Skuteczność uzupełniającej terapii robotycznej w rehabilitacji poudarowej: porównanie z rehabilitacją konwencjonalną

Badanie skuteczności terapii robotycznej w rehabilitacji poudarowej

Celem tego retrospektywnego badania kohortowego, przeprowadzonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala ogólnego, było ustalenie skuteczności terapii robotycznej przy użyciu sterowanego przez pacjenta systemu odciążającego w rehabilitacji poudarowej z wykorzystaniem modelu opieki przez siedem dni w tygodniu i porównanie jej z terapią konwencjonalną.

W badaniu uczestniczyło 100 pacjentów z udarem, przyjętych w okresie 7 miesięcy, którzy spełniali kryteria kwalifikowania do terapii z użyciem robotycznego systemu odciążającego. Interwencja polegała na udziale w terapii konwencjonalnej i terapii robotycznej (grupa robotyczna) lub na udziale w samej terapii konwencjonalnej (grupa kontrolna). Każda z grup obejmowała 50 pacjentów. Głównymi pomiarami wyniku były: FIM i pochodne, Skala Równowagi Berg (BBS), Funkcjonalna Kategoria Chodu (FAC), zmodyfikowana Skala Rankina (mRS) oraz Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS).

W wynikach badania przeciętna poprawa FIM w obu grupach była znacząca statystycznie, natomiast w grupie robotycznej zaobserwowano większą poprawę wyników FAC. W grupie robotycznej odnotowano wysoki stopień satysfakcji pacjentów. Uzupełniająca terapia robotyczna ma więc potencjał zwiększenia skuteczności rehabilitacji poudarowej, chodź niezbędne są dalsze badania dla wzmocnienia dowodów.

Liczne badania wykazały, że większa intensywność rehabilitacji poudarowej prowadzi do lepszych wyników^1–3. Wcześniejsze badanie prospektywne stwierdziło pozytywny związek między dawkowaniem ćwiczeń kończyn dolnych (średnia dzienna liczba powtórzeń ćwiczenia) a poprawioną szybkością chodzenia⁴. Jednak zwiększanie dawkowania ćwiczeń przez terapeutów często jest utrudnione z powodu zadań administracyjnych, nieodłącznie związanych z sesjami terapeutycznymi, takich jak np. uzupełnianie dokumentacji5. W naszej placówce, jak w wielu innych, zapewnianie trzech godzin intensywnej terapii dziennie, zgodnie z zaleceniami rehabilitacji poudarowej, stanowi ciągłe wyzwanie^6–7. Jako metodę zwiększania dawkowania ćwiczeń przyjęliśmy rehabilitację odbywaną siedem dni w tygodniu⁸. Było to ograniczone zasobami ludzkimi. Terapia robotyczna umożliwiła nam zapewnienie terapii uzupełniającej w weekendy, gdy pacjenci zazwyczaj nie mają regularnego dostępu do rehabilitacji.

Nasz oddział rehabilitacji miał okazję wypróbować sterowane przez pacjenta urządzenie robotyczne Andago firmy Hocoma, częściowo przenoszące ciężar ciała pacjenta. W roku 2017 przez miesiąc sprawdzaliśmy wykonalność prac przy użyciu tego urządzenia. To urządzenie robotyczne należy do systemów odciążających sterowanych przez pacjenta. Choć zapewnia ono jedynie częściowe odciążenie, pozwala na chodzenie po powierzchni z prędkością wybraną przez pacjenta. Pacjentom, którzy przeszli trening robotyczny z przymocowanym robotycznym urządzeniem egzoszkieletowym, zezwolono na trening z Andago. Urządzenie to nadawało się dla pacjentów z Funkcjonalną Kategorią Chodu (Functional Ambulation Category) 1 lub 2.

Podczas miesiąca próbnego u 17 pacjentów zaobserwowano znaczącą poprawę funkcjonowania i chodzenia, a pracę z urządzeniem uznano za wykonalną. Urządzenie następnie nabyto i na naszym oddziale rehabilitacyjnym wdrożono nową usługę – terapię uzupełniającą u pacjentów z udarem. Artykuł niniejszy przedstawia ustalenia z oceny tej usługi, przeprowadzonej cztery miesiące po jej wdrożeniu w 2019 roku.

Celami badania było: 

1. ustalenie, czy grupy terapii robotycznej i terapii konwencjonalnej mają porównywalną charakterystykę demograficzną i kliniczną;
2. porównanie wyników i wyznaczników skuteczności rehabilitacji (czyli poprawy FIM – Skali Niezależności Funkcjonalnej) w obu grupach oraz 
3. opisanie doświadczeń pacjentów i poziomu satysfakcji w grupie terapii robotycznej.

Metody badania skuteczności terapii robotycznej u pacjentów poudarowych

Nasz oddział rehabilitacji jest częścią szpitala ogólnego przyjmującego nagłe przypadki. Powody przyjęcia są różne, ale udary odpowiadają za mniej więcej 40% spośród 1200 przyjęć rocznie. Usługa konsultacji w zakresie rehabilitacji poudarowej dostępna jest od poniedziałku do soboty oraz w święta państwowe. Ogólnie większość pacjentów przenoszona jest na oddział ostrej rehabilitacji już w drugim lub trzecim dniu po udarze (mediana odstępu między otrzymaniem skierowania z oddziału udarowego a przeniesieniem na oddział rehabilitacji wynosi 0 dni).

Niniejsze badanie jest retrospektywnym badaniem kohortowym. Przejrzeliśmy w sumie 282 elektroniczne jednostki z danymi medycznymi pacjentów ze zdiagnozowanym udarem, którzy zostali wypisani z naszego oddziału rehabilitacji pomiędzy marcem a październikiem 2019 roku. Badanie objęło 100 pacjentów, którzy mieli wynik manualnego badania mięśni (MMT) na poziomie co najmniej 3 (antygrawitacja według skali Medical Research Council), w momencie przeniesienia na oddział rehabilitacji chodzili z pomocą minimalną do umiarkowanej (Functional Ambulation Category 1–2) i spełniali wytyczne producenta.

Kryteria kwalifikowania się do terapii robotycznej według wytycznych producenta były następujące:

1. stabilne parametry życiowe;
2. waga < 135 kg i wzrost < 2 m;
3. MMT kończyn dolnych ≥ 3 (antygrawitacja) przy zginaniu stawu biodrowego;
4. brak ograniczenia zakresu ruchu;
5. pełna zdolność do przenoszenia ciężaru ciała;
6. funkcje poznawcze pozwalające na uczestnictwo w terapii;
7. zdolność do nakładania/dopasowywania uprzęży na odpowiednie części ciała.

Terapię robotyczną uznano za nieodpowiednią dla pacjentów:

• z poważnymi problemami ze wzrokiem,
• z chorobami zakaźnymi,
• z niestabilnością postawy i niestabilnością kości,
• z poważną spastycznością i przykurczami,
• z poważnymi zaburzeniami ruchu,
• z niestabilnymi parametrami życiowymi,
• z ciążą,
• z zaopatrzeniem takim jak np. worki stomijne,
• z uszkodzeniami skóry, które nie pozwalają na zakładanie uprzęży.

Spośród zakwalifikowanych 100 pacjentów grupę kontrolną stanowiło 50 osób spełniających kryteria udaru, MMT ≥ 3, chodzących z pomocą minimalną do umiarkowanej i spełniających również wymagania producenta, lecz nieprzechodzących terapii robotycznej. W grupie kontrolnej 35 pacjentów przyjęto na oddział przed wdrożeniem Andago, sześciu musiało unikać kontaktu, jeden pacjent odmówił terapii robotycznej, a w przypadku ośmiu osób terapii robotycznej odmówił ich ubezpieczyciel. Pierwszych 50 pacjentów, którzy przeszli terapię robotyczną, stanowiło grupę terapii robotycznej.

Andago to stosunkowo nowe urządzenie sklasyfikowane jako sterowany przez pacjenta system odciążający. Pozwala na częściowe odciążenie wielkości do 25 kg z każdej strony. Pacjent zwykle zaczyna z odciążeniem po 2,5–5 kg z każdej strony, co następnie dostosowuje się do minimalnego odciążenia wymaganego dla bezpiecznego chodzenia. Urządzenie pozwala na wybór szybkości chodzenia przez asystenta terapeutycznego za pomocą sterowania zdalnego na poziomie odpowiednim dla pacjenta. Czujniki i algorytmy sterowania wspomagają napęd, manewrowanie i dostosowują kierunek chodzenia bezpieczny dla pacjenta. Elementy bezpieczeństwa obejmują autohamowanie po wykryciu kolizji, aktywujące się przy minimalnym uderzeniu oraz wyczuwające przerwy w chodzeniu pacjenta. System uprzęży to także element zabezpieczający pacjenta przed upadkiem. Urządzenie pozwala na eksplorowanie otoczenia i motywuje pacjenta, ponieważ zwykle podczas pierwszej sesji jest on w stanie przejść 200–300 m.

Terapia konwencjonalna obejmowała przeciętnie 25 minut fizjoterapii indywidualnej, 21 minut terapii zajęciowej i 30 minut terapii grupowej od poniedziałku do piątku. W soboty pacjenci przechodzili 60-minutowe sesje terapii grupowej. Jako że nie wszyscy w nich uczestniczyli, na każdego pacjenta z grupy przypadło średnio 30 minut takiej terapii.

Pacjenci podczas pobytu na oddziale przechodzili 4–10 sesji terapii robotycznej, średnio 7±2,34 sesji. Uzupełniająca terapia robotyczna rozpoczynała się, gdy pacjent spełnił kryteria siły motorycznej lub gdy jego ciśnienie tętnicze znalazło się w wymaganych granicach. Interwencję kończono wraz z wypisem pacjenta ze szpitala lub przeniesieniem do innej placówki. Trening chodu przy pomocy Andago przeprowadzano codziennie, łącznie z weekendami i świętami państwowymi, przy czym każda sesja trwała 30 minut. W tym czasie każdy pacjent przechodził trening chodu i mógł poruszać się z taką intensywnością, na jaką pozwalała mu wytrzymałość. Odległość pokonywana przez pacjenta była ograniczona jedynie wytrzymałością pacjenta i środkami ostrożności, takimi jak wyznaczony zakres ciśnienia. Urządzenie rejestruje pokonywaną odległość. Ok. 80% grupy robotycznej przechodziło terapię 7 dni w tygodniu.

Naszym najważniejszym analizowanym pomiarem wyniku była Skala Niezależności Funkcjonalnej (FIM), a także jej pochodne, czyli poprawa FIM (różnica w FIM między wypisem a przyjęciem) oraz skuteczność FIM (skuteczność FIM mierzy stopień codziennej poprawy wyniku FIM podczas pobytu rehabilitacyjnego). Wynikami drugorzędnymi były: Skala Równowagi Berg (BBS), Funkcjonalna Kategoria Chodu (FAC), zmodyfikowana skala Rankina (mRS), pokonana odległość i satysfakcja pacjenta.

Wyniki badania nad skutecznością terapii robotycznej w rehabilitacji poudarowej

Ogólne dane demograficzne

Dane demograficzne pacjentów z grupy robotycznej i grupy kontrolnej – wiek, płeć, typ i umiejscowienie udaru – były podobne, bez znaczących różnic między grupami. Znaczących różnic między grupami nie było również odnośnie do wartości początkowych FIM, FAC, mRS, BBS oraz NIHSS (Skali Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia) w momencie przyjęcia (tabela 1).

Tabela 1. Dane demograficzne wszystkich pacjentów (N = 100) w momencie początkowym.

Skróty: TACI – zawał mózgu w obszarze całego przedniego unaczynienia (ang. total anterior circulation infarct); PACI – częściowy zawał mózgu obejmujący zakres unaczynienia tętnicy przedniej lub środkowej mózgu (ang. partial anterior circulation infarct); POCI – zawał mózgu w obszarze unaczynienia tylnego (ang. posterior circulation infarct); LACI – lakunarny zawał mózgu (ang. lacunar infarct).

Badanie skuteczności terapii robotycznej w rehabilitacji poudarowej - wyniki funkcjonalne

Średni poziom BBS grupy kontrolnej i grupy robotycznej w momencie przyjęcia wynosił odpowiednio 19,70±14,19 i 17,33±13,40, co sugerowało, że w obu grupach w momencie przyjęcia istniało wysokie ryzyko upadków i niskiej prędkości chodzenia. Parametr ten poprawił się jednak znacząco w obu grupach, odpowiednio do 37,38±16,07 i 37,7±14,52 (tabela 2). Poprawa w obu grupach była wystarczająco znacząca, by spełniać kryteria minimalnej wykrywalnej zmiany, ale w żadnej grupie poprawa nie była bardziej znacząca niż w drugiej (P=0,244).

Poprawa odnośnie do FAC była większa w grupie robotycznej niż w grupie kontrolnej ze średnim wzrostem 1,24±0,89 (w porównaniu do 0,78±0,76). Było to znaczące statystycznie (P = 0,007). Średnia wartość FAC dla grupy robotycznej zmieniła się z "mobilność przy ciągłym wsparciu" na "mobilność z pomocą w pogotowiu lub przy nadzorze werbalnym".

U wszystkich pacjentów w momencie wypisu występowała poprawa wyników niepełnosprawności, czyli mRS (P < 0,001) i NIHSS (P < 0,001), w porównaniu z momentem przyjęcia. W grupie robotycznej mediana mRS poprawiła się o jeden stopień: z 4 w momencie przyjęcia do 3 w momencie wypisu. W grupie kontrolnej mediana mRS pozostała na poziomie 4 od momentu przyjęcia do momentu wypisu, choć poprawił się zakres mRS (zmiana rozstępu ćwiartkowego z 4–4 na 2–4) przy wypisie. Nie zauważono jednak żadnych znaczących różnic odnośnie do poprawy mRS pomiędzy grupą kontrolną a grupą robotyczną (P = 0,232). Mediana wyników NIHSS zmniejszyła się z 5 (rozstęp ćwiartkowy 3–7) do 2 (rozstęp ćwiartkowy 1–4) w grupie kontrolnej, podczas gdy w grupie robotycznej zmniejszyła się z 5 (rozstęp ćwiartkowy 4–6) do 3 (rozstęp ćwiartkowy 1–4). Nie było jednak znaczących różnic w wynikach NIHSS między obiema grupami (P = 0,355).

Średni wynik FIM w obu grupach w momencie przyjęcia mieścił się w kategorii udaru umiarkowanego. Średni wzrost FIM w każdej grupie był statystycznie znaczący. Wzrost FIM w grupie robotycznej był o 1,4 punkta wyższy, ale nie osiągnął progu znaczenia statystycznego (P = 0,525).

Mediana długości pobytu w szpitalu wyniosła 16 dni dla grupy robotycznej i 18 dni dla grupy kontrolnej (P = 0,125). Jednakże mediana pobytu na oddziale rehabilitacyjnym wyniosła 12,5 dnia dla grupy robotycznej i 12 dni dla grupy kontrolnej (P = 0,266). Mediana skuteczności FIM wyniosła 1,29 w grupie robotycznej i 0,86 w grupie kontrolnej (P = 0,162). Średnia odległość pokonana w trakcie jednej sesji z robotem Andago wyniosła 358 m.

Tabela 2. Wpływ terapii robotycznej na wyniki pacjentów w porównaniu z grupą kontrolną.

Skróty: os – odchylenie standardowe; rć – rozstęp ćwiartkowy

Satysfakcja pacjenta po udarze z terapii robotycznej

Większość pacjentów dobrze tolerowało terapię robotyczną i było z niej zadowolonych lub bardzo zadowolonych. Większość wolało terapię robotyczną jako uzupełnienie terapii konwencjonalnej od samej terapii konwencjonalnej. Poleciliby ją innym pacjentom i prawdopodobnie, w razie potrzeby, ponownie z niej skorzystali (tabela 3).

Tabela 3. Pytania ankiety i rozkład odpowiedzi udzielonych w grupie robotycznej.

Skutki uboczne terapii robotycznej u pacjentów poudarowych

Zespół medyczny oceniał codziennie, czy terapia robotyczna może być przez danego pacjenta kontynuowana. Nie pojawiły się żadne efekty uboczne, takie jak urazy czy ból, które prowadziłyby do przerwania leczenia. W ankiecie satysfakcji pacjenta nie zgłoszono żadnych przypadków dyskomfortu, bólu ani urazów.

Omówienie wyników badania skuteczności terapii robotycznej u pacjentów po udarze mózgu

Wyniki związane z pacjentem

Jako podstawową miarę efektu przyjęliśmy FIM. Skuteczność motoryczna FIM i całkowita skuteczność FIM w grupie robotycznej były wyższe niż w grupie kontrolnej, ale różnica nie sięgnęła poziomu znaczenia statystycznego. W grupie robotycznej zaobserwowano większą poprawę BBS (skala wiarygodnie identyfikująca osoby ze zwiększonym ryzykiem upadku, która znajduje zastosowanie u pacjentów z udarem)10–11 oraz większe przesunięcie rozstępu ćwiartkowego wyników mRS (mierzących stopień niepełnosprawności lub niesamodzielności w czynnościach codziennych). Nie miało to jednak znaczenia statystycznego.

Statystycznie znaczącą różnicę między grupami zaobserwowano w obszarze poprawy FAC. Terapia robotyczna zwiększyła liczbę cykli chodu. Może być to w zgodzie z wcześniejszymi ustaleniami, że większa liczba powtórzeń skutkuje lepszym chodem. Fizjoterapia konwencjonalna obejmuje rozciąganie, wzmacnianie, trening równowagi i trening chodu. Terapia robotyczna natomiast poświęcona była wyłącznie treningowi chodu. W badaniu obserwacyjnym fizjoterapii instytucjonalnej zaobserwowano, że pacjenci wykonywali różnorodne zadania z ograniczonym skupieniem na danym zadaniu. Robotyczny trening chodu umożliwia również nadzwyczaj dużą liczbę powtórzeń cyklu chodu. Zwykle maksymalna odległość pokonywana przez pacjenta z fizjoterapeutą w terapii konwencjonalnej wynosiła około 60 m w warunkach terapii na oddziale, podczas gdy odległość pokonywana przez pacjenta w trakcie jednej sesji z urządzeniem robotycznym wynosiła średnio 358 m. Mogło to spowodować różnicę w poprawie, zaobserwowaną w wynikach FAC, która stanowiła jedyną statystycznie znaczącą miarę wyniku.

Osiągnięcie FAC na poziomie 3 oznaczało również, że w momencie wypisu więcej pacjentów potrzebowałoby wyłącznie nadzoru czy nawet mniejszej pomocy przy poruszaniu się, co przekłada się na zmniejszenie ciężaru opieki. Nowsze badania wykazują, że intensywny trening krokowy podczas poudarowej rehabilitacji instytucjonalnej poprawia wyniki. Innymi ważnymi czynnikami są specyficzność, ilość i intensywność treningu lokomotorycznego. Jednak elementy te nie są rutynowo mierzone w naszej placówce, dlatego jako substytutem liczby wykonanych kroków i pośredniego wskaźnika wytrzymałości posłużyliśmy się pokonaną odległością.

Większość pacjentów miała bardzo pozytywne doświadczenia z leczeniem robotycznym, co poświadcza pointerwencyjna ankieta wyników. Ponadto pacjenci czuli się wygodnie i pewnie podczas stosowania terapii robotycznej. W innym badaniu donoszono, że interwencja jest bezpieczna i że większości pacjentów podobało się to doświadczenie.

W tym badaniu pacjenci korzystali z terapii 7 dni w tygodniu. Spędziliby w szpitalu 2–3 weekendy przy przeciętnym pobycie trwającym 12–16 dni, ponieważ terapia konwencjonalna nie była dostępna w niedziele. W naszej placówce większość pacjentów poudarowych w soboty znajduje się pod opieką fizjoterapeuty dyżurnego. Niektórzy pacjenci mogą przez weekend doświadczać obniżenia kondycji i utraty postępów w terapii z powodu braku aktywności. Dzięki terapii robotycznej, którą może przeprowadzać asystent terapeutyczny, pacjenci pozostają aktywni nawet w weekendy.

Nasze wstępne ustalenia sugerują, że terapia robotyczna przeprowadzana jako uzupełnienie w warunkach leczenia 7 dni w tygodniu ma potencjał zwiększenia skuteczności rehabilitacji. Może również zwiększać pewność siebie pacjentów, co pozwoli im na wcześniejszy powrót do funkcjonowania w życiu codziennym.

Terapię robotyczną z odciążeniem i sterowaniem przez pacjenta dla kwalifikujących się do niej osób po udarze można by stosować na szerszą skalę. Należy ją również rozważyć u pacjentów z innymi diagnozami rehabilitacyjnymi i w innych warunkach, na przykład na oddziałach geriatrycznych, w celu profilaktyki utraty kondycji. Należy przeprowadzić dalsze badania w innych grupach diagnostycznych.

Skuteczność uzupełniającej terapii robotycznej w rehabilitacji poudarowej - wnioski

W naszym badaniu, wykorzystującym sterowane przez pacjenta odciążające urządzenie robotyczne w wybranych grupach pacjentów po udarze z FAC 1–2, model opieki 7 dni w tygodniu miał potencjał zwiększenia skuteczności rehabilitacji i poprawy wyników FAC. Wymagane są dalsze badania dla wzmocnienia dowodów.

Źródło: Archives of Rehabilitation Research and Clinical Translation, 2021; 000: 1-7; doi: 10.1016/j. arrct.2021.100144 2590-1095 © 2021, The Authors Na podstawie licencji CC BY (http:/creativecommons.org/licenses/ by/4.0/) Adaptacja: Katarzyna Bogiel

Dziękujemy firmie Meden-Inmed, która jest wyłącznym dystrybutorem na Polskę marki Hocoma, za udostępnienie zdjęć urządzenia Andago.