Rehabilitacja pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

Wiele towarzystw naukowych zaleca rehabilitację naczyniową pierwszego rzutu (poziom A) pacjentom z chromaniem przestankowym (stopień 2. według klasyfikacji Leriche’a i Fontaine’a)^1,2, co stanowi dla nich codzienne wyzwanie.

Dzieje się tak z wielu powodów: trudno jest zakwalifikować chorego do programu ćwiczeń czy włączyć specjalistę leczącego arteriopatię do postępowania terapeutycznego, które ze względu na wieloczynnikowy charakter choroby musi być wielodyscyplinarne. Należy też wiedzieć, jak dostosować protokół do stopnia zaburzenia i jego wpływu na inne obszary organizmu³.

Rehabilitacja w zakresie możliwości chodzenia pozostaje podstawową metodą leczenia arteriopatii kończyn dolnych. Pacjentowi można zaproponować różne protokoły. Wszystkich chorych z niedokrwistością wysiłkową powinno się systematycznie kierować do ośrodków rehabilitacyjnych w celu poprawy chodu – podobnie jak to się dzieje w przypadku rehabilitacji kardiologicznej⁴.

Choroby naczyń obwodowych - epidemiologia

Choroba obturacyjna tętnic obwodowych (peripheral arterial obstructive disease, PAOD) to częsta choroba ogólnoustrojowa, zwłaszcza w stopniu 1. i 2. według klasyfikacji Leriche’a i Fontaine’a. Pacjent ma zapalenie wielu tętnic, które może wpływać na inne lokalizacje, w tym serce i mózg. Według międzynarodowego rejestru REACH połowa chorych z PAOD miała zaatakowany przynajmniej jeden inny obszar tętniczy w porównaniu z 1/3 osób z zaburzeniami w obrębie naczyń mózgowych i 1/4 tych z chorobą wieńcową^5,6.

Faktycznie kwestionariusz chromania stosowano w badaniach europejskich i amerykańskich, w których stwierdzono, że częstość występowania chromania przestankowego wynosi 1% w grupie osób przed 50. rokiem życia i tylko 6% wśród pacjentów po 65. roku życia. Częstość występowania PAOD wzrosła znacznie – o prawie 25% – w latach 2000–2010: na początku tego okresu wynosiła ok. 5% w populacji poniżej 50. roku życia, a w 2010 r. osiągnęła poziom ok. 20% zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet po 80. roku życia (w krajach o wysokim dochodzie)^6,7.

Główne czynniki ryzyka naczyniowego, sprzyjające rozwojowi PAOD, to palenie tytoniu i cukrzyca. Pierwszy z nich podwaja lub potraja prawdopodobieństwo zachorowania, a drugi podwaja lub zwiększa je czterokrotnie – przy jednoczesnym wzroście ryzyka związanego z czasem trwania cukrzycy. Wysokie ciśnienie tętnicze i wysoki poziom lipoproteiny o niskiej gęstości (ang. low-density lipoprotein, LDL) również są związane z PAOD, ale w mniejszym stopniu⁶.

Choroby naczyń obwodowych - patofizjologia

Wraz z wiekiem i procesem starzenia postępuje twardnienie ścian tętnic – ta nieunikniona ewolucja ma charakter chorobotwórczy. Miażdżyca przekształca drzewo tętnicze w sztywną "rurę", coraz mniej zdolną do zmiany swego kalibru i regulacji przepływu krwi. Peryferyjne obszary organizmu są coraz gorzej odżywiane^{8- 11}, a proces ten przyspieszają jeszcze inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie tytoniu, płeć męska, wiek pomenopauzalny u kobiet itp.). Dlatego też dochodzi do powstawania blaszki miażdżycowej, która blokuje światło tętnic, wywołując symptomy kliniczne chromania przestankowego^10,11.

Mechanizmy poprawy dystansu chodzenia

• Zmiany metaboliczne: PAOD powoduje dysfunkcję mitochondriów przez gromadzenie się pośrednich metabolitów (acylokarnityna). Regularny trening chodu zmniejsza stężenie acylokarnityny i poprawia funkcję mitochondriów. 
• Stymulacja angiogenezy: Wysiłek fizyczny powoduje wzrost poziomu VEGF i HIF-1 (czynników wywołanych niedotlenieniem), które sprzyjają angiogenezie. • Poprawa w zakresie czynników biomechanicznych Wykazano, że u wytrenowanego pacjenta dojdzie do korzystnego zmniejszenia zużycia tlenu przez mięśnie dzięki wsparciu ruchu i wzorca chodu.
• Czynniki krwotoczne: Ćwiczenia poprawiają lepkość krwi i plastyczność czerwonych krwinek.
• Czynniki zapalne: Klasycznie podwyższony w przebiegu PAOD poziom markerów pejoratywnej ewolucji układu sercowo- -naczyniowego zmniejsza się po trzech miesiącach rehabilitacji. 
• Czynniki śródbłonkowe: Kilka badań wykazało po rehabilitacji poprawę funkcji śródbłonka – znaczenie tego faktu podkreślono ze względu na rolę w poprawie dystansu chodzenia u pacjentów ćwiczących wyłącznie kończyny górne.
• Poprawa progu bólu: Jak ustalono w badaniu Gardnera, pozwala to na lepsze przestrzeganie przez pacjenta zaleceń terapeutycznych.
• Zarządzanie czynnikami ryzyka: Ćwiczenia poprawiają profil ciśnienia tętniczego, obniżają poziom cholesterolu LDL, regulują cukrzycę i wspomagają stabilizację masy ciała.
• Łagodzenie zaburzeń nastroju: Wraz ze wzrostem czynności życia codziennego złagodzeniu ulegały objawy zespołu depresji reaktywnej i następowała poprawa funkcji poznawczych¹².

Techniki rehabilitacji chodu

Rehabilitację naczyniową u chorych z chromaniem przestankowym – niedokrwieniem wysiłkowym – zaleca obecnie w pierwszej linii leczenia (poziom A) wiele towarzystw naukowych. Powodów jest wiele. Po pierwsze, znaczący jest wpływ na jakość życia przez poprawę samooceny, wynikającą z polepszenia możliwości funkcjonalnych. Po drugie, zmniejsza się ryzyko powikłań i obniża śmiertelność – dzięki udziałowi w programie edukacji terapeutycznej^13,14. Program taki jest niezbędny, aby pacjent przestrzegał długoterminowo zasad dotyczących higieny i diety, z uwzględnieniem zaprzestania palenia tytoniu, adherencji terapeutycznej (statyny, leki przeciwpłytkowe, inhibitory konwertazy angiotensyny), odpowiednio dostosowanej i regularnej aktywności fizycznej oraz oczywiście edukacji żywieniowej. Czas trwania, częstotliwość i intensywność ruchu powinny być zalecane według określonych wytycznych. Ostatecznie uzyskuje się wydłużenie dystansu chodzenia – średnio o 150% – które można by wytłumaczyć poprawą ekstrakcji i obwodowego wykorzystania tlenu^14-16.

Główne mechanizmy zaangażowane w poprawę dystansu chodzenia obejmują adaptacje sercowo-oddechowe, krążeniowe, biochemiczne (działanie czynników wzrostu, takich jak VEGF i FGF-2) i mięśniowo-szkieletowe. Dobrze zsyntetyzowali to w niedawnym badaniu Brenner i wsp¹⁷.

Rehabilitację można prowadzić w ośrodku rehabilitacyjnym wyspecjalizowanym w patologiach naczyniowych w warunkach pełnej hospitalizacji, ambulatoryjnie, jak również w domu pacjenta. Niektórzy autorzy wykazali zasadniczo identyczną skuteczność, jeśli chodzi o dystans marszu u chorych rehabilitowanych w placówkach i pod nadzorem w domach18,19. Wszystkim pacjentom z PAOD należy zaproponować regularne spacery¹⁹.

Wskazaniami do rehabilitacji chodu obecnie są²⁰:

• niedokrwienie wysiłkowe, szczególnie w przypadku zmian udowych, ale również u pacjentów ze zmianami biodrowymi lub dystalnymi – jeśli wyniki są mniej zadowalające 
• niedokrwienie spoczynkowe u pacjenta z przeciwwskazaniem do zabiegu chirurgicznego – w takim przypadku preferowane jest prowadzenie rehabilitacji w specjalistycznym ośrodku
• po zabiegu chirurgicznym lub procedurach wewnątrznaczyniowych, a nawet po amputacji – tę orientację terapeutyczną należy rozważać w porozumieniu z chirurgiem naczyniowym.

Konieczna jest wstępna ocena, która musi mieć charakter kompleksowy i obejmować dokładne oględziny oraz badanie kliniczne z palpacją tętna obwodowego i osłuchiwaniem dróg naczyniowych²².

Ewaluacja tętnic kończyn dolnych (echokardiografia dopplerowska, indukowane pluripotencjalne komórki macierzyste) i – jeśli to możliwe – mikrokrążenia (TcPO2) pozwala wykryć inne lokalizacje choroby miażdżycowej, takie jak choroba niedokrwienna serca, zwężenie tętnicy szyjnej lub tętniak aorty brzusznej. Ocenę uzupełnia systematyczne poszukiwanie upośledzenia układu mięśniowo- szkieletowego, które może wymagać adaptacji programu rehabilitacji²².

Od wielu lat towarzystwa naukowe opowiadają się za "protokołem Gardnera"¹⁹, czyli chodzeniem przez 30-60 minut, co najmniej trzy razy w tygodniu, przez okres od trzech do sześciu miesięcy. Ewentualne chromanie powinno wystąpić przed upływem 10 minut. W tym protokole pacjent powinien kontynuować chodzenie po pojawieniu się pierwszych objawów dyskomfortu – aż do wystąpienia tzw. umiarkowanego bólu, ocenianego na 7/10 według wizualnej skali analogowej (visual analogue scale, VAS). W tym momencie należy koniecznie się zatrzymać. Przed wznowieniem spaceru pacjent powinien odpoczywać co najmniej przez 5 minut¹⁹. Proponowany protokół należy oczywiście dostosować do charakterystyki danego pacjenta i wszelkich chorób współistniejących. Rehabilitacja chodu z bólem pojawiającym się na każdym odcinku spaceru prowadzi do lepszych wyników, ale może zniechęcać osłabionych chorych, którzy nie chcą cierpieć. Gardner wykazał, że przy równoważnym czasie pracy mniejsza intensywność wysiłku (40% vs. 80%) umożliwia uzyskanie identycznych wyników²³.

Metoda interwałów treningowych polega na naprzemiennych partiach treningu o wysokiej intensywności i aktywnych okresach odpoczynku z submaksymalnym wysiłkiem. Stosuje się ją w kardiologii z dobrymi wynikami. W 2011 r. Villemur i wsp. we wstępnym badaniu przetestowali ten protokół u pacjentów z niedokrwieniem wysiłkowym. Wykazali podwojenie dystansu chodzenia w ciągu dwóch tygodni. Wyniki te wymagają jednak potwierdzenia²⁴.

Wymagany czas trwania wsparcia nie jest określony ze względu na liczne zmienne czynniki, czyli utrzymujące się i pogłębiające nieprawidłowości. Konsensus zaleca jednak wstępny program nadzorowanych ćwiczeń²⁴, obejmujący co najmniej dwie²⁶ do trzech²⁷ 30-60-minutowych sesji tygodniowo. Ich długość jest zwykle dostosowana do możliwości pacjenta. 30-minutowe sesje odbywają się dwa razy dziennie, a 60-minutowe – raz dziennie²⁸. Program realizowany jest przez jeden²⁹, trzy^28,30-32, cztery³³, sześć^33-35 lub dwanaście²⁷ do piętnastu miesięcy²⁶. Wiele ograniczeń lub adaptacji wynika z wieloogniskowego charakteru choroby, towarzyszących jej niepełnosprawności^30,36 i szczególnych okoliczności (amputacja, hemiplegia, otyłość)28,37,38. Różnorodność programów rehabilitacyjnych jest znaczna.

Program rehabilitacji naczyniowej składa się z co najmniej trzech cotygodniowych godzinnych sesji przez okres od trzech do sześciu miesięcy w specjalistycznym ośrodku, w domu pacjenta (pod nadzorem) lub w gabinecie fizjoterapeutycznym³⁹. W każdym przypadku musi mieć dwie komplementarne osie: poprawę kondycji poprzez wysiłek oraz edukację terapeutyczną pacjenta.

Istnieją dwie fazy przygotowania do aktywności: ewaluacyjna oraz następująca po niej faza ponownego wprowadzenia. Celem ewaluacji jest ilościowe określenie ograniczeń w chodzeniu pacjenta i ukierunkowanie procedur leczniczych mających na celu przywracanie sprawności przez ocenę tolerancji wysiłku i wykrycie nietolerancji wieńcowej lub innych przeciwwskazań39,40. Można zastosować kilka metod oceny zdolności do aktywności fizycznej, które wymieniono poniżej.

Metody oceny zdolności do aktywności fizycznej:

• Pomiar odległości chodzenia po płaskim terenie do czasu pojawienia się skurczu – słabo wystandaryzowany test o niskim stopniu powtarzalności39, umożliwia jednak poszukiwanie zaburzeń chodu, które można zaobserwować w przebiegu ciężkiego chromania i które w razie potrzeby będą wymagały korekty.
• Sześciominutowy test marszowy: standaryzowany i walidowany w ocenie przewlekłych niepełnosprawności. Bada wytrzymałość z dobrą powtarzalnością⁴⁰. 
• Testy na bieżni, w celu monitorowania postępów pacjenta w warunkach standaryzowanych i dzięki temu powtarzalnych co do prędkości i nachylenia. Najczęściej są to próby ze stopniowym wzrostem intensywności⁴¹. Można je przeprowadzać z obciążeniem stałym (niezmienna prędkość i nachylenie) lub progresywnym⁴². 
• Test ergometryczny na rowerku: może być przydatny w przypadku otyłości lub zaburzeń chodu związanych z upośledzeniami ortopedycznymi lub neurologicznymi. Jest on interesujący z punktu widzenia pulmonologii i kardiologii, ale nie sprawdza ułomności związanej z chorobą tętnic. 
• Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa kończyny górnej to dobra alternatywa, gdy kończyny dolne są niesprawne; czułość jest zbliżona do testu na bieżni⁴³.

Druga faza przywracania sprawności jest spersonalizowana, dostosowana do każdego przypadku i uwzględnia wyniki uzyskane przez pacjenta podczas oceny. Wprowadzony protokół może ewoluować w zależności od ewolucji choroby tętnic. Ważne jest wyznaczenie odpowiednich i realistycznych celów, tak by nie zniechęcać pacjentów⁴⁰. Istnieją dwa główne rodzaje technik, które są często kojarzone: trening ogólny i regeneracja analityczna.

Trening ogólny polega na wykonywaniu różnych związanych z chodzeniem ćwiczeń – na bieżni lub cykloergometrze – w celu zaangażowania kończyn dolnych i górnych, a tym samym maksymalnej objętości mięśni. Ergometryczna regeneracja, obejmująca kończyny górne i tułów, może być przydatna, gdy nogi są niesprawne. Ma pozytywne działanie ogólnoustrojowe i poprawia dotlenienie tkanek na poziomie kończyn dolnych⁴⁴.

Regeneracja analityczna (segmentowa) kończyn dolnych to zestaw technik ukierunkowanych na budowę masy mięśniowej przez skurcz mięśni w wyniku postępującego oporu oraz zwiększonego przepływu krwi w sieci tętnic. Metoda ta jest zalecana rzadziej, ponieważ jej ogólnoustrojowy wpływ jest mniej istotny w porównaniu z treningiem ogólnym⁴⁵. Dynamiczne skurcze mięśni z częstotliwością 20-50 na minutę, przy narastającym obciążeniu i zgodnie z tolerancją kliniczną, osiąga się dzięki unikaniu występowania przykurczów.

Inne techniki rehabilitacji mogą być stosowane w zależności od sytuacji. Są to m.in.: fizjoterapia oddechowa w przypadku towarzyszącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), drenaż limfatyczny w przypadku obrzęku, mobilizacja w przypadku retrakcji i sztywności, rehabilitacja postawy i ćwiczenia propriocepcji w przypadku zaburzeń równowagi, tzw. masaże refleksyjne stymulujące mikrokrążenie – interesujące w przypadku zaburzeń troficznych lub bardzo ograniczonego chromania, a także spacery w środowisku wodnym – gdy perymetr chodzenia jest bardzo ograniczony^44,45.

Elementem rehabilitacji naczyniowej może być trening na wioślarzu.

Ważne zasady programu rehabilitacyjnego dla pacjentów z chorobami naczyń obwodowych:

• Elastyczność: Ćwiczenia rozluźniające lub rozciągające są niezbędnym warunkiem wstępnym pracy mięśniowej i wytrzymałościowej. Poprawiają również elastyczność.
• Aktywne ćwiczenia analityczne: Segmentowe budowanie mięśni poprawia ich wytrzymałość i wydolność funkcjonalną. Siła skurczów jest ustalana na 20-50% siły maksymalnej, oszacowanej wcześniej, tak by pozostawać na poziomie pracy aerobowej. 
• Rehabilitacja chodzenia: Ćwiczenia chodzenia wykonuje się codziennie, ustalając ich zakres na podstawie wstępnej oceny granicy możliwości. Odległość do przebycia ustala się na poziomie 80% maksymalnej wydolności, a czas odpoczynku – na poziomie 80% czasu, który upływa do ustąpienia bólu.
• Warunki pracy: Sesje trwają od 30 do 45 minut. Intensywność rehabilitacji zawsze opiera się na podstawie tętna treningowego i progu duszności. Sesje obejmują rozgrzewkę, 30-minutową fazę wytrzymałościową przy tętnie docelowym, a następnie aktywną regenerację. Faza wytrzymałościowa może przebiegać przy stałym obciążeniu lub być prowadzona w formie naprzemiennych segmentów o mniejszej intensywności i szczytów aktywności. Trening może odbywać się na różnych ergometrach (rowerku, ergometrze ręcznym, bieżni, stepperze, wioślarzu). Może mieć również formę spaceru, jazdy na rowerze na świeżym powietrzu bądź pływania.
• Fizjoterapia oddechowa: Przez cały okres rehabilitacji pacjentów, często nałogowych palaczy, interesująca jest praca nad kontrolą wentylacji. Umożliwia ona świadome oddychanie brzuszno- -przeponowe, a tym samym poprawia przyjmowanie O2.
• Edukacja terapeutyczna pacjenta: Edukacja terapeutyczna jest integralną częścią programu opieki. Powinna umożliwić utrzymanie wyników osiągniętych w czasie jego trwania. Główne poruszane tematy to: leczenie, dyslipidemia, nadwaga, kontrola ciśnienia tętniczego, cukrzyca, tytoń, aktywność fizyczna i pielęgnacja stóp^44,45.

Efekty protokołów rehabilitacyjnych w chorobach naczyń obwodowych

Metaanaliza Gardnera pokazuje 180-proc. wzrost odległości pokonywanej do czasu wystąpienia bólu w stosunku do wyniku z pierwszych dwóch miesięcy (Watson i in.¹⁶ ). W przeglądzie Cochrane z 2008 r., który obejmował 22 randomizowane badania, odnotowano, że dystans ten poprawiono za pomocą rehabilitacji bardziej niż dzięki standardowej terapii medycznej – o 200%, bez powikłań sercowo-naczyniowych – i utrzymano taki stan przez ponad dwa lata⁴⁶.

W ośrodkach rehabilitacyjnych, przy większym nakładzie pracy, dystans chromania można zwiększyć od czterech do pięciu razy. Terapia najlepiej działa na zmiany udowe, ale biodrowe i dystalne również można znacznie zmniejszyć. Osłabienie pośladków jest bardziej umiarkowane.

Fokkenrood⁴⁶ w przeglądzie Cochrane z 2013 r. wykazał lepsze wyniki u pacjentów poddanych rehabilitacji w ośrodkach w porównaniu z tymi rehabilitowanymi w domu. Nastąpił u nich przyrost pokonywanej odległości o 160 m, a wynik ten utrzymano przez rok. Nadzór pozytywnie wpływa na przestrzeganie zaleceń i intensywność ćwiczeń. Jest on bardzo polecany przez towarzystwa medyczne ze względu na korzystny stosunek kosztów do efektywności⁴⁷.

W ostatnim badaniu ERASE porównano wzrost maksymalnej odległości pokonywanej pieszo u pacjentów z chromaniem przestankowym, związanym z urazem tętnicy biodrowej lub udowej, leczonym wyłącznie wewnątrznaczyniowo lub w połączeniu z rehabilitacją chodu według protokołu Gardnera. Ten drugi algorytm zaowocował po roku lepszym wynikiem. Maksymalną odległość marszu zwiększono 5,7-krotnie. W grupie stosującej tylko rehabilitację chodu maksymalny pokonywany pieszo dystans również znacznie się poprawił⁴⁷. Przegląd Cochrane z 2013 r. wykazał lepsze wyniki u pacjentów poddawanych rehabilitacji w zorganizowanym ośrodku – w porównaniu z tymi, którzy ćwiczyli w domu i samodzielnie zgłaszali raporty z ćwiczeń. W placówce dodatkowy przyrost odległości wyniósł 160 m, a wynik ten utrzymał się przez rok⁴⁸.

Rehabilitacja pacjentów z chorobą tętnic obwodowych - wnioski

Rehabilitacja naczyniowa jest leczeniem pierwszego rzutu niedokrwienia wysiłkowego u pacjentów z PAOD. Pozwala znacznie zwiększyć maksymalną odległość pokonywaną pieszo, zwłaszcza w przypadku urazów uda. Umożliwia również poprawę równowagi między czynnikami ryzyka, funkcjami poznawczymi i czynnościami życia codziennego.

W przypadku długotrwałych zmian udowych jest równie skuteczna jak leczenie wewnątrznaczyniowe. Najlepiej prowadzić ją pod nadzorem, ale można zalecić ją również jako leczenie ambulatoryjne pod minimalną kontrolą. Terapia taka musi być dostosowana do pacjenta i wielodyscyplinarna. Odpowiada ona na potrzebę oczywistą, ale niezaspokojoną z powodu braku odpowiednich rozwiązań systemowych – wciąż jest źle zalecana i słabo znana osobom decyzyjnym w tym zakresie (kardiolodzy, chirurdzy naczyniowi, lekarze rodzinni). Skierowanie na rehabilitację naczyniową powinno zostać włączone do schematu postępowania z chorobami sercowo-naczyniowymi.

Głównym czynnikiem ryzyka choroby tętnic obwodowych jest, obok cukrzycy, palenie papierosów.

Źródło: Annals of Medicine and Surgery 70 (2021) 102864. ©2021, The Authors Na podstawie licencji Creative Commons 4.0 BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) Adaptacja: Katarzyna Bogiel