Zachowawcze leczenie niefarmakologiczne tendinopatii ścięgna Achillesa: Przegląd badań

Wstęp 

Ścięgno Achillesa jest największym^1,2, najsilniejszym i naj­grubszym ścięgnem w organizmie człowieka^1-4. Prze­kształca energię z nogi do stopy i jest niezbędne do kontroli postawy i chodu3. Najczęstszą patologią ścięgna Achillesa jest tendinopatia Achillesa (AT), która stanowi 55-65% wszystkich rozpoznań klinicznych dotyczących ścięgna Achillesa5. AT charakteryzuje się obrzękiem, bólem i upośledzeniem sprawności ścięgna Achillesa^6-8. Tendinopatie są dobrze znane jako urazy spowodowane nadużyciem^1,9, które są konsekwencją powtarzalnego obciążenia działającego na ścięgno, które nie jest w stanie dłużej utrzymać napięcia i naprężenia⁹. AT można podzie­lić na dwie grupy ze względu na czas trwania i ewentu­alną niezdolność do perspektywy aktywności fizycznej (AT ostre i przewlekłe)⁵. Ponadto AT można podzielić ze względu na lokalizację anatomiczną na insertional AT (IAT) (przyczepna tendinopatia ścięgna Achillesa) i non-inser­tional lub midportion AT (MAT) (tendinopatia środkowej części ścięgna Achillesa)¹⁰. MAT znajduje się w środko­wej części ścięgna Achillesa, 2-6 cm powyżej kości pię­towej^11-13, a występuje u osób starszych, mniej aktywnych i z nadwagą¹³. Natomiast IAT zlokalizowana jest w dystal­nym punkcie przyczepu ścięgna Achillesa do kości pięto­wej^14-16. IAT ma tendencję do występowania w populacji bardziej aktywnej fizycznie¹³.

Lagas i wsp.¹⁷ stwierdzili, że AT dotyka średnio 5,2% biegaczy, podczas gdy dotyczy około 7,4% biegaczy zarejestrowanych do maratonu. Z kolei Lysholm i Wiklan­der¹⁸ twierdzili, że AT dotyka 9% biegaczy rekreacyjnych i powoduje zakończenie kariery nawet u 5% zawodowych sportowców. AT stanowią również 6,1 urazów związanych z bieganiem na 1000 godzin biegu¹⁷ oraz 0,235 urazów na 100 dorosłych w populacji ogólnej¹⁹. Chociaż AT często występuje w populacji aktywnej fizycznie²⁰, to częstość występowania urazów w populacji o siedzącym trybie życia wynosi około 30%^21,22. Najczęstszymi czynnikami ryzyka są: wcześniejszy uraz AT^1,17 i nieodpowiednia rehabilitacja wcześniejszego AT¹⁷, niska siła zginaczy podeszwowych^1,17, trening w zimnej pogodzie¹, zmniejszona elastyczność zginaczy podeszwowych¹³, nieprawidłowy wzorzec chodu oraz zwiększone przetoczenie boczne stopy w fazie pła­skostopia przedniego¹. 

AT może być leczony zachowawczo lub operacyjnie. Niechirurgiczne, zachowawcze zabiegi wykazują dużą skuteczność w leczeniu AT, ale w około 25% przypadków konieczny jest zabieg operacyjny²³. Do najczęściej stoso­wanych metod leczenia nieoperacyjnego należą: nieste­roidowe leki przeciwzapalne, iniekcje kortykosteroidów, akupunktura, terapia falą uderzeniową (ESWT, extracor­poreal shockwave therapy), terapia zimnym powietrzem i laserem wysokoenergetycznym, ultradźwięki, termo­terapia, masaż i fizykoterapia, szyny, aparaty i taping, leczenie wyczekujące, rozciąganie oraz ćwiczenia (np, izometryczne (ISOM), izotoniczne (ISOT), ekscentryczne (ECC), koncentryczne (CON), ćwiczenia wibracyjne itp.)²⁴. Rompe i wsp.²⁵ stwierdzili, że zachowawcze leczenie far­makologiczne (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i iniekcje kortykosteroidów) nie miało tak korzystnego wpływu na zmniejszenie bólu, poprawę funkcji i poprawę satysfakcji pacjenta jak leczenie wysiłkowe w krótkoter­minowej obserwacji. Jednak zastosowanie zastrzyków z kortykosteroidów do protokołu ćwiczeń spowodowało większą poprawę funkcji i grubości ścięgna Achillesa niż sam protokół ćwiczeń lub łączony protokół ćwiczeń z zastrzykami placebo²⁶.

Z drugiej strony Li i Hua²⁰ twier­dzą, że konieczna jest modyfikacja reżimów treningowych i konkretnych ćwiczeń. Ponieważ w fazie ekscentrycznej na ścięgno działa maksymalne obciążenie, istnieje praw­dopodobieństwo wystąpienia urazów ścięgien podczas obciążenia ekscentrycznego²⁷. Dlatego też ćwiczenie ECC jest najczęściej stosowanym protokołem ćwiczeń w lecze­niu AT²⁸. Stwierdzono, że ćwiczenie ECC jest korzystne we wczesnym leczeniu^29,30, a także u pacjentów z przewle­kłym AT²⁷. Znanych jest kilka różnych rodzajów ćwiczeń ECC w rehabilitacji AT, wśród których najczęściej stoso­wany jest trening ciężkiego obciążenia ekscentrycznego mięśni łydek (HECT) Alfredsona²⁷. Z drugiej strony wielu fizjoterapeutów stosuje albo ćwiczenia ISOM^31,32 ćwicze­nia ISOT (tj. ćwiczenia z ciężkim wolnym oporem (HSR), protokół kombinowany Silbernagela oraz protokół Sta­nisha i Curwina)³³, ćwiczenia CON^34,35, albo kombinację dwóch lub więcej wymienionych protokołów³³. Podobnie świetne wyniki w leczeniu IAT lub MAT stwierdzono po wykonaniu zabiegu akupunktury^36,37, zabiegu ESWT^36,38, terapii zimnym powietrzem i laserem wysokoenergetycz­nym^15,39 zabiegu fizjoterapii i masażu^39,40itp.

Santacaterina i wsp⁴¹ oraz Gatz i wsp.⁴² podali, że lecze­nie operacyjne AT powinno być rozważane tylko wtedy, gdy zawiodło leczenie zachowawcze. Dlatego też niniej­szy przegląd jest pierwszym, który w jasny i spójny sposób łączy wszystkie przeglądy systematyczne i/lub metaana­lizy, tak aby zarówno fizjoterapeuci, badacze, jak i ogół populacji, którzy nie znają wyników zachowawczych terapii niefarmakologicznych w leczeniu AT, mogli dowiedzieć się, który samodzielny lub połączony protokół leczenia nie­farmakologicznego spowodował najlepsze wyniki leczenia w porównaniu z innymi zachowawczymi terapiami niefar­makologicznymi w leczeniu każdego typu AT (czyli, IAT lub MAT) oddzielnie lub łącznie (jeśli autorzy artykułów nie określili rodzaju badanej AT), w celu dalszej poprawy sku­teczności wspomnianego leczenia zachowawczego. 

2. Tendinopatia środkowej części ścięgna Achillesa (MAT) 

Autorzy 21 z 50 badań koncentrowali się na efektach zachowawczej terapii niefarmakologicznej w leczeniu MAT^{11,12,29-34,40,51-53,55,56,58,66,68,70,73,76,77.}

Ćwiczenie ECC, charakteryzujące się wydłużaniem mię­śnia w celu utrzymania określonego obciążenia lub dla­tego, że zewnętrzny opór/obciążenie staje się większe niż siła wytwarzana przez mięsień^78,79, zostało uznane za skuteczne jako protokół rehabilitacyjny w leczeniu MAT, ponieważ powodowało znaczne zmniejszenie bólu, poprawę funkcji^29,32,51,77, poprawę właściwości ścięgna (np, wzrost objętości ścięgna, zmniejszenie pola przekroju poprzecznego ścięgna, zmniejszenie średnicy wolnego ścięgna, zmniejszenie ciśnienia po-kapilarnego ścięgna i przepływu krwi włośniczkowej, wzrost syntezy kolagenu typu I, zmniejszenie neowaskularyzacji ścięgna)^32,51,53,55, wzrost siły³⁴, poprawę wydolności stawu skokowego⁵⁵ oraz poprawę satysfakcji pacjenta w porównaniu z war­tością wyjściową²⁹. Stwierdzono, że wzrost siły i poprawa funkcji mają związek ze zmniejszeniem bólu w ścięgnie Achillesa po wykonaniu ćwiczenia ECC³². Podczas gdy ćwi­czenia ECC spowodowały zmniejszenie bólu oraz poprawę funkcji i struktury ścięgna u około 60% pacjentów z MAT, odsetek pacjentów, którzy czuli się usatysfakcjonowani po wykonaniu ćwiczeń ECC wahał się między 60 a 90%²⁹.

Obst i wsp.⁵³ wykazali, że 12-tygodniowy program ćwiczeń ECC, składający się z 3 zestawów po 15 powtórzeń unoszenia pięty ECC z dodatkowym obciążeniem wynoszącym około 120% indywidualnej masy ciała, spowodował statystycz­nie istotne zmniejszenie średnicy wolnego ścięgna Achil­lesa z ujemną wielkością efektu w zakresie od -0,72 do -3,53 w porównaniu z wartością wyjściową. Średnia śred­nica wolnego ścięgna Achillesa lub średnica przednio­-tylna ścięgna Achillesa musi być mierzona 8 cm powyżej najbardziej dolnej części kości piętowej⁸⁰ i powinna być niższa niż 5,9 mm w populacji zdrowych kobiet i 6,9 mm w populacji zdrowych mężczyzn^80-82. AT prowadzi do obrzęku ścięgna Achillesa (o wymiarach 9 ± 3 mm średnicy wolnego ścięgna)83, a można go zmniejszyć, wykonując protokoły ćwiczeń ECC⁵³. Z drugiej strony, 12-tygodniowy program ćwiczeń ECC zmniejszył ciśnienie po-kapilarne ścięgna Achillesa i kapilarny przepływ krwi³⁴, które były zwiększone w miejscu bólu84,85, oraz zwiększył syntezę kolagenu typu I³⁴.

Ponadto stwierdzono, że 2-4 tygodnie wystarczą, aby ćwiczenia ECC wywołały zmniejszenie bólu i poprawa funkcji u pacjentów z MAT, podczas gdy szczytową efek­tywność ćwiczenia ECC stwierdzono pod koniec 12-tygo­dniowego protokołu³². Odwrotnie, struktura ścięgna Achillesa z MAT pozostała niezmieniona w ciągu pierw­szych kilku tygodni wykonywania ćwiczenia ECC, co wiąże się z faktem, że struktura ścięgna ma słaby związek ze zmniejszeniem bólu i poprawą funkcji³². Zmniejszenie bólu, poprawę funkcji, poprawę sprawności stawu sko­kowego oraz zmniejszenie neowaskularyzacji ścięgna obserwowano po 6 lub więcej miesiącach od zakończenia 12-tygodniowego protokołu ćwiczeń ECC55. Stwierdzono również, że zarówno sportowcy, jak i pacjenci prowadzący siedzący tryb życia z MAT osiągnęli podobne wskaźniki miar wyników (takich jak zmniejszenie bólu, poprawa funkcji i wzrost siły) po wykonaniu ćwiczeń ECC⁵⁶.

Najczęściej stosowanym protokołem ćwiczeń ECC w leczeniu MAT był HECT (heavyload eccentric calf muscle training) lub jego modyfikacje^33,77. Regimen HECT jest 12-tygodniowym programem, który został założony przez Alfredsona²⁷. Program HECT składa się z 3 serii po 15 bolesnych powtórzeń, które należy wykonywać dwa razy dziennie. Pacjent staje na wyższej podstawie na przodostopiu, podczas gdy staw skokowy jest w zgięciu podeszwowym. Następnie pacjent obciąża ekscentrycznie kontuzjowaną nogę poprzez obniżenie poziomu pięty przy wyprostowanym lub zgiętym kolanie, po czym obciąża koncentrycznie zginacze podeszwowe obu nóg. Protokół HECT może być nasilony przez stosowanie dodatkowych obciążeń (dodatkowo obciążony plecak lub machina). Pro­tokół HECT jest stosunkowo łatwy do wykonania, nawet w warunkach domowych²⁷. Istnieją pewne modyfikacje klasycznego protokołu HECT z bólem niestandardowym (tj. protokół „do-as-tolerated”)^{14,16,33,75,77}, które uzyskuje się poprzez ograniczenie zakresu ruchu (pacjent obciąża ekscentrycznie zginacze podeszwowe stawu skokowego tylko do poziomu podłogi/przeszkody)¹⁴ lub dostoso­wanie liczby sesji, serii lub powtórzeń³³. Stwierdzono, że zarówno klasyczny, jak i „do-as-tolerated” HECT istot­nie zmniejsza ból, poprawia funkcję i powoduje znaczną poprawę satysfakcji pacjenta w porównaniu z wartością wyjściową^33,77. Zmodyfikowany HECT wykonywany 3 razy w tygodniu powodował większe zmniejszenie bólu niż klasyczny HECT wykonywany 2 razy dziennie^33,77.. Podobnie zmodyfikowany protokół HECT o tym samym czasie trwa­nia (z 3 sesjami/tydzień) spowodował większą poprawę funkcjonowania niż klasyczny protokół HECT, ale różnica ta była nieistotna statystycznie³³. Natomiast Head i wsp.³³ nie odnotowali różnicy między wymienionymi protoko­łami w przypadku poprawy satysfakcji pacjenta. Średnia poprawa w skali VISA-A pomiędzy wynikami przed i po badaniu, po zakończeniu 12-tygodniowego klasycznego HECT lub trwającego tyle samo czasu, zmodyfikowa­nego HECT, w którym stopniowo zwiększano liczbę serii w ramach sesji, wyniosła około 74%77. Podobnie Head i wsp.³³stwierdzili, że wykonanie 12-tygodniowego proto­kołu HECT 3 x w tygodniu zmniejszyło ból o 35,6 punktów w skali 100-punktowej (w porównaniu z linią podsta­wową), co było o 11,7 punktów większe w porównaniu z klasycznym HECT. Większa wielkość obciążenia powo­dowała większą sztywność ścięgna i większy wzrost jego przekroju poprzecznego w porównaniu z mniejszą wiel­kością obciążenia³³. Ćwiczenie ECC ze stopniowym doda­waniem dodatkowego obciążenia dodatkowo zmniejszało ból w porównaniu z normalnym ćwiczeniem ECC⁵¹.

W przeciwieństwie do skurczu ECC, skurcz ISOM wystę­puje, gdy mięsień nie zmienia jego długości podczas skurczu⁷⁸. Pojedyncza sesja ćwiczenia ISOM mięśnia zgi­nacza podeszwowego, która składała się z 10 powtórzeń z przerwą pośrednią trwającą 60 s, w znacznym stopniu zmniejszyła pole przekroju poprzecznego ścięgna Achil­lesa i objętości ścięgna Achillesa³¹. Wywołało niewielkie zmiany w długości ścięgna Achillesa (z SMD wynoszącą 0,27)³¹. Pojedyncza sesja ćwiczeń ECC spowodowała nie­wielki lub umiarkowany wzrost objętości ścięgna Achil­lesa³¹ oraz natychmiastowe zmiany w zakresie hamowania korowego i bólu ścięgna³⁴, natomiast dłuższe wykonywa­nie protokołu ćwiczeń ECC spowodowało niewielki lub umiarkowany spadek objętości ścięgna Achillesa, który obserwowano jeszcze 4 lata po zakończeniu protokołu leczenia MAT. 
Skurcz ISOT obejmuje zarówno skurcze ECC jak i CON⁷⁸. Podczas całego zakresu ruchu siła wytwarzana przez mię­sień pozostaje niezmieniona i jest większa od zewnętrznego oporu/obciążenia⁷⁸. Najczęściej stosowanymi ćwicze­niami ISOT w leczeniu MAT były: ćwiczenie HSR (heavy slow resistance)^55,70, protokół Stanisha i Curwina^33,34 oraz połączone ćwiczenia ISOT i ECC. Chociaż ćwiczenia ECC (tj. HECT) powodowały większe zmniejszenie bólu (zwłaszcza podczas biegu lub podnoszenia pięty) i poprawę funkcji w porównaniu z metodą wait-and-see lub tradycyjną fizjo­terapią, to HECT powodował podobne zmniejszenie bólu i poprawę funkcji jak ćwiczenia HSR^55,70. Największa różnica w wynikach spowodowana przez ćwiczenia ECC lub HSR związana była z poprawą satysfakcji pacjenta55. Pacjenci z MAT, którzy wykonywali ćwiczenia ECC byli wysoce usa­tysfakcjonowani w 6-miesięcznej obserwacji, podczas gdy grupa, która wykonywała ćwiczenia HSR była wysoce usa­tysfakcjonowana nawet w 1-letniej obserwacji⁵⁵. Podczas gdy 12-tygodniowe ćwiczenia ECC spowodowały zadowo­lenie aż 88% pacjentów, ćwiczenia HSR spowodowały jesz­cze większą poprawę, która wyniosła aż 100% pacjentów w 6-miesięcznej obserwacji⁵⁵. Tymczasem ćwiczenia HSR zmniejszyły grubość ścięgna i neowaskularyzację ścię­gna, co obserwowano w różnych okresach obserwacji (po 6 tygodniach, a nawet po 6 miesiącach)⁵⁵.

Protokół kombinowany Silbernagela zwiększył moc i siłę zginaczy dolnych i grzbietowych stawu skokowego, zmniejszył zakres ruchu zginaczy grzbietowych stawu skokowego i zwiększył zakres ruchu zginaczy dolnych stawu skokowego³⁴. Program ten spowodował większy wzrost wytrzymałości zginaczy podeszwowych stawu skokowego i poprawę wyników w skoku w porównaniu z podnoszeniem łydek (tj. HECT) lub rozciąganiem³⁴. Nie było zgodności co do tego, czy podczas rehabilitacji MAT protokołem kombinowanym Silbernagela należy uprawiać sport, czy też nie³⁴. Protokół kombinowany Silbernagela spowodował również istotnie większe zmniejszenie bólu w 3- i 6-miesięcznych badaniach kontrolnych w porów­naniu do samych podstawowych ćwiczeń ISOT³³. Podczas gdy Rowe i wsp. (2012) podali, że ćwiczenia ECC spowo­dowały nieco większe zmniejszenie bólu w porównaniu z ćwiczeniami ISOT, podobnie jak protokół łączony Sil­bernagela, Malliaras i wsp. sprzeciwili się temu i wskazali, że zmniejszenie bólu i poprawa satysfakcji pacjenta były większe po wykonaniu tego drugiego programu. Niemniej jednak program ten jest bardziej odpowiedni dla pacjen­tów z MAT ze słabymi mięśniami zginacza podeszwowego stawu skokowego, ponieważ zawiera zarówno ćwiczenia CON, jak i ECC³⁴. Stwierdzono również, że protokół Sta­nisha i Curwina spowodował zmniejszenie dolegliwości bólowych i szybszy powrót do aktywności sportowej po 12 tygodniach, natomiast Head i wsp.³³ podali tylko pozy­tywny wpływ protokołu Stanisha i Curwina na zmniejsze­nie dolegliwości bólowych u pacjentów z MAT. 
W przeciwieństwie do skurczu ECC, skurcz CON wytwarza siłę, większą od siły opór/obciążenie zewnętrzne, poprzez skrócenie mięśnia^78. Stwierdzono, że izolowany protokół ćwiczeń CON był mniej skuteczny niż izolowany proto­kół ćwiczeń ECC o tym samym czasie trwania w zakre­sie zmniejszenia bólu^29,33,56, zwiększenia siły mięśniowej, poprawy właściwości mięśni (tj. poprawy hipertrofii mię­śni), poprawy satysfakcji pacjenta i spowodowania szyb­szego powrotu do poziomu aktywności sprzed urazu³⁴, ale ćwiczenia CON zmniejszyły ból i spowodowały inne pozytywne efekty (w mniejszym stopniu)⁵⁶. Wzrost siły mięśniowej i hipertrofiki mięśni (szczególnie włókien typu II) był większy w ćwiczeniach ECC niż CON, ale tylko wtedy, gdy pacjenci wykonujący protokół ćwiczeń ECC stosowali większe obciążenia niż grupa ćwicząca CON³⁴ Z drugiej strony, ćwiczenia CON okazały się szczególnie skuteczne, gdy osoby z MAT były zbyt słabe, aby wykonać ćwiczenia ECC⁵⁶. Pacjenci z MAT, którzy wykonywali ćwiczenia ECC lub CON w podnoszeniu pięty, zwiększyli objętość ścięgna Achillesa w porównaniu z pacjentami bez objawów⁵⁶.

Magnussen i wsp^{. 29} stwierdzili, że mimo iż ćwiczenia ECC zmniejszały ból i dawały poprawę funkcjonowania pacjentów z MAT w okresie 3 i 12 miesięcy, poprawa ta nie była znacząca w porównaniu z protokołem rozciągania. Z drugiej strony Rowe i wsp.⁵⁶ stwierdzili, że rozciąganie mięśnia zginacza łydki nie było tak ważne jak wykonywa­nie ćwiczeń ECC lub CON w leczeniu MAT. Dlatego też ćwi­czenia ECC okazały się lepsze w poprawie funkcjonowania w okresie od 3 do 12 miesięcy w porównaniu z protokołem łączonym, który składał się z rozciągania, ultradźwięków i masażu głębokiego tarcia³⁰.

ESWT powodowała podobną lub mniejszą poprawę funkcji^30,52 i zmniejszenie bólu u pacjentów z MAT, jak ćwiczenia ECC^29,52. Większe zmniejszenie bólu, większą poprawę funkcji oraz większy i szybszy powrót do zdro­wia stwierdzono po zastosowaniu ESWT w porównaniu z terapią wait-and-see^29,68, terapią pozorowaną ESWT^52,68, modyfikacją obuwia lub rozciąganiem łydek52. ESWT poprawiła wynik American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS dla bólu, funkcji i ustawienia) o 18 punk­tów w 100-punktowej skali AOFAS, podczas gdy grupa sham ESWT poprawiła wynik AOFAS o 8 punktów w tej samej skali⁵². Korakakis i wsp.⁶⁸ podali, że najskuteczniej­szym protokołem w leczeniu MAT była radialna ESWT, która dostarcza 2000 impulsów pod ciśnieniem 3 barów (z gęstością strumienia energii 0,1 mJ/mm2) przy częstotli­wości 8 Hz przez 3 sesje w tygodniu. Zabiegi ESWT można podzielić na dwa rodzaje w zależności od poziomu energii ESWT – niskoenergetyczna ESWT i wysokoenergetyczna ESWT^56,58,68. Korakakis i wsp.⁶⁸ stwierdzili, że 12-tygo­dniowa wysokoenergetyczna terapia ESWT poprawiła funkcję i zmniejszyła ból u pacjentów z MAT, podczas gdy niskoenergetyczna terapia nie dała efektów.

Rowe i wsp.56 zwrócił uwagę, że nie było różnicy pomię­dzy połączonymi ćwiczeniami ECC z niskoenergetyczną ESWT i wysokoenergetyczną ESWT w zakresie zmniej­szenia bólu w 12-miesięcznej obserwacji. Połączenie ćwiczeń ECC i protokołów ESWT powodowało dodat­kowe korzystne efekty w zakresie bólu^52,58,68, funkcji^11,52,58,68 oraz przyspieszało samoocenę powrotu do zdrowia^52,58,68 Różnica między połączonym leczeniem HECT + ESWT a samym HECT była statystycznie istotna w przypadku poprawy funkcji^52,58,68, ale nie w przypadku zmniejszenia bólu^52,58,68.

Stwierdzono, że zarówno terapia laserem niskoener­getycznym, jak i terapia laserem niskoenergetycznym placebo, które stosowano w trzech standardowych punk­tach po obu stronach ścięgna Achillesa przez 30 s, 3 razy w tygodniu przez 4 tygodnie, zmniejszyły ból i poprawiły funkcję w ostrej MAT w krótkim (<4 tygodnie), średnim (4-12 tygodni) i długim (w 52-tygodniowej obserwacji) okresie⁶⁶. Rowe i wsp.⁵⁶ zgodzili się z tą opinią i zasugero­wali, że laseroterapia niskoenergetyczna jest przydatna w leczeniu stanu reaktywnego AT, natomiast stan zwy­rodnieniowy wymaga innych interwencji. Dodali oni⁵⁶ rów­nież, że wdrożenie laseroterapii niskoenergetycznej do protokołu ćwiczeń ECC skróciło czas powrotu do zdrowia w leczeniu sportowców rekreacyjnych z MAT.

12-tygodniowy HECT był bardziej skuteczny w zmniej­szaniu bólu niż leczenie szyną nocną o tym samym czasie trwania^29,31 lub ortezą AirHeel12. Bezpośrednio po inter­wencji, HECT okazał się być znacząco bardziej skuteczny niż noszenie ortezy AirHeel w zakresie poprawy ogól­nego stanu zdrowia, poprawy funkcji stopy i kostki oraz poprawy jakości życia¹². Wdrożenie do programu HECT szyny nocnej (noszonej w nocy) lub ortezy AirHeel (noszo­nej w ciągu dnia) nie spowodowało dodatkowego zmniej­szenia bólu^29,73, ani nie pozwoliło na osiągnięcie lepszego ogólnego stanu zdrowia w porównaniu z samym HECT u pacjentów z MAT w 12-tygodniowej obserwacji⁷³.

Dodatkowo akupunktura była regularnie porównywana z ćwiczeniami ECC^11,12. Rhim i wsp¹¹ wskazali, że akupunk­tura spowodowała większą poprawę funkcji i zmniejszenie ciężkości urazu niż ćwiczenia ECC z SMD wynoszącym -1,23 punktu w 100-punktowej skali VISA-A, natomiast Woitzk i wsp.¹² podali, że MD wyniosło 19,50 punktu w 100-punk­towej skali na korzyść leczenia akupunkturą. Samo ćwicze­nie ECC nie poprawiło funkcji ani nie zmniejszyło ciężkości urazu w takim stopniu jak łączony protokół ćwiczenia ECC z akupunkturą¹¹. Podczas gdy akupunktura powodowała większe krótkoterminowe zmniejszenie bólu, poprawę funkcji i zmniejszenie ciężkości urazu u pacjentów z MAT, ćwiczenie ECC powodowało większe długoterminowe efekty leczenia w populacjach z tą samą patologią^12,66

Tymczasem skojarzone leczenie fizjoterapeutyczne (tj. 10-krotne 30-minutowe leczenie masażem głębo­kim połączonym z leczeniem ultradźwiękami, treningiem sensomotorycznym lodu, który składał się z 3 zestawów po 15 powtórzeń ćwiczeń równowagi na podkładce sta­bilizacyjnej z ćwiczeniem ECC) spowodowało istotne zmniejszenie bólu i poprawę funkcji w porównaniu z war­tością wyjściową⁵⁶. Pojedynczy program ćwiczeń okazał się równie skuteczny jak zwykłe leczenie fizjoterapeu­tyczne w zakresie zmniejszenia bólu i poprawy funkcji⁵⁶. Fizjoterapia mulodalna okazała się bardziej skuteczna w zmniejszaniu objawów i poprawie funkcji w porównaniu z jakimikolwiek ortezami (np. dopasowanymi półsztyw­nymi wkładkami) lub interwencjami typu „poczekaj i obserwuj”⁵⁶. Przeprowadzenie 6-tygodniowego zabiegu mobilizacji tkanek miękkich (6 razy, raz w tygodniu) oka­zało się skuteczne aż przez 24 miesiące po zakończeniu leczenia⁵⁶. Tymczasem 10 zabiegów terapii ASTYM w ciągu 5 tygodni (2 x/tydzień) okazało się przydatne w zmniej­szaniu bólu u pacjentów z MAT, dzięki czemu byli oni wolni od bólu i mogli uczestniczyć w swoich normalnych czynnościach życiowych⁴⁰. Leczenie skojarzone terapii ASTYM i rozciągania zastosowano również w przypadku dziewczynki z porażeniem mózgowym, która cierpiała na MAT⁴⁰. Po 11 sesjach leczenia skojarzonego dziewczynka zwiększyła zakres ruchu zgięcia grzbietowego i zgię­cia podeszwowego stawu skokowego o 5° w porównaniu z wartością wyjściową⁴⁰. 

3. Przyczepna tendinopatia ścięgna Achillesa (IAT) 

IAT badano w 9 z 50 włączonych badań^{14-16,39,40,52,58,68,76.} 
Wykonywanie protokołu ćwiczeń ECC dla zginaczy podłużnych i grzbietowych stawu skokowego okazało się niezwykle skuteczne w poprawie funkcji stopy i stawu skokowego^15,16 ze średnią poprawą o 58,05 punktów w 100-punktowej skali VISA-A u pacjentów z IAT¹⁵. Ćwi­czenia ECC spowodowały również większe zmniejszenie bólu^14,15,39 oraz satysfakcję pacjenta w porównaniu z warto­ścią wyjściową^14,15,39. Stwierdzono, że 67% pacjentów z IAT było w stanie wrócić do normalnej aktywności sporto­wej po zakończeniu 12-tygodniowego programu ćwiczeń ECC15. Różni autorzy ^14-16 podawali różne wyniki po wykona­niu 12-tygodniowego klasycznego HECT lub zmodyfiko­wanego HECT (zmodyfikowanego w przypadku progresji powtórzeń i obciążeń lub zmodyfikowanego w przypadku ograniczonego zakresu ruchu). Kearney i Costa16 podali, że zarówno HECT, jak i zmodyfikowany HECT (z progresją powtórzeń i obciążeń) spowodowały podobną poprawę funkcji i zmniejszenie bólu u pacjentów z IAT po realizacji 12-tygodniowego programu. Twierdzili oni również, że oba protokoły (tj. HECT lub zmodyfikowany HECT z progresją powtórzeń i obciążeń) spowodowały zmniejszenie bólu u około 67% pacjentów z IAT. Wiegerinck i wsp.¹⁴ stwier­dzili, że zmodyfikowany HECT (z ograniczonym zakresem ruchu) spowodował nieco słabsze zmniejszenie dolegli­wości bólowych w porównaniu z klasycznym HECT, ale nie dotyczyło to satysfakcji pacjenta, gdzie 70% pacjen­tów z IAT, którzy ukończyli 12-tygodniowy HECT, nie było ani bardzo zadowolonych, ani zadowolonych z lecze­nia, podczas gdy 33% pacjentów z IAT, którzy ukończyli 12-tygodniowy zmodyfikowany HECT, zgłosiło ten sam poziom satysfakcji. Stwierdzono, że zmodyfikowany HECT z progresją powtórzeń i obciążeń, był bardziej skuteczny w leczeniu IAT niż klasyczny HECT Alfredsona¹⁶.

Jak wspomniano, leczenie ESWT można podzielić na dwa rodzaje, w zależności od poziomu energii ESWT^15,39,58. Niskoenergetyczna ESWT (o energii fali uderzeniowej niż­szej niż 0,28 mJ/mm2) składa się z 3-4 aplikacji, natomiast stosowanie znieczulenia nie jest wymagane^15,39. Natomiast wysokoenergetyczna ESWT (z energią fali uderzeniowej większą niż 0,60 mJ/mm2) składa się z jednej aplika­cji, przy czym konieczne jest dodatkowo zastosowanie znieczulenia15,39. Oba protokoły znacznie zmniejszyły ból i poprawiły funkcję ścięgna Achillesa^15,39,58. Niemniej jed­nak wysokoenergetyczna ESWT powodowała większe zmniejszenie bólu w porównaniu z niskoenergetyczną ESWT. Skuteczność ESWT może jednak różnić się w zależ­ności od populacji, przy czym większą poprawę funkcji i zmniejszenie bólu w 5-letniej obserwacji odnotowano w młodszej, aktywnej populacji¹⁵. Jarin i wsp.¹⁵ stwierdzili, że leczenie zimnym powietrzem i laserem wysokoener­getycznym najprawdopodobniej spowodowało szyb­szy powrót do zdrowia niż ESWT, ale zmniejszenie bólu i poprawa funkcji były podobne pomiędzy protokołami w 6-miesięcznej obserwacji. 

Porównanie ćwiczenia ECC (tj. HECT) z innymi zachowaw­czymi metodami niefarmakologicznymi takimi jak ESWT, pokazało, że ćwiczenia ECC okazały się nieco mniej sku­teczne w zmniejszaniu bólu^{14-16,39,52,58,76} i poprawie funkcji u chorych z IAT w porównaniu z ESWT^{15,16,39,52,76.} Niezależnie od tego, że zarówno leczenie HECT, jak i ESWT powodo­wało duże zmniejszenie dolegliwości bólowych^14,16,39,68 i poprawę funkcji^16,39,68, to tylko w przypadku leczenia ESWT było to istotne statystycznie^16,68. Zmniejszenie dole­gliwości bólowych dla grupy, która wykonała trzy sesje leczenia ESWT w 4-miesięcznej obserwacji wyniosło do 5,1 punktu w 10-punktowej skali VAS¹⁴. Wiegerinck i wsp.¹⁴ zwrócili jednak uwagę, że HECT jako monoterapia powo­duje podobną lub nawet większą satysfakcję pacjenta w porównaniu z ESWT. Podczas gdy 64% pacjentów z IAT, u których wykonano ESWT, było zadowolonych, odse­tek zadowolonych pacjentów, u których wykonano HECT, wzrósł o dodatkowe 18%¹⁴. Na podstawie twierdzenia Korakakisa i wsp.⁶⁸, najbardziej efektywnym protokołem monoterapii w leczeniu IAT było zastosowanie radialnej ESWT, która dostarczała 2000 impulsów pod ciśnieniem 2,5 bara (z gęstością strumienia energii 0,12 mJ/mm2) przy częstotliwości 8 Hz przez 3 sesje w tygodniu.

Efekty leczenia ESWT były mniejsze, gdy u pacjen­tów z IAT stosowano przed zabiegiem znieczulenie miejscowe⁵².

Jeszcze większe efekty obserwowano po połączeniu leczenia HECT i ESWT^15,39. Połączenie ESWT i ćwiczeń ECC wykazało większe zmniejszenie bólu i poprawę funk­cji^15,39. w porównaniu do samych ćwiczeń ECC³⁹. Praw­dopodobieństwo pomyślnego wyniku po wykonaniu protokołu łączonego było nawet 6,5-krotnie większe niż w przypadku ćwiczenia ECC jako monoterapii¹⁵. Aż 74,3% pacjentów z IAT, u których wykonano ćwiczenia ECC z pro­tokołem ESWT, wykazało dobrą do doskonałej satysfak­cję pacjenta, podczas gdy tylko 45,6% pacjentów było podobnie zadowolonych po wykonaniu samego proto­kołu ćwiczeń ECC^15,39.

Podobnie, jako implementacja ESWT do ćwiczeń ECC, wdrożenie zimnego powietrza i terapii laserem wyso­koenergetycznym do ćwiczeń ECC spowodowało szyb­sze i większe zmniejszenie bólu oraz większą satysfakcję pacjenta w porównaniu z każdą z terapii jako mono inter­wencją³⁹. Z drugiej strony Chughtai i wsp.⁴⁰ oraz Zhi i wsp.³⁹ stwierdzili, że zastosowanie terapii ASTYM do HECT lub zmodyfikowanego HECT (z mniejszą liczbą powtórzeń, serii lub sesji) również spowodowało dodatkowe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji w porównaniu z samym leczeniem wysiłkowym. Stwierdzono, że u wszystkich uczestników, którzy wykonywali łączony protokół ćwiczeń ECC i terapii ASTYM, nastąpiło zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawa funkcjonowania, podczas gdy u zaledwie 50% pacjentów, którzy wykonywali tylko protokół ćwiczeń ECC, stwierdzono podobny sukces w 12-tygodniowej obserwa­cji^40.. Statystycznie istotne różnice między obiema grupami zaobserwowano w krótkim okresie, bo aż od 26 do 52 tygodni po zakończeniu leczenia^15,39,40.

Niemniej jednak każdy z zabiegów, terapia krioterapią, laserem dwutlenkowym lub terapią TECAR, zmniejszył dolegliwości bólowe u wszystkich leczonych w ten spo­sób pacjentów z IAT, co było widoczne w 8-miesięcznej obserwacji (^{55, 61)}). Stwierdzono, że działanie kriotera­peutyczne było istotnie lepsze niż laser dwutlenkowy lub terapia TECAR, natomiast między dwoma ostatnimi nie było istotnej różnicy (^{55, 61)}. 

4. Nieokreślona Tendinopatia Achillesa 

Autorzy pozostałych 26 badań nie napisali konkretnie, jaki typ AT badali^{28,35-38,46-48,50,54,57,59-65,67,69,71,72,74,75,86.}

Po wykonaniu programu ćwiczeń ECC u pacjentów z AT stwierdzono istotne zmniejszenie bólu^{28,35,36,46,47,59,63,71,72} oraz poprawę funkcji^{35,36,47,63,71,72} i satysfakcji pacjenta^{36,46,47,63,71,72,} które można było obserwować do 4 lat po zakończeniu interwencji³⁵. Stwierdzono, że – najprawdopodobniej jako konsekwencja ćwiczeń ECC – ani zmniejszenie bólu, ani poprawa funkcji, ani większa satysfakcja pacjenta nie były związane ze zmniejszeniem średnicy ścięgna, zmniej­szeniem neowaskularyzacji ścięgna⁴⁷ czy zmniejszeniem grubości ścięgna⁴⁸. Z drugiej strony, zmniejszenie bólu lub poprawa funkcji, spowodowane przez ćwiczenia ECC, wiązały się ze zmniejszeniem objętości ścięgna w krótkim okresie, podczas gdy w długim okresie nie miało to miej­sca⁴⁷. Terapia ćwiczeniami ECC ułatwiła remodeling ścię­gna poprzez promowanie tworzenia sieciowych połączeń włókien kolagenowych w obrębie ścięgna²⁸. Stwierdzono również, że ćwiczenie ECC zwiększało tolerancję zdro­wych tkanek i powodowało pozytywne zmiany w uwraż­liwieniu układu nerwowego, a nie powodowało dysfunkcji tkanek lub zwyrodnienia²⁸, ale nie zmniejszało częstości występowania urazów u pacjentów z AT⁵⁴.

Stwierdzono, że bezbolesny protokół HECT w leczeniu AT jest podobny lub lepszy w w zakresie poprawy funkcji, zmniejszenia bólu^62,71,75 oraz poprawy wydolności skoko­wej w porównaniu z klasycznym, bolesnym protokołem HECT⁷¹. Tymczasem autorzy^46,71 podali sprzeczne dane dotyczące znaczenia określonej intensywności. Podczas gdy Wil- son i wsp.⁷¹ stwierdzili, że podobne zmniejsze­nie bólu i poprawa funkcji były obserwowane niezależnie od intensywności i częstotliwości (niskiej lub wysokiej) ćwiczeń ECC, Burton i McCormack⁴⁶ twierdzili, że mini­malna intensywność powyżej 79% maksymalnej jest wymagana do wywołania adaptacji we właściwościach ścięgien oraz zmian materiałowych, mechanicznych i morfologicznych ścięgien. Intensywność prawdopo­dobnie musi być większa niż 79% maksimum, natomiast dalsze zwiększenie intensywności (do 100%) nie powo­duje większej poprawy. Stwierdzono większą poprawę funkcji u pacjent w z AT po codziennym wykonywaniu domowego programu ćwiczeń w porównaniu z wyni­kami uzyskanymi po nadzorowanym treningu dwa razy w tygodniu⁶². Stopniowe zwiększanie obciążenia stoso­wanego w programie ćwiczeń ECC również powodowało większe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji w porów­naniu z wcześniej ustalonym obciążeniem w ćwicze­niach ECC75. Niezależnie od dużych efektów ćwiczeń ECC, u 45% pacjentów z AT nie stwierdzono zmniejsze­nia bólu ani poprawy funkcji po wykonaniu tego rodzaju protokołu rehabilitacyjnego⁴⁶.

Stwierdzono przewagę ćwiczeń ECC w zmniejszaniu bólu^{28,35,36,46,59,63,71,72}, poprawie funkcji^28,36,46,72, oraz popra­wie satysfakcji pacjenta w porównaniu z ćwiczeniami CON u pacjentów z AT^46,63,71. Zarówno ćwiczenia CON jako monoterapia, jak i łączony protokół ćwiczeń CON i terapii ultradźwiękowej nie spowodowały skutecznego zmniej­szenia bólu i poprawy funkcji w porównaniu z samymi ćwiczeniami ECC⁷². Istotnie większe zmniejszenie bólu po wykonaniu ćwiczeń ECC w porównaniu z ćwiczeniami CON obserwowano w każdym z 4, 8 i 12 tygodniowych okresów kontrolnych^59,71. Po wykonaniu 12-tygodniowego proto­kołu ćwiczeń ECC, fizjoterapeuci zaobserwowali średnie zmniejszenie bólu u pacjentów z AT o 60%, podczas gdy średnie zmniejszenie bólu po wykonaniu 12-tygodnio­wego ćwiczenia CON wynosiło około 33%⁶⁷. Ćwiczenia ECC również znacznie stymulowały syntezę kolagenu w porównaniu z ćwiczeniami CON, ale nie było różnicy między obydwoma protokołami w tempie degradacji kolagenu i wzroście siły63. Niemniej jednak pacjenci, któ­rzy wykonywali ćwiczenia CON byli w stanie skakać wyżej w porównaniu z pacjentami, którzy wykonywali 6-tygo­dniowy program ćwiczeń ECC⁷⁰.

Zarówno interwencje wysiłkowe ECC (zwłaszcza HECT), jak i HSR powodowały podobne zmniejszenie bólu i poprawę funkcjonowania^36,71, podczas gdy te drugie powodowały większą satysfakcję pacjenta w 12-tygo­dniowej obserwacji³⁶. Nie stwierdzono jednak różnicy w satysfakcji pacjentów między tymi dwoma protokołami ćwiczeń podczas 52-tygodniowej obserwacji³⁶. Podobnie nie zaobserwowano różnic między protokołami w zakre­sie zmniejszenia bólu i poprawy funkcji w 52-tygodniowej obserwacji⁷¹. Jeszcze większy poziom zadowolenia pacjen­tów uzyskano, gdy fizjoterapeuta dostosował ćwiczenie HSR do danej osoby. Z drugiej strony, protokół łączony Silbernagel okazał się równie skuteczny jak ćwiczenia ECC pod względem poprawy funkcji i zmniejszenia bólu³⁶ oraz osiągnął duży poziom satysfakcji pacjenta⁴⁹, przy braku istotnych różnic między protokołami³⁶.

Wdrożenie ćwiczeń ISOM z HECT³⁶ lub programu ćwiczeń ISOT nie spowodowało dodatkowych korzyści w zakresie zmniejszenia bólu, poprawy funkcji lub satys­fakcji pacjenta w porównaniu z ćwiczeniami ECC lub ISOT jako monoterapią⁷⁴. Z kolei Wilson i wsp.⁷¹ stwierdzili, że rozciąganie podobnie poprawia jakość życia i zmniejsza ból u pacjentów z AT w porównaniu z ćwiczeniami wzmac­niającymi. Burton i McCormack⁴⁶ twierdzili, że te ostatnie powodowały większą poprawę funkcji i większe zmniej­szenie bólu w porównaniu z rozciąganiem. Według donie­sień Petersa i wsp.⁵⁴ rozciąganie, podobnie jak ćwiczenia ECC, nie okazało się przydatne w zmniejszaniu częstości występowania AT. Ćwiczenie ECC powodowało większe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji u pacjentów z AT w porównaniu z ćwiczeniem wibracyjnym⁴⁶. 

HECT spowodował istotnie większe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji w porównaniu z leczeniem metodą „wait­-and-see” lub kontrolną krioterapią. HECT powodował również większe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji niż masaż głęboki, nietermiczne USG i szynowanie⁶³. Podob­nie większe efekty w zakresie zmniejszenia bólu i poprawy funkcji obserwowano po wykonaniu HECT w porównaniu z leczeniem metodą „wait-andsee”, dowolnym leczeniem placebo lub leczeniem spoczynkowym⁷¹.

Ponadto akupunktura powodowała istotnie większe zmniejszenie bólu i większą poprawę funkcjonalną niż podejście oparte na ćwiczeniach ECC po 8-tygodniowym leczeniu^36,75. Lepsze wyniki zostały potwierdzone przez Coxa i wsp.³⁷, którzy dodali, że istniały istotne statystycz­nie i klinicznie różnice w poprawie funkcji AT na korzyść tradycyjnej akupunktury igłowej nad ćwiczeniami ECC połączonymi z rozciąganiem pod koniec 8-tygodniowej interwencji z 3 sesjami w tygodniu, a po jej zakończe­niu w 16-tygodniowej obserwacji. Podobnie istotną sta­tystycznie różnicę obserwowano aż do 24 tygodnia po interwencji, ale wyniki nie były istotne klinicznie³⁷. Mimo że leczenie akupunkturą okazało się lepsze w porówna­niu z ćwiczeniami ECC w zakresie poprawy funkcji, van der Vlist i wsp.⁶¹ stwierdzili, że nie było ono lepsze w porów­naniu z protokołem ćwiczeń ECC z ESWT (z MD wyno­szącym 1 punkt w 100-punktowej skali) w 3-miesięcznej obserwacji. 
Dodatkowa implementacja szyny nocnej do rehabilitacji ruchowej ECC nie spowodowała dodatkowego zmniejsze­nia bólu ani poprawy funkcji, ponieważ nie stwierdzono istotnej różnicy w wynikach po zastosowaniu interwencji ćwiczeń ECC lub interwencji łączonej ćwiczeń ECC i szyny nocnej^28,57,71, nawet w okresie od 1 do 5 lat⁷¹. Tak więc zastosowanie szyny nocnej lub ortezy nie miało wpływu na zmniejszenie bólu, poprawę funkcji lub poprawę jako­ści życia^36,46,61. Pojawiły się jednak sprzeczne dane na temat skuteczności dodania ortezy do protokołu ćwiczeń ECC⁵⁷. Podczas gdy Burton i McCor- mack⁴⁶ stwierdzili, że orteza nie miała korzystnego wpływu na poprawę funkcjonowania, jakości życia czy zmniejszenie bólu, Scott i wsp.⁵⁷donieśli, że w czasie rocznej obserwacji leczenie ortezą AirHeel okazało się równie skuteczne jak ćwiczenia ECC pod względem zmniejszenia bólu i poprawy funkcjo­nowania w leczeniu MAT (z odnotowaną poprawą o 10%). 
Dane dotyczące skuteczności ortez również były sprzeczne. Podczas gdy Wilson i wsp.⁷¹ twierdzili, że ortezy nie poprawiły funkcji ani nie zmniejszyły bólu w MAT i okazały się tak samo przydatne jak placebo lub leczenie metodą „wait-and-see”, Scott i wsp.⁵⁷ podali, że dosto­sowane do potrzeb ortezy stóp miały podobny wpływ na zmniejszenie bólu i poprawę funkcji w AT jak fizjote­rapia⁵⁷. Jednakże donieśli oni również, że znacznie lepsze efekty w porównaniu z każdą interwencją osobno obser­wowano, gdy terapeuta łączył zarówno ortezy stóp, jak i fizjoterapię.

W związku z tym stosowanie taśmy Kinesio nie miało wpływu na wyniki skoków u pacjentów z AT⁶⁵. Pacjenci ci nie osiągali tak długich dystansów skoków jak zdrowe osoby⁶⁵. Nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy ani w punktacji zmniejszenia bólu (VAS) po zastosowaniu taśmy Kinesio, ani podczas testu skoku bez i z taśmą^57,65, ale poprawiła ona funkcjonowanie, zwłaszcza u pacjen­tów z AT, co zaobserwowano w badaniu obejmującym zawodników badmintona⁵⁷ I odwrotnie, połączenie ortez na stopy z tapingiem okazało się skuteczne nawet dla zmniejszenia bólu u zawodników piłki nożnej w porówna­niu z wartością wyjściową⁵⁷.

Tymczasem połączenie masażu głębokiego tarcia, ultradźwięków i rozciągania łydek⁵⁹ lub sama terapia manualna z HECT⁴⁶ spowodowały korzystną poprawę funkcji i zmniejszenie bólu w porównaniu z każdym włą­czonym protokołem jako monoterapia⁴⁶. Średnio wielu autorów^28,36,59,61 donosiło, że połączenie ESWT i ćwiczeń ECC powodowało większe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji niż którekolwiek z nich samodzielnie. Natomiast połączenie terapii zimnym powietrzem i laserem wysoko­energetycznym z ćwiczeniami ECC spowodowało jeszcze szybsze i większe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji niż ESWT z ćwiczeniami ECC36. Natomiast wdrożenie lasero­terapii niskoenergetycznej do ćwiczeń ECC przyspieszyło powrót do zdrowia (poprawa funkcji i zmniejszenie bólu) u pacjentów z AT³⁶. Martimbianco i wsp.⁶⁹ obserwowali średnią różnicę zmniejszenia bólu w 10-punktowej skali VAS pomiędzy ćwiczeniami ECC z terapią laserem nisko­energetycznym a ćwiczeniami ECC z pozorowaną terapią laserem niskoenergetycznym, w większej liczbie punktów czasowych.

Większą poprawę funkcji zaobserwowano po wykona­niu łączonego protokołu ćwiczeń ECC z terapią laserem niskoenergetycznym w porównaniu z ćwiczeniami ECC z protokołem pozorowanym terapii laserem niskoener­getycznym w obserwacji 1-miesięcznej i 3-miesięcz­nej^69. W porównaniu z wszystkimi innymi wdrożonymi terapiami z protokołem ćwiczeń ECC, wdrożenie terapii mikroprądami nie spowodowało dodatkowej poprawy funkcji ani zmniejszenia bólu w 12-, 26- i 52-tygodniowej obserwacji⁵⁹.

Niskoenergetyczna ESWT (z 1500-2500 impulsami na sesję podawanymi przy strumieniu gęstości od 0,1 do 0,5 mJ/mm2) wywołała efekt przeciwbólowy poprzez zmianę przepuszczalności błon komórkowych neuro­nów w ciągu co najmniej 3 miesięcy, poprzez zwiększenie przepływu krwi i spowodowanie wzrostu stanu zapalnego w przewlekłej AT, co poprawiło objawy^28,36,38,48. Stwierdzono, że niskoenergetyczna ESWT, która składała się z co naj­mniej trzech sesji z odstępem 1 tygodnia pomiędzy sesjami, zmniejszyła ból i poprawiła funkcję u pacjentów z AT w porównaniu z wartością wyjściową³⁸. Znaleziono jednak pewne dowody na to, że niskoenergetyczna ESWT nie jest tak odpowiednia dla starszych dorosłych z zaawansowaną tendinozą, jak dla młodszych pacjentów z tą samą pato­logią, ponieważ ESWT może potencjalnie spowodować zerwanie ścięgna w populacji starszych dorosłych³⁸. Tym­czasem stwierdzono, że ESWT o wysokiej energii może powodować destrukcję neowaskularyzacji, natomiast może powodować duże ryzyko uszkodzenia tkanek³⁸.

Wykonanie zabiegu ESWT spowodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę funkcji, poprawę satys­fakcji pacjenta oraz zmniejszenie ciężkości urazu^28,36,38,48

Leczenie ESWT i ćwiczenia ECC powodowały podobne, wyżej wymienione wyniki^28,36,38,48. Świadczy o tym również fakt, że nie było różnicy w zmniejszeniu bólu pomiędzy leczeniem ESWT (4 sesje w ciągu 4 tygodni) a połączo­nym ćwiczeniem ECC z rozciąganiem u pacjentów z AT³⁸. Dodatkowe wdrożenie terapii ultradźwiękowej do leczenia ESWT nie spowodowało większych korzystnych efektów w porównaniu z samym leczeniem ESWT²⁸. Stwierdzono, że terapia ESWT w przypadku AT jest gorsza od terapii zimnym powietrzem i laserem wysokoenergetycznym (różnica między skutecznością ESWT a terapią zimnym powietrzem i laserem wysokoenergetycznym wynosiła -2,1% na korzyść terapii zimnym powietrzem i laserem wysokoenergetycznym)⁶⁴. Ta ostatnia powodowała szyb­sze i skuteczniejsze zmniejszenie bólu oraz większą satys­fakcję pacjenta w porównaniu z leczeniem ESWT⁶⁴. 

5. Podsumowanie 

Stwierdzono, że AT jest regularnie leczona zachowaw­czymi metodami niefarmakologicznymi. Najskutecz­niejsze metody leczenia różnią się w zależności od MAT do IAT. Jako zachowawcza monoterapia niefarmakolo­giczna akupunktura miała największy wpływ na zmniej­szenie bólu, poprawę funkcji i zmniejszenie ciężkości urazu w przypadku MAT w krótkim okresie (<3 miesiące), natomiast ćwiczenia ECC (tj. HECT) oraz ćwiczenia ISOT (tj. szczególnie ćwiczenia HSR) spowodowały największe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji oraz największą i naj­dłużej trwającą poprawę satysfakcji pacjenta. Ćwiczenia ECC powodowały podobną poprawę w zakresie zmniej­szenia bólu i poprawy funkcji jak ćwiczenia HSR, natomiast te ostatnie powodowały większą satysfakcję pacjenta. Jednak poprawa spowodowana protokołami łączonymi, takimi jak łączone ćwiczenie ECC z ESWT, spowodowała jeszcze większe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji oraz szybsze postrzeganie własnego powrotu do zdrowia przez pacjentów z MAT. Tymczasem wśród pacjentów z IAT ćwiczenia ECC jako mono interwencja spowodowały znaczne zmniejszenie bólu, poprawę funkcji i zadowole­nie pacjenta, ale zmniejszenie bólu i poprawa funkcji były większe po zastosowaniu ESWT. W związku z tym istniały sprzeczne dane dotyczące tego, które leczenie – ćwi­czenia ECC czy ESWT – powodowało większą satysfakcję pacjenta po zakończeniu leczenia u chorych z IAT. Jesz­cze lepsze wyniki w zakresie zmniejszenia bólu i poprawy funkcji, w porównaniu z każdym z zabiegów osobno, stwierdzono po połączeniu ćwiczeń ECC z ESWT, ćwiczeń ECC z terapią zimnym powietrzem i laserem wysokoener­getycznym lub ćwiczeń ECC z terapią ASTYM. Spośród wymienionych protokołów łączonych największe efekty przyniosły ćwiczenia ECC z zimnym powietrzem i lasero­terapią wysokoenergetyczną, ale konieczne są dodatkowe badania, ponieważ ten protokół łączony nie jest tak zba­dany jak protokół łączony składający się z ćwiczeń ECC i ESWT. 

Konieczne są dalsze badania nad wynikami lecze­nia zachowawczego niefarmakologicznego, zwłaszcza w przypadku IAT. Ponadto potrzebne są dalsze badania i przeglądy naukowe zarówno w zakresie zachowawczego leczenia farmakologicznego AT, jak i porównania zacho­wawczego leczenia farmakologicznego lub niefarmako­logicznego z leczeniem chirurgicznym AT. 

Źródło: Applied Sciences 2022, 12, 12132 
© 2022 by the Authors 
Adaptacja: Wiesław Marciniak 
Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)