Aktualne poglądy na temat dyskinezy łopatki i jej ewentualne znaczenie kliniczne

Wstęp

Łopatka została uznana za kluczowy element efektyw­nej funkcji barku i ramienia, ze względu na jej rolę w ryt­mie łopatkowo-ramiennym i jej związek z szeroką gamą urazów klinicznych barku. Seria badań, grup konsensusu i komentarzy klinicznych ustaliła: definicję dyskinezy łopatki^1,2, związek dyskinezy z bólem i urazem barku^3-6, wytyczne dotyczące leczenia operacyjnego i nieopera­cyjnego^6-8, oraz algorytm dla procesu oceny klinicznej9. Jednakże istnienie rozbieżnych doniesień na temat tego, jak funkcja łopatki może zarówno pozytywnie, jak i nega­tywnie wpływać na funkcje barku, nie zapewniło naukow­com jasnego zrozumienia znaczenia klinicznego łopatki. Wynika to prawdopodobnie z 3 kluczowych cech zwią­zanych z funkcją łopatki.

Po pierwsze, mnogość mięśni przyczepiających się do łopatki pozwala na jednoczesną i synchroniczną aktywację oraz stabilizację mięśni pod­czas ruchu ramienia. Pozwala to na istnienie wielu stopni swobody, co powoduje różnice pomiędzy osobami wyko­nującymi to samo zadanie¹⁰.

Po drugie, klatka piersiowa ma budowę elipsoidalną, co nie pozwala na wykonywanie wyłącznie ruchów jednopłaszczyznowych. Brak ruchu jednopłaszczyznowego wynika nie tylko z kształtu klatki piersiowej, ale również ze zróżnicowanej orientacji włó­kien mięśniowych działających na łopatkę. Ruch łopatki składa się z złożonych rotacji i translacji, które są nie­zbędne aby łopatka mogła funkcjonować jako część rytmu łopatkowo-ramiennego, zintegrowanego, sprzężonego ruchu poruszającego się ramienia i łopatki, który jest podstawą efektywnego użycia kończyn górnych. Rotacje łopatki (pochylenie przednie/tylne, rotacja góra/dół oraz rotacja wewnętrzna/wycofanie) są opisywane jako dodat­kowe ruchy artrokinematyczne, podczas gdy translacje łopatki (uniesienie/opuszczenie i translacja przyśrod­kowa/boczna) można określić jako ruchy fizjologiczne, takie jak dobrowolne czynności zgięcia kości ramiennej^11-16. Translacja przyśrodkowa (dynamiczny ruch łopatki wokół klatki piersiowej w kierunku tylnym w stronę kręgosłupa) i translacja boczna (dynamiczny ruch łopatki wokół klatki piersiowej w kierunku przednim w stronę klatki piersio­wej) powinny być używane do opisania ruchu aktywnego, natomiast retrakcja i protrakcja powinny być używane do opisania końcowej pozycji łopatki po ustaniu ruchu¹⁵. Rola łopatki obejmuje niemal każdy aspekt funkcji barku i ramienia. Stanowi ona „G” dynamicznej wklęsło­ści/ściskania stawu ramiennego, „A” stabilnej artykulacji stawu ramienno-obojczykowego oraz „S” rytmu łopat­kowo-ramiennego⁶.

Wreszcie, łopatka jest ogniwem łań­cucha kinetycznego (współrzędnego, zintegrowanego sekwencjonowania aktywności mięśni od proksymal­nych do dystalnych, które umożliwia wykonywanie zadań ramienia)¹⁷. Łopatka pełni wiele istotnych ról, ale przede wszystkim służy jako ogniwo, które przenosi energię z dużych mięśni tułowia, kończyn dolnych i rdzenia do mniejszych mięśni ramienia podczas ruchów ręki¹⁷.

Dyskineza łopatki

Kiedy ruch łopatki ulega zmianie, właściwym terminem jest dyskineza łopatki. „Dys” (zmiana) „kinesis” (ruch) jest terminem ogólnym, który odzwierciedla utratę kontroli nad normalną fizjologią, mechaniką i motywa­cją łopatki. „Skrzydłowanie” łopatki było używane jako termin synonimiczny z dyskinezą, jednak „skrzydło” jest najlepiej zarezerwowane dla zmienionego ruchu łopatki spowodowanego komplikacjami neurologicz­nymi¹⁸. Skrzydłowanie o podłożu neurologicznym jest klinicznie obserwowane, gdy jakakolwiek część łopatki nadmiernie odchodzi od kontaktu z klatką piersiową bezpośrednio po rozpoczęciu ruchu ramienia i pozo­staje odłączona w fazach wyprostu i opadania ramienia. Odwrotnie, zmienione ustawienie łopatki można zaob­serwować w pozycji spoczynkowej ramienia, ale częściej jest ono widoczne dynamicznie w fazie opadania ruchu ramienia. Podczas dynamicznego ruchu ramienia dys­kineza łopatki może być klinicznie scharakteryzowana przez przyśrodkowe lub dolne przyśrodkowe uwypu­klenie granicy, wczesne uniesienie łopatki lub wzrusze­nie przy uniesieniu ramienia i/lub szybką rotację w dół przy opuszczaniu ramienia2. Wiodąca teoria mówi, że w przypadku dyskinezy łopatki dochodzi do pogorsze­nia funkcji ramienia z powodu zmiany sprzężonej relacji pomiędzy kością ramienną a ramieniem².

Jednak związek przyczynowo skutkowy pomiędzy ruchem łopatki a ura­zem barku nie został konkretnie ustalony⁶. Biorąc pod uwagę, że w literaturze konsekwentnie podkreśla się, że dyskineza łopatki, w oderwaniu od reszty ciała, nie jest urazem ani diagnozą układu mięśniowo-szkieletowego, lecz raczej upośledzeniem fizycznym⁶, dyskineza łopatki powinna być postrzegana jako upośledzenie o podłożu przyczynowym.

Ponowne rozważanie badania klinicznego

Osiemdziesiąt trzy procent pacjentów z bólem barku podaje, że powodem zgłoszenia się na leczenie była nie­możność osiągnięcia pożądanej przez nich funkcji w waż­nych czynnościach¹⁹. Funkcja może być modelowana jako anatomia oddziałująca na fizjologię w celu wytworzenia mechaniki ułatwiającej wykonanie określonego zadania. W tym modelu dysfunkcja wynika z różnych kombina­cji patoanatomii, patofizjologii i patomechaniki, które powodują nieefektywne lub nieefektywne dekompen­sacje lub ewentualne urazy, które manifestują się jako objawy^9,20. Model ten może być użyteczną podstawą do organizacji procesu oceny klinicznej. 

Systematyczne przeglądy próbowały zebrać i oce­nić wartość manewrów badawczych i stwierdziły, że ist­nieją braki w użyteczności klinicznej, wyraźne kontrasty w metodologii między badaniami i mniej niż optymalny poziom krytycznej oceny wyników^21,22. Co ciekawe, sku­pienie się na użyteczności klinicznej jest sprzeczne z dys­kinezą łopatkową jako jednostką, ponieważ użyteczność kliniczna jest zakorzeniona w dokładności diagnostycz­nej. Biorąc pod uwagę, że dyskineza łopatkowa nie jest diagnozą, lecz upośledzeniem, użyteczność kliniczna jest nieosiągalna. Trudność w ustaleniu diagnozy dokładności dla utraty wartości jest to, że nie ma spójnego akcepto­walny złoty standard, z którym można się porównywać. Chociaż podjęto kilka prób wykorzystania oceny biome­chanicznej (tj. analizy trójwymiarowej) jako złotego stan­dardu^23-35, ustalenie położenia anatomicznych punktów orientacyjnych w przestrzeni w stosunku do sprzętu na podstawie markerów powierzchniowych jest w istocie surogatem rzeczywistej lokalizacji.

Trzpienie kostne, które wprowadzają sterylne trzpienie bezpośrednio do kości, są prawdopodobnie najlepiej scharakteryzowane jako złoty standard, ale ich inwazyjna natura i trudność w stosowa­niu nie pozwalają na ich wykorzystanie jako rutynowych narzędzi klinicznych^12-14,16. W związku z tym jakościowe oceny pozycji i ruchu łopatki służą obecnie jako najlepsze narzędzia kliniczne do identyfikacji zmian, chociaż istnieją nieodłączne obawy związane z subiektywnym charakte­rem tych ocen. 

Wspomniany algorytm składa się z 3 etapów tej jako­ściowej oceny. Pierwszym z nich jest stwierdzenie obec­ności lub braku dyskinezy za pomocą testu dyskinezy łopatki^36,37. Drugim jest ustalenie związku między stwier­dzoną dyskinezą a objawami klinicznymi za pomocą manewrów korekcyjnych, Testu Wsparcia Łopatki i Testu Odwodzenia Łopatki^1,2,6. Trzecim jest ocena możliwych czynników sprawczych za pomocą etapowego procesu oceny i standardowych testów¹⁸. 

W celu stwierdzenia obecności lub braku dyskinezy łopatki dyskinezy najlepiej jest wykonać test dyski­nezy łopatki^6,36,37. Badanie to polega na uniesieniu przez pacjenta ramion w zgięciu do przodu do maksymal­nej wysokości, a następnie opuszczeniu ich 3-5 razy. Jeśli lekarz nie jest pewien, czy występuje zmiana ruchu, można poprosić pacjenta o powtórzenie testu dyskinezy łopatki z ciężarkami o wadze 3-5 funtów w każdej ręce i/ lub wykonując do 10 powtórzeń unoszenia ramion. Doda­nie ciężaru i dodatkowe powtórzenia mogą pomóc w uwy­pukleniu zmienionego ruchu. Jak wspomniano wcześniej, dyskineza łopatki jest łatwiejsza do zaobserwowania w fazie opadania ruchu ramienia. Prominencja jakiejkol­wiek części przyśrodkowej granicy łopatki po stronie obja­wowej jest zapisywana jako „tak” (prominencja wykryta) lub „nie” (prominencja nie wykryta). 

Należy wykonać trzy testy mięśniowe: ręczny opór ramie­nia przy 130° zgięcia (celuje w serratus anterior)^38,39 ręczny opór ramienia przy 130-150° przywodzenia (celuje w dolny i środkowy trapezius)³⁸ oraz wyprost ramienia w bok (celuje w rhomboid)⁴⁰. Różnica między tymi manewrami badaw­czymi a innymi testami mięśniowymi dla barku polega na tym, że lekarz próbuje „złamać” pozycję ramienia pacjenta i obserwuje, czy łopatka w widoczny sposób wychodzi z pozycji. Połączenie zarówno złamania pozycji, jak i ruchu łopatki sugeruje osłabienie mięśni łopatki. 

Na koniec należy zastosować manewry korekcyjne, które mają na celu „skorygowanie” ruchu łopatki i/lub jej ustawienia⁶. Test wspomagania łopatki pomaga oce­nić wpływ łopatki na ból barku w oparciu o zmiany ruchu, test ściągania łopatki ocenia wpływ łopatki na siłę mankietu rotatorów, a niski rząd ocenia wpływ na siłę ramienia. Test asekuracji łopatki przeprowadza się, gdy badający wywiera nacisk na przyśrodkowy aspekt dol­nego kąta łopatki, aby wspomagać rotację łopatki w górę i odchylenie w tył podczas unoszenia ramienia przez pacjenta. Pozytywny wynik występuje gdy ból podczas ruchu ramienia ustępuje, a łuk ruchu zwiększa się.

Test retrakcji łopatki jest wykonywany, gdy badający najpierw ocenia siłę w zgięciu do przodu przy użyciu standardo­wych procedur ręcznego testowania mięśni z pacjen­tem w normalnej postawie. Następnie osoba badająca umieszcza i ręcznie stabilizuje przyśrodkową granicę łopatki w pozycji wciągniętej, podczas gdy ponowne badanie siły ramienia. Pozytywny wynik testu pojawia się, gdy wykazana siła wzrasta, podczas gdy łopatka znaj­duje się w pozycji wciągniętej i jest stabilizowana przez lekarza. W teście niskiego rzędu pacjent jest proszony o ustawienie ramienia w lekkim wyproście, a następ­nie o przeciwstawienie się ruchowi ramienia w kierunku zgięcia do przodu. Badający (stojący za pacjentem) jest zmuszony do oparcia się ruchowi ramienia w zgięciu do przodu. Następnie instruuje pacjenta, aby skurczył mię­śnie pośladkowe, wywierając jednocześnie taką samą siłę przednią na ramię. Jeśli siła wzrasta wraz ze skurczem mięśni pośladkowych, jest to wskazówka, że aktywacja mięśni łopatki i ramienia może być ułatwiona poprzez zaangażowanie siły bioder i rdzenia, co sugeruje, że wzmocnienie kończyn dolnych/rdzenia powinno być włączone do planu leczenia barku. Pozytywny wynik manewru korekcyjnego informuje klinicystę, że rehabili­tacja powinna skupić się przede wszystkim na mobilności łopatki, sile łopatki lub sile rdzenia, a nie na aktywacji lub wzmacnianiu mankietu rotatorów.

To jakościowe podejście dobrze współgra z ostatnimi propozycjami zastosowania w klinice systemu klasyfikacji opartego na zaburzeniach ruchu, a nie na patoanatomii^9,20. System jest szerokorozwinięty, ale może być podzielony na podkategorie w oparciu o wyniki badania. Głównym celem systemu jest pomoc w identyfikacji przyczyn dys­funkcji, aby badanie mogło lepiej ukierunkować lecze­nie. Na przykład, jeśli zmieniony ruch łopatki zostanie zidentyfikowany poprzez test dyskinezy łopatki, klini­cysta powinien początkowo zidentyfikować specyficzne obserwowalne komponenty (tj. promienność granicy przyśrodkowej, ułożenie ciała łopatki, itp.) i jednocześnie zastanowić się, co jest prawdopodobną przyczyną zmiany (tj. braki w mobilności, sile i/lub kontroli motorycznej lub jawny uraz anatomiczny). Dodatkowe elementy badania, takie jak manewry korekcyjne, testy mobilności, testy siły i testy łańcucha kinetycznego, pomogą badającemu lepiej zidentyfikować przyczynę.

Wszystkie te wysiłki były skierowane na ustalenie kli­nicznego rozpoznania dyskinezy oraz identyfikację czyn­ników anatomicznych (patoanatomia) i fizjologicznych (patofizjologia) leżących u podstaw obserwowanych zmian postawy i ruchu jako podstawy do opracowania planu leczenia. W niepublikowanym badaniu z naszego ośrodka 462 kolejnych pacjentów z bólem barku, którzy spełniali kryteria algorytmu stadium 1 i stadium 2, zostało przebadanych pod kątem wszystkich czynników spraw­czych, z zastosowaniem protokołów badania stepwise. Badanie to wykazało, że u 34,7% pacjentów dyskinezy miały podłoże patoanatomiczne (złamania obojczyka, zaburzenia w stawie obojczykowo-barkowym, zwichnię­cia wewnętrzne stawu ramiennego, urazy neurologiczne, urazy mięśni okołostawowych), a u 65,3% podłoże patofi­zjologiczne (brak równowagi mięśniowej, zahamowanie, napięcie/nieelastyczność, niewydolność mięśnia serdecz­nego przedniego/dolnego trapezu). Ponadto część osób z podłożem patoanatomicznym miała również patofizjo­logię pierwotną lub wtórną.

Wyniki te sugerują 2-częściowy proces oceny pacjentów z obserwowaną dyskinezą łopatki, którą można powiązać z objawami klinicznymi. W pierwszej części należy ziden­tyfikować tych pacjentów, u których dyskinezy są wtórne do zidentyfikowanej patoanatomii. Leczenie może obej­mować rehabilitację, ale często będzie wymagało chi­rurgicznego przywrócenia anatomii. Pacjenci, u których dyskinezy są wtórne do patofizjologii, będą potrzebowali kompleksowej oceny, aby zrozumieć zmiany mięśniowe, które posłużą jako podstawa do leczenia.

Podsumowując, dyskinezy łopatki związane z objawami klinicznymi są wynikiem patoanatomii w około 1/3 przy­padków. Brak widocznej patoanatomii jest bardzo istotny i powinien ukierunkować proces oceny na kompleksową ocenę wielu możliwych zmian w budowie łopatki.

Ponowne rozważanie podejść do leczenia

Uważa się, że dyskineza łopatki jako zaburzenie jest przede wszystkim wynikiem niedoborów tkanek miękkich, dlatego też w leczeniu skupiono się na poprawie mobil­ności i siły^5-8,17,41-52. Jednakże w różnych doniesieniach zauważono, że interwencje ukierunkowane na korekcję tych niedoborów, głównie terapia manualna i ćwicze­nia terapeutyczne, mają niewielki wpływ na sam ruch łopatki^48,49,52,53. Istnieje kilka możliwych przyczyn tych spostrzeżeń.

Po pierwsze, zmiany ruchomości rzadko mają charakter ostry w obrębie łopatki i/lub barku. Mimo, że u sportow­ców uprawiających sporty napowietrzne często występuje ostre zmniejszenie rotacji łopatkowo-ramiennej po epizo­dzie rzucania/ekspozycji, zmniejszenie ruchu może ustą­pić średnio w ciągu 24-96 godzin, zarówno z interwencją, jak i bez niej^54-59. Przewlekłość deficytów ruchowych jest zazwyczaj długotrwała, co powoduje adaptacje kostne, pogrubienie torebki stawowej i różne reakcje ścięgien⁶⁰. Mimo, że odnotowano niewielki wzrost ruchu po zasto­sowaniu interwencji terapii manualnej, nie wykazano, by był on długotrwały⁶¹. Innymi słowy, natychmiastowy kli­niczny, ale nietrwały efekt zwiększenia zakresu ruchu po zastosowaniu terapii manualnej nie jest związany z korek­cją tkanek, ale raczej z modulacją bólu, która powoduje natychmiastowe, widoczne zwiększenie zakresu ruchu. 

Po drugie, opisano ćwiczenia ukierunkowane na kon­kretne mięśnie barku i łopatki, ale były one głównie identyfikowane za pomocą elektromiografii^70-76. Chociaż elektromiografia pomogła określić, które pozycje i ćwi­czenia oddziałują na konkretne mięśnie, często błędną interpretacją wyników jest to, że aktywność mięśniowa jest zjawiskiem specyficznym dla poszczególnych mięśni. Ten proces myślowy stoi w sprzeczności ze znanym zjawi­skiem sumowania się aktywacji, które konsekwentnie opi­sywano w literaturze^77-85. Możliwe jest, że istnieją różnice pomiędzy osobami z patologią barku lub upośledzeniami takimi jak dyskineza łopatki, w porównaniu do osób bez­objawowych. Końcowo, zidentyfikowane manewry były często wykonywane w sposób izolowany z ciałem w pozy­cji pionowej lub poziomych (prone lub supine) pozycjach stacjonarnych. Pozycje te mogą prowadzić do mniej niż optymalnych wyników rehabilitacji, prawdopodobnie z powodu zachęcania do tworzenia nieefektywnych lub nieprawidłowych wzorców ruchowych^6,34,86-89. Łącznie, powyższe wyniki sugerują, że koncentracja na zwiększeniu siły może nie być idealną interwencją. 

Ostatecznie, jeśli siła nie powinna być głównym celem, to możliwe jest, że dysfunkcja łopatki jest bardziej zako­rzeniona w problemach związanych z kontrolą moto­ryczną. Jedna z podstawowych zasad kontroli motorycznej opiera się na rodzaju i ilości informacji zwrotnych, które osoba otrzymuje podczas wykonywania ćwiczenia bądź ruchu^89-92. W większości zadań na kończynach górnych, wizualne informacje zwrotne są wykorzystywane do pozy­cjonowania stawów i korekcji błędów. Jednak łopatka nie może być wizualizowana ze względu na jej tylne położe­nie na tułowiu. Możliwe, że brak wzrokowego sprzężenia zwrotnego prowadzi do zaburzeń ruchu, które objawiają się dyskinezą łopatki. Zmiana pozycji łopatki przed unie­sieniem i/lub rotacją kości ramiennej, zwana świadomą korekcją, zwiększa aktywność mięśni łopatki i popra­wia kinematykę łopatki^34,86,89. Dodatkowo wykazano, że wizualne sprzężenie zwrotne^93-97, słuchowe sprzężenie zwrotne^93,94 i kinestetyczne sprzężenie zwrotne^93,94 pozy­tywnie wpływają na aktywność mięśni łopatki i jej ustawie­nie. Biorąc pod uwagę łopatkę jako „ogniwo” w łańcuchu kinetycznym, podejście oparte na sprzężeniu zwrotnym może być bardziej odpowiednie do przywrócenia kon­troli łopatki w odniesieniu do aktywacji sekwencyjnej w łańcuchu kinetycznym. Metoda izolowanego wzmac­niania może nie przywrócić sprawności i kontroli łopatki, ponieważ z założenia są one jednopłaszczyznowe i nie pozwalają pacjentowi skupić się bezpośrednio na łopatce. Wykorzystując kontrolę motoryczną jako punkt ciężkości, poprzednie doniesienia sugerowały zastosowanie zin­tegrowanego podejścia, w którym od pacjenta wymaga się wykonywania ćwiczeń z pozycji siedzącej lub stojącej w celu wykonania (i nauczenia się) niezbędnych wzorców motorycznych, które wymagają zintegrowanego wyko­rzystania większości segmentów łańcucha kinetycz­nego^41,47,98-101. Jednak, mimo że prace te zweryfikowały zwiększoną aktywację mięśni obręczy barkowej i łopatki, gdy ruchy tułowia i/lub nóg są zintegrowane z manewrami ćwiczeń, nie ma żadnych empirycznych doniesień ani badań kontrolnych, które porównywałyby program kon­troli motorycznej/łańcucha kinetycznego z programem, który nie wykorzystuje tego podejścia. 

Do tej pory zalecenia kliniczne wspierające podejście do rehabilitacji oparte na kontroli motorycznej/łańcuchu kinetycznym zostały sformułowane za pośrednictwem opinii ekspertów^{2,6-8,102,103}.

Przykład takiego programu został podany z uwzględnieniem najważniejszych punk­tów klinicznych: 

• Krótka progresja dźwigni 
• Ćwiczenia w pozycji siedzącej i stojącej preferowane w stosunku do ćwiczeń w pozycji leżącej lub na wznak 
• Ukierunkowanie na upośledzenia w kolejności: mobil­ność, kontrola motoryczna, siła (w razie potrzeby) i wytrzymałość 
• Wykorzystanie dłuższych manewrów dźwigniowych w późniejszym okresie programu rehabilitacji. 
• Przejście do manewrów opartych na plyometrii tuż przed wypisem.

Przykładem zastosowania ćwiczeń z użyciem krótkiej dźwigni może być rozpoczęcie ćwiczeń, które wymagają, aby ramiona były w pozycji wyprostowanej (tj. ramiona przylegają do klatki piersiowej), a nie w pozycjach, które wymagają uniesienia lub przyciągnięcia ramion w celu wykonania ćwiczenia. Te wczesne interwencje próbują ustalić prawidłowe ustawienie łopatki na wczesnym etapie rehabilitacji i zaczynają wykorzystywać główne segmenty łańcucha kinetycznego do stworzenia zinte­growanej aktywacji mięśni i sekwencji. Chociaż można je zaklasyfikować jako ćwiczenia z krótką dźwignią, to w pierwszych 4-6 tygodniach rehabilitacji należy unikać manewrów takich jak wzruszanie łopatką czy unoszenie jej do góry. Jest to celowe, aby nie obciążać nadmiernie górnego trapezu, co mogłoby opóźnić przywrócenie rów­nowagi pomiędzy aktywacją mięśni łopatkowych. Pro­gresja do bardziej dynamicznych ruchów, które nadal są uważane za manewry z krótką dźwignią może być dodana do progresji leczenia, gdy pacjent wykaże, że początkowe ćwiczenia mogą być wykonywane bez nasilenia wcze­śniejszych objawów. Przejście do ruchów dynamicznych, które zaczynają obejmować ograniczone ilości unoszenia lub przywodzenia ramienia (około 30-45°), a następnie kulminacja w postaci tradycyjnych ćwiczeń z długą dźwi­gnią (90° unoszenia lub przywodzenia ramienia) może być włączone do programu leczenia w późniejszych fazach rehabilitacji, ale tylko wtedy, gdy poprzednie manewry zostały opanowane przez pacjenta i wykazały niewiel­kie lub żadne zaostrzenie objawów. Zalecenia dotyczące dawkowania obejmują rozpoczęcie od 1-2 zestawów ćwi­czeń po 5-10 powtórzeń bez oporu zewnętrznego. Dodat­kowe zestawy i powtórzenia można dodać w zależności od objawów i tolerancji wysiłku, 

Celem jest wykonanie 5-6 serii po 10 powtórzeń bez nasi­lenia objawów przed dodaniem oporu. Następnie można dodać opór, zaczynając od lekkich wolnych ciężarów (mak­symalnie 2-3 funty), a następnie przechodząc do oporu elastycznego. Stabilność wolnych ciężarów pozwala na wykorzystanie tych urządzeń przed oporem elastycznym, ponieważ opór elastyczny, chociaż jest skuteczny w zwięk­szaniu aktywności mięśni łopatki100 charakteryzuje się dużą zmiennością podczas stosowania przez pacjentów, zwłasz­cza gdy pozycja ramienia jest zmieniana w trakcie programu leczenia¹⁰⁴. Jeśli miałby być stosowany opór elastyczny, można go odpowiednio monitorować i zwiększać przy uży­ciu skal odczuwanego wysiłku¹⁰⁵. Informacja zwrotna może być włączona do programu leczenia, ale nie ma jednego, zalecanego rodzaju, biorąc pod uwagę, że wykazano, że różne formy informacji zwrotnej mają pozytywny wpływ kliniczny^93-97. Należy jednak zauważyć, że zbyt duża ilość informacji zwrotnej może być szkodliwa dla uczenia się, ponieważ pacjent staje się zależny od wiedzy na temat wykonania ćwiczeń⁹. 

Wnioski 

Dyskineza łopatki jest zaburzeniem, które ma czynniki sprawcze i te czynniki powinny być rozpoznane na pod­stawie kompleksowego badania fizykalnego. Badanie nie powinno wykluczać ocen związanych z identyfikacją przy­czyn patoanatomicznych, ale podejście patoanatomiczne nie powinno być głównym celem badania. Korzystając z doświadczenia lekarzy i najlepszych dostępnych dowo­dów, badanie jakościowe w celu określenia obecności lub braku udziału łopatki w dysfunkcji barku jest obecnie naj­lepszą opcją dostępną dla lekarzy. W przyszłych badaniach należy dążyć do standaryzacji podejścia metodologicz­nego, aby lepiej porównywać badania i generować wyniki o wyższej jakości. Należy ponownie rozważyć podejście do rehabilitacji, w którym głównym celem będzie poprawa kontroli motorycznej, a nie zwiększenie siły. 

Żródło: (np.) Gait & Posture 100 (2023) 96–102 
(C) 2023 The Authors 
Adaptacja: Klaudia Gregorczyk 
Na podstawie licencji CC BY 
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)