Rehabilitacja ścięgien

Uszkodzenia ścięgien są wtórnym problemem względem zwyrodnień kostno-stawowych czy też skutków siedzącego trybu życia charakterystycznych dla starzejącej się populacji. Fizjoterapeuci stykają się z nim na co dzień.

Niemniej jednak wielu klinicystów stosuje zdecydowanie niewystarczającą terapię tej jednostki patologicznej – pod postacią stretchingu, czy też głębokiego masażu poprzecznego. Oznacza to, że należy zrobić coś więcej lub postępować w inny sposób.

Ćwiczenia często są ważnym elementem terapii, lecz bierne techniki mogą być wartościowym sprzymierzeńcem.

Należy jednak pamiętać, aby unikać wielokrotnych ostrzyknięć, ponieważ długofalowo takie rozwiązanie nierzadko wiąże się z niepomyślnym wynikiem.

Kilka faktów na temat tendinopatii

Zgodnie z danymi statystycznymi u 18% biegaczy rekreacyjnych może rozwinąć się tendinopatia ścięgna Achillesa. Oznacza to, że jeden na pięciu amatorów tego sportu będzie cierpiał z powodu dolegliwości bólowych okolicy przyczepu ścięgna Achillesa.

U biegaczy wyczynowych sytuacja wygląda znacznie gorzej. Szacuje się, że do 50% z nich może zapadać na tendinopatię ścięgna Achillesa.

Sportowcy, których aktywność związana jest ze skokami (siatkarze, koszykarze), również mają alarmująco wysoką częstość występowania tendinopatii więzadła rzepki. Prewalencja w tej grupie oceniana jest na około 40–50%.

Tendinopatia jako jednostka chorobowa nie ustępuje wraz z odpoczynkiem. Co prawda ból może się zmniejszyć, lecz powrót do aktywności jest często bolesny. Odpoczynek nie powoduje zwiększenia tolerancji ścięgna na obciążenie.

Chociaż w przypadku tendinopatii obserwuje się występowanie pewnych mediatorów stanu zapalnego, nie uważa się jej za klasyczną odpowiedź zapalną.

Środki przeciwzapalne mogą być pomocne w przypadku bardzo wysokiego poziomu bólu, jednak nie jest jasne, jaki rzeczywiście mają one wpływ na tkanki, odpowiedź komórkową oraz sam mechanizm patologii. Najważniejszą cechą tendinopatii jest brak komórek stanu zapalnego.

Te obserwacje potwierdzają, że wyniki histopatologiczne sportowców z tendinopatiami z przetrenowania (overuse tendinopaties) są praktycznie takie same, jak w przypadku tendinozy – choroby zwyrodnieniowej ścięgien o nieznanej etiologii.

Patologia uwidoczniona metodami obrazowania medycznego nie jest jednoznaczna z poziomem bólu i zazwyczaj słabo z nim koreluje. Zmiany patologiczne są bowiem powszechne również u osób niedoświadczających bólu.

Jeśli z wyniku badania obrazowego wysnuwa się wniosek o ciężkiej patologii czy nawet o rozerwaniu ścięgna, niekoniecznie musi to oznaczać, że pacjent nie poprawi się w zadowalającym stopniu lub z powodu ścięgna nie będzie osiągał satysfakcjonujących wyników.

Wiadomo, że nawet przy zastosowaniu najczęstszych metod terapeutycznych (stretchingu, masażu poprzecznego, ostrzyknięć itp.) patologia w większości przypadków jest nieodwracalna.

Większość klasycznych zabiegów fizjoterapeutycznych ma na celu zmniejszenie bólu i poprawę funkcji, a nie regenerację tkanek, choć ta możliwość powinna pozostawać kwestią do rozważenia.

Tendinopatia reaguje bardzo powoli na ćwiczenia. Terapeuta i pacjent muszą wykazywać się cierpliwością, upewniając się, że ćwiczenia są prawidłowe, a progresja została odpowiednio zaplanowana.

Należy podjąć próbę oparcia się pokusie pójścia na skróty (jedynie ostrzyknięcia i zabiegi chirurgiczne). Rezultaty takiego postępowania bywają niepomyślne.

Ćwiczenia muszą być zindywidualizowane. Są one oparte na prezentacji obrazu bólowego oraz funkcji danej osoby. Szczegółowa ocena pomaga w stworzeniu programu terapeutycznego.

Co wiemy o ścięgnach?

Ścięgna zbudowane są z kolagenu, czyli białka podobnego do żelatyny stosowanej w produktach spożywczych.

Ścięgno łączy mięsień z kością. Ścięgno i mięsień działają razem jako całość. Ścięgna akumulują i uwalniają energię. Mogą wytrzymać duże obciążenia rozciągające.

Jednak dopływ krwi do ścięgna jest słaby w porównaniu z mięśniami i innymi tkankami o szybszym obrocie metabolicznym, dlatego nazywamy je strukturami bradytroficznymi. Taka sytuacja wpływa na powolny proces gojenia się ich i słaby remodelling, czyli przebudowę.

Właściwie nigdy nie jest odtwarzana struktura o dokładnie takich właściwościach jak przed uszkodzeniem. Przebudowa kości po złamaniu jest znacznie lepsza niż przebudowa uszkodzonego ścięgna.

Z unerwieniem ścięgien związane są nerwy skórne, okołościęgnowe i zaopatrujące struktury mięśniowe. Zmielinizowane nerwy odbierają informacje od wyspecjalizowanych mechanoreceptorów (narządów ścięgnistych Golgiego) wykrywających napięcie i kompresję w obrębie ścięgna. Włókna niezmielinizowane są odpowiedzialne za detekcję i przenoszenie informacji o bólu (nocyceptory).

Mechanika ścięgien

Główną rolą ścięgna jest przenoszenie sił z mięśnia na kość i pochłanianie sił zewnętrznych, co przyczynia się do zapobiegania kontuzji mięśnia.

Ścięgna pochłaniają energię, gdy są rozciągnięte, a zakumulowana energia jest uwalniana i poprawia siłę mięśnia w fazie jego skracania (skurczu), zwiększając wydajność ruchu człowieka. Proces ten nazywamy cyklem skracania–rozciągania (SSC) przy szybszych ruchach, takich jak bieganie, skakanie, ale także chodzenie.

Cykl skracania-rozciągania (SSC) można również zdefiniować jako aktywne rozciąganie (skurcz ekscentryczny) mięśnia, po którym następuje natychmiastowe skrócenie (skurcz koncentryczny) tego samego mięśnia.

Cykl skracania–rozciągania jest fantastycznym mechanizmem w odniesieniu do ruchu i wydajności człowieka, ale niesie on ze sobą pewne konsekwencje.

Aktywność w cyklu skracania–rozciągania prowadzi do bardzo dużych obciążeń ścięgien i większego bodźcowania tenocytów (komórek ścięgien) niż powolne skurcze mięśni, co zwiększa potencjalne ryzyko rozwoju tendinopatii.

Patomechanika tendinopatii

Przyczyna tendinopatii jest wiązana z powtarzalnymi cyklami magazynowania i uwalniania energii, z towarzyszącą temu procesowi nadmierną kompresją.

Wcześniejsze teorie zakładały, że tendinopatia rozwija się w wyniku stanu zapalnego poprzez oddzielanie i degenerację włókien kolagenowych na skutek powtarzających się przeciążeń powodujących mikrourazy. Jednak badania wykazały, że w przewlekłych dolegliwościach bólu ścięgna Achillesa nie występuje stan zapalny.

Ścięgna są stworzone do tolerowania obciążenia naprężeniowego, jednakże nadmierne poddawanie ich tego rodzaju ekspozycji na czynnik uszkadzający może prowadzić do tendinopatii z przetrenowania (overuse tendinopaties), czyli wielokrotnego powtarzania bodźca drażniącego, powodującego zmęczenie materiału.

Na skutek takiej tendinopatii pojawiają się rozległe zmiany w komórkach i macierzy pozakomórkowej, prowadzące do aktywacji komórek, wzrostu dużych cząsteczek proteoglikanów i rozpadu struktury kolagenu. W ramach wymienionych zmian patologicznych występują obszary przebudowy włóknistej pochewek ścięgnistych.

Modele mechanotransdukcji sugerują, że taka niepożądana reakcja może być spowodowana obciążeniem kompresyjnym.

Z powyższych rozważań wynika, że tendinopatia często wiąże się z oddziaływaniem sił kompresyjnych, które również powinny być obszarem oddziaływania terapeutycznego.

Wykazano, że kompresja ścięgna może prowadzić do bólu. W jaki sposób ścięgno poddawane jest kompresji? Przyczep ścięgna do kości rozciąga się na jej większym obszarze, nie ma jedynie charakteru punktowego. Rozległy obszar przyczepu ścięgnistego jest najczęstszym obszarem kompresji, którą wywiera na niego struktura kostna.

Na przykład ścięgno Achillesa ma swój przyczep z tyłu guza piętowego, co oznacza, że gdy kolano jest przenoszone do przodu (na przykład w przysiadzie) lub pięta opada, przykładowo w celu rozciągnięcia łydki, przyczep ścięgna zostaje skompresowany względem płaszczyzny kości pięty.

Przyczep mięśnia pośladkowego średniego do kości biodrowej oraz w proksymalnej części kości biodrowej jest poddawany kompresji podczas siedzenia ze skrzyżowanymi nogami lub podczas leżenia na boku.

Przyczep proksymalny ścięgna grupy kulszowo-goleniowej znajdujący się na guzie kulszowym ulega kompresji, gdy biodro jest zgięte, czyli na przykład podczas siedzenia.

Przyczep ścięgna mięśnia czworogłowego do podstawy rzepki poddawany jest oddziaływaniu sił kompresyjnych podczas wykonywania głębokich przysiadów.

Jak dochodzi do tendinopatii?

Zgodnie z hipotezami badawczymi w okresach nadmiernego, nieprawidłowego obciążenia ścięgno przechodzi przez pewnego rodzaju cykl.

Rozpoczyna się on od niezapalnej proliferacyjnej reakcji nadmiernie obciążanego ścięgna. Proces ten skutkuje krótkotrwałym adaptacyjnym pogrubieniem, mającym na celu zmniejszenie obciążenia ścięgna.

Czas powstania zmian nie jest długi, aby zabezpieczyć ścięgno i umożliwić mu radzenie sobie z obciążeniami poprzez jego pogrubienie i usztywnienie. Sytuacja taka występuje z powodu nagłego wzrostu obciążenia treningowego lub rozpoczęcia forsownego treningu po długim okresie braku aktywności.

Ścięgno może powrócić do normalnej struktury, jeśli przeciążenie zostanie zmniejszone lub między okresami obciążenia pozostanie wystarczający czas na regenerację. Ten rodzaj zaburzeń częściej występuje u młodych sportowców niż w starszej populacji.

Nieprawidłowe procesy naprawcze w ścięgnie (tendon dysrepair) przyczyną tendinopatii

Ten kolejny etap dotyczy przewlekle przeciążanych ścięgien. Podobnie jak reaktywna tendinopatia, jest to próba naprawy lub leczenia ścięgna przez nieukierunkowane siły wewnętrzne organizmu.

Jednak w tym przypadku dochodzi do większego rozkładu struktury ścięgna i zwiększonej mikrowaskularyzacji tego obszaru. Zaatakowane ścięgna są pogrubione i występują większe lokalne zmiany w poszczególnych lokalizacjach ścięgna.

Tendinopatia degeneracyjna

W tym przypadku postępuje zarówno zmiana strukturalna, jak i komórkowa, a w niektórych obszarach dochodzi nawet do obumierania komórek.

Duże obszary ścięgna ulegają neowaskularyzacji, macierz jest nieuporządkowana, wypełniona naczyniami i nieupostaciowionym materiałem tkankowym (chaotyczny układ włókien).

Ten rodzaj zmian częściej spotykany jest u starszych pacjentów/sportowców, u których stwierdza się występowanie ogniskowego obrzęku i bólu. Omawiane zaburzenia w strukturze ścięgna można również zaobserwować u młodszych pacjentów lub sportowców wyczynowych, u których przewlekle dochodziło do przeciążeń ścięgien.

Jeżeli opisany stan pozostawi się bez odpowiedniego leczenia i rehabilitacji, nieuchronnie dojdzie do zerwania ścięgna. Przeprowadzone analizy zerwanych ścięgien w 97% przypadków wykazały występowanie zmian zwyrodnieniowych.

Główne ścięgna – postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

• Przyczep końcowy ścięgna Achillesa
  
  • Miejsce kompresji: Górna część guza kości piętowej
  • Pozycja kompresująca: Zgięcie grzbietowe stopy
  • Modyfikacja: Uniesienie pięty
  • Skuteczność: Duża
• Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego
  
  • Miejsce kompresji: Kostka przyśrodkowa
  • Pozycja kompresująca: Stale, ze względu na anatomiczny punkt obrotu
  • Modyfikacja: Orteza i uniesienie pięty
  • Skuteczność: Ograniczona
• Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego
  • Miejsce kompresji: Bruzda międzyguzkowa
  • Pozycja kompresująca: Wyprost barku
• Ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
  • Miejsce kompresji: Guzek większy kości ramiennej
  • Pozycja kompresująca: Przywiedzenie barku
• Koniec proksymalny grupy kulszowo-goleniowej
  • Miejsce kompresji: Guz kulszowy
  • Pozycja kompresująca: Zgięcie biodra
  • Modyfikacja: Ograniczenie siedzenia
  • Skuteczność: Średnia
• Ścięgna mięśnia pośladkowego średniego i wielkiego
  • Miejsce kompresji: Krętarz większy
  • Pozycja kompresująca: Przywiedzenie biodra
  • Modyfikacja: Kontrola obszaru lędźwiowo-miednicznego; Spanie na plecach
  • Skuteczność: Duża
• Ścięgna mięśnia przywodziciela długiego/prostego brzucha
  • Miejsce kompresji: Gałąź kości łonowej
  • Pozycja kompresująca: Przywiedzenie biodra/ wyprost
  • Modyfikacja: Ograniczenie obciążenia w odwiedzeniu/wyproście
  • Skuteczność: Średnia
• Ścięgna mięśni strzałkowych
  • Miejsce kompresji: Kostka boczna
  • Pozycja kompresująca: Stale, ze względu na anatomiczny punkt obrotu
  • Modyfikacja: Uniesienie pięty
  • Skuteczność: Ograniczona
• Ścięgno mięśnia czworogłowego
  • Miejsce kompresji: Kłykieć kości udowej
  • Pozycja kompresująca: Głębokie zgięcie kolana
  • Modyfikacja: Ograniczenie obciążenia przy głębokim zgięciu kolana
  • Skuteczność: Średnia
• Ścięgna mięśni piersiowych
  • Miejsce kompresji: Guzek większy kości ramiennej
  • Pozycja kompresująca: Rotacja zewnętrzna

Cel interwencji w przypadku tendinopatii

Niemal od zawsze za jeden z najważniejszych elementów udanego programu rehabilitacji ścięgien uznawano duże obciążenie.

Jednym z kluczowych celów rehabilitacji powinno być zwiększenie sztywności ścięgien, ponieważ zwiększa to zdolność ścięgien do tolerancji powtarzających się obciążeń cyklu skracania–rozciągania i urazów przemęczeniowych (typu overuse).

Wydaje się, że takie stanowisko ekspertów jest wyraźną sugestią, że duże obciążenie jest prawdopodobnie bardziej skuteczne niż ćwiczenia siłowe, mające na celu zwiększenie masy mięśniowej ciała w celu zapewnienia większej sztywności ścięgien. Istnieją dowody na to, że ścięgno lepiej reaguje na duże niż małe obciążenia rehabilitacyjne.

Jeśli uszkodzenie ścięgna zostanie zidentyfikowane we wczesnych stadiach (reaktywna tendinopatia lub wczesne etapy nieprawidłowej przebudowy ścięgien), wówczas zmniejszenie obciążenia lub jego odpowiednia modyfikacja pozwoli na dostosowanie się i odzyskanie wytrzymałości ścięgna.

Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) może być korzystne na tym etapie, ponieważ ich zdolność do hamowania procesów naprawczych może zmniejszyć nieprawidłową adaptację.

Na etapach zwyrodnieniowych odpowiedni trening medyczny wydaje się pozytywnym bodźcem prowadzącym do restrukturyzacji (reorganizacji) ścięgien. Ćwiczenia są najlepiej przebadaną metodą leczenia ścięgien.

Zgodnie z wynikami badań i w odniesieniu do praktyki opartej na dowodach naukowych ścięgna muszą być stopniowo obciążane, aby mogły zbudować większą tolerancję na obciążenia, które pacjent musi akceptować w codziennym życiu.

Na podstawie przytoczonych przesłanek został opracowany trening ekscentryczny o dużym obciążeniu dla mięśni łydek w leczeniu przewlekłej tendinopatii ścięgna Achillesa.

Z czasem korzyści z ekscentrycznego programu treningowego Alfredsona zaczęto przypisywać w większym stopniu rodzajowi skurczu (tj. ekscentrycznemu), a w mniejszym obciążeniu.

Podczas wykonywania ćwiczeń ekscentrycznych z wykorzystaniem całej masy ciała mamy w większym stopniu do czynienia z rozciąganiem mięśni niż specyficzną interwencją adresowaną do ścięgien. Takie postępowanie może być wystarczające dla niektórych pacjentów, lecz nie dla wszystkich.

Jeśli powoli zostanie zastosowane duże obciążenie, jak w przypadku treningu o dużym powolnym oporze, bądź też, inaczej mówiąc, gdy zostanie przyłożone duże obciążenie izometryczne w ciągu kilku tygodni, ścięgno się zaadaptuje.

Zachodzące zmiany poddaje się pomiarom głównie poprzez sprawdzenie sztywności ścięgien pod obciążeniem. Ścięgno staje się sztywniejsze, tzn. w mniejszym stopniu oddziałuje na nie obciążenie, któremu jest poddawane.

Trening ekscentryczny może nadal odgrywać pewną rolę w rehabilitacji, jednakże wprowadzone do fizjoterapii ćwiczenia izometryczne bardzo dobrze sprawdzają się w celu zmniejszania dolegliwości bólowych, a trening typu Heavy Slow Resistance (dużego powolnego oporu) jest zgodnie z obecnym stanem wiedzy najprawdopodobniej najlepszym wyborem do budowania siły i zdolności tolerancji obciążenia.

Dowody naukowe sugerują, że powolne i duże obciążenie jest korzystne dla ścięgien – szczególnie dużych, wytrzymałych i silnych ścięgien kończyny dolnej.

Ścięgno jest stale rozwijającą się i przekształcającą strukturą. Jej wytrzymałość zapewniają głównie właściwości cząsteczek kolagenu.

Podczas wykonywania ćwiczeń (takich jak bieganie/skakanie) kolagen w ścięgnach podlega zarówno procesowi rozpadu, jak i regeneracji.

W ciągu pierwszych 24–36 godzin po ćwiczeniach następuje ogólna utrata kolagenu. Mniej kolagenu oznacza mniejszą wytrzymałość ścięgna, a tym samym narażenie go na uszkodzenia.

Jednak po 48 godzinach (jeśli nie przeprowadzono żadnych dalszych ćwiczeń) następuje sumaryczny wzrost ilości kolagenu, a zatem i wytrzymałości struktury.

Jest to jeden z powodów, dla których fizjoterapeuci sugerują 48 godzin odpoczynku między sesjami treningu obciążającego.

Najnowsza koncepcja terapii tendinopatii to trening neuroplastyczny ścięgien lub inaczej TNT

Wspomniana metoda opiera się na sposobie myślenia, zgodnie z którym jednym z głównych celów jest poprawa kontroli motorycznej oraz możliwości obciążania ścięgien.

Metoda ta została opracowana przez Ebonie Rio i zespół znakomitych ekspertów zajmujących się problematyką ścięgien.

Badania naukowe wykazują, że w przypadku tendinopatii występuje zjawisko hamowania korowego. Oznacza to, że obszar mózgu kontrolujący mięsień (kora ruchowa) nie działa prawidłowo.

Konieczne jest odnalezienie równowagi między pobudzaniem a hamowaniem. Uważa się, że w przypadku tendinopatii równowaga ta jest zaburzona.

Trening neuroplastyczny ścięgien (TNT) wykorzystuje czasową/rytmiczną stymulację zewnętrzną (pacing) do ćwiczeń rehabilitacyjnych ścięgien; stosuje się w tym celu metronom, co pozwala poprawić kontrolę motoryczną i pomaga przywrócić równowagę.

Czas trwania skurczu wynoszący trzy sekundy dla komponenty koncentrycznej, a następnie trzy sekundy dla ekscentrycznej jest z powodzeniem wykorzystywany w rehabilitacji ścięgien.

Wniosek brzmi bardzo optymistycznie: trening neuroplastyczny ścięgien (TNT) to ekscytująca nowa koncepcja, która opiera się na dobrze udokumentowanych badaniach problemów ze strukturami ścięgien.

Polega ona na wykorzystaniu metronomu do zewnętrznego nadawania tempa ćwiczeniom rehabilitacyjnym. Metoda ta może być używana jako część aktywnego programu fizjoterapii, realizowanego także przez samego pacjenta w warunkach domowych.

Tendinopatie: progresja rehabilitacji

• Faza 1
  • Cel: Redukcja bólu
  • Rodzaj usprawniania: Skurcze izometryczne w środkowym zakresie ruchu. Redukcja obciążenia kompresyjnego oraz wykorzystanie cyklu skracania–rozciągania (SSC)
• Faza 2
  • Cel: Poprawa wytrzymałości struktury
  • Rodzaj usprawnienia: Trening typu Heavy Slow Resistance (dużego powolnego oporu) w pozycji niepowodującej kompresji
• Faza 3
  • Cel: Budowanie wytrzymałości funkcjonalnej
  • Rodzaj usprawnienia: Progresja nabywania siły w celu możliwości wykonywania zadań funkcjonalnych. Analizowanie i korygowanie nieprawidłowości wykonywanych ruchów
• Faza 4
  • Cel: Wzmacnianie siły i szybkości reagowania
  • Rodzaj usprawnienia: Zmniejszenie liczby powtórzeń lecz zwiększenie szybkości skurczów mięśniowych
• Faza 5
  • Cel: Praca nad cyklem skracania–rozciągania (SSC)
  • Rodzaj usprawnienia: Sprowadzenie treningu plimetrycznego +/ – stopniowy powrót do biegania
• Faza 6
  • Cel: Aktywności specyficzne dla uprawianej dyscypliny sportu
  • Rodzaj usprawnienia: Dodanie treningu wspomagającego powrót do obciążeń związanych z uprawianą dyscypliną
• Utrzymanie osiągniętego stanu
  • Cel: Utrzymanie dobrej kondycji ścięgna
  • Rodzaj usprawnienia: Kontynuacja wzmacniania, stopniowy wzrost obciążenia. Unikanie błędów podczas treningu

Co jeszcze znajduje zastosowanie w leczeniu tendinopatii?

Istnieją inne, starsze i nowsze interwencje oraz metody stosowane w praktyce, jednak najprawdopodobniej najbardziej skuteczne jest łączenie wielu z nich i dostarczanie w ten sposób różnorodnych bodźców adekwatnie do fazy naprawczej ścięgna.

Niektóre z nich wymieniono poniżej wraz z odniesieniem do obecnego poziomu wiedzy o ich skuteczności.

Zastrzyki z kortykosteroidów a tendinopatia

Aktualne dane naukowe sugerują, że zapalenie odgrywa znacznie mniejszą rolę w tendinopatii niż pierwotnie sądzono.

Jedna z hipotez dotyczących ich częściowej skuteczności oparta jest na założeniu, że zmiana zwyrodnieniowa obserwowana w obrębie zaatakowanych ścięgien wywołuje reakcję zapalną w okolicznej tkance, co może przyczyniać się do bólu i obrzęku obserwowanego w przypadkach tendinopatii.

W takim rozumieniu środki sterydowe znalazłyby pewne zastosowanie w zapewnieniu ulgi w dokuczliwych objawach.

Najnowsza literatura naukowa zdaje się potwierdzać powyższe rozważania. Należy jednak zauważyć, że w literaturze często opisuje się krótkotrwałą poprawę jedynie w zakresie objawów, natomiast długoterminowe korzyści są bardziej ograniczone.

Terapia tendinopatii za pomocą fali uderzeniowej

Zastosowanie pozaustrojowej terapii falą uderzeniową w celu destrukcji nieprawidłowej reakcji naprawczej ścięgna jest stosunkowo nową koncepcją.

Uzasadnieniem klinicznego zastosowania pozaustrojowej terapii falą uderzeniową jest stymulacja gojenia tkanek miękkich i hamowanie receptorów bólu.

Proponowanym mechanizmem działania jest zaburzenie neoneuralizacji wrastania nowych włókien nerwowych w tkankę ścięgien, które są źródłem bólu. Proces ten towarzyszy neowaskularyzacji zachodzącej jako chaotyczna próba naprawcza.

Fala uderzeniowa likwiduje nieprawidłowo powstałe naczynia i włókna nerwowe, umożliwiając poprawną reorganizację tkanki w procesie trenigowym.

Nie ma do tej pory jednomyślności co do stosowania powtarzalnej niskoenergetycznej terapii pozaustrojowej falą uderzeniową, która nie wymaga znieczulenia miejscowego, w przeciwieństwie do stosowania wysokoenergetycznej terapii pozaustrojowej fali uderzeniowej, która wymaga znieczulenia miejscowego lub regionalnego.

Laseroterapia niskoenergetyczna (LLLT) w leczeniu tendinopatii

Badania przeprowadzone przez Tumilty’ego (2008) wykazują skuteczność połączonej laseroterapii z treningiem ekscentrycznym.

Bojordal (2006) donosił o zmniejszaniu poziomu prostaglandyny E2 po zastosowaniu lasera w aktywnym zapaleniu ścięgna Achillesa, natomiast Stergioulas (2008) zaobserwował powroty do sprawności w terapii łączonej z wykorzystaniem lasera niskoenergetycznego.

Jonoforeza i fonoforeza a tendinopatia

Jonoforeza i fonoforeza wymagają użycia prądu galwanicznego lub ultradźwięków w celu lokalnego dostarczenia leków.

W metodach tych powszechnie są stosowane kortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Oba rodzaje leków są szeroko stosowane i skuteczne w indywidualnych przypadkach klinicznych.

Brak jest jednak dobrze zaplanowanych badań randomizowanych z próbą kontrolną (RCT), które dostarczyłyby jednoznacznych, wiarygodnych rekomendacji.

Głęboki masaż poprzeczny u pacjentów z tendinopatią

Siła tarcia stosowana w głębokim masażu poprzecznym definiowana jest jako „precyzyjnie przyłożony docisk penetrujący tkanki wywierany przez opuszki palców”. Niestety, jest niewiele dowodów na poparcie zastosowania tego rodzaju oddziaływania w terapii tendinopatii. Przegląd bazy Cochrane oceniający wpływ głębokiego masażu poprzecznego nie wykazał jego znaczącej przewagi w porównaniu z innymi zabiegami.

Ultradźwięki w terapii tendinopatii

Ultradźwięki są powszechnie stosowane w leczeniu tendinopatii. Przegląd systematyczny wykazał skuteczność ultradźwięków w łagodzeniu objawów wapniejącego zapalenia ścięgien okolicy barku.

Ultradźwięki wydają się obiecującą metodą w przypadku tzw. łokcia tenisisty. Niestety badania nad tą modalnością nie są jeszcze wystarczająco zaawansowane, aby jednoznacznie wskazać obszary zastosowania w przypadku uszkodzeń ścięgien.

Tendinopatia a diatermia i nowatorska metoda TECAR 

Diatermia jest dobrze znaną ze swej skuteczności, popularną metodą leczenia urazów układu mięśniowo-szkieletowego.

Jej zaleta polega na wytwarzaniu aktywizującego procesy metaboliczne ciepła w głębi tkanek, na poziomie, na który większość innych modalności nie dociera.

Bezpieczna, kontaktowa metoda TECAR pozbawiona jest bezpośredniego wpływu szkodliwego promieniowania. Niewielkie wymiary urządzenia pozwalają na zastosowanie go także na boisku w przypadku ostrego urazu sportowego. Dobrze sprawdza się również w leczeniu stanów przewlekłych.

Urządzenie do metody TECAR może działać w dwóch trybach:

• pojemnościowym (dla tkanek powierzchownych o niskiej impedancji: mięśni, chrząstek, układu limfatycznego)
• oporowym (dla głębszych tkanek o wyższej impedancji i mniejszej zawartości wody: ścięgien, kości, powięzi głębokich, torebek stawowych).

Oddziaływanie terapeutyczne TECAR polega na uzyskaniu efektu:

• mechanicznego (wędrówki jonów i w ślad za nimi płynów i metabolitów),
• biologiczno-chemicznego (wazodylatacji i poprawy perfuzji) 
• termicznego (przyspieszenie obrotu metabolicznego i enzymatycznego).

Rehabilitacja ścięgien - wnioski ogólne

Kierując się doniesieniami z badań oraz praktyką kliniczną, pierwsza linia terapii tendinopatii powinna obejmować zastosowanie NLPZ i trening ekscentryczny. Zastrzyki z kortykosteroidów wydają się doskonale sprawdzać w przynoszeniu krótkotrwałej ulgi w bólu, ale nie charakteryzują się długoterminową skutecznością.

Wydaje się, że postępowanie operacyjne przynosi pewne korzyści w łagodzeniu objawów, ale wiąże się z większym odsetkiem powikłań niż w przypadku innych metod terapii i powinno być zarezerwowane tylko dla pacjentów opornych na inne, bardziej zachowawcze możliwości leczenia.

Zaleca się zmniejszenie obciążenia do tolerowanego poziomu w celu uniknięcia chronicznego zaostrzenia objawów. Następnie obciążenie należy stopniowo zwiększać, gdy pozwala na to stan pacjenta.

Celem rehabilitacji jest stopniowe zwiększanie tolerancji ścięgna względem obciążeń. Aby go zrealizować, do programu rehabilitacyjnego można również włączać ćwiczenia ruchowe, uzupełniając w ten sposób najistotniejsze z naszej perspektywy ćwiczenia siły i tolerancji obciążeń.

Motto postępowania mogłoby brzmieć: "Dostarcz bodziec i odpowiednie obciążenie, a ciało się zaadaptuje".