Pozytywna korelacja między zastrzykami sterydowymi a naderwaniem ścięgna mankietowego: Badanie kohortowe z wykorzystaniem klinicznej bazy danych

Wstęp

Ból barku jest częstym zjawiskiem podczas wizyty klinicznej u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, stanowiąc 1,2% wizyt w gabine­cie ogólnym i zajmując miejsce dopiero po dyskomforcie pleców i szyi. Ból barku dotyczy 6,9-34% całej populacji i 21% osób w wieku powyżej 70 lat¹. Ból barku może mieć różne przyczyny: od aspektów strukturalnych, takich jak ścięgno mankietowego rotatorów, torebka stawowa, kość i staw, poprzez aspekty funkcjonalne, takie jak zespół ciasnoty śródręczno-pal­cowej i zapalenie torebki stawo­wej, aż do szerszej jednostki, jaką jest ból pochodzący z narządów trzewnych lub sąsiednich. Nie­właściwie leczony ból barku może być przyczyną pogorszenia stanu zdrowia fizycznego i psychicznego oraz znacznie zwiększyć obcią­żenie społeczno-ekonomiczne. Dlatego też precyzyjna diagnoza i planowanie leczenia są niezbędne, prowadząc do zadowalających wyni­ków. Efekty terapeutyczne terapii manualnej i ćwiczeń, terapii laserem niskopoziomowym lub elektrote­rapii, iniekcji toksyny botulinowej oraz artroskopowego dystraktora z kortykosteroidami zostały wyka­zane we wcześniejszych badaniach, ale z niewielką ilością dowodów^2-5. Zalety miejscowych steroidów, takie jak szybkie łagodzenie bólu i dzia­łanie przeciwzapalne, sprawiają, że są one szeroko przyjętą opcją inną niż fizjoterapia w przypadku różnych dolegliwości mięśniowo-szkieleto­wych. W serii przeglądów Cochrane, iniekcje steroidowe zapewniały istotne efekty kliniczne w zakre­sie zmniejszenia bólu i odzyskania funkcjonalności i przewyższały pod względem skuteczności fizjoterapię i systemowe podawanie NLPZ. Skutecznie radziły sobie również z pooperacyjną sztywnością barku, nie zwiększając rozmiaru naderwania ani częstości ponownych nade­rwań^8-11. Jednak te korzystne efekty nie są długotrwałe^1,6,7.

Ostatnio zwraca się uwagę na szkodliwy wpływ miejscowych ste­roidów na ścięgna. Badania na zwie­rzętach wykazały, że steroidy mogą degradować kolagen, zmniejszać proliferację fibroblastów, zwiększać stan zapalny i cytotoksyczność oraz zaburzać prawidłową biomechanikę ścięgien^12-14. Ostatnio w badaniach ścięgien u ludzi wykazano nieko­rzystne efekty związane z iniekcjami steroidów, w tym degradację kola­genu^15, starzenie się fibroblastów¹⁶ oraz ekscytotoksyczność związaną z NMDAR¹ i upośledzone gojenie kolagenu w ścięgnach u ludzi¹⁷. Poza samymi steroidami, w zerwanie ścięgna zaangażowane były w róż­nym stopniu inne czynniki, w tym wiek, dominująca ręka, palenie tytoniu, osteoporoza, nadciśnienie i podagra^{18- 23}. Dlatego też celem niniejszej pracy było zbadanie, czy wstrzyknięcie steroidów wiąże się ze zwiększoną częstością występo­wania naderwań ścięgna mankietu rotatorów (RCT) oraz zbadanie moż­liwych czynników ryzyka powstania RCT.

Materiały i metody

Badanie to przeprowadzono z wykorzystaniem klinicznej bazy danych Kaohsiung Veterans General Hospital (KSVGH), która znajduje się w południowym Tajwanie, i obejmuje 815 990 kolejnych pacjentów ambu­latoryjnych od stycznia 2013 roku do grudnia 2019 roku. Dane demo­graficzne badanej populacji, w tym płeć, wiek, status palenia, używanie alkoholu i dokumentacja medyczna, zostały uzyskane z rejestru.

Kryteria włączenia i wyłączenia 

Pacjenci z chorobami barku, ci, którzy mieli odpowiedni kod diagnostyczny w pierwszych trzech rangach jako pacjenci ambulato­ryjni co najmniej dwa razy, zostali włączeni do tego badania. Kryteria wykluczenia obejmowały wcześniej­sze zastrzyki steroidowe do barku, złamanie kości ramiennej, wystąpie­nie RCT lub naprawy ścięgna man­kietowego (RP) przed datą indeksu i wiek.

Interwencja

Za iniekcje steroidowe u pacjen­tów z chorobami barku uznano posiadanie kodu diagnostycznego w pierwszych trzech rzędach, kodu procedury oraz kodu leku podczas tej samej wizyty ambulatoryjnej. Zastosowano kody procedur dla iniekcji wewnątrzstawowej, iniekcji ścięgna i iniekcji punktu spustowego. Zastosowano kod leku dla steroidu triamcynolonu.

Wynik 

Wynikiem badania było wystąpienie RCT lub jego odpowiednika, z RP w dowolnym momencie okresu badania.

Choroby współistniejące 
Choroby współistniejące, w tym zaburzenia tarczycy, cukrzyca, poda­gra, depresja, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, prze­wlekła choroba wątroby, przewle­kła choroba nerek, choroby tkanki łącznej i osteoporoza, posłużyły do analizy ryzyka wystąpienia RCT.

Wyniki 

Łącznie 1025 pacjentów z chorobami barku zostało zapisanych z bazy klinicznej KSVGH w latach 2013-2019. Spośród nich 205 pacjentów leczonych iniekcjami steroidowymi zostało zapisanych do grupy przy­padków, podczas gdy 820 pacjen­tów, którzy nigdy nie byli leczeni iniekcjami steroidowymi, zostało włączonych do grupy kontrolnej. 

Byli obserwowani przez średnio 49 miesięcy. Liczba przypadków chorób barku u kobiet i mężczyzn wynosiła 614 (60%) i 411 (40%), z niewielką przewagą kobiet. Średni wiek osób z chorobami barku wyno­sił 59,4 roku, natomiast chorych, u których ostatecznie rozwinęło się RCT - 62,2 roku.

Częstość występowania RCT w naszym badaniu wynosiła 2,9% (30/1025), przy czym 9,8% (20/205) w grupie przypadków i 1,2% (10/820) w grupie kontrolnej. Średni czas od zgłoszenia się do badania do czasu wystąpienia RCT wynosił 39 ± 22 miesiące i nie było różnic w czasie wystąpienia między obiema grupami. U pacjentów z RCT częściej wystę­powało palenie tytoniu i choroby współistniejące, takie jak podagra, nadciśnienie tętnicze czy przewle­kła choroba wątroby. Spośród 205 pacjentów w grupie przypadków, 156 (76%), 33 (16%) i 16 (8%) pacjentów otrzymało odpowiednio jedną, dwie i trzy lub więcej iniekcji steroido­wych. Nie było również istotnych różnic w wynikach w zależności od liczby wstrzyknięć.

W jednoczynnikowej analizie regresji Coxa iniekcje steroidowe, palenie tytoniu, podagra, nadciśnie­nie tętnicze i przewlekła choroba wątroby były istotnie związane z RCT. W stopniowej regresji Coxa z analizą wsteczną, tylko wstrzyk­nięcia sterydów, palenie tytoniu i przewlekła choroba wątroby pozo­stały istotnie skorelowane z RCT. 

Dyskusja 

Według naszej wiedzy, jest to pierwsze retrospektywne badanie kohortowe, którego celem było zbadanie częstości występowania RCT po wstrzyknięciu steroidu u pacjentów z chorobami barku, na podstawie klinicznej bazy danych centrum medycznego w połu­dniowym Tajwanie, które jest odpowiednikiem szpitala trze­ciego stopnia. W naszym badaniu ogólna częstość występowania RCT wynosiła 2,9%, przy czym czę­stość występowania wynosiła 9,8% i 1,2% dla osób, które otrzymały zastrzyki steroidowe z powodu chorób barku i tych, którzy nie otrzymali, odpowiednio. Stwier­dziliśmy, że pacjenci będą mieli wyższy HR 7,44, aby rozwinąć RCT po zastrzykach steroidowych dla choroby barku w średnim cza­sie trwania 39 miesięcy. Ponadto pacjenci, którzy mają przewle­kłą chorobę wątroby i palą, będą również skłaniać się do wyż­szego HR wynoszącego 3,25 i 2,4,  i prawdopodobnie będą cierpieć na RCT w przyszłości.

Nieustannie trwają badania nad szkodliwym działaniem steroidów. W modelach zwierzęcych iniekcje steroidów powodują zmniejszenie siły rozciągającej i niekorzyst­nie wpływają na biomechanikę¹³ ścięgna Achillesa u królika. Ponadto w ścięgnach mankietu rotatorów szczurów stwierdzono zmniejszoną wytrzymałość ścięgna, jakość kości i integralność połączenia osteo­tendynowe¹⁴, a także zwiększone ryzyko zapalenia, martwicy i frag­mentacji wiązek kolagenowych w wyniku wielokrotnych iniekcji^25,26. Obszerny przegląd dokonany przez Dean i wsp.²⁷ jasno podsumował, że steroidy mają potencjalnie szkodliwy wpływ na ścięgna w trzech wymia­rach. Pod względem histologicznym przerywają organizację i zwiększają martwicę kolagenu, zmniejszają proliferację i żywotność fibroblastów oraz zwiększają inflamację, cyto­toksyczność i adhezję. Na poziomie komórkowym zmniejszają syntezę kolagenu, zwiększają apoptozę kolagenu, zaburzają regulację enzy­mów i cytokin.

Z mechanicznego punktu widzenia może to powo­dować zmniejszenie właściwości mechanicznych ścięgien. W prze­glądzie uwzględniono tylko dwa badania in vivo dotyczące ludzkiego ścięgna²⁷; Lee i Ling zweryfikowali wywołaną przez steroidy dezorgani­zację kolagenu i martwicę w ludzkim ścięgnie Achillesa¹⁵, a Poulsen i wsp. wykazali, że w ludzkim ścięgnie mankietowym poddanym iniekcji steroidów odnotowano senescencję fibroblastów¹⁶. Na poziomie mole­kularnym steroidy odgrywają zna­czącą rolę w modulacji sygnalizacji genów w celu ingerencji w kompleks transkrypcyjny, zmieniając w ten sposób kaskadę zapalną²⁸. Dean i wsp. stwierdzili później zwięk­szony poziom NMDAR1 w ludzkich ścięgnach ostrzykiwanych sterydami oraz że NMDAR może odgrywać kluczową rolę w pośredniczeniu w uszkodzeniu i śmierci komórek¹⁷. Pomimo tego istnieją różne opinie. Zastrzyki sterydowe do normal­nych Achillesów u królików były ochronne poprzez zmniejszanie aktywności metaloproteinaz w 48 h29. Działania niepożądane, takie jak zmiana składu kolagenu i macie­rzy zewnątrzkomórkowej w wyniku wstrzyknięcia steroidu do ścięgien mankietu szczura, były przejściowe (7 dni) i samoograniczające się³⁰. Ekspresja kolagenu nie uległa zmianie po wstrzyknięciu steroidu w uszkodzone ścięgna mankietowe szczura³¹. Niespójne wyniki można tłumaczyć zmienną metodologią i niejednorodnością tych badań.

Nadal istnieje niewiele dowodów dotyczących częstości występowa­nia RCT po iniekcjach steroidowych w ścięgnach mankietowych u ludzi. W retrospektywnym badaniu kon­trolowanym przypadkami Bhatia i wsp. nie stwierdzili istotnej kore­lacji pomiędzy występowaniem RCT a dawkami wstrzyknięć sterydów, wykorzystując do oceny rezonans magnetyczny³². W dwóch innych badaniach wykorzystano duże bazy danych klinicznych do oceny ryzyka wystąpienia naderwania ścięgna po operacji naprawczej, gdy podawano przedoperacyjne iniekcje stero­idowe. Miały one spójne wnioski z pewnymi niuansami: Traven i wsp.³³ wskazali, że wstrzyknięcia steroidów w ciągu 6 miesięcy przed operacją zwiększą ryzyko ope­racji rewizyjnej, natomiast Desai i wsp.³⁴ wskazali, że dwa lub wię­cej wstrzyknięć steroidów w ciągu 1 roku przed operacją przynoszą pacjentom większe ryzyko zerwa­nia ścięgna. Zmiękczenie ścięgien mankietu przez iniekcje steroidowe, o którym donosił Watson35, może tłumaczyć, dlaczego pacjenci z przedoperacyjnymi iniekcjami ste­roidowymi byli podatni na ponowne rozerwanie po chirurgicznej fiksa­cji^33,34, a także wykazywało trend zależny od dawki³⁵. Ramirez i wsp. odnotowali częstość występowania 17% pełnych grubości rozerwań ścięgien u pacjentów otrzymujących podkliniczne zastrzyki steroidowe w ciągu 12 tygodni³⁶. Ten projekt badania charakteryzował się lepszą dokładnością diagnostyczną dzięki zastosowaniu badania ultrasono­graficznego przed i po interwencji, co pozwoliło uniknąć włączenia początkowo bezobjawowych RCT, a tym samym zapobiec przeszaco­waniu liczby RCT.

Częstość występowania RCT w naszym badaniu wynosiła 2,9% dla wszystkich uczestników, ale wzrosła do 9,8%, gdy uczestnicy otrzymywali zastrzyki steroidowe. Jeśli chodzi o częstość występowa­nia RCT w populacji ogólnej, mniej niż 5% całkowitego rozerwania mankietu u ponad 500 pacjentów zostało zgłoszone przez Neera³⁷, a 6,7% u 268 osób zostało zgło­szone przez Yamanakę³⁸. Lehman i wsp. podzielili swoją próbę na dwie grupy ze względu na wiek i stwier­dzili, że 6% pacjentów poniżej 60 roku życia i 30% powyżej 60 roku życia miało już RCT, przy czym częstość występowania była większa w starszej grupie^39. Częstość wystę­powania rozwoju RCT po iniekcjach steroidowych wynosiła w naszym badaniu 9,8% i była niższa niż 17% odnotowane w prospektywnym badaniu Ramireza i wsp.36, ale nadal wyższa niż w populacji ogólnej^37-39. Ogólna częstość występowania RCT (2,9%) jest niższa w naszej populacji w porównaniu z innymi badaniami^37-39, co może tłumaczyć mniejszą częstość występowania RCT (9,8%) w naszej grupie badaw­czej. Średni wiek w chwili wystąpie­nia RCT wynosił w naszym badaniu 62,2 lat, co jest zgodne z wcześniej­szymi badaniami^36,37,39. Stwierdzono niewielką tendencję kobiet do zapadania na choroby barku i RCT, co można tłumaczyć różnicami w aktywności barku i czynnikami konstytucjonalnymi między płciami. Nie stwierdziliśmy istotnych różnic w wynikach w odniesieniu do liczby wstrzyknięć steroidu, podobnie jak w innym badaniu. W naszym badaniu określiliśmy średni czas trwania 39 miesięcy od wstrzyknięcia steroidu do wystąpienia RCT. 

Głównym czynnikiem ryzyka powstania RCT w naszym bada­niu było palenie tytoniu. Związek przyczynowy między paleniem tytoniu a powstawaniem RCT został potwierdzony w przeglądzie syste­mowym²³ w sposób zależny od dawki i czasu¹⁸. Co ciekawe, przewlekła choroba wątroby była również głów­nym czynnikiem ryzyka rozwoju RCT w naszym badaniu, ze skorygowa­nym HR wynoszącym 3,25. Obecnie w żadnym badaniu nie stwierdzono bezpośredniej korelacji między rozerwaniem ścięgna mankietowego a chorobami wątroby. Ma i wsp.⁴⁰ potwierdzili, że przewlekła choroba wątroby związana z wyższym stęże­niem gamma-globulin w surowicy i niższym stężeniem kompleksów immunologicznych dobrze korelo­wała z zaburzeniami czynności sta­wów i zapaleniem stawów, a jednym z prawdopodobnych wyjaśnień było to, że związana z przewlekłą cho­robą wątroby niedokrwistość nasilała niedostateczne zaopatrzenie ścię­gien w tlen i substancje odżywcze. Przegląd Yang⁴¹ wyjaśnił, dlaczego zaburzenia mięśniowo-szkieletowe przeważają w następstwie chorób wątroby. Osteoporoza jest spowo­dowana głównie przez upregula­tion of the receptor activator of the nuclear factor kappa (RANK)-RANK marskość wątroby. Na podstawie obecnej wiedzy można stwierdzić, że wzajemne oddziaływanie oste­openii^19,31,42 i sarkopenii³⁵ zasadniczo wpływa na zdrowie ścięgna mankie­towego. Przegląd Dougherty’ego⁴³ dalej ilustruje znaczenie witaminy D w utrzymaniu zdrowia ścięgna mankietowego i gojeniu się ścięgna w przypadku rozerwania. Ponieważ produkcja 25-hydroksy (25-OH) witaminy D odbywa się w wątrobie, choroby wątroby mogą wywołać stan niedoboru witaminy D i dodat­kowo pogorszyć zdrowie ścięgna mankietowego. Jako pierwsi ziden­tyfikowaliśmy przewlekłą chorobę wątroby jako czynnik ryzyka RCT, ale konieczne są dalsze badania, aby wyjaśnić mechanizm leżący u jej podstaw. 

W odniesieniu do innych zmien­nych, podagra i nadciśnienie tętnicze były istotnie skorelowane z powsta­waniem RCT w analizie jednoczyn­nikowej, ale nie w wieloczynnikowej, regresji Coxa. Nadciśnienie tętnicze było istotnym czynnikiem ryzyka RCT w badaniu Guminy²⁰, który twierdził, że niedoczynność wyni­kająca z nadciśnienia tętniczego predysponowała ścięgna do rozerwania już od bardzo wcze­snego etapu. W porównaniu z ich liczbą przypadków 408 z RCT, liczba przypadków w naszym badaniu była znacznie mniejsza. Oprócz rozbież­ności w liczbie przypadków, różne projekty badawcze i metodologie stosowane w ich badaniu i naszym również wyjaśniają różne wyniki. Huang i wsp. wykazali, że podagra jest silnym czynnikiem predysponu­jącym do wystąpienia RP²¹. Prze­prowadzili oni badanie kohortowe dotyczące podagry i kontroli obej­mujące 98 169 pacjentów, wyko­rzystując narodową bazę danych z Tajwanu w ciągu 7- letniego okresu obserwacji. Duża wielkość próby i różne projekty badań sprawiły, że nasze wyniki nie są porównywalne. Sugerujemy, że podagra i nadci­śnienie przyczyniają się do patologii w ścięgnach mankietowych, ale są mniej widoczne niż palenie tyto­niu i przewlekła choroba wątroby w naszym badaniu. 

Mocną stroną tego badania jest wykorzystanie klinicznej bazy danych z centrum medycznego, które obejmuje dużą liczbę miesz­kańców południowego Tajwanu. Mamy dużą wielkość próby, dopa­sowaną grupę kontrolną 1:4 i dłuż­szy czas trwania w porównaniu z poprzednim badaniem³⁶. Nasze badanie ma również pewne ogra­niczenia. Po pierwsze, nie mamy dostępu do historii osobistej i czyn­ników środowiskowych, rodzaju i ciężkości choroby barku, dawki steroidów i metod wstrzykiwania z klinicznej bazy danych. Po drugie, nie znamy możliwości uogólnie­nia naszych wyników z ośrodka medycznego na szerszą populację lub region. Konieczne są dalsze badania na dużą skalę, aby uzy­skać więcej informacji dotyczących niekorzystnych skutków wstrzyknięć steroidów w chorobach barku. 

Wnioski 

Wstrzyknięcia sterydów w ramię wiązały się z 7,44-krotnym zwięk­szeniem ryzyka wystąpienia RCT, a średni czas do wystąpienia choroby wynosił 39 miesięcy w porównaniu z sytuacją, w której nie wykonywano wstrzyknięć. Częstość występowania RCT była również zwiększona 3,25 razy w przypadku współistniejącej przewlekłej choroby wątroby i 2,4 razy w przypadku palenia tytoniu. Sugerujemy, że staranne ważenie korzyści i działań niepożądanych steroidów jest konieczne przed podawaniem zastrzyków w choro­bach barku. 

Żródło: (np.) Gait & Posture 100 (2023) 96-102 
(C) 2023 The Authors 
Adaptacja: Klaudia Gregorczyk 
Na podstawie licencji CC BY 
(http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)