Jak dobrać wkładki do butów przy stopie cukrzycowej? Wkładki Sidas Medical Podiatech

Czym jest stopa cukrzycowa?

Zespół stopy cukrzycowej oznacza obecność owrzodzenia lub/i infekcji lub/i destrukcji tkanek głębokich na podłożu neuropatii lub/i niedokrwienia – zmiany te występują poniżej kostki, mają różny stopień zaawansowania. ZSC jest jednym z najczęstszych powikłań cukrzycy, i jest na tyle groźny, że stwarza realne zagrożenie utraty kończyny.

Charakterystyczną zmianą dla neuropatycznego typu zespołu stopy cukrzycowej jest owrzodzenie otoczone złogiem hiperkeratozy w postaci modzela, najczęściej ulokowanego w obszarze największego nacisku na stronie podeszwowej stopy. Złogi hiperkeratozy urażają głębsze warstwy skóry, w wyniku czego dochodzi do powstania owrzodzenia. Pojawienie się modzela może być również czynnikiem inicjującym powstanie rany.

Skutkiem neuropatii są zmiany w budowie stopy, które często objawiają się zgięciem podeszwowym paliczków. W konsekwencji dochodzi do zmian w rozkładzie nacisku na podeszwową powierzchnię stopy i lokalnych przeciążeń, co także zwiększa ryzyko powstania owrzodzenia.

U chorego na cukrzycę wynosi ono 10–25% i stanowi pierwszy krok w kierunku amputacji stopy. Statystyki pokazują, że prawdopodobieństwo amputacji u pacjentów z cukrzycą jest niemal 30 razy wyższe niż u pacjentów bez cukrzycy. Istotnym elementem profilaktyki oraz leczenia ZSC jest odpowiednie odciążenie okolicy owrzodzenia.

Jedną z metod odciążenia są indywidualne wkładki ortopedyczne. W niniejszym artykule chcemy przyjrzeć się skuteczności wkładek, w których zastosowano materiały odciążające Sidas Medical. Poniżej opisujemy badania, które w tym celu przeprowadzono.

Czy wkładki Sidas Medical są skuteczne u pacjentów ze stopą cukrzycową?

Badanie oceniające skuteczność technologii OPCT

Technologia Sidas Medical jest stosowana we Francji i innych krajach od dawna. Ewolucja zasad dotyczących wyrobów medycznych stworzyła potrzebę akredytacji i walidacji wyników w sposób naukowy. Pozwala to przedstawić i rekomendować tę technologię użytkownikom, w szczególności lekarzom różnych specjalności, przepisującym ją swoim pacjentom, a także organom administracyjnym i naukowym.

Stowarzyszenie Société d’Etude et de Recherche en Paraplégiologie (SEREP), będąc pionierem w tej dziedzinie (badanie poduszek i materaców przeciwodleżynowych), miało doskonałe kwalifikacje do tego, by przeprowadzić odpowiednie badanie. Odbywało się ono od września do grudnia 1998 roku pod kierunkiem naukowym dr. F. Ohanny, głównego lekarza Centrum Propara. Zaangażowano w to przedsięwzięcie zespół lekarzy różnych specjalności, m.in.: chirurga ortopedę, fizjologa, urologa androloga, neurochirurga.

Badanie dotyczyło technologii OPCT (termoformowalna kompozytowa orteza podeszwowa), która została opracowana i udoskonalona przez Dział Badań i Rozwoju Sidas-Podiatech.

Cechy charakterystyczne technologii OPCT:

• wytwarzanie niestandardowych wkładek ortopedycznych, z wyciskami pobranymi bezpośrednio od pacjenta,
• wykorzystanie synergii materiałów, zgodnie z ich właściwościami fizykochemicznymi,
• stosowanie modułów zmontowanych na płasko, gotowych do uformowania, co upraszcza wykonanie niestandardowej ortezy,
• stosowanie elementów umożliwiających modernizację i ponowną regulację, przy jednoczesnym zachowaniu estetyki, szacunku dla środowiska oraz optymalizacji opłacalności pod względem kosztów i zasobów ludzkich.

Do badania zaangażowano 132 osoby, w tym 73 mężczyzn (55%) i 59 kobiet (45%). Wiek badanych wahał się od 8 do 86 lat, średnio: 43,6 lat; waga: od 24 do 112 kg, średnio: 67,9 kg; wzrost: od 100 do 192 cm, średnio: 168 cm.

System czujnika nacisku: narzędziem zastosowanym do pomiaru nacisku podeszwowego był FOOTSCAN (RSscan International, Olen, Belgia). Przy bardzo cienkich podeszwach użyto czujników typu rezystancyjnego.

Podeszwy butów zostały połączone dwiema linkami do przymocowanej do paska skrzynki rejestrującej, zapewniającej swobodny i niezakłócony chód. Nagrywanie wyzwalane było pilotem, bez wiedzy pacjenta, w celu uzyskania wiarygodnych zapisów.

Dane przesyłano do oprogramowania analitycznego, które umożliwiało pomiar nacisku i odwijania środka siły. Po pierwszym pomiarze statycznym następował pomiar dynamiczny – i ten manewr był powtarzany dla każdego badanego, z ortezą podeszwową i bez.

W związku z tym u każdego pacjenta przeprowadzono cztery pomiary, a u nielicznych pacjentów z wkładkami innego typu wykonano dodatkowe pomiary w celach porównawczych. Kalibracja pomiarów była zgodna z instrukcjami producenta.

Wyniki i analizy badania oceniającego skuteczność technologii OPCT

W sumie wyprodukowano 133 pary ortez podeszwowych OPCT różnego typu:

• typ podstawowy: 45%
• typ średni 23%
• lekki talk: 18%
• ciężki talk: 14%

Rozkład orientacji technicznych wkładek był następujący:

• miasto: 48%
• mieszane: 33%
• sport: 18%
• praca: 1%

Oznaczenie wkładek ustalono według następującego podziału:

• korygujące: 53%
• zapobiegawcze: 28%
• odciążające: 10%
• poprawiające komfort: 9%

Rozkład stosowanych technik termoformowania wyglądał następująco:

• pacjent: 42%
• na nadruku próżniowym (ESV): 21%
• w skarpecie próżniowej (CVS): 14%
• w bucie (CHAUS): 11%
• na macie piankowej (TM): 11% 
• pozytywne: 1%

Zaobserwowano zmniejszenie się różnych patologii występujących u badanych osób:

• ból śródstopia: 19%
• nierównowaga statyczna: 19%
• stopa wydrążona: 18%
• stopa cukrzycowa: 13%
• koślawość stopy: 13%
• stopa szpotawa: 7%
• ból pięty: 6%
• płaskostopie: 5%

Wyniki ocen funkcjonalnych stanowią istotny element w interpretacji wyników ilościowych

Badanie oceniające technologię OPCT - wnioski

W analizie pomiarów nacisku podeszwowego obliczeń dokonywano systematycznie na przodostopiu, śródstopiu, pięcie oraz na całej powierzchni stopy. Te same metody obliczeniowe zastosowano do pomiarów statycznych i dynamicznych. Trzeci krok został wybrany empirycznie dla każdego pomiaru dynamicznego.

Schemat analizy wyników ilościowych badania nad technologią OPCT

• porównanie nacisków podeszwowych bez i z wkładką,
• porównanie tych presji w odniesieniu do różnych obszarów analizy,
• porównanie powierzchni,
• porównanie do pomiarów dynamicznych.

W każdym przypadku najpierw odnotowano wskazanie wkładki, następnie porównano naciski i powierzchnie nośne, w zależności od początkowego celu, a na końcu rozważono ocenę funkcjonalną. Interpretacji wartości statystycznych dokonano w korelacji z wynikami funkcjonalnymi.

Wniosek końcowy badania nad technologią OPCT

Skuteczność OPCT jest bardzo dobrze udokumentowana statystycznie i funkcjonalnie. Najważniejszym parametrem, który pojawia się podczas oceny, jest komfort statyczny – poprawia się on o 97%.

Interesujący jest również wzrost obwodu (terenu) chodzenia o ok. 50%. Wzrost ten jest skorelowany z innymi parametrami, w tym ze zmniejszonym bólem (jeśli występuje), wydłużonym czasem do wystąpienia bólu i zwiększoną szybkością chodzenia.

Istotny pozytywny aspekt technologii OPCT to łatwość, z jaką można ją stosować w różnych warunkach. Dostępność prefabrykowanych modułów, a także wydajność sprzętu do formowania pozwalają na szybką produkcję wkładek, a tym samym są bardzo opłacalne.

Na koniec warto dodać, że stosowanie czujników elektronicznych do pomiaru nacisku podeszwowego, a następnie do oceny ortezy podeszwowej, pozostaje prerogatywą kilku wiodących instytucji. Pomiar nacisków na styku między wkładkami a butami dostarcza informacji, które są niezbędne do oceny wkładek. Połączenie podobarometru i czujników ciśnienia stanowi zestaw umożliwiający postawienie prawidłowej diagnozy i obiektywnej oceny.

Badanie wpływu buta terapeutycznego z wkładką lub bez na kontrolę postawy u osób zdrowych

Badanie przeprowadził zespół w składzie: L. Berger, F. Domengé, J. Calleja, H. Gin i V. Rigalleau w 4 ośrodkach we Francji (Uniwersytet Sabaudii, dwa oddziały Szpitala Uniwersyteckiego w Bordeaux, Centrum Ortopedii Sportowej w Lyonie). Jego celem było zbadanie wpływu obuwia terapeutycznego z termoformowaną ortezą podeszwową lub bez niej na kontrolę postawy w pozycji statycznej u osób badanych.

Ten typ buta jest powszechnie stosowany u pacjentów z cukrzycą w celu modyfikacji podpory podeszwowej przy występowaniu ran, zwłaszcza po utracie wrażliwości dotykowej lub nawet proprioceptywnej.

Materiał i metody badania

W badaniu uczestniczyło 25 zdrowych osób, nieprowadzących siedzącego trybu życia, ochotników; 13 kobiet, 12 mężczyzn.

Wykonano cztery serie testów posturalnych w pozycji stojącej, z zamkniętymi oczami, z butami w przypadkowej kolejności: but do koszykówki (BAS), a następnie na jednej z nóg:

• but terapeutyczny (CHUT) Tera-Diab (NEUT-Podartis) – 11 razy na lewą stopę i 14 razy na prawą stopę
• but odciążający + orteza termoformowana (Podiatech) (BOS)

Przemieszczenia środka ciśnienia (CP) rejestrowano za pomocą podwójnej platformy sił. Analiza CP stopy w butach (CPb) i stopy bez buta (CPref) została przeprowadzona z uwzględnieniem następujących parametrów postawy: prędkość i średnie położenie tych CP wzdłuż osi środkowo-bocznych (ML) i przednio-tylnych (AP).

Rezultaty badania wpływu buta terapeutycznego z wkładką lub bez

Wykres przedstawiający średnie pozycje stopy (średnia i odchylenie standardowe) według czterech warunków:

W rezultacie przeprowadzonych badań uzyskano wyniki wskazujące, że noszenie buta terapeutycznego z ortezą lub bez niej powoduje, że średnie położenie CPb jest bardziej zewnętrzne (p < 0,01) i bardziej tylne (p < 0,01). I odwrotnie – średnia pozycja CPref wydaje się przesunięta do przodu (p > 0,01).

Wprowadzenie termoformowanej ortezy (BOS) powoduje przemieszczenie tego bardziej zewnętrznego CPref (0,001). Stany z ortezą BOP i BOS powodują istotne zwiększenie szybkości CPref (p < 0,05).

Wnioski z badania

Wydaje się, że but terapeutyczny z wkładką lub bez niej ma korzystny wpływ, wywołując zewnętrzne cofanie się CP stopy z butem terapeutycznym. Strategia kompensacyjna pod drugą stopą wydaje się bardziej widoczna podczas noszenia termoformowanej ortezy.

Celem tych butów i ortez podeszwowych jest odciążenie przodostopia, i ich działanie wydaje się potwierdzone. Wzrost prędkości trajektorii CPref podczas noszenia ortezy odzwierciedla zmianę metod kontroli postawy.

Wsparcie ortotyczno-fizjoterapeutyczne w leczeniu stopy cukrzycowej na przykładzie FootComfort Gdańsk

Leczenie stopy cukrzycowej jest procesem złożonym i wymagającym zaangażowania wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów, w którego skład wchodzą m.in: diabetolog, chirurg, chirurg naczyniowy, pielęgniarka, mikrobiolog, radiolog, fizjoterapeuta, ortotyk oraz podolog.

Warto podkreślić, że niezwykle ważnym członkiem tego zespołu jest ortotyk – z uwagi na holistyczne podejście do chorego, sposób przeprowadzania wywiadu i dokładną analizę biomechaniczną stopy przeprowadzaną podczas badania.

Pierwszym etapem procesu leczenia ZSC w pracowni FootComfort jest badanie kończyn dolnych, m.in. poprzez oglądanie ich w celu wykrycia ewentualnych zmian patologicznych i deformacji, ocenę czucia, zakresu ruchomości w stawach, badanie stopnia kontaktu stopy z podłożem.

Ocena stóp obejmuje wiele elementów, takich jak badanie podmiotowe, przedmiotowe, jak również szereg badań o charakterze funkcjonalnym, mających na celu profilaktykę, diagnostykę i prognostykę. Badania przedmiotowe i funkcjonalne, służące do oceny rozkładu nacisków w obrębie stopy, podzielić można na statyczne i dynamiczne.

Metoda plantokonturograficzna (badanie statyczne) polega na sporządzaniu odcisków podporowej powierzchni stopy. Przeniesiona na papier geometria stopy jest następnie porównywana z wzorcem typu stopy. Następnie wykreśla się odpowiednie kąty i wskaźniki charakteryzujące budowę stopy (kąt Clarke’a, wskaźnik Bałakiwera, Wejsfloga itd.). Uzyskujemy w ten sposób informacje na temat obciążenia stopy w statyce.

Badanie pedobarograficzne (metoda statyczna i dynamiczna) ukazuje rozmieszczenie nacisków na podeszwową stronę stopy w warunkach statycznych oraz dynamicznych i przedstawia je w postaci danych liczbowych (g/cm2), przez co znajduje zastosowanie w kontekście klinicznym w ramach badań biomechanicznych.

Pedobarografia umożliwia ocenę funkcji nie tylko stopy i stawu skokowego, ale również całej kończyny dolnej. Ma to istotne znaczenie w profilaktyce i leczeniu zespołu stopy cukrzycowej.

Pozwala również na ocenę zależności pomiędzy występowaniem wysokich ciśnień w obrębie stopy a rozwojem owrzodzeń, jak również na ocenę skuteczności zastosowanego u pacjentów zaopatrzenia ortopedycznego.

W FootComfort główne badanie funkcjonalne wykonywane jest za pomocą maty tensometrycznej Presscam Sidas firmy Podiatech. Każdy pacjent badany jest dwukrotnie – przed i po zastosowaniu zaopatrzenia w postaci wkładek.

W trakcie badania sprawdzany jest nacisk maksymalny i średni z jednoczesnym pomiarem powierzchni stopy. Badanie składa się z fazy statycznej i dynamicznej. Wkładki przygotowywane są indywidualnie dla każdego pacjenta z materiałów piankowych Podieva i Podialene z linii medycznej Sidas Medical.

Obraz z komputera ukazujący przebieg badania pedobarograficznego (FootComfort):

Zaopatrzenie ortotyczno-ortopedyczne w stopie cukrzycowej

Powodzenie każdej terapii podologicznej uzależnione jest od zastosowania celowanej ortotyki indywidualnej. Wnikliwy wywiad z pacjentem, oględziny oraz analiza przeprowadzonych badań umożliwiają zaprojektowanie i wykonanie optymalnego zaopatrzenia ortopedycznego stopy.

W przypadku pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej wkładki ortopedyczne i elementy ortotyczne powinny nie tylko korygować ustawienie stopy, ale również zwiększać amortyzację i odciążać miejsca problematyczne (owrzodzenia lub/i miejsca przeciążenia).

W FootComfort materiały są precyzyjnie dobierane pod kątem twardości, elastyczności i możliwości powrotu do stanu pierwotnego. Istotna jest także zdolność wkładki do zatrzymywania propagacji dużej ilości wibracji (wchłanianie) oraz do pochłaniania dużej ilości energii kinetycznej (amortyzacja).

Wyjątkowe cechy wkładek Sidas Medical to:

• wstępne uformowanie – przygotowanie do dalszej modyfikacji,
• kilkuwarstwowa konstrukcja, uwzględniająca różne grubości i gęstości materiałów, 
• możliwość skutecznego odciążenia miejsc zwiększonego nacisku.

Wkładki wykonywane w pracowni FootComfort mają cztery warstwy. Są wykonywane z najwyższej jakości materiałów funkcyjnych, które – poddane wpływowi temperatury – stają się plastyczne, co umożliwia indywidualne dopasowanie ich do stopy.

Budowa wkładki Sidas Medical (Podiatech)

Warstwa wierzchnia – Eva:

• materiały syntetyczne, pianka

Podstawa:

• żywica
• pianka (PE/EVA/HYBRID)

Materiały techniczne:

• amortyzacja wstrząsów, propulsja, aktywna/pasywna
  ochrona

Elementy piankowe, lateksowe:

• pianka (PE/EVA/HYBRID)
• guma (lateks)

Oczekiwanym efektem stosowania opisywanych wkładek jest: zmniejszenie nacisku na stronę podeszwową stopy, poprawa komfortu, ochrona stóp przed przeciążeniami i powstawaniem owrzodzeń, odciążenie ścięgien i stawów oraz spowolnienie progresu deformacji strukturalnych. Ma to istotne znaczenie w profilaktyce i leczeniu zespołu stopy cukrzycowej.

Wkładki ortopedyczne w technologii Sidas Medical, wykonywane w pracowni FootComfort, mogą poprawiać komfort chodzenia, zmniejszyć ryzyko nawrotu owrzodzenia lub przyspieszyć czas gojenia, przez co wpływają rownież na zmniejszenie kosztów społeczno-ekonomicznych związanych z długim leczeniem i hospitalizacją danej grupy pacjentów.

Należy pamiętać, że efektywne odciążenie jest ważnym, ale nie jedynym elementem leczenia i profilaktyki zespołu stopy cukrzycowej. Oprócz indywidualnego zaopatrzenia ortopedycznego istotne jest wielokierunkowe leczenie w poradni stopy cukrzycowej.

Stosowane odciążenie jest więc tylko częścią złożonego postępowania, obejmującego również oczyszczanie rany, stosowanie specjalistycznych opatrunków, leczenie infekcji według aktualnych potrzeb, zgodnie z interdyscyplinarnym modelem opieki nad chorym.

Podczas wizyt kontrolnych w poradni stopy cukrzycowej i w gabinetach podologicznych powinna być prowadzona edukacja pacjentów w zakresie właściwego postępowania i profilaktyki ZSC. Działania profilaktyczne mogą zapobiec 50–80% amputacji.