Fizjoterapia na oddziale intensywnej opieki medycznej: perspektywy i wyzwania

Fizjoterapia na oddziale intensywnej opieki medycznej: tło historyczne

Idea intensywnej terapii wywodzi się z epoki, w której nastąpiło lepsze zrozumienie fizjologii człowieka i procesu umierania. Zrozumienie funkcji oddychania i tego, że życie jest procesem związanym z utlenianiem substancji, doprowadziło do zwrócenia uwagi na konieczność wspierania procesów oddechowych i dostarczania tlenu.

Lavoisier (1743–1794) stwierdził: "Oddychanie jest procesem spalania, w rzeczywistości bardzo powolnym, jednak poza tym dokładnie takim samym, jak spalanie węgla drzewnego".

Wiele kultur już w zamierzchłej przeszłości wykorzystywało napełnianie układu oddechowego powietrzem w celu resuscytacji, z pewnością nie rozumiejąc podstaw biofizycznych i biochemicznych skuteczności takiego postępowania i z tego powodu nadając powietrzu wymiar duchowy (pneuma).

W historii medycyny pojawia się wiele opowieści o przywróceniu życia u pozornie zmarłych (reanimacji).

Należy do nich opowieść o wyczynie Saleh lbn Bouhlaha, który reanimował kuzyna Ar-Raszida (ok. 763– 809), będącego piątym i najbardziej znanym kalifem Abbasydów w latach 786–809. Wykorzystał do tego pyłek roślinny i miech powietrzny. Jak widzimy, podobne idee pojawiały się nie tylko w tradycji europejskiej, lecz także w kulturach wschodnich.

W 1769 roku Towarzystwo Resuscytacji Topielców, a w 1776 roku Królewskie Towarzystwo Humanitarne (Royal Human Society) podjęły wysiłki na rzecz wdrożenia metod resuscytacji pozornie martwych topielców znajdujących się najprawdopodobniej w stanie śmierci klinicznej.

Mechaniczna sztuczna wentylacja płuc podczas operacji klatki piersiowej została wdrożona w 1896 roku. Tuffier i Hallion we Francji z powodzeniem intubowali i wentylowali płuca za pomocą specjalistycznej zastawki oddechowej.

Cecil Drinker i jego brat Philip opracowali respirator zbiornikowy wytwarzający nadciśnienie i podciśnienie, który skutecznie zastosowano u dziecka w szpitalu dziecięcym w Bostonie.

W 1948 roku do znieczulenia wprowadzono środki zwiotczające mięśnie, aby pomóc zaintubowanemu, częściowo sparaliżowanemu, pacjentowi z depresją ośrodka oddechowego.

Epidemia polio w 1952 roku w Kopenhadze spowodowała wystąpienie paraliżu u wielu pacjentów, co wymagało od studentów medycyny ich ciągłej ręcznej wentylacji (z powodu małej dostępności wentylatorów zbiornikowych). Używali do tego samorozprężającej się torby i zaworu jednokierunkowego u odpowiednio zaintubowanego pacjenta.

W 1953 roku Bjørn Ibsen założył pierwszy oddział intensywnej terapii w Kopenhadze. Pacjentów przewlekle chorych, którzy przeżyli epidemię, wentylowano, do ich naturalnej śmierci, w komorze podciśnieniowej, używając tak zwanych żelaznych płuc.

Intensywna opieka rozpoczęła się w Stanach Zjednoczonych, kiedy dr W.E. Dandy otworzył trzyosobowy oddział dla pooperacyjnych pacjentów neurochirurgicznych w Szpitalu Johna Hopkinsa w Baltimore. Stał się on pierwszym interdyscyplinarnym oddziałem intensywnej opieki medycznej w Stanach Zjednoczonych.

Johns Hopkins Bayview, jako pierwszy interdyscyplinarny oddział intensywnej opieki medycznej w kraju, zapewniał całodobową optymalną opiekę medyczną i pielęgniarską pacjentom w stanie krytycznym. Był to również pierwszy oddział intensywnej opieki medycznej zatrudniający na stałe lekarza anestezjologa.

W połowie XX wieku nastąpił kolejny przełom, gdy lekarze zdali sobie sprawę, że wczesną przyczyną śmierci z powodu zawału mięśnia sercowego było występowanie arytmii. Serce mogło poradzić sobie z początkowym okresem nadmiernej pobudliwości (częstoskurczem i arytmią), jeśli zaburzenia rytmu były monitorowane i odpowiednio wcześnie leczone.

Celem intensywnego monitorowania tych pacjentów w ciągu pierwszych 24, 48 i 72 godzin po zawale była identyfikacja i leczenie arytmii.

Docenienie zalet intensywnej terapii sprawiło, że konieczne stało się rozszerzenie jej zastosowania na inne grupy pacjentów.

Dziś można wyróżnić ponad 20 specjalizacji w zakresie intensywnej opieki medycznej, wśród nich także fizjoterapię.

Jej początki wiążą się z fizjoterapią obszaru klatki piersiowej, która zaczęła szybko się rozwijać w połowie lat 80. i na początku lat 90. w Massachusetts General Hospital w Bostonie.

Czym charakteryzuje się oddział intensywnej opieki medycznej?

OIOM ma następujące główne cechy:

1. dysponuje odpowiednią, wydzieloną przestrzenią, specjalistycznym wyposażeniem i personelem, 
2. ma ciągłą obsługę i opiekę zapewnioną przez całą dobę.

Usługi związane z opieką nad pacjentami w stanie ciężkim i bardzo ciężkim obejmują wszystkie czynności, takie jak: ciągłe monitorowanie parametrów sercowo-naczyniowych, czynności oddechowych, funkcji nerek i układu nerwowego.

Personel OIOM-u

Na oddziale intensywnej opieki medycznej pracuje lub pełni funkcje pomocnicze wiele osób. Lekarze tam zatrudnieni są zwykle anestezjologami.

Są oni specjalnie przygotowani, aby przynosić ulgę w bólu, wdrażać procedury ratujące życie w nagłych sytuacjach i zlecać dalsze postępowanie po zażegnaniu bezpośredniego zagrożenia życia.

Oprócz pielęgniarek na oddziale mogą się znajdować logopedzi, fizjoterapeuci, dietetycy (specjaliści od żywności i żywienia w stanach krytycznych) oraz inni pracownicy pomocniczy.

Lekarze z OIOM-u

Na oddziale intensywnej opieki medycznej zwykle jest obecny konsultant lub ordynator, który prowadzi zespół lekarzy.

Ordynator i jego zespół codziennie robią obchód, aby zbadać i omówić stan każdego pacjenta oraz podjąć decyzję dotyczącą dalszego leczenia i opieki.

Lekarze i zespół terapeutów różnych specjalności mają codziennie wyznaczony czas na pacjentów znajdujących się na oddziale intensywnej opieki medycznej. Wówczas schodzą na ten oddział, przeprowadzają badanie specjalistyczne i wdrażają lub zlecają odpowiednie leczenie bądź terapię.

Mogą to być lekarze interniści, chirurdzy lub ortopedzi, którzy mieli kontakt z pacjentem przed przyjęciem go na oddział intensywnej opieki medycznej. Ponownie przejmą oni opiekę nad pacjentem, gdy jego stan na tyle się poprawi, że będzie można go przenieść na zwykły oddział.

Pielęgniarki na oddziale intensywnej opieki medycznej

Na oddziale intensywnej opieki medycznej jedna pielęgniarka zwykle opiekuje się jednym, najwyżej dwoma pacjentami. Pielęgniarka jest odpowiedzialna za zapewnienie całościowej opieki, jakiej potrzebuje pacjent.

Współpracuje również z innymi specjalistami, takimi jak lekarze lub fizjoterapeuci, aby upewnić się, że pacjent otrzymuje odpowiednie leczenie i opiekę.

Do niektórych obowiązków pielęgniarskich należy wówczas:

• rejestrowanie ciśnienia krwi, tętna i saturacji krwi,
• pobieranie krwi do regularnych badań,
• zmiana i wdrażanie leczenia zgodnie z wynikami badań po konsultacji z lekarzem prowadzącym,
• zapewnienie dostępu przepisanych leków,
• usuwanie płynu i śluzu z klatki piersiowej za pomocą ssaka,
• zmiana pozycji pacjenta w łóżku co kilka godzin, aby zapobiec odleżynom, • utrzymywanie i zapewnianie higieny jamy ustnej,
• mycie pacjentów,
• zmiana pościeli i dbanie o stan łóżka, 
• zmiana pończoch chirurgicznych usprawniających krążenie i zapobiegających zakrzepicy w przypadku długotrwałego pozostawania bez wystarczającej ilości ruchu, 
• dbanie o higienę oczu, nawilżanie ich, zapobieganie zapaleniu rogówki, 
• zapewnienie współpracy i wymiany informacji między specjalistami na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Dietetycy na OIOM-ie

Dietetyk odwiedza pacjenta, aby ustalić potrzeby żywieniowe i zapotrzebowanie na energię. Rodzaj pokarmu, ilość i sposób podaży wymagany do osiągnięcia wysokiego stanu energetycznego pacjenta jest zalecany przez dietetyka i przekazywany pielęgniarce odpowiedzialnej za pacjenta.

Regularne kontrole i modyfikacje diety są dokonywane w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Logopedzi (neurologopedzi) na odziale intensywnej opieki medycznej

Logopeda może również odwiedzić pacjenta, szczególnie jeśli pacjent miał wykonaną tracheotomię lub cierpi na dysfagię.

Także stan zastawki fenestracyjnej u osób po tracheostomii oraz rehabilitacja pacjentów wyposażonych w takie zaopatrzenie medyczne należą do obowiązków logopedów.

Jak jest rola fizjoterapeuty na OIOM-ie?

W większości szpitali w krajach rozwiniętych fizjoterapia stanowi integralną część leczenia pacjentów z niewydolnością oddechową na oddziałach intensywnej terapii.

Mówiąc najprościej, fizjoterapeuta stara się upewnić, że płuca są wolne od wydzielin, stosując regularną fizjoterapię klatki piersiowej.

Oprócz tego fizjoterapeuta bierze również udział w wykonywaniu ćwiczeń kończyn górnych i dolnych w celu zapobiegania sztywności stawów, ćwiczeniach mięśni oddechowych w celu zapobiegania ich zanikom, szczególnie jeśli pacjent jest podłączony do respiratora.

Istotnym celem jest również mobilizacja pacjenta i przygotowanie go do późniejszej rehabilitacji pozałóżkowej.

Wraz z postępem technik w ciągu ostatnich 20 lat opisany tu zakres odpowiedzialności fizjoterapeuty pracującego na oddziale intensywnej opieki medycznej nie jest kompletny.

Aby lepiej zrozumieć rolę fizjoterapeuty, należy wziąć pod uwagę stan pacjentów przyjętych na oddział oraz ryzyka, na jakie narażony jest pacjent.

Pacjenci krytycznie chorzy są często poddawani długotrwałemu reżimowi łóżkowemu z powodu zarówno stopnia ciężkości ich choroby, jak i podawania leków, takich jak środki inotropowe, uspokajające i blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe itd.

Połączenie bezruchu ze znaczną przewagą procesów katabolicznych często obserwowaną wśród pacjentów na oddziałach intensywnej opieki medycznej może prowadzić do konieczności przeciwdziałania atrofii powodującej znaczne dysfunkcje mięśni.

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe mogą prowadzić do istotnego osłabienia u pacjentów w stanie krytycznym, a przewlekłe zaburzenia tego typu, będące następstwem konieczności pobytu pacjenta na oddziale intensywnej opieki medycznej, występują nawet u 95% pacjentów po 5 latach obserwacji od opuszczenia oddziału.

Klinicznie poważne i długotrwałe osłabienie występuje nawet u 25% pacjentów wentylowanych mechanicznie przez ponad 7 dni.

Wczesna rehabilitacja może zoptymalizować podaż tlenu, poprawić funkcjonowanie układu oddechowego, krążeniowego, ruchowego, nerwowego, trawiennego, wydalniczego itd., zapobiec długotrwałej niepełnosprawności i zoptymalizować wykorzystanie zasobów, którymi pacjent dysponuje.

Celem programu fizjoterapeutycznego jest zwiększenie ogólnej zdolności funkcjonalnej pacjenta i przywrócenie jego niezależności oddechowej i fizycznej oraz w konsekwencji zmniejszenie w ten sposób ryzyka powikłań reżimu łóżkowego.

Rola fizjoterapeuty na oddziale intensywnej opieki medycznej

W trakcie rozwoju koncepcji oddziałów intensywnej opieki medycznej rola i odpowiedzialność fizjoterapeuty były słabo określone.

Na konferencji dotyczącej funkcjonowania tych oddziałów, która odbyła się w 1983 roku, specjaliści i konsultanci wyjaśnili role lekarzy i pielęgniarek, ale nie fizjoterapeutów.

W odniesieniu do fizjoterapeutów po prostu wspomniano, że powinni oni zostać włączeni do zespołu i być zaangażowani we wszelkie programy ciągłego szkolenia.

W związku z zaistniałą, nie do końca uregulowaną sytuacją brakuje wystarczającej jednolitości w szkoleniu lub obowiązkach fizjoterapeutycznych, ze znacznymi różnicami między krajami, a czasami w ich obrębie.

Fizjoterapeuci są częścią interdyscyplinarnego zespołu zaangażowanego w leczenie krytycznie chorych pacjentów. Ściśle współpracują z personelem medycznym, pielęgniarskim i innymi pokrewnymi pracownikami służby zdrowia w zakresie monitorowania stanu pacjenta, progresji osiąganych wyników i planowania leczenia.

Dokładna rola, jaką fizjoterapeuci odgrywają na oddziałach intensywnej opieki medycznej, różni się znacznie w zależności od jednostki. Zależy to również od innych czynników, takich jak kraj zatrudnienia, lokalna tradycja świadczenia usług medycznych, poziom zatrudnienia kadr, odbyte szkolenia i wiedza specjalistyczna.

Proces zlecania usług fizjoterapeutycznych jest jednym z przykładów wspomnianego zróżnicowania. Na niektórych oddziałach intensywnej opieki medycznej fizjoterapeuci oceniają wszystkich pacjentów, podczas gdy na innych fizjoterapeuta podejmuje pracę z konkretnym pacjentem tylko po skierowaniu przez inny, uprawniony do tego personel medyczny.

Brak mocnych dowodów naukowych popierających znaczenie fizjoterapeutów na oddziałach intensywnej opieki medycznej staje się powodem podważania znaczenia fizjoterapii w tej sytuacji zdrowotnej pacjenta i w niektórych przypadkach powoduje pozbawienie go specjalistycznej opieki fizjoterapeutycznej przez długi czas.

Kathy Stiller w godnym polecenia artykule¹ streściła i opisała rolę fizjoterapeuty na oddziale intensywnej opieki medycznej oraz zaprezentowała różne stosowane w tym settingu techniki fizjoterapeutyczne, np. układanie, mobilizacje, manualne upowietrznianie płuc, oklepywanie, drenaż, wibracje, zabiegi zwiększające drożność dróg oddechowych, upłynniające i ułatwiające ewakuację wydzielin, różne ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia kończyn.

Colin F. Mackenzie² stwierdził, że rolą fizjoterapeutów na oddziale intensywnej opieki medycznej jest odpowiednie układanie, wykonywanie drenażu ułożeniowego, oklepywanie, wykonywanie wibracji, manualnej wentylacji płuc, ćwiczeń efektywnego kaszlu, odsysania tchawicy, ćwiczeń oddechowych, mobilizacja pacjenta i aplikacja środków wziewnych, dbanie o odpowiednią saturację, wykonywanie technik wymuszonego wydechu, nadzorowanie i opieka nad pacjentem przyjmującym leki rozszerzające oskrzela i środki mukolityczne.

Chociaż przyjmuje się, że fizjoterapeuci zalecają i wykonują ćwiczenia u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej, opublikowano niewiele szczegółowych danych na ten temat w odniesieniu do pacjentów z bardzo ciężkimi chorobami i w stanie krytycznym.

W związku z tym dotychczas nie było szczegółowych wytycznych dotyczących rehabilitacji krytycznie chorych pacjentów, w tym także pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej.

Najnowsze prace Stillera i in. podjęły próbę stworzenia zaleceń dotyczących ćwiczeń wykonywanych u omawianej grupy pacjentów, jednak sposób ich wykonania i pomiary skuteczności dokonywane przez fizjoterapeutów u krytycznie chorych pacjentów mogą się znacznie różnić ze względu na skąpą literaturę, do której można się odnieść.

Opracowanie funkcjonalnej metody pomiaru skuteczności oddziaływań fizjoterapeutycznych ułatwiłoby standaryzację postępowania fizjoterapeutów na oddziałach intensywnej opieki medycznej i najprawdopodobniej zwiększyłoby ich udział i rolę w opiece nad pacjentami w stanie ciężkim.

Ocena skuteczności procedur jest konieczna w celu dostarczenia konkretnych dowodów popierających koncepcję rehabilitacji prowadzonej na oddziałach intensywnej opieki medycznej i dopracowania sposobu, w jaki rehabilitacja powinna być przeprowadzana.

Dostępne źródła poświęcone roli fizjoterapeuty na OIOM-ie donoszą, że fizjoterapeuci odgrywają rolę zarówno w poprawie funkcji klatki piersiowej, jak i mobilizacji. Są również zaangażowani w stosowanie nieinwazyjnej wentylacji, proprioceptywnej nerwowo-mięśniowej facylitacji oddychania, zapobieganie odleżynom, ćwiczenia układu krążeniowego i drenaż autogenny.

Mimo że na całym świecie rośnie zapotrzebowanie na fizjoterapeutów na oddziałach intensywnej opieki medycznej, nadal w większości sytuacji fizjoterapia zlecana jest przez lekarza, a nie jest złotym standardem opieki nad pacjentem ciężko i krytycznie chorym.

Nie stwierdzono, aby fizjoterapeuci byli zaangażowani w ustawianie lub regulowanie parametrów wentylacji mechanicznej i odłączanie pacjenta od respiratora, natomiast większość z nich była zaangażowana w odsysanie podczas ekstubacji, a niektórzy twierdzili, że włączano ich do zespołu odłączającego pacjenta od sztucznej wentylacji i zwalczającego skutki uzależnienia od respiratora.

Z powodu braku dowodów naukowych i opracowania jednoznacznych standardów i wytycznych dotyczących roli fizjoterapeuty na oddziałach intensywnej opieki medycznej, nadal istnieją znaczne różnice w poziomie i zakresie opieki nie tylko pomiędzy poszczególnymi krajami, lecz także różnymi placówkami w tym samym państwie.

Kto może zostać fizjoterapeutą pracującym na OIOM-ie?

Podstawowa wiedza zdobywana podczas studiów licencjackich jest w większości krajów wystarczająca, aby rozpocząć pracę jako fizjoterapeuta na oddziale intensywnej opieki medycznej.

W rzeczywistości jednak w ostatnich latach nastąpiła zmiana zakresu obowiązków i roli fizjoterapeuty na OIOM-ie. Rola fizjoterapeuty nie ogranicza się do zwykłego oklepywania klatki piersiowej, wibracji, drenażu ułożeniowego czy układania pacjenta.

Obecnie fizjoterapeuta na OIOM-ie potrzebuje także właściwych kwalifikacji i wiedzy na temat wszystkich systemów monitorowania, EKG, leków stosowanych na oddziale oraz efektów hemodynamicznych i elektrofizjologicznych wszystkich ćwiczeń oraz prowadzonych procedur usprawniania. Ponadto niezbędna jest szczegółowa wiedza ze specjalizacji danego oddziału intensywnej opieki medycznej.

Ocena pacjenta odgrywa ważną rolę w podejmowaniu decyzji o planie leczenia. Tak więc na każdym szpitalnym OIOM-ie istnieje potrzeba opracowania unikalnej formy oceny i badania potrzeb pacjenta, pełnej wiedzy o jego stanie, wdrożonym leczeniu i działaniach podejmowanych przez innych członków zespołu terapeutycznego.

Wytyczne National Health Services (NHS) odnośnie do fizjoterapeutów

• Są niezależnymi praktykami z dogłębną wiedzą i umiejętnościami w zakresie oceny i rozumowania klinicznego.
• Stosują skoncentrowane na pacjencie i elastyczne podejście w odniesieniu do wszystkich obszarów opieki, np. wspomagania i rehabilitacji oddechowej, neurologicznej, układu mięśniowo-szkieletowego i samoobsługi w czynnościach życia codziennego.
• Mają specjalistyczną wiedzę z zakresu fizjologii i anatomii (stosowanej), która ma podstawowe znaczenie we wszystkich aspektach fizjoterapii.
• Są praktykami skoncentrowanymi na pacjencie, którzy zapewniają ciągłość opieki od przyjęcia do wypisu i powrotu do domu.
• Pełnią funkcje edukacyjne zarówno w zakresie profilaktyki, jak i leczenia problemów pacjenta; pracują w środowisku wielozawodowego zespołu.
• Mają doskonałe umiejętności ustalania priorytetów i delegowania zadań, aby efektywnie i skutecznie zarządzać procesem usprawniania. 
• W niektórych ośrodkach stanowią wsparcie przy nieinwazyjnych zabiegach wentylacyjnych.
• Zapewniają szeroki zakres usług rehabilitacyjnych, w tym pracę z pacjentem uzależnionym od wentylacji mechanicznej z uwzględnieniem odbudowy funkcji mięśni oddechowych.
• Odgrywają kluczową rolę w wieloprofesjonalnej opiece nad pacjentami z tracheostomią oraz w ustalaniu standardów opieki nad pacjentami krytycznie chorymi.
• Dbają o poprawę opieki nad pacjentami z problemami oddechowymi w warunkach pozaszpitalnych poprzez rozwój programów i metod, które ułatwiają wczesne reagowanie na zagrożenia niewydolnością oddechową i zapobiegają zaostrzeniu się stanu pacjenta, który mógłby skutkować ponownym przyjęciem do szpitala. 
• Odpowiadają za wczesne wdrażanie rehabilitacji pacjentów zgodnie z protokołami zarządzania ryzykiem i potrzebami pacjentów.
• Udzielają pomocy po przeniesieniu pacjenta z oddziału intensywnej opieki medycznej na zwykły oddział, aby utrzymać osiągnięte wyniki i zmaksymalizować szansę powrotu do zdrowia.

Obszary kompetencji fizjoterapeutów na oddziale intensywnej opieki medycznej 

Dzięki stale zmieniającej się roli fizjoterapii świadczone usługi rozwijają się i zmierzają do coraz lepszego zaspokojenia potrzeb pacjentów.

Dobrym przykładem jest specjalizacja w zakresie fizjoterapii układu sercowo-oddechowego w leczeniu krytycznie chorego pacjenta.

Fizjoterapia zapewnia całościowe podejście do oceny, analizy problemów i czynników ryzyka, a dzięki wnioskowaniu klinicznemu i oparciu postępowania na wynikach badań naukowych zapewnia leczenie i celowaną rehabilitację od przyjęcia na oddział do wypisu ze szpitala i powrotu do funkcjonowania w społeczności.

Praktyka kliniczna, kontrola prowadzonych działań, badania i pomiary oparte na dowodach wspierają fizjoterapię i ułatwiają odpowiednie i skuteczne wykorzystanie możliwości i zasobów pacjenta, technik, sprzętu i innych środków terapeutycznych.

Zakres fizjoterapii na OIOM-ie

Ze względu na specjalizację oddziału intensywnej opieki medycznej, np. kardiologiczną, neonatologiczną, pulmonologiczną, neurologiczną i ogólną, a także zmienne potrzeby pacjentów, rola fizjoterapeutów jest różna.

Tak szerokie spektrum obowiązków fizjoterapeutów i większa specjalizacja OIOM-ów w szpitalach w ostatnich latach rodzi zapotrzebowanie na bardziej wyspecjalizowanych fizjoterapeutów na tych oddziałach, którzy dysponują również wiedzą i umiejętnościami z zakresu fizjoterapii ogólnej.