Fizjoterapia a nietrzymanie moczu

Laura jest menedżerką w firmie i matką dwójki dzieci. Kocha swoją pracę i jest dobra w tym, co robi, ale od kilku miesięcy przeżywa trudności. Nie jest w stanie skupić się na pracy ani spędzać miło czasu w domu z dziećmi. Wybiega z pokoju w środku spotkania, po czym wraca ze zbolałą miną. Ma problemy ze snem i jest przygnębiona.

Jak może wywiązywać się ze swoich obowiązków, skoro nie panuje nad tym, co się z nią dzieje? Laura rozumie, na czym polega jej problem, ale nie wie, jak o nim powiedzieć mężowi i czy powinna rozmawiać o tym z koleżankami z pracy. Co sobie pomyślą?

Czym jest nietrzymanie moczu?

Matka mówiła jej, że większość kobiet, które rodziły, ma ten problem. Laura, tak jak miliony kobiet, cierpi na dolegliwość zwaną nietrzymaniem moczu. Polega ona na niezamierzonym gubieniu moczu. Stopień inkontynencji może być różny – od nieznacznego kropelkowania do częstej niemożności utrzymania dużych objętości moczu.

Nietrzymanie moczu, czasem opisywane jako "nowotwór społeczny", wykazuje wzrastającą częstość występowania. Według szacunków WHO aż 200 milionów osób na całym świecie cierpi na męską lub kobiecą odmianę tej dolegliwości.

Uśrednione szacunki problemu mogą dotyczyć 12% dorosłego społeczeństwa. Ponieważ jednak schorzenie to wiąże się ze wstydem, zażenowaniem i milczeniem, dokładna liczba nie jest znana.

Co najmniej sześć na siedem przypadków nietrzymania moczu u osób dorosłych dotyczy kobiet, a 15–30% wszystkich kobiet doświadcza tej dolegliwości w którymś momencie życia. Za różnicę między płciami odpowiadają ciąża, porody, menopauza i budowa kobiecego układu moczowego.

Jednakże nietrzymanie moczu może pojawić się zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn także w wyniku urazu rdzenia kręgowego, urazu okołoporodowego, udaru, stwardnienia rozsianego lub fizycznych problemów związanych ze starzeniem się.

Starsze kobiety częściej niż młode cierpią na nietrzymanie moczu w wyniku zmniejszonej elastyczności pęcherza związanej z wiekiem, chorobami pęcherza moczowego lub cewki moczowej, nadwyrężeniem zwieracza zewnętrznego, stosowaniem niektórych leków lub zaburzeniami równowagi hormonalnej po menopauzie.

Niemniej jednak nietrzymanie moczu nie musi towarzyszyć procesowi starzenia się. Można je leczyć, a często nawet zupełnie wyleczyć, i to w każdym wieku.

Pośród różnych typów tej dolegliwości za najpowszechniejsze uważa się wysiłkowe nietrzymanie moczu o występowaniu szacowanym na 8–33%. Naglące nietrzymanie moczu, ze względu na jego nieprzewidywalność, obniża jakość życia w większym stopniu.

Ponieważ nie jest to schorzenie zagrażające życiu, przy podejmowaniu decyzji o leczeniu największe znaczenie ma poprawa jego jakości.

Jako terapie nietrzymania moczu przebadano wiele metod niechirurgicznych, łącznie z ćwiczeniami mięśni dna miednicy, biofeedbackiem, innymi terapiami behawioralnymi oraz stymulacją dna miednicy.

Z opcjami tymi wiążą się ograniczone efekty uboczne, ponadto ich zastosowanie nie wyklucza skutecznego podjęcia innych sposobów leczenia w przyszłości. Choć panuje powszechna zgoda, że terapie te poprawiają jakość życia, to pełne wyleczenie zdarza się rzadko. Wszystkie formy leczenia lepiej działają w połączeniu ze sobą niż stosowane osobno.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy (ćwiczenia mięśni Kegla)

Sformułowanie "mięśnie Kegla" pochodzi od nazwiska dr. Arnolda Kegla, który opracował ćwiczenia mięśni dna miednicy. Zanim to zrobił, kobiety musiały albo tolerować wysiłkowe nietrzymanie moczu, albo ryzykować operację, której efekt często nie był zadowalający.

Istnieją różne sposoby wykonywania ćwiczeń mięśni Kegla, ale wszystkie polegają na powtarzanym skurczu mięśnia łonowo-guzicznego (m. pubococcygeus), by zwiększyć jego siłę w celu wyeliminowania/unikania nietrzymania moczu, a także uzyskania innych dodatkowych korzyści.

Wzmacnianie mięśni dna miednicy przy pomocy ćwiczeń Kegla podczas ciąży może pomóc:

• wyeliminować/uniknąć nietrzymania moczu pogarszanego przez ciężar dziecka uciskającego pęcherz podczas ciąży; 
• uniknąć poporodowego wypadania macicy, pęcherza lub innych narządów miednicy; 
• powrócić do normalnej aktywności po porodzie bez obaw przed wysiłkowym nietrzymaniem moczu podczas śmiechu, kichania, kaszlu czy skakania.

Poporodowe nietrzymanie moczu dotyka około 30% kobiet, a u 50% kobiet w ciąży lub niedługo po porodzie pojawiają się hemoroidy. Obu dolegliwościom można zapobiegać lub je eliminować dzięki codziennemu wykonywaniu ćwiczeń mięśni Kegla.

Typy ćwiczeń mięśni Kegla

• Ćwiczenia podstawowe:
  • Napinaj i rozluźniaj mięśnie dna miednicy około 200 razy dziennie.
  • Ćwiczenia podstawowe świetnie działają na problem wysiłkowego nietrzymania moczu (np. przy nagłym kichnięciu).
• Ćwiczenia wydłużone:
  • Napnij mięśnie dna miednicy i utrzymaj skurcz, licząc do dziesięciu. Powtórz dziesięć razy.
  • Jeśli początkowo nie jesteś w stanie wytrzymać tak długo, wytrzymaj tyle, ile potrafisz.
• Ćwiczenie "winda":
  • Wyobraź sobie mięśnie pochwy jako budynek z parterem na dnie miednicy i najwyższym piętrem na wysokości pępka. Powoli "wjeżdżaj windą" (napinaj mięśnie) z parteru do najwyższego piętra, przytrzymaj tam na chwilę, a następnie sprowadzaj windę na dół, powoli rozluźniając mięśnie w kolejności od górnych do najniższych.
• Ćwiczenia progresywne:
  • Napnij lekko mięśnie i utrzymaj skurcz, licząc do pięciu. Napnij mocniej, utrzymaj, licząc do pięciu. Napnij tak mocno, jak się da, utrzymaj, licząc do pięciu. Rozluźnij odrobinę i policz do pięciu. Rozluźnij jeszcze bardziej i policz do pięciu. Rozluźnij zupełnie.

Zauważalny efekt ćwiczeń może pojawić się dopiero po 6–8 tygodniach. Zgłaszany współczynnik wyleczalności/poprawy wynosi aż 77%. Należy pacjentce zalecić wytrwałość – z czasem powinna zauważyć rezultaty.

Najważniejszą przewagą tych ćwiczeń nad innymi metodami leczenia, jest to, że można je wykonywać praktycznie wszędzie – podczas prowadzenia samochodu, oglądania telewizji czy przygotowywania posiłku. Młode mamy mogą ćwiczyć przy każdym karmieniu niemowlęcia.

Elektrostymulacja mięśni dna miednicy

Stymulacja dna miednicy polega na elektrostymulacji mięśni dna miednicy przy pomocy sondy (elektrody) połączonej z urządzeniem sterującym stymulacją elektryczną lub, od niedawna, przy pomocy pozaustrojowej stymulacji impulsami magnetycznymi.

Uważa się, że stymulacja znajdującego się w dnie miednicy nerwu sromowego (n. pudendus) poprawia szczelność cewki moczowej dzięki aktywacji mięśni dna miednicy. Uważa się także, że stymulacja taka poprawia częściowo odnerwione umięśnienie cewki moczowej i dna miednicy dzięki wzmacnianiu procesu reinerwacji.

Metody stymulacji dna miednicy, zależnie od tego, czy używa się ich w gabinecie fizjoterapeutycznym czy w domu, różnią się co do:

• miejsca aplikacji (dopochwowo, doodbytniczo),
• częstotliwości impulsów,
• intensywności lub amplitudy impulsów,
• czasu trwania impulsu,
• stosunku czasu trwania impulsu do czasu trwania odpoczynku,
• dziennej liczby sesji terapeutycznych,
• tygodniowej liczby sesji,
• długości każdej sesji,
• ogólnego czasu użycia urządzenia.

Według American Physical Therapy Association istnieją wystarczające dowody kliniczne świadczące o korzyściach ze stosowania elektrostymulacji dna miednicy przy nietrzymaniu moczu.

Dowiedziono skuteczności tej metody i jej szczególnej użyteczności w przypadku tych pacjentów, którzy sami nie są w stanie doprowadzić do skurczu mięśni. Z tych względów elektrostymulacja dna miednicy stanowi ważną formę terapii uzupełniającej.

W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet stosuje się dwa typy elektrostymulacji:

• długotrwałą o małej intensywności (stymulacja poniżej progu wyczuwalności),
• krótkotrwałą o wysokiej intensywności (maksymalna stymulacja tolerowana bez bólu).

Tę drugą zwykle stosuje się raz lub dwa razy dziennie po 15–20 minut przy użyciu wysokich częstotliwości (>20–50 Hz).

Zalety elektrostymulacji dna miednicy:

1. zwiększa proporcję włókien szybkokurczliwych w mięśniach dna miednicy; 
2. zwiększa liczbę i siłę włókien wolnokurczliwych w mięśniach dna miednicy, poprawiając spoczynkowy tonus cewki moczowej, zapewniający kontynencję; 
3. zwiększa liczbę aktywowanych włókien mięśniowych dna miednicy podczas celowych skurczów mięśni miednicy; 
4. może rozluźniać i hamować aktywność pęcherza lub skurcze pęcherza, stanowiące przyczynę nagłego parcia na mocz, częstego oddawania moczu lub naglącego nietrzymania moczu.

Przeciwwskazania do elektrostymulacji mięśni dna miednicy

Osoby z następującymi dolegliwościami/stanami zdrowia nie powinny stosować elektrostymulacji:

1. zupełne odnerwienie dna miednicy (mięśnie nie będą reagowały na terapię);
2. demencja;
3. konieczność stosowania rozrusznika serca; 
4. niestabilna lub poważna arytmia serca; 
5. ciąża lub jej planowanie/staranie się o nią; 
6. uszkodzona/podrażniona skóra w okolicy odbytu;
7. krwawienie z odbytu;
8. aktywne zakażenie dróg moczowych/pochwy;
9. niestabilne zaburzenia drgawkowe;
10. nabrzmiałe, bolesne hemoroidy.

Energię elektryczną można dostarczać strukturom dna miednicy także przy pomocy szybkiej stymulacji magnetycznej. Stymulację magnetyczną dna miednicy można z łatwością przeprowadzać za pomocą przenośnego aplikatora. Taka terapia ma charakter nieinwazyjny, a co za tym idzie, jest dla pacjenta bardziej zachęcająca niż elektrostymulacja.

Prądy interferencyjne a nietrzymanie moczu

Najbardziej uciążliwe i uporczywe typy nietrzymania moczu na szczęście poddają się leczeniu prądami interferencyjnymi.

Jeśli pacjentka z osłabionymi po porodzie mięśniami miednicy cierpi na nietrzymanie moczu nawet mimo udanej operacji naprawczej, stan ten świetnie reaguje na terapię prądami interferencyjnymi.

Głównym celem leczenia jest zwiększenie skuteczności mięśnia zwieracza poprzez stymulację mięśnia gładkiego impulsami niskiej częstotliwości, na które jest on wrażliwy, oraz poprzez wpływ na układ autonomiczny.

Pozycja podczas terapii prądami interferencyjnymi

Pacjentka leży z kończynami dolnymi w odwiedzeniu zgiętymi w kolanach lub znajduje się w pozycji siedzącej z nogami w odwiedzeniu.

Dwie elektrody średniej wielkości umieszcza się na dolnej części brzucha tuż nad bocznym aspektem więzadła pachwinowego, a pozostałe dwie elektrody – na górnej części przyśrodkowej strony uda w pobliżu przyczepu początkowego mięśni przywodzicieli. Elektrody powinny być od siebie oddalone, by punkt interferencji znalazł się na zwieraczu cewki moczowej.

Prąd nigdy nie powinien być zbyt silny, by nie doszło do pojawienia się skurczów typu tężcowego.

Procedura terapii prądami interferencyjnymi

• Spektrum 0–100 Hz,
• stymulacja włókien gładkich w zakresie 0–10 Hz,
• mięśnie zależne od woli w zakresie 10–15 Hz,
• nerwy autonomiczne w zakresie 5–100 Hz.

Czas sesji powinien wynosić początkowo 8 minut i wydłużać się później do 15 minut przy 2–3 sesjach tygodniowo. Zwykle wystarcza 12 sesji, ale w chronicznych przypadkach można powtarzać sesje dopiero po przerwie 2–4 tygodni.

W celu osiągnięcia efektu przeciwbólowego uzupełniającego wzmacnianie mięśni należy górny zakres częstotliwości podnieść do 130 Hz.

Trening pęcherza przy nietrzymaniu moczu

Trening pęcherza polega na uczeniu się, jak opóźniać opróżnianie pęcherza po odczuciu parcia (strategie odroczeniowe).

Celem takich ćwiczeń jest przerwanie cyklu częstego oddawania moczu, nagłego parcia na mocz i naglącego nietrzymania moczu oraz przywrócenie kontroli nad działaniem pęcherza.

Pęcherz należy oszukać, by wydawało mu się, że nigdy nie ma w nim moczu. By to osiągnąć, opróżnia się go, zanim wyczuje, że jest pełny.

Ćwiczenia polegają na wystarczająco częstym opróżnianiu pęcherza w ciągu dnia przed pojawieniem się jakiegokolwiek parcia.

Po tygodniu bardzo częstego opróżniania pęcherza przed pojawieniem się parcia główną zasadą treningu pęcherza staje się stopniowe zwiększanie odstępów czasu między mikcjami.

Trening pęcherza

1. Zacznij program treningu pęcherza przy takim interwale czasowym, z jakim pacjentka skutecznie sobie poradzi (nawet jeśli oznaczałoby to chodzenie do toalety co 30 minut). Zacznij ćwiczenia od godzinnych przerw, jeśli pacjentka jest w stanie wytrzymać tyle bez parcia.
2. Jeśli pacjentce uda się ćwiczyć w takim reżimie przez tydzień, wydłuż przerwę o 30 minut. 
3. Jeśli pacjentka wytrzyma tydzień ćwiczeń z dłuższym odstępem, zwiększ go jeszcze raz. Zwiększaj go co tydzień aż do osiągnięcia rytmu 7 mikcji na dobę w około 3-godzinnych odstępach. 
4. Oczywiście plan opróżnień musi podlegać ewentualnym adaptacjom do sytuacji życiowych, zwłaszcza jeśli pacjentka jest kobietą pracującą.

Techniki behawioralne a nietrzymanie moczu

Terapie behawioralne obejmują rehabilitację mięśni miednicy, trening pęcherza, utratę wagi i zmianę diety, np. zmniejszenie spożycia napojów z kofeiną i gazowanych, cytrusów i soków z owoców cytrusowych, czekolady, bardzo ostrych potraw oraz alkoholu.

Terapie behawioralne oparte są na edukowaniu pacjenta tak, by modyfikował swoje zachowanie. Te formy terapii szczególnie nadają się dla pacjentek z nagłym parciem na pęcherz i naglącym nietrzymaniem moczu.

Jak wygląda terapia behawioralna przy nietrzymaniu moczu?

Terapia zaczyna się od prowadzenia dzienniczka mikcji. Bardzo często dzięki temu dochodzi do wglądu, że przyczyną częstego oddawania moczu jest nadmierne przewodnienie.

Dzienniczek pomaga ustalić cele terapii, np. zmniejszenie częstotliwości opróżnień, wydłużenie odstępów między nimi i uniknięcie nietrzymania moczu.

Burgio i in. opisują szczegółowe techniki terapii behawioralnej, łącznie z opróżnianiem pęcherza według harmonogramu oraz technikami opóźniania mikcji przez spokojne siedzenie lub stanie i jednoczesne zaciskanie i rozluźnianie mięśni dna miednicy.

Pomocne okazały się także techniki dystrakcyjne takie jak głębokie oddychanie czy rozwiązywanie w pamięci prostych działań matematycznych.

Nietrzymanie moczu - podsumowanie

Nietrzymanie moczu jest często niezdiagnozowaną dolegliwością o niedoszacowanym występowaniu. Schorzenie to ma poważny ekonomiczny i psychospołeczny wpływ na społeczeństwo. Miliony kobiet cierpią w milczeniu i zawstydzeniu.

Badania mówią, że 58% kobiet postrzega nietrzymanie moczu jako normalną konsekwencję starzenia się i mniej niż 40% pacjentek z tym problemem zgłosi się do lekarza i fizjoterapeuty.

Naszym obowiązkiem jako terapeutów jest informowanie pacjentek o możliwych sposobach leczenia. Obecnie wszystkim kobietom z nietrzymaniem moczu można pomóc, a może nawet całkowicie wyleczyć ich dolegliwość.

Nigdy nie powinno się myśleć o nietrzymaniu moczu jako o czymś, co trzeba tolerować lub jako o nieodłącznym aspekcie procesu starzenia się.