Jak leczyć powikłania cukrzycy?

Cukrzyca jest bez wątpienia problemem na skalę światową. Zgodnie z dziewiątym wydaniem "Atlasu cukrzycy", opracowanym przez Międzynarodową Federację Diabetologiczną, w 2019 roku na całym świecie na cukrzycę chorowały 463 miliony osób, a w Europie – 59 milionów. Szacuje się, że do 2045 roku liczba chorych w ogólnej populacji wzrośnie do 700 milionów¹.

Zgodnie z danymi z 2018 roku w Polsce było około 2 milionów osób chorych na cukrzycę. Obciążenie samą chorobą i jej powikłaniami jest ogromne. W niniejszym artykule przedstawimy metody wspomagające walkę z komplikacjami cukrzycy.

Czy jest cukrzyca?

Cukrzyca jest chorobą metaboliczną związaną z wysokim poziomem cukru we krwi. Zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami diagnostycznymi cukrzycę rozpoznaje się, gdy spełnione jest przynajmniej jedno z poniższych kryteriów¹.

Główne objawy początków cukrzycy, które powinny zwrócić naszą uwagę, łatwo zapamiętać jako 3P, czyli: polidypsja (zwiększone pragnienie), poliuria (wzmożone oddawanie moczu) i polifagia (wzmożony apetyt).

Kryteria diagnostyczne cukrzycy

• stężenie glukozy na czczo, czyli przynajmniej po 8 godzinach od przyjęcia posiłku ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
• test obciążenia glukozą wykonywany 2 godziny po przyjęciu 75g glukozy ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
• hemoglobina glikowana (HbA1c) ≥ 48 mmol/mol
• pomiar w rutynowym badaniu krwi bez przygotowania do pomiaru glukozy ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Wyróżnia się dwa podstawowe typy cukrzycy

Cukrzyca typu 1 - przyczyny

Cukrzyca typu 1 spowodowana jest reakcją autoimmunologiczną organizmu, który niszczy komórki beta trzustki, odpowiedzialne ze wytwarzanie insuliny. Przyczyny nie są całkowicie poznane, jednak uważa się, że decydujące znaczenie ma podatność genetyczna. Pewną rolę mogą odgrywać również czynniki epigenetyczne, takie jak obciążenie toksynami.

Cukrzyca typu 1 może wystąpić w każdym okresie życia, jednak najczęściej ujawnia się u dzieci i z tego powodu zwyczajowo była nazywana cukrzycą dziecięcą. Ten typ cukrzycy wymaga podawania insuliny, dlatego stosuje się też nazwę cukrzyca insulinozależna².

Cukrzyca typu 1 - objawy

• wzmożone pragnienie
• częste oddawanie moczu
• utrata masy ciała
• nieostre widzenie
• poczucie zmęczenia

Cukrzyca typu 2 - cukrzyca dorosłych

Cukrzyca typu 2 związana jest ze zmniejszoną reaktywnością komórek organizmu na insulinę. Jeżeli obrazowo przyrównamy receptory komórki do zamków, a insulinę do klucza, możemy powiedzieć, że klucz niezbyt dobrze pasuje do zamka.

Ten rodzaj cukrzycy jest nazywany insulinoopornością lub cukrzycą dorosłych – ze względu na jej częstsze występowanie u osób dorosłych. Szczególnie ta druga nazwa może być myląca, ponieważ cukrzyca typu 2 może rozwinąć się w każdym wieku, a obecnie obserwowana jest tendencja do coraz większej zachorowalności wśród młodszych grup społeczeństwa.

Przyczyny cukrzycy typu 2 

• brak ruchu
• błędy żywieniowe
• leki
• choroby trzustki 
• stres
• otyłość

Należy również pamiętać o tym, że w przebiegu cukrzycy typu 2 poziom insuliny jest prawidłowy, a nawet może być podwyższony³. Po długim czasie trwania choroby może jednak dojść do wyczerpania komórek beta i na tle insulinooporności może rozwinąć się także cukrzyca typu 1.

Inne przyczyny cukrzycy

Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna podaje także informacje o innych formach cukrzycy, które rozwijają się na podłożu innych czynników¹:

• w wyniku chorób trzustki (stanów zapalnych, urazów, nowotworów itd.)
• zaburzeń hormonalnych wpływających na pracę trzustki i gospodarkę węglowodanową organizmu
• leków wpływających na wydzielanie insuliny lub jej oddziaływanie na komórki
• infekcji (głównie wirusowych) przyczyniających się do uszkadzania komórek beta trzustki
• innych chorób autoimmunologicznych
• innych zespołów genetycznych, w obrazie których może rozwijać się cukrzyca (m.in. zespół Pradera-Williego)

Jakie są powikłania cukrzycy?

Kolejne objawy wynikają w dużej mierze z powikłań cukrzycy. Cukrzyca uszkadza głównie naczynia krwionośne, a większość powikłań wynika właśnie z tego patomechanizmu chorobowego.

Do najpoważniejszych późnych powikłań cukrzycy należą:

• nefropatia cukrzycowa
• neuropatia cukrzycowa
• retinopatia cukrzycowa
• kardiomiopatia cukrzycowa
• choroba naczyń obwodowych
• zaburzenia erekcji i płodności
• skłonność do rozwoju tętniaków i występowania udarów mózgu
• ataki serca
• zaćma i jaskra
• stopa cukrzycowa

Na fizjoterapię szczególnie często zgłaszają się osoby chore na cukrzycę z powikłaniami pod postacią angiopatii cukrzycowej, odpowiedzialnej za niegojące się owrzodzenia, doprowadzające do rozwoju tzw. stopy cukrzycowej grożącej amputacją oraz z powodu neuropatii. Poniżej zaprezentujemy metody mogące wspomagać fizjoterapię osób z cukrzycą.

Jakie są przyczyny stopy cukrzycowej?

Czynniki prowadzące do rozwoju stopy cukrzycowej są różnorodne, jednak najistotniejszym z nich jest neuropatia obwodowa. Uszkodzenia nerwów prowadzą do utraty czucia, co przyczynia się do łatwiejszego zranienia stopy przez oddziaływanie czynników mechanicznych, termicznych i chemicznych.

Powstała rana, słabo odczuwana przez pacjenta, łatwo może ulec zaniedbaniu. Nawet zabiegi higieniczne i kosmetyczne, takie jak obcinanie paznokci czy usuwanie zrogowaciałego naskórka, nierzadko prowadzą do uszkodzeń skóry, które mogą przerodzić się w niebezpieczne owrzodzenia. Szacuje się, że podatność stopy na uraz fizyczny lub termiczny w wyniku neuropatycznych zaburzeń czucia siedmiokrotnie zwiększa ryzyko powstania owrzodzenia stopy.

Kolejnym czynnikiem powstawania owrzodzeń jest nadmierny ucisk strony podeszwowej. Powstają one w szczególności w miejscach, w których warstwa tkanki podskórnej jest stosunkowo cienka, a struktury kostne w sposób ciągły dociskane są do podłoża. Bardzo narażone są obszary głów kości śródstopia – pierwszej, piątej oraz trzeciej – a także okolice palucha, pozostałych palców i guza piętowego.

Niezwykle istotnym aspektem fizjoterapeutycznej opieki nad pacjentem z cukrzycą jest mobilizacja poszczególnych stawów stóp. Zwiększa ona ich elastyczność i zakres ruchomości, zapobiegając nadmiernemu przenoszeniu obciążenia jedynie na niewielkie powierzchnie stopy, co mogłoby sprzyjać powstawaniu owrzodzeń. Mobilizacja stóp wpływa także na poprawę trofiki tkanek, pozwala odbarczyć nerwy, naczynia krwionośne i limfatyczne oraz poprawić ogólny przepływ płynów.

Wymienione powyżej manualne oddziaływania prewencyjne mają olbrzymie znaczenie. Stwierdzono bowiem, że w ciągu 2,5 roku u niemalże 30% pacjentów cierpiących na neuropatię obwodową ze zwiększoną kompresją strony podeszwowej stopy dochodziło do powstawania niebezpiecznych owrzodzeń w porównaniu z populacją, w której dystrybucja ciężaru była prawidłowa⁴.

Powstałe owrzodzenia nie goją się również ze względu na zmiany miażdżycowe powstałe w naczyniach obwodowych. W odniesieniu do stanu stóp szczególnie istotne jest występowanie wspomnianych zmian w obszarze tętnic udowej i podkolanowej oraz mniejszych odgałęzień tętniczych poniżej kolana.

Z tego powodu w fizjoterapii praca ze stopami u osoby chorej na cukrzycę nigdy nie powinna ograniczać się jedynie do samych stóp. Bardzo ważne jest oswobodzenie obszaru podudzi (szczególnie błony międzykostnej) oraz dołu podkolanowego, jak również obszarów położonych bardziej proksymalnie (m.in. okolicy pachwinowej).

Poprawa zaopatrzenia tętniczego i odpływu żylnego oraz limfatycznego ma krytyczne znaczenie dla stóp. Nie wolno również zapominać o ćwiczeniach czynnych, wspomagających działanie pompy mięśniowej.

Podstawowe aspekty badania stopy u diabetyków

Elementarne znaczenie w ocenie stóp u osoby z cukrzycą ma inspekcja. Terapeuta powinien zwrócić uwagę na jakiekolwiek deformacje mogące ograniczać ruchomość stopy czy narażać ją na uszkodzenia mechaniczne (wynikające np. z otarć lub trwałego ucisku).

Należy zwrócić uwagę na płaskostopie, palce młotkowate i młoteczkowate, narośle, buniony i inne zniekształcenia. Ważne jest zaobserwowanie zmian grzybiczych, łatwo atakujących stopy cukrzycowe, oraz innych uszkodzeń skórnych (m.in. pęknięć i szczelin).

W przypadku neuropatii cukrzycowej istotne znaczenie ma ocena czucia wibracji. Zanika ono od najbardziej dystalnych obszarów stóp, dlatego to właśnie tam należy rozpocząć badanie. Zazwyczaj pierwszym miejscem oceny czucia wibracji jest powierzchnia podeszwowa palucha.

Kolejnym elementem badania jest czucie. Poza wykonaniem standardowej oceny neurologicznej dobrze sprawdza się w tym celu wykorzystanie monofilamentu⁵. Badanie za pomocą monofilamentu pozwala na uzyskanie bardziej obiektywnych wyników i lepszą standaryzację wykonywanego testu.

Czułość monofilamentu w określaniu ryzyka owrzodzeń stopy oceniana jest w przedziale od 66% do 91%, natomiast specyficzność wynosi od 34% do 86%. Jak przy wszystkich innych procedurach badawczych, dokładność uzyskiwanych wyników wzrasta wraz z doświadczeniem osób je wykonujących, dlatego wyposażenie gabinetu fizjoterapeutycznego w monofilament i inne urządzenia pozwalające w prosty sposób ocenić czucie powinno być oczywistym standardem.

Kolejnym prostym sposobem oceny czucia jest zastosowanie kamertonu. Często stosowany jest on w fizjoterapii w miejscach, w których okostna położona jest blisko skóry (m.in. wyrostek rylcowaty, wyrostki kolczyste, kostka boczna i przyśrodkowa, krawędź piszczeli itd.), a celem może być pierwsze badanie przeglądowe pod kątem ewentualnego złamania.

Istotnym aspektem badania jest ocena obciążenia poszczególnych obszarów podeszwowych stóp. W tym celu najlepiej jest posłużyć się platformą podologiczną. Jest ona wyposażona w system elektroniczny pozwalający na obiektywną, wyrażoną liczbowo, możliwą do porównania ocenę obciążeń w warunkach statycznych i dynamicznych.

Sprawdza się także w badaniu innych deformacji stóp i postępów prowadzonej terapii. System jest zazwyczaj przenośny i intuicyjny w obsłudze, a podstawowa ocena podologiczna może zostać wykonana w czasie krótszym niż 10 minut.

Kolejnym obszarem badania powinna być ocena perfuzji. Najprościej wykonać ją poprzez porównanie ciśnienia skurczowego mierzonego na ramieniu i w okolicy kostki pacjenta. Jeżeli stosunek wartości wynosi 0,9 lub mniej, może to sugerować występowanie choroby naczyń obwodowych.

Dokładniejszą metodą jest przezskórny pomiar prężności tlenu. Pozwala on na ciągły, nieinwazyjny pomiar poziomu tlenu i dwutlenku węgla. Szczególnie przydatny jest przy ocenie trudno gojących się ran oraz przy pracy z pacjentami po zabiegach amputacji i rewaskularyzacji. Może być pomocny zwłaszcza w gabinetach oferujących rehabilitację naczyniową.

Zagrożenia wynikające ze stopy cukrzycowej

Zranienia i owrzodzenia stóp, będące powikłaniami cukrzycy, są zjawiskiem bardzo powszechnym, a ich zaniedbanie może mieć katastrofalne konsekwencje. Prewalencja owrzodzeń stóp u osób z cukrzycą zawiera się w przedziale od 1,7% do 25%^6,7. Tak znaczna rozbieżność wynika z różnego stopnia dostępu do środków prewencyjnych, poziomu świadomości problemu, opieki medycznej i innych czynników w różnych obszarach świata.

Najpoważniejszym powikłaniem zaniedbanej stopy cukrzycowej jest amputacja. Szacuje się, że cukrzyca jest przyczyną 8 z 10 amputacji w obrębie kończyn dolnych z powodów niebędących urazami.

Tym niemniej ze względu na rosnący problem, jakim jest cukrzyca, odsetek ten będzie wzrastał nawet w krajach o bardzo dobrych warunkach socjoekonomicznych i opiece zdrowotnej na najwyższym poziomie. Ze względu na zaburzenia czucia oraz nieprawidłowości funkcjonowania układu odpornościowego ryzyko infekcji ran stóp u osób z cukrzycą wzrasta 17-krotnie.

85% amputacji wynika z zaniedbanych owrzodzeń stóp cukrzycowych. Śmiertelność w ciągu pierwszego roku po amputacji wynosi od 13% do 40%, w ciągu trzech lat zawiera się w zakresie od 35% do 65%, natomiast w ciągu pięciu lat po amputacji umiera od 39% do ponad 80% chorych na cukrzycę^6,7. Szacuje się jednak, że nawet do 75% amputacji związanych z cukrzycą można by uniknąć.

Z pewnością należy wziąć pod uwagę, że są to dane uśrednione, dotyczące także krajów, w których poziom opieki medycznej jest bardzo niski. Tym niemniej wzmożone wysiłki mające na celu poprawę jakości życia i ochronę przed amputacjami oraz najpoważniejszymi, śmiertelnymi powikłaniami powinny być czynione przez wszystkie kraje.

Główną odpowiedzialność za stan zdrowia ponosi pacjent. Jednak właściwa opieka lekarska, pielęgniarska, dietetyczna, fizjoterapeutyczna i podologiczna jest niezbędna. Jak już wspomniano, fizjoterapeuci dysponują najlepszymi narzędziami zapobiegania cukrzycy (adekwatny wysiłek fizyczny), które powinny być łączone z właściwym poradnictwem żywieniowym.

Jednak także po stwierdzeniu cukrzycy pomoc fizjoterapeuty jest niezbędna. W przypadku problemów ze stopami istotne znaczenie mają metody czynne (trening i kinezyterapia), bierne (mobilizacje, właściwie dobrane metody masażu i drenażu przy braku przeciwwskazań) oraz fizykoterapeutyczne. 

Metody wspomagające leczenie stopy cukrzycowej

Tlenoterapia w gojeniu się przewlekłych ran

Tlen jest niezwykle istotnym czynnikiem uczestniczącym w prawie wszystkich fazach gojenia się ran. Jest on niezbędny do namnażania się fibroblastów i odkładania kolagenu. Uczestniczy także w angiogenezie oraz zwiększa odporność na infekcje. W fazie proliferacyjnej wysokie stężenie tlenu sprzyja ziarninowaniu i epitelializacji. Komórki układu odpornościowego wykorzystują wolne formy tlenu do zwalczania czynników chorobotwórczych.

Szacuje się, że minimalne ciśnienie parcjalne tlenu w tkankach, konieczne do efektywnego pozbywania się bakterii, wynosi 30 mmHg. W takich warunkach neutrofile są w stanie usunąć około 70% bakterii. Proces ten zyskuje na wydajności przy wzroście ciśnienia parcjalnego do 150 mmHg.

Zapotrzebowanie na tlen związane jest z tzw. wybuchem tlenowym, doprowadzającym do konwersji tlenu do nadtlenków, wykorzystywanych przez neutrofile. Zjawisko to może zwiększyć zapotrzebowanie na tlen nawet od 20 do 100 razy. Stwierdzono, że odpowiednie zaopatrzenie tkanek w tlen, wraz z prowadzoną antybiotykoterapią, wywiera efekt synergistyczny, dzięki któremu oddziaływanie antybiotyku jest skuteczniejsze.

Na podstawie uzyskanych wyników tlenoterapia wydaje się być wartościową formą leczenia stopy cukrzycowej i zapobiegania najcięższym powikłaniom owrzodzeń obszaru stóp u osób chorych na cukrzycę.

Okazuje się, że wysoka zawartość tlenu przyczynia się do ograniczenia zmian martwiczych wynikających z infekcji tkanek. Szczególnie istotne jest znaczenie tlenu w przypadku trudno gojących się ran przewlekłych. Niedotlenienie sprzyja zarówno makroangiopatii, jak i mikroangiopatii, która jest jednym z podstawowych problemów związanych z cukrzycą.

Najczęściej stosowaną metodą oceny zagrożenia i potencjalnych korzyści wynikających z tlenoterapii jest przezskórny pomiar prężności tlenu. Zauważono, że TcPO2 < 40 mmHg przy oddychaniu tlenem normobarycznym wiąże się z istotnym ryzykiem niepowodzenia tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu ran. Jeżeli jednak w takiej sytuacji TcPO2 > 35 mmHg lub więcej niż dwukrotnie, pod wpływem 100-proc. tlenu normobarycznego istnieje prawdopodobieństwo odniesienia przez pacjenta korzyści z prowadzenia tlenoterapii hiperbarycznej.

Stwierdzono również, że jeżeli w komorze hiperbarycznej TcPO2 > 200 mmHg, prawdopodobieństwo uzyskania korzyści z tlenoterapii hiperbarycznej w postaci lepszego gojenia się ran wynosi 84%. Tlen podawany pod zwiększonym ciśnieniem zdecydowanie łatwiej przenika przez łożysko naczyniowe, dzięki czemu jest dosłownie wtłaczany do miejsc o zwiększonym zapotrzebowaniu.

Podczas tlenoterapii hiperbarycznej dochodzi do wzmożonej produkcji reaktywnych form tlenu. Ocena wpływu tego zjawiska jest trudna, bowiem wiadomo, że mogą mieć one działanie destrukcyjne. Z drugiej strony, jak zostało wspomniane powyżej, są one wykorzystywane przez układ odpornościowy do zwalczania różnych patogenów.

Wydaje się, że w przypadku ran przewlekłych, martwiczych, mogących doprowadzić do konieczności przeprowadzenia amputacji, w przypadku, w którym sprawność działania układu odpornościowego jest ograniczona, obecność reaktywnych form tlenu może sprzyjać procesom gojenia. Ocena znaczenia reaktywnych form tlenu musi odnosić się do ogólnego stanu pacjenta i być dokonywana w kontekście poprawy lub pogorszenia rzeczywistego stanu klinicznego.

Jak zostanie to pokazane w przytoczonych poniżej badaniach, wpływ tlenoterapii hiperbarycznej na różne procesy gojenia się ran w przebiegu cukrzycy jest bardzo pozytywny. W związku z tym można przyjąć, że powstające w tej konkretnej sytuacji klinicznej rodniki mogą mieć wpływ korzystny lub istnieją inne mechanizmy, które z nadwyżką kompensują ich oddziaływanie.

Tlenoterapia hiperbaryczna powoduje wzrost poziomu różnych czynników wzrostu, w tym VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego), TGF-β (transformujący czynnik wzrostu beta, biorący udział w gojeniu się ran), metaloproteinaz (biorących udział w procesach przebudowy macierzy zewnątrzkomórkowej). Z tego względu tlenoterapia hiperbaryczna może odgrywać istotną rolę w leczeniu stopy cukrzycowej.

Terapia hiperbaryczna stopy cukrzycowej

W roku 2017 zostało opublikowane randomizowane badanie z próbą kontrolną, przeprowadzone przez zespół Chen-Yu Chena, mające na celu sprawdzić skuteczność wspomagającego stosowania hiperbarycznej terapii tlenem u pacjentów z trudno gojącymi się owrzodzeniami stóp w przebiegu cukrzycy.

Do badania zaklasyfikowane zostały 42 osoby, które przydzielono do dwóch grup: badawczej (n = 22) i kontrolnej (n = 20). Badanie ukończyło 38 osób. W badaniu uwzględniono osoby w wieku powyżej 20 lat, ze zdiagnozowaną cukrzycą oraz z niegojącymi się owrzodzeniami stóp. Owrzodzenia nie ulegały zagojeniu przez okres przynajmniej 2 miesięcy przed rozpoczęciem terapii i przez miesiąc po włączeniu standardowego leczenia.

W grupie kontrolnej stosowano standardowe leczenie owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej. Obejmowało ono normalizację poziomu cukru we krwi, odciążenie stopy, usunięcie zmian martwiczych, miejscowe opatrunki oraz adekwatną do stanu pacjenta antybiotykoterapię (amoksycylina, piperacylina, cyprofloksacyna), która dobierana była na podstawie antybiogramu.

W grupie badawczej oprócz standardowego leczenia stopy cukrzycowej zastosowano także terapię hiperbaryczną. Była ona realizowana w komorach wieloosobowych. Pacjenci spędzali w nich 120 minut podczas każdej sesji, w trakcie której poddawani byli oddziaływaniu tlenu o ciśnieniu 2,5 atmosfery. Terapia była prowadzona przez 5 dni w tygodniu, trwała 4 kolejne tygodnie i obejmowała łącznie 20 sesji.

Badacze oceniali różne parametry wskazujące na stopień zaawansowania owrzodzeń i postępy w leczeniu, takie jak:

• klasyfikacja ran według skali Wagnera w stopniach od 0 (zmiany przedowrzodzeniowe) do 5 (konieczność amputacji)
• opad erytrocytów w osoczu
• białko C-reaktywne
• badanie bakteriologiczne rany (wymaz i posiew)
• perfuzja tkanek
• hemoglobina glikowana (HbA1c ) – w celu oceny kontroli cukrzycy
• kwestionariusz oceny jakości życia SF-36 – pozwalający na samoocenę samopoczucia fizycznego i psychicznego w odniesieniu do stanu zdrowia i stopnia zaawansowania choroby u pacjenta

Pomiary dokonywane były czterokrotnie w obydwu grupach pacjentów. Po zakończeniu badania u 5 osób z grupy badawczej doszło do wyleczenia owrzodzeń, a wykonanie amputacji było konieczne u 1 pacjenta. W grupie kontrolnej u 1 osoby doszło do wyleczenia owrzodzeń, natomiast 2 wymagały amputacji. Uzyskany wynik był istotny statystycznie na korzyść pacjentów, u których stosowano uzupełniającą terapię hiperbaryczną.

Dokonano również oceny statystycznej przekształconych wyników uzyskanych na skali Wagnera. W grupie poddawanej terapii hiperbarycznej stwierdzono istotną statystycznie poprawę pomiędzy pierwszym i ostatnim pomiarem (p < 0,001), natomiast wyniki pomiędzy pierwszym i czwartym pomiarem w grupie leczonej jedynie w standardowy sposób nie osiągnęły istotności statystycznej.

W grupie z tlenoterapią hiperbaryczną stwierdzono również istotny spadek poziomu CRP (p < 0,001), natomiast nie zaobserwowano różnic w grupie kontrolnej. W obydwu grupach na początku badania stwierdzono obecność trzech szczepów bakterii: Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Morganella morganii. W grupie tlenoterapii hiperbarycznej udało się istotnie zmniejszyć liczebność dwóch pierwszych szczepów i całkowicie eradykować Morganella morganii. W grupie kontrolnej nie doszło do wyeliminowania żadnego szczepu, a w końcowym badaniu stwierdzono obecność jeszcze jednego: Pseudomonas aeruginosa.

Istotne statystycznie różnice na korzyść grupy z tlenoterapią hiperbaryczną stwierdzono także w przypadku kwestionariusza SF-36. W podsumowaniu badacze stwierdzili, że w grupie z dodatkowo zastosowaną tlenoterapią hiperbaryczną oznaki poprawy stanu ran były wyraźnie widoczne już w trzecim pomiarze, podczas gdy w grupie poddanej standardowemu leczeniu obserwowano pogorszenie.

Szczególną uwagę autorzy artykułu zwrócili na zmiany wartości wskaźników stanu zapalnego: OB i CRP, jako jedne z ważnych kryteriów klasyfikacji pacjentów do amputacji (w odniesieniu do całościowego obrazu klinicznego i pozostałych wyników).

Uwzględniając wszystkie przeanalizowane wskaźniki, zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej jako uzupełnienie podstawowego leczenia w znaczącym stopniu poprawiło stan pacjentów w porównaniu z zastosowaniem jedynie leczenia podstawowego.

Starsze badanie, opublikowane przez zespół Majida Kalaniego już w roku 2001, charakteryzuje się prostszą metodologią, lecz pozwala na ocenę długoterminowych skutków oddziaływania tlenoterapii hiperbarycznej stosowanej jako forma wspomagająca podstawowe leczenie owrzodzeń stopy w przebiegu cukrzycy⁹.

W badaniu wzięło udział 38 pacjentów, którzy w sposób losowy zostali przydzieleni go grupy badawczej (n = 17) lub kontrolnej (n = 21). U wszystkich pacjentów dokonano oceny owrzodzeń zgodnie z ustalonym protokołem, który zawierał: obszar owrzodzenia i jego głębokość, objawy infekcji, objawy niedokrwienia (puls na stopie, zmiany martwicze), objawy neuropatii (badanie za pomocą monifilamentu 10 g oraz kamertonu).

U wszystkich pacjentów przeprowadzono także przezskórny pomiar prężności tlenu. Wynik tcPO2 < 40 mmHg wzrastał pod wpływem zastosowanego tlenu do > 100 mmHg lub przynajmniej trzykrotnie. Wykonano także posiew w celu doboru odpowiedniej antybiotykoterapii.

Pacjenci z obydwu grup mieli zapewnione standardowe leczenie owrzodzeń stopy cukrzycowej (w tym antybiotykoterapię, opatrunki, opiekę lekarza diabetologa, pielęgniarki diabetologicznej, podiatry itd.). Dodatkowo grupa badawcza przechodziła serię zabiegów tlenoterapii hiperbarycznej.

Składała się ona z różnej liczby sesji (od 40 do 60) odbywających się codziennie w jednoosobowej komorze hiperbarycznej, w której pacjentom podawany był 100-proc. tlen pod ciśnieniem 2,5 atmosfery. Czas pojedynczej sesji wynosił 90 minut.

Zgodnie z otrzymanymi wynikami średni czas gojenia się owrzodzeń wynosił w obydwu grupach 15 miesięcy. Istotna różnica dotyczyła jednak obserwacji długoterminowych dokonanych po 3 latach. Po tym okresie w grupie poddawanej uzupełniającej tlenoterapii hiperbarycznej u 13 z 17 osób doszło do całkowitego wyleczenia owrzodzeń, co stanowiło 76% pacjentów. W tym samym czasie u pacjentów z grupy ze standardowym leczeniem pełne wygojenie stwierdzano jedynie u 10 spośród 21 osób, czyli u 48% pacjentów.

W grupie z terapią hiperbaryczną przeprowadzono jedynie dwie amputacje (12%), natomiast w grupie z konwencjonalnym leczeniem aż 7 amputacji (33%). Uzyskane różnice wyników były wysoce istotne statystycznie na korzyść grupy, w której poza standardowym leczeniem wdrożono także tlenoterapię hiperbaryczną.

Podsumowując, przytoczone badanie również potwierdza skuteczność wspomagającego zastosowania terapii hiperbarycznej w przypadku leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej, a uzyskane korzyści lecznicze utrzymują się przez długi czas i w znaczącym stopniu zmniejszają ryzyko amputacji kończyny.

Zastosowanie laseroterapii w leczeniu owrzodzeń w przebiegu cukrzycy

Ze względu na olbrzymi problem związany z niegojącymi się ranami towarzyszącymi cukrzycy, które w konsekwencji mogą doprowadzić do konieczności wykonania amputacji kończyny, poszukiwane są metody poprawiające sterylność rany, jej ukrwienie oraz przyspieszające procesy gojenia się.

W tym celu czynione były próby z różnymi formami fotobiomodulacji. Jedną z nich było zastosowanie lasera niskoenergetycznego, który może mieć działanie biostymulacyjne, zwiększać odpowiedź układu odpornościowego, wzmagać angiogenezę, przyspieszać przemiany energetyczne na poziomie komórkowym i poprawiać wskaźniki ziarninowania oraz epiteliatizacji.

Istotne randomizowane badanie z próbą kontrolną, wskazujące na możliwość pozytywnego wpływu laseroterapii niskoenergetycznej na stan owrzodzeń, zostało opublikowane w 2012 roku przez zespół Basavaraja M. Kajagara¹⁰.

W badaniu uczestniczyło 68 osób ze zdiagnozowaną cukrzycą typu II, u których od ponad 4 tygodni występowały niegojące się owrzodzenia stóp I stopnia (zgodnie ze skalą Wagnera), nieprzekraczające 5 mm głębokości. Z badania wykluczono również osoby, u których stosunek ciśnienia mierzonego na ramieniu i w okolicy kostki był mniejszy niż 0,9.

Wszyscy pacjenci zostali dokładnie przebadani pod kątem funkcji wątroby, nerek oraz trzustki. Glikemia była kontrolowana i utrzymywana na prawidłowym poziomie. Pacjenci po spełnieniu kryteriów włączających zostali przydzieleni do dwóch równolicznych grup: badawczej i kontrolnej.

Pacjenci z grupy kontrolnej otrzymywali antybiotykoterapię dobraną zgodnie z wynikami posiewu oraz standardowe aopatrzenie i pielęgnację owrzodzeń cukrzycowych. Pacjenci z grupy badawczej poza antybiotykoterapią i standardową opieką poddawani byli zabiegom laseroterapii.

W zależności od wielkości owrzodzenia czas sesji terapeutycznej dobierany był w taki sposób, aby dostarczyć energię o gęstości 2–4 J/cm2. Moc lasera wynosiła 60 mW, a częstotliwość pracy – 5 kHz. Naświetlanie laserem prowadzone było przez 15 dni.

Po tym okresie dokonano pomiaru owrzodzeń stóp. W grupie kontrolnej średnia wielkość początkowa wynosząca 2747,17 mm2 praktycznie się nie zmieniła (2424,75 mm2). W przeciwieństwie do tego zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie się rany w grupie badawczej: średnio z 2608,03 mm2 przed terapią do 1564,79 mm2 po przeprowadzeniu 15 zabiegów laseroterapii.

Na podstawie przytoczonych wyników można wysnuć wniosek, że laseroterapia w istotnym stopniu przyczynia się do poprawy stanu owrzodzeń niewielkiego stopnia, do których dochodzi w przebiegu zaburzeń metabolicznych w przebiegu cukrzycy.

Warto przy tym pamiętać, że laseroterapia jest miejscowym sposobem oddziaływania nieobarczonym działaniami niepożądanymi, jeżeli jest przeprowadzana zgodnie ze wskazaniami i zachowaniem zasad BHP.

Przypominamy, że szczególnie istotna jest ochrona oczu u osób chorych na cukrzycę. W przypadku tej jednostki chorobowej oczy są jeszcze bardziej narażone na uszkodzenie ze względu na retinopatię cukrzycową. Zastosowanie okularów ochronnych dla terapeuty i pacjenta jest absolutnym obowiązkiem.

Neuropatia obwodowa w przebiegu cukrzycy

Neuropatia obwodowa jest bardzo poważnym powikłaniem cukrzycy typu I i II. W zależności od sposobu zbierania danych szacuje się, że neuropatia obwodowa w przebiegu cukrzycy występuje u 50–90% wszystkich pacjentów w ciągu pierwszych 10 lat trwania choroby.

Uważa się, że główną przyczyną zaburzeń struktur nerwowych jest ich niedostateczne odżywienie – ze względu na mikroangiopatię naczyń zaopatrujących nerwy. Neuropatia cukrzycowa może dotyczyć zarówno włókien zmielinizowanych, jak i niezmielinizowanych.

Ból ma charakter piekący, może mu towarzyszyć hiperalgezja lub allodynia. Czasami opisywany jest jako głęboki lub płytki, męczący, o ciągłym lub falistym przebiegu.

Zaburzenia dotyczą układu somatycznego oraz autonomicznego. W wyniku niedokrwienia i niedotlenienia nerwów dochodzi do ubytków funkcjonalnych, ograniczenia przewodzenia oraz w konsekwencji – do obumierania włókien nerwowych. Zaburzone jest oddziaływanie czynnika wzrostu neuronów oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu.

Najbardziej dostrzegalne dla pacjenta są zaburzenia przewodnictwa bólu i temperatury w drobnych nerwach zaopatrujących głównie dystalne części kończyn dolnych. Zaatakowane mogą być także kończyny górne.

Dolegliwości związane z bólem neuropatycznym obejmują obszar określany – odpowiednio do partii ciała – jako "skarpetki" lub "rękawiczki". Początek dolegliwości zwykle jest podstępny i postępujący. Dolegliwości nierzadko nasilają się w nocy, co zdecydowanie wpływa na pogorszenie samopoczucia i jakości życia pacjenta.

Pomimo, że podstawowy mechanizm zaburzeń jest znany – jest nim niedokrwienie nerwów ze względu na zmiany naczyniowe w zaopatrujących je strukturach – mechanizmy odpowiedzialne za tak różnorodny obraz dolegliwości nadal nie zostały w pełni poznane. Uważa się, że za odczuwane parestezje odpowiedzialne są ektopowe wyładowania nocyceptywnych włókien aferentnych, które powstają pod wpływem zaburzenia funkcjonowania kanałów sodowych i wapniowych.

Z kolei uszkodzenie nerwów obwodowych powoduje nadmierne pobudzenie w zwojach nerwów grzbietowych oraz nadmierne pobudzenie segmentalne (facylitację segmentu), w wyniku czego zstępujące mechanizmy hamujące stają się niewydolne.

Obecnie nie istnieje leczenie farmakologiczne mogące odwrócić lub zatrzymać postępowanie neuropatii cukrzycowej. Środki łagodzące, stosowane zarówno układowo, jak i lokalnie, często są źródłem poważnych skutków ubocznych. W zaawansowanych stadiach pacjenci przyjmują narkotyczne leki przeciwbólowe oraz środki przeciwdepresyjne.

Ze względu na powagę problemu czynione były próby zastosowania różnych modalności fizykoterapeutycznych w celu zapobiegania postępowaniu neuropatii cukrzycowej, a także w miarę możliwości spowolnienia lub nawet częściowego odwrócenia tego procesu.

Metody wspierające leczenie neuropatii cukrzycowej

Laseroterapia wysokoenergetyczna w neuropatii cukrzycowej

Jedną z przebadanych pod tym kątem metod jest laseroterapia wysokoenergetyczna. Obiecujące badanie poświęcone tej tematyce zostało opublikowane przez Yamanya i wsp. w Journal of Advanced Research¹¹.

Zostało ono przeprowadzone z udziałem 30 pacjentów cierpiących na cukrzycę, ze stwierdzoną neuropatią obwodową, potwierdzoną badaniem przewodnictwa nerwowego. Dolegliwości bólowe kończyn dolnych o charakterze pieczenia i parestezji u pacjentów uczestniczących w badaniu utrzymywały się od co najmniej 6 miesięcy.

U osób badanych przeprowadzono dokładną diagnostykę za pomocą oceny przewodnictwa czuciowego i ruchowego w obrębie nerwu strzałkowego i nerwu łydkowego, a także oceny przepływu krwi za pomocą urządzenia dopplerowskiego oraz poziomu nasilenia dolegliwości bólowych przy użyciu skali VAS.

Następnie pacjenci w randomizowany sposób zostali przydzieleni do grupy kontrolnej lub badawczej. Grupy te były równoliczne. W grupie badawczej zastosowano naświetlanie laserem helowo-neonowym (He-Ne) o długości fali 850 nm i 905 nm. Wiązka światła o długości fali 850 nm podawana była w trybie ciągłym, natomiast o długości 905 nm – w trybie pulsacyjnym. Moc szczytowa generowana przez urządzenie wynosiła 10 W. Zastosowano gęstość energii równą 5,7 J/cm2.

Naświetlaniem został objęty obszar podeszwowy stopy oraz odcinek lędźwiowy. U pacjentów przeprowadzono 12 sesji terapeutycznych trwających po 15 minut, z częstotliwością 3 sesji w tygodniu. W grupie kontrolnej zastosowano terapię pozorowaną z wyłączonym oddziaływaniem leczniczym urządzenia.

Zgodnie z uzyskanymi wynikami prędkości przewodzenia czuciowego i ruchowego nerwów strzałkowego i łydkowego w grupie kontrolnej uległy nieznacznemu pogorszeniu w okresie od początku do końca badania.

W grupie, w której zastosowano laseroterapię, wyniki znacznie się poprawiły w obszarze zaopatrzenia obydwu nerwów zarówno w zakresie przewodnictwa czuciowego jak i ruchowego. Chociaż wszystkie różnice były wysoce istotne statystycznie, największe dotyczyły nerwu łydkowego (p < 0,0001).

W zakresie bólu mierzonego na skali VAS w obydwu grupach zaobserwowano istotną poprawę, jednak była ona statystycznie istotnie wyższa w grupie poddanej laseroterapii. Mikrokrążenie w obszarze pięty, palucha i małego palca poprawiło się w stopniu istotnym statystycznie jedynie w grupie eksperymentalnej.

Przytoczone wyniki świadczą o znaczącym pozytywnym wpływie laseroterapii na stan nerwów objętych neuropatią cukrzycową. Wyniki nie ograniczają się jedynie do opisów subiektywnych pacjentów, lecz także mają charakter obiektywny, a uzyskany poziom istotności zmian był bardzo wysoki.

Poprawa stanu zdolności przewodzenia bodźców ruchowych oraz czuciowych z pewnością nie tylko wpływa na jakość funkcjonowania pacjentów, lecz także odgrywa istotną rolę prewencyjną. Pacjent z lepszymi możliwościami ruchowymi i czuciem w obrębie kończyn rzadziej ulega kontuzjom i może z większą starannością zadbać o obszary ciała szczególnie narażone na uszkodzenie.

Z tego powodu można wspomnieć o podwójnej korzyści z leczenia i zapobiegania niebezpiecznym powikłaniom cukrzycy dzięki zastosowaniu laseroterapii u opisanej grupy pacjentów.

Zastosowanie pola magnetycznego w neuropatii cukrzycowej

Szeroko zakrojone badanie nad wpływem statycznego pola magnetycznego na dolegliwości związane z neuropatią cukrzycową zostało przeprowadzone przez Weintrauba i wsp.¹². Wzięło w nim udział 259 osób z 27 stanów, rekrutowanych w 48 ośrodkach zajmujących się leczeniem cukrzycy.

Do badania włączeni zostali pacjenci chorzy na cukrzycę z bólem neuropatycznym (przynajmniej stopnia średniego), zaburzeniami neurologicznymi pod postacią ubytków czuciowych, ruchowych i/lub osłabienia odruchów, zaburzeniami przewodnictwa, a także z dysfunkcjami ze strony regulacji autonomicznej. U pacjentów od przynajmniej 6 miesięcy występowały bóle neuropatyczne, które nie poddawały się zadowalającej kontroli medycznej.

Ze względu na charakter oddziaływania terapeutycznego (zastosowanie pola magnetycznego) z uczestnictwa wykluczono osoby ze wszczepionym rozrusznikiem serca oraz kobiety ciężarne. Pacjenci wyrazili także zgodę na noszenie źródła promieniowania magnetycznego przez 24 godziny na dobę przez okres trwania badania.

Następnie osoby zostały losowo przydzielone do grupy badawczej (n = 199) lub placebo (n = 176). W grupie badawczej stosowano specjalne wkładki emitujące stałe pole magnetyczne o wielkości 450 G (10,000 G = 1 T), które oddziaływało na głębokość około 20 mm. W grupie placebo zastosowano wkładki o takim samym wyglądzie, nieemitujące pola magnetycznego.

Pacjenci korzystali z dostarczonych wkładek przez 4 miesiące. Po każdym miesiącu analizowano statystycznie wyniki zbierane za pomocą skali VAS w odniesieniu do poziomu odczuć pieczenia, odrętwienia i mrowienia, bólu i jakości snu.

Poziom odczucia pieczenia zmalał o 30% w grupie badawczej oraz o 24% w grupie kontrolnej. Obydwa wyniki były istotne statystycznie, jednak istotna statystycznie była również różnica pomiędzy nimi – na korzyść grupy badawczej. Poczucie odrętwienia i mrowienia spadło o 29% w grupie badawczej oraz o 22% w grupie placebo. Obydwa wyniki były istotne statystycznie wobec pomiaru początkowego, przy czym efekt zastosowania pola magnetycznego był również istotny statystycznie.

Ból stóp zmalał w grupie badawczej o 31%, a w grupie placebo o 25%. Obydwa wyniki były istotne statystycznie w porównaniu do pomiaru sprzed interwencji, natomiast różnica wyniku końcowego była zbyt mała, aby uzyskać istotność statystyczną. Problemy ze snem w obydwu grupach zmniejszyły się o 30%. Wynik ten był istotny statystycznie względem pomiaru początkowego.

Przytoczone badanie pozwala wyciągnąć dwa bardzo istotne z klinicznego punktu widzenia wnioski. Zaburzenia czucia pod postacią piekącego bólu i parestezji zdają się pozytywnie reagować na oddziaływanie stałego pola magnetycznego. Być może ten rodzaj czucia jest bardziej czułym wskaźnikiem zmiany i mniej poddaje się świadomej kontroli pacjentów.

Z kolei ogólne odczucia bólu i jakość snu wydają się reagować w równym stopniu na oddziaływanie stałego pola magnetycznego i placebo. Uświadamia to nam, jak niezwykle istotne jest oddziaływanie na psychikę pacjenta i zaoferowanie mu rozwiązania, które potencjalnie może przynieść pozytywne skutki.

Uwzględniając wymienione czynniki oraz niewielki koszt aplikatorów stałego pola magnetycznego, ich wdrożenie jako uzupełniającej formy terapii może być wartością dodaną w opiece nad pacjentami z dolegliwościami neuropatycznymi w przebiegu cukrzycy.

Terapia TECAR w neuropatii cukrzycowej

W literaturze przedmiotu można znaleźć nieliczne doniesienia o skuteczności zmiennego pola magnetycznego o małej częstotliwości (0–50 Hz) w łagodzeniu dolegliwości bólowych i poprawę percepcji u pacjentów cierpiących z powodu neuropatii cukrzycowej.

Coraz większe nadzieje budzi jednak zastosowanie pola elektromagnetycznego o wysokiej częstotliwości (0,3–1,2 MHz), aplikowanego za pomocą urządzeń TECAR. Oddziaływanie tej metody – dzięki osiąganemu efektowi głębokiego przegrzania – ma prowadzić do lepszego ukrwienia oraz bardziej wydajnego uwalniania tlenu z hemoglobiny. Obserwuje się również efekt przeciwbólowy, regeneracyjny, przyspieszenie procesów metabolicznych i uwalnianie endorfin.

W terapii TECAR stosuje się dwa typy elektrod – oporowe oraz pojemnościowe. Metoda oporowa stosowana jest głównie do leczenia tkanek głębiej położonych, takich jak kości, natomiast metoda pojemnościowa dobrze sprawdza się przy tkankach położonych płycej, o mniejszym współczynniku oporności, takich jak nerwy, mięśnie i inne bardziej powierzchowne tkanki miękkie.

W roku 2020 Niajalili i wsp.¹³ opublikowali artykuł opisujący badanie skuteczności zastosowania terapii TECAR u pacjentów z neuropatią cukrzycową. W badaniu wzięły udział 24 osoby, u których stwierdzono występowanie neuropatii cukrzycowej. Zostały one przydzielone w sposób losowy do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej.

W grupie kontrolnej stosowano naświetlanie promieniowaniem o długości 870 nm i gęstości energii 1.3 j/cm2 przez 20 minut. Po zakończeniu naświetlania stosowano symulację terapii TECAR. Grupa badawcza była także poddawana naświetlaniom oraz rzeczywistej terapii TECAR.

Objęto nią obszar nerwu piszczelowego od dołu podkolanowego do okolicy kostki przyśrodkowej. Intensywność została ustawiona na 50%. W sumie wykonano 10 terapii rozłożonych na 4 tygodnie.

Ocenie poddawano wpływ terapii na odczucia bólowe mierzone za pomocą skali VAS oraz poziom czucia, do pomiaru którego używano filamentu. Dolegliwości bólowe w obydwu grupach zmniejszyły się po terapii, przy czym różnica na korzyść terapii TECAR była również wysoce istotna statystycznie. Średni poziom bólu przed terapią w grupie kontrolnej wynosił 5,54 i obniżył się do wartości 2,17 po terapii, natomiast w grupie badawczej poziom ten przed terapią wynosił średnio 5,25 i spadł do 0,79 po terapii.

Analogiczna zależność wystąpiła w przypadku poprawy czucia. Terapia światłem podczerwonym przyniosła poprawę czucia, która osiągnęła istotność statystyczną, natomiast poprawa po wykorzystaniu światła i terapii TECAR była zdecydowanie większa.

Podsumowując, można zauważyć, że zastosowanie terapii TECAR w leczeniu bólu i poprawie parametrów czucia u pacjentów z neuropatią cukrzycową jest skuteczne i stanowi wartość dodaną do terapii światłem podczerwonym.

Autorzy badania nie porównali grupy poddawanej terapii TECAR z oddziaływaniem placebo, co z pewnością było podyktowane względami etycznymi. Tym niemniej przebieg dolegliwości w przypadku neuropatii pozostawionej bez leczenia oraz wiedza na temat mechanizmów oddziaływania terapii TECAR pozwala sądzić, że zastosowanie samej terapii TECAR także powinno być skuteczne w omawianym przypadku.

Jak zapobiegać powikłaniom cukrzycy?

Najistotniejszym aspektem walki z cukrzycą i jej powikłaniami jest prewencja. Obejmuje ona takie podstawowe czynniki jak wysiłek fizyczny, dbanie o prawidłową masę ciała oraz związana z tym dieta.

Coraz więcej mówi się także o korzyściach płynących z suplementacji, która ma chronić przed zapadaniem na cukrzycę. Witaminą, która została szczegółowo przebadana pod kątem jej ochronnego oddziaływania, jest witamina D. Już dawno wykazano związek między odpowiednim poziomem witaminy D a ochroną przed chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, układu krążenia, nowotworami oraz chorobami autoimmunologicznymi.

Witamina D ma istotne znaczenie prewencyjne i terapeutyczne. Dobrze byłoby, gdyby fizjoterapeuta miał świadomość takiego oddziaływania. Może bowiem wspomóc nim różnorodne modalności, które stosuje u swoich pacjentów.

Zaobserwowano również sezonowe zróżnicowanie w kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2, które koreluje z wahaniami poziomu witaminy D. Kontrola glikemii pogarsza się w zimie, kiedy niedobory tej witaminy są największe.

Spostrzeżenia te przyczyniły się do podjęcia szeroko zakrojonych badań nad zależnościami pomiędzy poziomem witaminy D a zapadalnością na cukrzycę. Obszerny przegląd poświęcony tej tematyce został opublikowany przez J. Mitri i wsp. w European Journal of Clinical Nutrition¹⁴.

Przegląd ten jest podsumowaniem badań, w których łącznie udział wzięły 238 423 osoby w wieku od 30 do 75 lat. Część z nich miała charakter badań podłużnych, w których przez wiele lat śledzono losy osób przyjmujących odpowiednie dawki witaminy D.

Przykładowo w badaniu Liu i wsp. stwierdzono, że kobiety dostarczające dziennie powyżej 511 jednostek międzynarodowych witaminy D miały o 27% niższe ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 niż kobiety, które dostarczały poniżej 159 jednostek dziennie.

Istotne znaczenie ma również przyjmowanie wapnia wraz z witaminą D. W przeglądzie przytoczono badanie, zgodnie z którym u osób deklarujących wysoką podaż witaminy D (powyżej 400 jednostek dziennie) i wapnia (od 600 do 800 mg dziennie) o ok. 40% obniżało się ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2.

W artykule przedstawiliśmy niektóre metody wspomagania fizjoterapii pacjentów z cukrzycą za pomocą modalności fizykoterapeutycznych oraz podstawowej suplementacji. Należy przy tym pamiętać, że kluczowe znaczenie mają ruch, właściwa dieta i zwiększanie wśród społeczeństwa świadomości o zagrożeniach związanych z cukrzycą i możliwościach jej zapobiegania. Szerzenie właściwej postawy i promocja zdrowego stylu życia należą do najważniejszych zadań fizjoterapeutów.