Pielęgnacja blizn u osób starszych

Wprowadzenie

W przypadku terapii po operacjach ręki problematyczne blizny stanowią przede wszystkim ograniczenie funkcjonalne, mogą też opóźnić zaplanowane zabiegi rehabilitacyjne. Z punktu widzenia pacjenta wiążą się one nie tylko z bólem i niekiedy bardzo uporczywym i dokuczliwym świądem, ale mogą także stanowić problem natury estetyczno-kosmetycznej. W przypadku chirurgii ręki najczęściej mamy do czynienia z bliznami dojrzałymi lub bliznami przerostowymi. W przypadku pacjentów w starszym wieku fizjologiczne zmiany procesu starzenia się skóry mogą powodować wydłużenie okresu gojenia i częstsze infekcje ran¹, co opóźnia tworzenie się blizny i może negatywnie wpływać na jej ostateczne wykształcenie. Blizny mogą ulegać zmianie w okresie nawet do 25 lat od ich powstania.

„Starzejąca się skóra“ – co to znaczy?

Terminem tym określamy skórę osób po 60. roku życia². Starzenie to złożony proces, który na zewnątrz objawia się poprzez powstawanie zmarszczek, wzmożoną pigmentację skóry i jej ścieńczenie. Tkanka łączna wiotczeje i staje się mniej elastyczna. Ten sam proces dotyka także przewodzących krew ścian naczyń krwionośnych, wskutek czego dochodzi do znacznego poszerzenia naczyń włosowatych. Słabną ochronne funkcje kwaśnego płaszcza skóry, ponieważ maleje produkcja potu i łoju, zmienia się też rogowacenie naskórka. Dlatego też starzejąca się skóra jest znacznie wrażliwsza na wiele czynników zewnętrznych i w przypadku zranień nie jest już w stanie tak szybko podejmować działań naprawczych. Słabnąca odpowiedź immunologiczna skóry to rezultat spadku liczby produkujących antygeny komórek w skórze właściwej. Wszystkie te czynniki powodują wyższą podatność na zakażenia ran, wydłużenie procesu gojenia oraz gorszą jakość blizn^1,3 (ryc. 1). Dlatego też blizny powstałe na starzejącej się skórze mogą się ponownie otworzyć lub rozerwać.

Powstawanie blizn

Tkanka bliznowata składa się głównie z niefunkcjonalnych komórek tkanki łącznej (fibroblastów) oraz włókien kolagenowych. Brakuje w niej natomiast gruczołów łojowych i potowych, mieszków włosowych oraz melanocytów. Dlatego też nowo powstała tkanka wyróżnia się na tle otaczającej ją skóry. Bezpośrednio po zamknięciu rany blizny są jeszcze zaczerwienione. Niekiedy mogą się nieco uwypuklać ponad poziom skóry, a także swędzieć lub boleć. W przeciągu 6–12 miesięcy dojrzewają i przekształcają się w blade, płaskie, miękkie i niebolesne blizny fizjologiczne. Zanim wytworzy się blizna, następuje proces gojenia rany. Można go podzielić na 4 fazy. Przy nieskomplikowanych ranach gojenie dobiega końca po mniej więcej 21 dniach.

Faza 1. W pierwszych godzinach po zranieniu lub po operacji następuje faza wysiękowa, związana z tworzeniem wydzieliny z rany. Płyn wysiękowy zawiera fibrynę i inne elementy składowe krwi, które zlepiają się ze sobą i tworzą widoczny gołym okiem strup. Okolica rany jest często lekko zaczerwieniona, co stanowi oznakę reakcji zapalnej organizmu. Zadaniem tej reakcji jest ochrona przed wnikającymi do środka mikroorganizmami, dlatego też pociąga ona za sobą napływ komórek układu odpornościowego.

Faza 2. Pomiędzy 1. a 3. dniem tworzą się z początku maleńkie naczynia krwionośne, czyli naczynia włosowate. Wzdłuż nich od brzegów i dna rany napływają nowe komórki, w tym granulocyty i makrofagi.

Faza 3. Pomiędzy dniem 4. a 7. fibroblasty tworzą nowe komórki tkanki oraz włókna kolagenu. Pozwala to wypełnić ranę, dzięki czemu postępuje proces jej właściwego zamknięcia, poczynając od brzegów. W ten sposób rana zostaje zamknięta i przestaje być widoczna.

Faza 4. Procesy stabilizacji skóry i tkanki postępują przez kolejne tygodnie i miesiące niedostrzegalnie dla obserwatora, zapewniając wykształcenie się blizny i jej stabilność^2,3,4.

Typy blizn

W obrębie ręki tworzą się przede wszystkim blizny przerostowe liniowe po operacjach oraz blizny przerostowe o dużej powierzchni po oparzeniach od stopnia II b (tab. 1). Ich wspólną cechą jest nadmierna proliferacja tkanki łącznej, co powoduje widoczne pogrubienie. Pojawiają się także zaczerwienienia, silny świąd i bóle. Do powstania blizny przerostowej dochodzi przede wszystkim na stawach. Uwypukla się ona, tworząc obrzmienie ponad poziomem skóry, jednak nie nad pierwotną tkanką rany. Przy odpowiednio szybkiej mobilizacji tkanki łącznej i zastosowaniu odpowiednich kremów, żeli i plastrów istnieją duże szanse na to, że blizna zmniejszy się lub zniknie. Ta faza regeneracji może trwać nawet do 2 lat. Powstanie bliznowca (keloidu) można porównać do łagodnego nowotworu: nowa tkanka łączna rozrasta się w tym przypadku poza pierwotną tkankę rany, przybierając ciemnoczerwoną barwę. Bliznowce tworzą się rzadziej niż blizny przerostowe, a ich przyczyną jest silniejsza pigmentacja skóry i skłonności genetyczne.

Jakie czynniki zakłócają proces powstawania blizn?

Naprężenia, infekcje rany, palenie papierosów bądź konkretne umiejscowienie mogą sprawić, że fizjologiczny proces gojenia i tworzenia blizny zostanie zakłócony. Na stawach takich jak te w obrębie ręki tworzą się przede