT i HMT na utratę wagi był bardziej zaznaczony u uczestniczek z otyłością niż z nadwagą. Masa ciała spadła z 74,6 kg do 73,0 kg (p < 0,01) wśród otyłych uczestniczek w grupie HMT oraz z 74,2 kg do 72,9 kg (p < 0,01) wśród otyłych uczestniczek w grupie ESWT, co jest zmianą znaczącą. Pacjentki z otyłością w obu grupach wykazywały utrzymujący się spadek wagi po pięciu sesjach, poza tym pacjentki zarówno z nadwagą, jak i z otyłością z obu grup interwencyjnych wykazywały utrzymującą się redukcję obwodu talii (ryc. 1).

Ryc. 1. Zmiany w masie ciała i obwodzie talii uczestniczek

Obwód talii u pacjentek z nadwagą znacząco się zmniejszył: z 86,1 cm do 78 cm w grupie ESWT (p < 0,001) oraz z 90,3 cm do 82,2 cm w grupie HMT (p < 0,001). U pacjentek otyłych spadek był jeszcze większy: z 97,3 cm do 87,4 cm w grupie ESWT (p < 0,001) oraz z 95,6 cm do 87,2 w grupie HMT (p < 0,001). Redukcja BMI również była bardziej zaznaczona u uczestniczek z otyłością niż z nadwagą, ponieważ BMI obniżyło się o 1,95% (p < 0,05) u pacjentek otyłych w grupie ESWT oraz o 2,01% (p < 0,01) u pacjentek otyłych z grupy HMT. Metoda HMT okazała się skuteczna także w redukowaniu ilości tkanki tłuszczowej u pacjentek otyłych – uzyskano spadek o 1,7% (p < 0,01). Otyłość brzuszna, czyli stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR), zmniejszyła się znacząco u pacjentek z nadwagą w grupie HMT (o 2,4%, p < 0,01) oraz u pacjentek z otyłością w grupie ESWT (o 1,15%, p < 0,01).

Jaki wpływ miała fala uderzeniowa i masaż ręczny na lipidogram kobiet z nadwagą i otyłością?

Jeśli chodzi o zmiany w lipidogramie wywołane interwencjami, po 12 sesjach terapii nie stwierdzono znaczących statystycznie różnic w poziomie cholesterolu całkowitego w żadnej z podgrup uczestniczek. Jednakże zauważono tendencję spadkową triglicerydów u pacjentek z nadwagą w grupie ESWT – spadek z poziomu 94,6 do 70,1 (p = 0,073) – oraz znaczący spadek tego parametru wśród pacjentek otyłych z grupy ESWT – z poziomu 116,1 do 88,7 (p < 0,01). Nie stwierdzono znaczących zmian w poziomach cholesterolu HDL ani kortyzolu w żadnej z grup.

Omówienie wyników badania efektywności leczenia kobiet z nadwagą i otyłością przy pomocy fali uderzeniowej i masażu ręcznego

Choć leczenie otyłości w krajach azjatyckich często obejmuje ESWT i HMT, brakuje badań klinicznych nad efektami tych metod. Niniejsze badanie kliniczne sprawdzało wpływ sześciotygodniowej terapii (12 sesji) przy pomocy ESWT lub HMT na lipidogram i skład masy ciała kobiet, z podziałem na podgrupy z nadwagą i otyłością.

Badanie to wykazało, że obie metody leczenia były skuteczniejsze u kobiet z otyłością niż z nadwagą, jeśli chodzi o zmiany w profilu lipidowym i składzie masy ciała. U kobiet otyłych zmiany w masie ciała, obwodzie talii i BMI były znaczące statystycznie w obu grupach; zwłaszcza u kobiet otyłych w grupie ESWT zaobserwowano znaczący spadek wszystkich pomiarów – masy ciała, obwodu talii, tkanki tłuszczowej i współczynnika otyłości brzusznej. Ustalenie, że większą utratę masy ciała osiąga się poprzez leczenie u kobiet z otyłością niż z nadwagą ma znaczące implikacje, ponieważ utrata wagi może zmniejszać ryzyko choroby sercowo-naczyniowej dzięki poprawie dyslipidemii²².

Co więcej, ustalenie, że HMT zmniejszyła masę ciała i obwód talii, pozostaje w zgodzie z badaniem, w którym stwierdzono spadek masy ciała, obwodu brzucha i apetytu dzięki masażowi aromaterapeutycznemu u kobiet w średnim wieku z otyłością brzuszną²³. Coraz więcej dowodów pozwala nam zrozumieć kluczową rolę, jaką tkanka tłuszczowa odgrywa w regulacji mechanizmów fizjopatologicznych oraz chorób powiązanych z otyłością.

Otyłość stanowi jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności oraz takich problemów zdrowotnych, jak cukrzyca, zespół metaboliczny, choroby sercowo-naczyniowe, stłuszczenie wątroby i nowotwory²³. Wcześniejsze badanie wykazało, że zmniejszenie BMI zmniejsza ryzyko choroby wieńcowej u młodych osób dorosłych z ciężką otyłością²⁵; działanie ESWT i HMT prowadzące do zmniejszenia BMI znajduje zastosowanie w leczeniu kobiet z otyłością. Najlepszym wskaźnikiem dyslipidemii jest wskaźnik WHR (stosunek obwodu talii do obwodu bioder)²⁶. Dlatego szczególnie znaczący jest fakt, że jedyną zmienną wykazującą znaczący spadek w obu grupach (ESWT i HMT) jest obwód talii. Wcześniejsze badanie nad zastosowaniem nieinwazyjnych ultradźwięków do intensywnego leczenia wykazało redukcję grubości warstwy tłuszczowej na brzuchu, udach i bokach tułowia²⁷, natomiast w badaniu niniejszym znaczący spadek udziału tkanki tłuszczowej w masie ciała oraz wskaźnika otyłości brzusznej zaobserwowano jedynie w grupie ESWT.

W niniejszym badaniu nie zaobserwowano znaczącej zmiany w żadnym z elementów lipidogramu w grupie HMT, a w grupie ESWT jedyna znacząca redukcja w lipidogramie dotyczyła triglicerydów u kobiet z otyłością (p < 0,01). Terapia falą uderzeniową przyniosła także pewne obniżenie poziomu triglicerydów u kobiet z nadwagą oraz poziomu LDL u kobiet z otyłością. Wyraźny spadek triglicerydów u pacjentek leczonych przy pomocy ESWT w niniejszym badaniu jest w zgodzie z ustaleniami z innego badania, gdzie uzyskano znaczącą poprawą lipidogramu dzięki łączonej terapii kawitacją ultradźwiękami oraz elektrolipolizą²⁹. Wcześniejsze badanie nad efektem masażu i terapii wysokiej częstotliwości na rozluźnienie mięśni u kobiet w średnim wieku nie stwierdziło znaczących zmian w poziomach triglicerydów, cholesterolu HDL ani LDL³⁰. Żadnych znaczących zmian nie zaobserwowano także w żadnej z podgrup niniejszego badania, jeśli chodzi o poziom całkowitego cholesterolu, cholesterolu HDL czy kortyzolu.

ESWT i HMT, które należą do typowych metod stosowanych w Korei Południowej i innych częściach Azji, stanowią skuteczne formy leczenia osób z otyłością i nadwagą, mogące poprawić lipidogram (obniżyć triglicerydy i ewentualnie także cholesterol LDL) i zmniejszyć otyłość brzuszną poprzez korzystne zmiany parametrów ciała.

W niniejszym badaniu HMT potraktowano jako eksperymentalną grupę porównawczą dla grupy ESWT, a nie było w nim grup kontrolnych. Dlatego efekty ESWT i HMT oparte są o porównanie stanu po leczeniu ze stanem przed terapią. Poza tym podczas badania uczestniczki nie były w stanie kontrolować spożywanych posiłków i aktywności fizycznej, a krótki okres i niewielka wielkość próby sprawiły, że formułowanie wniosków na temat ogólnych wyników było utrudnione. Dlatego też niezbędne są dalsze badania na ten temat z udziałem grup o większym zróżnicowaniu wiekowym.

Wnioski po badaniu efektywności leczenia kobiet z nadwagą i otyłością przy pomocy fali uderzeniowej i masażu ręcznego

Badanie niniejsze ma szczególne znaczenie, ponieważ stanowi ono pierwszą analizę porównawczą wpływu ESWT i HMT na lipidogram i skład masy ciała u osób z otyłością i nadwagą.

Podsumowując, można stwierdzić, że terapia pozaustrojową falą uderzeniową oraz masaż ręczny mogą pomagać w leczeniu nadwagi i otyłości. Ponadto ESWT poprawia skład masy ciała oraz obniża poziom triglicerydów lepiej niż HMT – z bardziej znaczącym efektem u osób otyłych niż z nadwagą – co sugeruje, że metoda ta może przynosić poprawę w chorobie sercowo-naczyniowej i mieć większy korzystny wpływ na zdrowie.

Badanie niniejsze potwierdziło, że ESWT i HMT mogą stanowić metody leczenia otyłości brzusznej, która stanowi czynnik ryzyka chorób przewlekłych.

Ponadto wyniki niniejszego badania wskazują, że terapia masażem ręcznym prowadzona przez 6 tygodni (dwa razy w tygodniu) była skuteczna u osób z nadwagą, a terapia pozaustrojową falą uderzeniową była skuteczna u osób otyłych.

Wynikami niniejszego badania mogą kierować się klinicyści przy planowaniu dostosowanej do pacjenta strategii leczenia, w zależności od stopnia nasilenia problemu zbyt wysokiej masy ciała.

Źródło: Annals of Medicine and Surgery. 2021; 63: 102057 © 2021 Adaptacja: Katarzyna Bogiel

Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)