Niedociśnienie ortostatyczne u pacjentów geriatrycznej rehabilitacji zamkniętej

Elena M. Christopoulos, Esmee M. Reijnierse, Peter W. Lange, Carel G.M. Meskers, Andrea B. Maier

15 czerwca 2022

1179

Tagi: rehabilitacja kardiologiczna

Niedociśnienie ortostatyczne (HO) może powodować wielorakie problemy – utratę równowagi, niestabilność, upadki, nieostre widzenie i mdłości. Dlatego należy rozważyć badanie ciśnienia u każdego pacjenta w wieku geriatrycznym przyjmowanego na rehabilitację.

Niedociśnienie ortostatyczne (czyli hipotensja/ hipotonia ortostatyczna – HO) występuje u 22,2% osób starszych mieszkających we własnych gospodarstwach domowych¹. Zjawisko to wiąże się z osłabionym funkcjonowaniem poznawczym² i słabszą sprawnością fizyczną³, upadkami⁴, większym długoterminowym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej5, hospitalizacją6 i śmiertelnością⁵ w różnych populacjach osób starszych. HO charakteryzuje się niezdolnością organizmu do utrzymania ciśnienia krwi w pozycji stojącej po wstaniu i określane jest spadkiem ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mm Hg i/lub ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg w ciągu 3 minut od zmiany postawy z leżącej na wyprostowaną⁷. Etiologia HO jest wieloczynnikowa, a do znanych czynników ryzyka HO u osób starszych należą wiek⁸, przyjmowanie wielu leków⁹, wątłość¹⁰ i wielochorobowość⁸.

Z HO często wiążą się objawy nietolerancji ortostatycznej, które mogą pojawiać się w wyniku hipoperfuzji mózgu związanej z ortostazą, powodującej niedobór tlenu w mózgu¹¹. Objawy te najczęściej obejmują symptomy stanu przedomdleniowego, w tym zawroty głowy, utratę równowagi, niestabilność, nieostre widzenie i mdłości podczas ortostazy, które ustępują po powrocie do pozycji leżącej. Objawy nietolerancji ortostatycznej występują u 61% pacjentów geriatrycznych z HO hospitalizowanych z powodu ostrych problemów zdrowotnych¹² i mogą upośledzać ich funkcjonowanie, skutkując pogorszoną jakością życia i słabszymi wynikami klinicznymi¹³. HO i objawy nietolerancji ortostatycznej nie były wcześniej badane u pacjentów placówek geriatrycznej rehabilitacji zamkniętej, a mogą one wpływać na ich zdrowie i wyniki funkcjonalne.

Badanie niniejsze miało na celu sprawdzenie występowania, współwystępowania oraz wyznaczników klinicznych HO i objawów nietolerancji ortostatycznej u pacjentów geriatrycznej rehabilitacji zamkniętej.

Metody

Projekt badania

Badanie o nazwie RESORT (od „REStORing health of acutely unwell adulTs”, czyli przywracanie zdrowia osobom dorosłym z ostrymi problemami zdrowotnymi) stanowi podłużne, obserwacyjne badanie kohortowe pacjentów zamkniętej rehabilitacji geriatrycznej przyjętych na jeden z czterech oddziałów podostrych Royal Melbourne Hospital, szpitala klinicznego w Melbourne (Australia). Pacjenci z reguły przyjmowani są na te oddziały po pobycie w szpitalu z powodu ostrego problemu zdrowotnego. Ich pobyt na oddziale podostrym ma na celu leczenie lub ustabilizowanie przewlekłych problemów zdrowotnych związanych z podeszłym wiekiem, zaburzeniami poznawczymi lub niepełnosprawnością przed powrotem do życia we własnym gospodarstwie domowym. Pacjentów zamkniętej rehabilitacji geriatrycznej poddano ocenie przy użyciu wszechstronnego oszacowania geriatrycznego (CGA – comprehensive geriatric assessment) w celu określenia ich stanu fizycznego, poznawczego i fizjologicznego. Pacjentów poddano CGA w ciągu 48 godzin od przyjęcia na oddział. Badanie to przeprowadził zespół multidyscyplinarny złożony z 12 osób: geriatrów, pielęgniarek, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, dietetyków i pracowników naukowych. Analizą objęto pacjentów przyjętych od 16 października 2017 r. do 18 marca 2020 r. Z badania wykluczano pacjentów objętych opieką paliatywną.

Dane pacjentów i wyznaczniki kliniczne

Dane pacjentów zbierano podczas ich przyjmowania na oddziały rehabilitacji geriatrycznej. Poziom obciążenia chorobami współistniejącymi oceniono przy użyciu 56-punktowej skali Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)¹⁸. Choroby cięższe związane są z wyższą punktacją, a wyższy wynik ogólny wskazuje na wyższy poziom obciążenia chorobami.

Leki mogące wpływać na ciśnienie krwi, a tym samym na HO i objawy nietolerancji ortostatycznej podzielono na leki sercowo-naczyniowe (kardiologiczne, na nadciśnienie, diuretyki, naczynioprotekcyjne, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, środki wpływające na układ renina-angiotensyna) i leki psychotropowe (psycholeptyczne i psychoanaleptyczne).

Lekarz mierzył wątłość przy użyciu klinicznej skali wątłości (CFS – clinical frailty scale)¹⁹, o zakresie wyników od 1 (w bardzo dobrej kondycji fizycznej) do 9 (śmiertelnie chory).

Terapeuta zajęciowy określał samodzielność funkcjonalną przy użyciu skali Czynności Życia Codziennego Katza (KADL – Katz Activities of Daily Living)²⁰ o wynikach mieszczących się w zakresie od 0 do 8, gdzie wyższy wynik oznacza większą samodzielność. Informację na temat poziomu zdrowia ocenianego przez pacjenta uzyskano przy pomocy kwestionariusza EuroQoL-5D-5L (możliwy wynik od 0 do 100)21. Niepełnosprawność poznawczą zdefiniowano jako rozpoznanie demencji w aktach medycznych, na podstawie CIRS lub według skali Charlsona (Charlson Comorbidity Scale – CCS)22; wyniku poniżej 24 punktów w standaryzowanym mini-badaniu stanu umysłowego (sMMSE – standarized Mini-Mental-State-Examination)23; poniżej 26 punktów w montrealskiej skali oceny funkcji poznawczych (Montreal Cognitive Assessment)24 lub poniżej 23 punktów w Uniwersalnej Ocenie Demencji wg Rowlanda (Rowland Universal Dementia Assessment)25. Majaczenie stwierdzano przy pomocy Confusion Assessment Method (CAM)26 lub na podstawie rozpoznania majaczenia w CIRS. Objawy lękowe i depresyjne były zgłaszane przez pacjentów w kwestionariuszu opartym na szpitalnej skali lęku i depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS)27, gdzie wyższy wynik oznacza większe nasilenie objawów. Ryzyko niedożywienia oceniała pielęgniarka przy użyciu narzędzia skriningu niedożywienia (Malnutrition Screening Tool – MST)28 o wynikach od 0 do 5 punktów, gdzie poziom co najmniej 2 punktów oznacza ryzyko niedożywienia. Fizjoterapeuta przeprowadzał ocenę obejmującą Baterię Krótkich Testów Sprawności Fizycznej (Short Physical Performance Battery – SPPB) obejmującą test równowagi, 4-metrowy test marszowy (do pomiaru prędkości chodu) i test wstawania z krzesła na czas, gdzie w każdym teście można uzyskać 4 punkty29, co razem daje 12 punktów, a wyższy wynik wskazuje na wyższy poziom funkcjonowania fizycznego. Maksymalną siłę chwytu (kg) mierzono przy pomocy dynamometru ręcznego30.

Pomiary ciśnienia krwi

Ciśnienie krwi mierzone było przez pielęgniarkę przy pomocy cyfrowego sfigmomanometru w spoczynku po co najmniej 5 minutach w pozycji leżącej oraz 1 minutę i 3 minuty po jak najszybszej zmianie pozycji z leżącej do stojącej (w razie potrzeby przy pomocy pielęgniarki). Jeśli pacjent nie był w stanie wstać, ciśnienie mierzono w pozycji siedzącej. HO zdefiniowano jako spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mm Hg i/lub ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg w ciągu 3 minut od zmiany postawy7. Bezpośrednio po ostatnim pomiarze ciśnienia pytano pacjentów o objawy nietolerancji ortostatycznej, m.in. zawroty głowy, utratę równowagi, nieostre widzenie, niestabilność czy jakiekolwiek inne objawy doświadczane po zmianie pozycji na wyprostowaną.

Wyniki

Dane pacjentów

Badaniem RESORT objęto w sumie 1890 pacjentów. Dane na temat występowania HO nie były dostępne odpowiednio odnośnie do 278 (14,7%), a ciśnienia krwi 107 (5,7%) pacjentów. Dlatego też w analizie uwzględniono pozostałych 1505 pacjentów. U 754 z nich (50,1%) przeprowadzono ocenę ciśnienia krwi podczas stania i u 751 (49,9%) podczas siedzenia. U 19 (1,3%) nie przeprowadzono oceny objawów nietolerancji ortostatycznej. Ogólnie rzecz biorąc, średni wiek pacjentów wynosił 82,8 lat, a 56,1% pacjentów stanowiły kobiety.

Pacjenci, którzy byli w stanie przejść ocenę ciśnienia krwi w pozycji stojącej, charakteryzowali się niższym ryzykiem niedożywienia i depresji, wykazywali się lepszą sprawnością fizyczną, mieli mniej problemów geriatrycznych i krótszy czas pobytu w szpitalu w porównaniu z pacjentami poddającymi się badaniu w pozycji siedzącej. Występowanie HO i objawów nietolerancji ortostatycznej

Występowanie HO wyniosło 19,8% (w pozycji stojącej: 21,4%, w pozycji siedzącej: 18,2%), a 22,6% pacjentów doświadczało objawów nietolerancji ortostatycznej (w pozycji stojącej: 25%, w pozycji siedzącej 20,2%) (ryc. 1A). Spośród pacjentów z HO 32,8% doświadczało objawów (w pozycji stojącej 35,4%, w pozycji siedzącej: 29,6%), a 20,1% pacjentów bez HO również doświadczało objawów (w pozycji stojącej: 22,2%, w pozycji siedzącej: 18,1%) (ryc. 1B). Spoczynkowe ciśnienie skurczowe i rozkurczowe w pozycji leżącej było znacząco wyższe, a ciśnienie skurczowe i rozkurczowe po 1 minucie i po 3 minutach znacząco niższe u pacjentów z HO (siedzących i stojących) w porównaniu z pacjentami bez HO. Nie wystąpiły różnice między grupami odnośnie do tętna.

Ogólnie rzecz biorąc, objawowi pacjenci siedzący i stojący doświadczali większego spadku ciśnienia krwi i mieli wyższe tętno niż pacjenci bezobjawowi. U objawowych pacjentów stojących z HO występowały znacząco większe spadki ciśnienia skurczowego niż u pacjentów bezobjawowych, przy czym inne pomiary hemodynamiczne dawały w tych grupach podobne wyniki. Objawowi pacjenci stojący bez HO doświadczali znacząco większego zwiększenia ciśnienia skurczowego po 3 minutach i większego wzrostu tętna po 1 i po 3 minutach w porównaniu z pacjentami bezobjawowymi. Trendów tych nie zaobserwowano u pacjentów w pozycji siedzącej. Utrata równowagi, zawroty głowy i niestabilność częściej występowały u pacjentów z HO niż bez HO (ryc. 1C). Stojący i siedzący pacjenci przeciętnie zgłaszali po jednym objawie (mediana).

Wyznaczniki kliniczne

Pacjenci z HO podczas wstawania mieli znacząco niższe wyniki KADL, wyższą liczbę problemów geriatrycznych i dłuższy pobyt w szpitalu na oddziale ostrym, podczas gdy siedzący pacjenci z HO mieli znacząco wyższe wyniki CIRS w porównaniu z pacjentami bez HO. Pacjenci doświadczający objawów podczas stania mieli większe wyniki CIRS i HADS odnośnie do depresji; niższy wynik KADL; niższy wynik całkowity SPPB, wynik równowagi i wstawania z krzesła; większą liczbę problemów geriatrycznych; rzadziej ich przyczyną hospitalizacji były problemy mięśniowo-szkieletowe i przebywali na oddziale rehabilitacji geriatrycznej dłużej niż pacjenci bezobjawowi. Objawowi pacjenci siedzący znacząco częściej byli płci żeńskiej; mieli niższy wynik całkowity SPPB, wstawania z krzesła i równowagi; mniejszą prędkość chodu i rzadziej ich powód hospitalizacji był określany jako „inne” niż u pacjentów bezobjawowych. Analizy wielozmienne wykazały, że wyznacznikami HO były dłuższy pobyt w szpitalu na oddziale ostrym u pacjentów stojących i wyższy wynik CIRS u pacjentów siedzących (tabela 1). Żaden z tych wyznaczników nie był niezależnie związany z objawami nietolerancji ortostatycznej. Obszar pokrywania się HO i objawów nietolerancji ortostatycznej

U pacjentów stojących z HO z objawami stwierdzono wyższe wyniki depresji w HADS, niższy wynik całkowity SPPB i wynik testu równowagi oraz większą liczbę problemów geriatrycznych niż u pacjentów bezobjawowych z HO. Objawowi pacjenci stojący bez HO znacząco częściej mieli niższy wynik KADL, większą liczbę problemów geriatrycznych, częściej przyczyną ich hospitalizacji były problemy mięśniowo-szkieletowe i przebywali na rehabilitacji geriatrycznej dłużej niż pacjenci bezobjawowi bez HO. Siedzący pacjenci z objawowym HO znacząco częściej mieli niższy wynik CFS, wyższy wynik lęku w HADS i rzadziej cierpieli na zaburzenia funkcji poznawczej niż bezobjawowi pacjenci z HO. Objawowi pacjenci siedzący bez HO byli znacząco starsi, mieli wyższy wynik CFS i niższą prędkość chodu niż bezobjawowi pacjenci bez HO.

Omówienie

Zarówno HO, jak i objawy nietolerancji ortostatycznej stwierdzono u około jednej piątej pacjentów rehabilitacji geriatrycznej. Jedna trzecia pacjentów z HO doświadczała jednocześnie objawów nietolerancji i u jednej piątej pacjentów bez HO również występowały takie objawy. Wyznaczniki kliniczne okazały się różne dla pacjentów z HO i bez HO oraz z objawami nietolerancji ortostatycznej, z wyjątkiem niskiego wyniku KADL, wysokiego wyniku CIRS i liczby problemów geriatrycznych, które wiązały się zarówno z HO, jak i z objawami. Wyznaczniki HO i objawów były podobne dla pacjentów w pozycji siedzącej i stojącej, ale ich nasilenie było większe w grupie stojącej. Zaobserwowane występowanie HO było niższe niż u osób mieszkających we własnym gospodarstwie domowym i hospitalizowanych na oddziale ostrym oraz u osób starszych przebywających w placówkach opieki długoterminowej1,33,34, co można przypisać większemu odsetkowi pacjentów, którzy nie są w stanie stać. Stanie prowadzi do większego spadku ciśnienia krwi i potencjalnie większej liczby objawów niż siedzenie35, a test pochyleniowy wiążący się z biernym siedzeniem jest niewykonalny w tej populacji. Występowanie objawów nietolerancji ortostatycznej jest bardzo różne w różnych populacjach osób starszych12,36,37, co można przypisać różnicom między tymi populacjami oraz między metodami oceny objawów. Na występowanie objawów u pacjentów rehabilitacji geriatrycznej wpływać mogą czynniki takie jak m.in. brak aktywności fizycznej i choroba naczyń obwodowych sprzyjająca gromadzeniu się krwi w żyłach, połączone z odwodnieniem w wyniku niedawnej choroby ostrej lub stosowania leków takich jak diuretyki9,32,38. Natomiast bezobjawowe HO może wskazywać na odpowiednią autoregulację ukrwienia mózgu podczas zmiany postawy11,39 lub na dostosowanie do objawów nietolerancji ortostatycznej40. Co więcej, możliwe, że objawy doświadczane przez pacjentów bez HO korespondowały z początkami HO lub szybkimi zmianami w ciśnieniu krwi41, które można wykryć jedynie podczas ciągłego monitoringu ciśnienia7.

O znaczeniu aktywnego stania świadczy także większa liczba i nasilenie wyznaczników klinicznych u pacjentów z HO i/lub z objawami podczas stania. Kobiety mają większy przepływ krwi w mózgu niż mężczyźni42, dlatego taka sama redukcja ukrwienia mózgu w pozycji siedzącej może u kobiet wywoływać objawy nietolerancji ortostatycznej częściej niż u mężczyzn.

U starszych kobiet mieszkających we własnych gospodarstwach domowych43 HO wiąże się z większą liczbą chorób współistniejących, dlatego też do objawów u pacjentek stojących może dochodzić w wyniku wpływu wielochorobowości na perfuzję mózgu. Dłuższy pobyt na oddziale rehabilitacji geriatrycznej związany zarówno z HO, jak i objawami także mógł mieć związek z powikłaniami wielochorobowości, wymagającymi dłuższego czasu rekonwalescencji44. Pacjenci hospitalizowani zwykle przyjmują więcej leków, co przyczynia się do HO i objawów9. Często przepisywane leki sercowo-naczyniowe i psychotropowe u osób starszych nierzadko powodują nasilanie się HO i objawów nietolerancji ortostatycznej43,45. Brak związku między lekami sercowo-naczyniowymi i psychotropowymi a HO lub objawami może wskazywać na odpowiednią regulację ciśnienia krwi u pacjentów45. Ponadto doświadczanie objawów nietolerancji ortostatycznej może powodować lęk i depresję46, co tłumaczy wyższe ryzyko depresji u pacjentów objawowych. HO wiąże się z zaburzeniami funkcji poznawczej2, a zaburzenia takie mogły doprowadzić do niewłaściwej reprezentacji występowania objawów, skutkując wyższym odsetkiem pacjentów bezobjawowych z HO podczas siedzenia i brakiem związku między zaburzeniami funkcji poznawczej a objawami.

Do słabej sprawności fizycznej związanej zarówno z HO, jak i z objawami nietolerancji ortostatycznej38 może przyczyniać się utrata kondycji w wyniku przebywania w łóżku i braku aktywności podczas hospitalizacji na oddziale ostrym. Alternatywnie doświadczanie objawów może uniemożliwiać pacjentom ćwiczenia i skutkować obniżoną sprawnością fizyczną. Podobnie wątłość wiąże się z częstszym występowaniem HO i objawów nietolerancji ortostatycznej zarówno u pacjentów lecznictwa zamkniętego, jak i osób starszych mieszkających we własnych gospodarstwach domowych10,47; w tej populacji jednak wątłość była predyktorem HO i objawów jedynie w pozycji siedzącej, prawdopodobnie dlatego, że ci pacjenci byli stosunkowo słabsi i obciążeni większą ilością chorób współistniejących i problemów geriatrycznych. Zaobserwowano, że samodzielność funkcjonalna jest niższa u osób starszych z HO, a niski wynik KADL jako predyktor HO i objawów w pozycji stojącej, ale nie u pacjentów siedzących, można wytłumaczyć mniejszym spadkiem ciśnienia krwi w pozycji siedzącej, nawet mimo mniejszej samodzielności funkcjonalnej35. Ponadto większa liczba problemów geriatrycznych związanych z HO i objawami u osób stojących może sugerować istnienie deficytów zdrowotnych, które obniżają ciśnienie krwi i zmniejszają perfuzję mózgu, ale być może nie ujawniają się w pozycji siedzącej47. Analizy wielozmienne wykazały, że długość pobytu w szpitalu u pacjentów stojących oraz wynik CIRS u pacjentów siedzących są niezależnie związane z HO, co podkreśla związek tego problemu zdrowotnego z ciężkością choroby prowadzącej do hospitalizacji.

Mocne strony i ograniczenia

Mocną stroną niniejszego badania, będącego pierwszym badaniem sprawdzającym wyznaczniki HO i objawów nietolerancji ortostatycznej u pacjentów zamkniętej rehabilitacji geriatrycznej, jest duża populacja poddana obserwacji, z dostępnością szerokiego zestawu zróżnicowanych danych klinicznych. Należy pamiętać, że na objawy zgłaszane przez pacjentów mogą wpływać zaburzenia poznawcze, majaczenie lub słaba znajomość języka angielskiego. Mimo dużego rozmiaru kohorty pacjentów rehabilitacji geriatrycznej wielkość próby do analizy wielozmiennej była ograniczona. Pomiary ciśnienia krwi przeprowadzano o różnych porach dnia, dlatego na występowanie HO i objawów mogły wpływać takie czynniki jak fluktuacje ciśnienia zależne od rytmu dobowego, pory przyjmowania leków i ich interakcje, przyjmowanie pokarmu i płynów oraz czas potrzebny na zmianę pozycji. Poza tym sfigmomanometry cyfrowe są mniej dokładne od sfigmomanometrów ręcznych48 czy urządzeń do ciągłego monitorowania ciśnienia krwi7.

Wnioski i implikacje

HO i objawy nietolerancji ortostatycznej występują u jednej piątej pacjentów rehabilitacji geriatrycznej, a ich współwystępowanie jest niskie. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z HO i objawami charakteryzują się słabszą sprawnością fizyczną, mniejszą niezależnością funkcjonalną, słabszym zdrowiem poznawczym, większą ilością chorób współistniejących i problemów geriatrycznych oraz dłuższym pobytem w szpitalu. Dlatego też niezbędne jest ocenianie wszystkich pacjentów przyjmowanych na oddziały rehabilitacji geriatrycznej pod kątem HO i istnienia objawów nietolerancji ortostatycznej, najlepiej podczas aktywnego stania.