Manualny drenaż limfatyczny - wskazania, sposób postępowania

Jego zastosowanie często ograniczane jest jedynie do terapii obrzęków limfatycznych. Tym niemniej, ze względu na szerokie oddziaływania z powodzeniem sprawdza się on w prawie wszystkich stanach obrzękowych.

Wspomniana metoda terapeutyczna jest w Niemczech szczególnie popularna. Ocenia się przykładowo, że jedynie w Bawarii zlecanych jest w ciągu półrocza ponad 1,4 miliona zabiegów z wykorzystaniem manualnego drenażu limfatycznego o wartości przekraczającej 40 milionów euro.

Jest to trzecia pod względem częstotliwości stosowania metoda rehabilitacyjna. Szerzej stosowana jest jedynie kinezyterapia i terapia manualna. Warto zapoznać się ze szczegółami wykorzystywania drenażu limfatycznego i rozważyć szersze stosowanie go w polskich placówkach.

Historia manualnego drenażu limfatycznego

Już lekarze starożytnej Grecji znali część układu limfatycznego związaną z jelitami, która ze względu na wysoką zawartość tłuszczu przypomina perełki nanizane na nitkę. Pierwszy pełny opis naczyń limfatycznych ludzkiego organizmu został opublikowany w roku 1654 przez Duńczyka Bartholina, w dziele pod tytułem "Vasa Lymphatica". On też ukuł termin "limfa". Powstał on z łacińskiego słowa "limpidus", oznaczającego czystą, przejrzystą wodę.

Kolejnymi badaczami układu limfatycznego, którzy znacząco poszerzyli naszą wiedzę na ten temat, są: Claude Bernard, Alexis Carrel i Cecil Drinker. Ostatni z wymienionych stwierdził w roku 1948, że układ limfatyczny jest najistotniejszym układem narządowym występującym u człowieka i zwierząt. W latach trzydziestych ubiegłego stulecia, na francuskiej Riwierze doktor Emil Vodder zaczął prowadzić terapię pacjentów cierpiących na przewlekłe zapalenie zatok.

Kierując się intuicją, wykonywał u nich niewielkie ruchy okrężne na skórze szyi i twarzy. Podczas studiów w Paryżu, doktor Vodder natknął się na zbiór pięknych miedziorytów, przedstawiających naczynia limfatyczne skóry autorstwa anatoma Sappeya (1885), które wykorzystywał podczas swoich pierwszych kursów.

Sukcesy terapeutyczne stały się dla doktora motywacją, aby w roku 1936 metodę nazwaną swoim nazwiskiem (manualny drenaż limfatyczny według doktora Voddera) po raz pierwszy przedstawić szerszej publiczności (Wittlinger et al 2009). Pierwsze kursy zaczęto organizować w Niemczech na początku lat 60. ubiegłego stulecia. Jednym z pierwszych lekarzy, który miał możliwość poznania i docenienia skuteczności omawianej metody masażu oraz opracowania dla niej listy wskazań, był doktor Asdonk.

Olbrzymi przełom w zastosowaniu manualnego drenażu limfatycznego przyniosło odkrycie, że dzięki niemu można redukować obrzęki limfatyczne. Obserwacja ta była wynikiem przeprowadzonej pracy naukowej (Földi, Wittlinger 1971). W taki sposób metoda znalazła szerokie uznanie i weszła w skład świadczeń refundowanych przez niemieckie kasy chorych.

W roku 1967 doktor Vodder, doktor Asdonk i Günther Wittlinger założyli "Towarzystwo manualnego drenażu limfatycznego według doktora Voddera", które istnieje do dziś. W roku 1978 Wittlinger opracował pierwszy podręcznik manualnego drenażu limfatycznego i wprowadził nomenklaturę obowiązującą również współcześnie (ruchy pompowania, ruchy zagarniania, ruchy obrotowe, okręgi w miejscu itd.) (Wittlinger et al. 1978). Z techniką chwytów można zapoznać się na kanale Youtube pod adresem: http://www.vodderakademie.com/ service-info/videos.html

Wskazania do manualnego drenażu limfatycznego

Ogólnie można przyjąć, że we wszystkich przypadkach obrzęków, które nie mają pochodzenia bakteryjnego, czaszkowego lub nerkowego, wskazane jest wykonywanie manualnego drenażu limfatycznego. Dlaczego wolno nam postawić taką tezę? Profesor Weissleder pisze w swojej książce "Każda choroba zaczyna się od zastoju, którego przyczyną jest mikroobrzęk w obszarze śródmiąższowym" (w obrębie tkanki łącznej) (Weissleder i Schuchhardt 2011).

Dokładnie w tym miejscu znajduje się przestrzeń pomiędzy naczyniami i komórkami, z której można usuwać nadmiar płynu obrzękowego za pomocą manualnego drenażu limfatycznego. W przypadku urazu sportowego (np. urazu inwersyjnego) poza strukturami więzadłowymi dochodzi także do uszkodzenia naczyń krwionośnych. Wynaczyniona krew w obrębie tkanki łącznej traktowana jest jako substancja obca.

Z tego powodu organizm w procesie gojenia uruchamia reakcję zapalną, w wyniku której początkowo obrzęk jeszcze bardziej narasta. Jeżeli natychmiast po zahamowaniu krwawienia rozpocznie się wykonywanie drenażu limfatycznego, można czterokrotnie przyspieszyć usuwanie obrzęku z tkanki łącznej w porównaniu do sytuacji, gdy takie postępowanie zostanie zaniechane (Hutzschenreuter i Brümmer 1986).

Przy codziennym wykonywaniu tej procedury staw skokowy po czterech dniach jest całkowicie wolny od obrzęku. W rezultacie pacjent odczuwa mniej dolegliwości bólowych, uzyskuje lepszy zakres ruchomości i może wcześniej powrócić do treningu. Analogiczne rezultaty stwierdzono w australijskim badaniu przeprowadzonym na grupie 43 pacjentów, cierpiących z powodu obrzęków po endoprotezoplastyce stawu kolanowego (Ebert 2013).

Anatomia i fizjologia

Układ naczyń limfatycznych jest układem jednokierunkowym, rozpoczynającym się na obwodzie i kończącym się w kącie żylnym (angulus venosus). W jego budowie rozróżnia się część powierzchowną (skórę) oraz głęboką (mięśnie, kości, narządy wewnętrzne). Wzdłuż poszczególnych odcinków naczyń porozmieszczane są węzły chłonne, które służą głównie funkcjom filtracyjnym.

W 600–700 węzłach chłonnych ludzkiego ciała dochodzi do odfiltrowania czynników chorobotwórczych, takich jak: bakterie, wirusy i inne oraz do ich unieszkodliwienia. Są one także miejscem obrony immunologicznej. Znajdują się w nich bowiem dojrzałe komórki układu odpornościowego, które wchodzą w kontakt z tak zwanymi antygenami i wytwarzają przeciwciała.

Limfocyty ulegają uwrażliwieniu, podlegają podziałowi, dzięki czemu mogą toczyć się specyficzne procesy obrony odpornościowej (dla określonego antygenu). Dodatkowo w ich obszarze dochodzi do prawie 50%-owego zagęszczenia limfy. Regionalne węzły chłonne znajdują się między innymi w pachwinach i dołach pachowych, gdzie zbierana jest chłonka z określonych obszarów skóry.

Z obwodu w kierunku dośrodkowym

Naczynia kapilarne (inicjalne) układu limfatycznego mogą być uznane za jego część początkową. Niczym palce rękawiczki, ślepo zakończone drobne naczynia rozpościerają się w tkance. Składają się one z nakładających się na siebie komórek śródbłonka (endotelium), otoczonych cienką warstwą włóknistą i umocowanych w tkance łącznej za pomocą filamentów kotwiczących (Gerli 2000).

Kiedy wzrasta ciśnienie w tkance (np. w stanach obrzękowych), otwierają się ich "drzwi" i dochodzi do napływu płynu do naczynia limfatycznego.

Przy zwiększającym się ciśnieniu wewnątrz naczynia limfatycznego (w wstanie wypełnienia) ponownie ulegają one zamknięciu. Początkowe (inicjalne) naczynia limfatyczne, zwane także zatokami limfatycznymi, pozbawione są zarówno warstwy mięśniowej, jak i zastawek. Uchodzą one bez wyraźnej granicy do tak zwanych prekolektorów, a te z kolei przekształcają się w większe kolektory limfatyczne, składające się z poszczególnych jednostek – pod mikroskopem sprawiając wrażenie sznura pereł.

Mislin nazywał je limfangionami. Składają się one z mięśniówki unerwionej wegetatywnie oraz posiadają zastawki, które – podobnie jak w przypadku układu żylnego – zapobiegają przepływowi wstecznemu (cofaniu się chłonki). Kolektory łączą się w pnie limfatyczne, z których największym jest przewód piersiowy (ductus thoracicus) mający średnicę od 2 do 4 mm i długość około 40 cm.

Przewód piersiowy położony jest po brzusznej stronie trzonów kręgowych i w swym terminalnym odcinku (pojęcie ukute przez Voddera) uchodzi do kąta żylnego (angulus venosus). W przeciwieństwie do żył każdy pojedynczy limfangion może osobno ulegać skurczowi. Wewnętrzne i zewnętrzne receptory rozciągowe, podrażnione odpowiednim bodźcem, są odpowiedzialne za wymaganą częstotliwość skurczów.

Wynosi ona w spoczynku od 4 do 10 na minutę i może wzrastać do 20 na minutę (Olszewski 1997). Hutzschenreuter stwierdził, że niewłaściwe wykonywanie manualnego drenażu limfatycznego może prowadzić do redukcji motoryki limfangiomów (Hutzschenreuter i Brümmer 1986).

Manualny drenaż limfatyczny - przykład 

Kiedy osoba zaczyna biegać, dochodzi do zwiększenia zapotrzebowania na substancje odżywcze i tlen. W rezultacie wzrasta obrót metaboliczny w komórkach i dochodzi do produkcji balastu, który musi być odprowadzony przez chłonkę.

Ciało reaguje w sposób automatyczny, zwiększając motorykę limfangionów poprzez:

• zwiększony przepływ krwi (wiele szlaków limfatycznych położonych jest wzdłuż tętnic),
• zwiększoną ilość płynu tkankowego (dochodzi do stymulacji receptorów rozciągowych w limfangionach),
• zwiększenie aktywności pompy mięśniowo-stawowej,
• wzmożone oddychanie.

W wyniku treningu powstają substancje, które należy odprowadzić, aby umożliwić regenerację tkankową. Kiedy po zakończeniu biegu ustaje lub znacznie zmniejsza się wpływ fizjologiczny wymienionych czynników, należałoby zastosować manualny drenaż limfatyczny jako bierny środek wspomagający regenerację sportową.

Układ limfatyczny niczym kanalizacja "usuwa nieczystości" i odprowadza je z tkanki łącznej. W piśmiennictwie specjalistycznym mówi się o tak zwanym ładunku limfatycznym, który musi zostać odprowadzony przez układ chłonny.

W skład ładunku wchodzą: komórki, tłuszcze, woda, białka, ciała obce (np. cząsteczki sadzy), które mogą zostać odprowadzone jedynie przez układ naczyń limfatycznych. Nowsze badania wykazują, że wszystkie substancje opuszczające układ krwionośny na poziomie naczyń włosowatych krwi (np. substancje odżywcze, białka, witaminy, cukry) mogą być w dużym stopniu odprowadzane przez układ naczyń limfatycznych (Schad 2009).

Oznacza to, że dotychczas nauczany model 90:10, mający obrazować zaangażowanie układu żylnego i limfatycznego w odpływ substancji, powinien zostać zrewidowany. Uwzględnienie nowszych wyników badań czyni drenaż limfatyczny istotnym środkiem pomocniczym usuwania nadmiarowego płynu tkankowego, celem jak najsprawniejszego pozbycia się balastu (ładunku) limfatycznego.

Manualny drenaż limfatyczny - zadania

Manualny drenaż limfatyczny według doktora Voddera wykazuje następujące efekty oddziaływania:

• Likwidowanie zastojów (Hutzschenreuter i Brümmer 2005, Földi i Wittlinger 1971)

Efekt ten osiągany jest dzięki mechanicznemu przesuwaniu płynów oraz zwiększeniu motoryki limfangionów, co skutkuje przyspieszeniem przepływu chłonki.

• Łagodzenie bólu (Schultze 2000)

Mechanizm oddziaływania przeciwbólowego polega po części na odprowadzeniu do inicjalnych naczyń limfatycznych mediatorów bólowych (histaminy, prostaglandyn, serotoniny), w wyniku czego nie mogą one oddziaływać na poziomie tkankowym. Dodatkowo, dochodzi również do aktywowania tak zwanej bramki kontrolnej (Gate-Control). W wyniku dotyku skóry, bodźce docierające z mechanoreceptorów przewodzone włóknami szybkimi bramkują (hamują) aferentne informacje bólowe przesyłane wolniejszymi szlakami.

• Oddziaływanie sympatykolityczne (Hutzschenreuter i Ehlers 1986)

W przypadku każdego urazu tkankowego bądź też stanu zapalnego dochodzi do zwiększonej aktywności układu współczulnego. Mechanizm ten prowadzi do skurczu (spazmu) naczyń limfatycznych. Opisane zjawisko stanowi funkcję obronną organizmu przykładowo w przypadku bakteryjnego stanu zapalnego, kiedy to drenaż limfatyczny powodowałby rozluźnienie skurczu naczyń limfatycznych i w związku z tym w tej określonej sytuacji jest przeciwwskazany.

Jednakże ze względu na oddziaływanie sympatykolityczne drenażu limfatycznego, istnieje możliwość zdecydowanie szybszego odprowadzenia nadmiarowego płynu w przypadku zapaleń niewywołanych czynnikami bakteryjnymi. Ponieważ wysoki poziom stresu oznacza wzmożoną aktywność układu współczulnego, powoduje on także spowolnienie motoryki limfangionów. W rezultacie mięśnie reagują napięciem, stwardnieniem i tworzeniem się miogelozy.

Z tego względu zespoły stresowe, takie jak np. napięciowe bóle głowy, stanowią bardzo dobre wskazanie do wykonywania drenażu limfatycznego.

Manualny drenaż limfatyczny - oddziaływanie immunologiczne

Poprzez zlikwidowanie zastojów w obrębie tkanki łącznej dochodzi do szybszego odprowadzenia substancji obcych dla ciała do najbliższych węzłów chłonnych. Jak wspomniano powyżej, są one miejscem obronnej reakcji ze strony układu odpornościowego. W ten sposób dochodzi do oczyszczenia obszaru śródmiąższowego (interstitium).

Manualny drenaż limfatyczny - sposób postępowania

Z zasady każda terapia rozpoczyna się od obszaru szyi, ponieważ w tym miejscu znajduje się jedna trzecia wszystkich węzłów chłonnych. Równie istotna jest obecność w tej lokalizacji kątów żylnych, które należy przygotować przed odprowadzeniem chłonki. Wyobraźmy sobie zatłoczoną poczekalnię.

Rozładować tłok można, nie przesuwając oczekujących z najodleglejszego zakątka w kierunku drzwi, lecz poprzez zrobienie miejsca przy samych drzwiach i ich otwarcie. Analogiczna sytuacja ma miejsce w przypadku zastoju limfatycznego. Niezależnie od wskazań, terapie prowadzi się odproksymalnie dodystalnie, pozostając dłużej w obszarze bólu, urazu lub obrzęku.

Pobudzenie układu naczyń limfatycznych (motoryki limfangionów) wymaga wielokrotnego powtórzenia chwytów, czyli odpowiedniego oddziaływania czynnika czasowego. Z tego powodu sesja terapeutyczna trwająca poniżej 20 minut nie jest efektywna i nie powinna być akceptowana. W przypadku leczenia obrzęków limfatycznych po mastektomii stosuje się tak zwaną kompleksową, łączoną terapię przeciwzastoinową.

Składa się ona z manualnego drenażu limfatycznego, bandażowania, ćwiczeń gimnastycznych, ćwiczeń oddechowych oraz odpowiedniej pielęgnacji skóry. W Niemczech istnieje 12 ośrodków stacjonarnych (w Austrii – 2, w Szwajcarii – 1), które specjalizują się w tego rodzaju terapii.