22 października 2021
Artykuł na: 17-22 minuty
1945
Ból barku, który często bywa uporczywy lub nawracający, jest jednym z głównych powodów, dla których pacjenci konsultują się z lekarzem rodzinnym, ortopedą i fizjoterapeutą.
Sugeruje się, że traumatyczny ból barku wynika głównie z obecności stanu zapalnego lub zwyrodnieniowego uszkodzenia stożka rotatorów (zdiagnozowanego za pomocą rezonansu magnetycznego lub badania ultrasonograficznego)1,2.
Chociaż takie patologie strukturalne obserwowane w diagnostyce obrazowej mogą powodować ból (lub współwystępować z bólem bez jednoznacznie udowodnionej zależności przyczynowo-skutkowej), to wiadomo również, że podobne nieprawidłowości stwierdzano u osób bez objawów ze strony barku, a dochodziło do nich ze względu na nieprawidłowe wzorce aktywacji mięśni łopatki7.
Od czego zależy prawidłowe działanie obręczy barkowej?
Bark jest potencjalnie jednym z najbardziej niestabilnych stawów ciała, z bardzo małą stabilizacją kostną czy też kostnym ograniczeniem ruchu.
Konieczne jest istnienie bardzo precyzyjnej równowagi między mobilnością wymaganą do wykonywania aktywności sportowych a stabilnością chroniącą przed uszkodzeniem i pozwalającą wygenerować moment obrotowy barku i ramienia.
Bark nie jest po prostu stawem, ale raczej kompleksem stawów i dlatego jest zwany obręczą barkową.
Swoją zborność zawdzięcza zarówno statycznym, jak i dynamicznym stabilizatorom, które działają synchronicznie, aby utrzymać stabilność barku podczas wykonywania ekstremalnych aktywności ramienia koniecznych do uprawiania określonych dyscyplin sportowych i wykonywania ciężkiej pracy fizycznej. Odpowiednia stabilność przekłada się zatem na dobrą mobilność w barku i ramieniu.
Stabilność statyczna jest utrzymywana przez podciśnienie w obrębie stawu barkowego, obrąbek stawowy i torebkę stawu łopatkowo-ramiennego.
Stabilność dynamiczną zapewniają proprioceptory i mięśnie wokół stawu barkowego. Mięśnie obsługujące staw barkowy można podzielić na mięśnie łopatki, które przenoszą energię wytworzoną z tułowia i kończyn dolnych na ramię oraz mięśnie stożka rotatorów, które są precyzyjnie dostrojonymi mięśniami utrzymującymi środek obrotu głowy kości ramiennej w obrębie wydrążenia stawowego.
Mięśnie łopatki transferują energię potencjalną tułowia na energię kinetyczną ramienia3. Kluczową rolę związaną z ruchomością i stabilnością łopatki odgrywają dolne partie mięśnia czworobocznego (m. trapezius) oraz mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior), jednak również górne partie mięśnia czworobocznego, mięsień dźwigacz łopatki (m. levator scapulae), mięśnie równoległoboczne (mm. rhomboidei) i mięsień piersiowy mniejszy (m. pectoralis minor) zapewniają stabilność i mobilność.
Mięśnie stożka rotatora niemal dociskają głowę kości ramiennej do wydrążenia stawowego. Mięsień podłopatkowy (m. subscapularis) zapewnia stabilność przednią, gdy ramię jest w pozycji neutralnej, natomiast mniejszą, gdy ramię znajduje się w odwiedzeniu4.
Mięsień podgrzebieniowy (m. infraspinatus) i obły mniejszy (m. teres minor) działają razem w celu zmniejszenia obciążenia i nadwyrężenia więzadeł przednio-dolnych obrąbkowo-ramiennych podczas odwiedzenia i rotacji zewnętrznej5.
Lokalizacja głównych wybranych punktów spustowych układu mięśniowo-szkieletowego
Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe a ból barku
Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe są źródłem nietraumatycznego bólu barku. Australijskie badanie podjęło problematykę wpływu utajonych (uśpionych) mięśniowo-powięziowych punktów spustowych na wzorce aktywacji mięśni w okolicy barku.
Czas zapoczątkowania aktywności górnej i dolnej części mięśnia czworobocznego, mięśnia zębatego przedniego, podłopatkowego i środkowego aktonu mięśnia naramiennego (m. deltoideus) określono za pomocą elektromiografii powierzchniowej.
Następnie osoby z utajonymi mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi i nieprawidłowymi wzorcami aktywacji mięśni zostały losowo przydzielone do grupy badawczej lub do grupy placebo.
Pacjenci w grupie badawczej byli leczeni za pomocą suchego igłowania mięśniowo-powięziowych punktów spustowych i biernego rozciągania. Osoby w grupie placebo otrzymały terapię pozorowaną za pomocą wyłączonych ultradźwięków.
Po zastosowaniu suchego igłowania i biernego rozciągania wzorce aktywacji mięśni leczonych pacjentów powróciły do normy. Stan osób w grupie otrzymującej placebo nie zmienił się po pozorowanej terapii.
Przytoczone badanie potwierdziło, że utajone mięśniowo-powięziowe punkty spustowe mogą znacząco zaburzać wzorce aktywacji mięśni.
Autorzy ustalili również, że suche igłowanie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych w połączeniu z rozciąganiem mięśni umożliwiło natychmiastowy powrót do normalnych wzorców aktywacji mięśni, co może być szczególnie istotne, gdy wymagana jest optymalna wydajność ruchu w sporcie, występach tanecznych oraz muzycznych (ze względu na precyzję ruchu) i innych wymagających zadaniach motorycznych7.
Wynik badania nie powinien być zaskoczeniem. Przy tak wielu mięśniach kontrolujących staw barkowy zaburzenia równowagi wywołane mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi w jednym z mięśni mogą z czasem zmienić złożoną biomechanikę całego barku i stać się źródłem bólu, co zaobserwowałam u pacjenta R.S., który przyszedł do mojej kliniki na leczenie barku w marcu 2019 roku.
Niepourazowy ból barku - studium przypadku
R.S., mężczyzna, 25 lat, jest praworęcznym tenisistą (od 12 lat), który został skierowany do mnie przez kolegę fizjoterapeutę z powodu nieurazowego bólu prawego barku.
Początkowo pacjentowi zalecano ograniczenie aktywności i poddano go leczeniu za pomocą ultradźwięków, masażu, stretchingu, prądów interferencyjnych i wzmocnieniu rdzenia (Core Stability). Następnie poddano go czterotygodniowemu zaawansowanemu programowi ćwiczeń górnej części ciała, który obejmował podciąganie, pompki i wyciskania na ławce.
Sportowiec został przywrócony do gry po 4 tygodniach opisanego programu. Jego objawy bólowe w przedniej części barku odczuwane uprzednio podczas serwowania i forhendu znacznie zmniejszyły się w wyniku leczenia.
Jednak po powrocie do sportu pierwszego dnia nie mógł grać dłużej niż 15 minut i wspomniał, że dolegliwości powróciły i pozostały bez zmian.
Wywiad medyczny
Pacjent został dokładnie zbadany w naszym ośrodku pod kątem siły rdzenia, rytmu łopatkowo-ramiennego, stożka rotatorów i siły mięśni łopatki, a także mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, kręgosłupa szyjno-piersiowego i postawy całego ciała.
- Stwierdzono występowanie znacznego deficytu siły w jego lewym mięśniu skośnym brzucha (m. obliquus abdominis) i liczne mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w dolnej części prawego mięśnia czworobocznego, środkowym aktonie mięśnia czworobocznego, w mięśniu dwugłowym ramienia (m. biceps brachii), ramiennym (m. brachialis), mięśniach równoległobocznych (mm. rhomboidei), mięśniu piersiowym mniejszym (m. pectoralis minor), górnej części mięśnia czworobocznego, dźwigaczu łopatki, mięśniu naramiennym, nadgrzebieniowym (m. supraspinatus), podgrzebieniowym (m. subscapularis), najszerszym grzbietu (m. latissimus dorsi), mięśniach pochyłych (mm. scaleni) i mięśniu podgrzebieniowym (m. infraspinatus).
- W mięśniu piersiowym większym stwierdzono ciasnotę powięziową i powięziowe punkty spustowe.
- Po prawej stronie stwierdzono łopatkę skrzydlatą podczas ruchu wymachu ramienia ku przodowi. Nie zaobserwowano odstawania łopatki w statyce.
- Występowała tkliwość ścięgna mięśnia dwugłowego po prawej stronie.
- Stwierdzono również przykurcz mięśnia zębatego przedniego, obłego większego i pochyłego przedniego.
- W badaniu palpacyjnym wykryto utajone punkty spustowe w mięśniu zębatym przednim.
U omawianego pacjenta nie postawiono żadnej diagnozy w klasycznym rozumieniu medycznym. Jest to standardowe postępowanie w naszej placówce, ponieważ diagnozy mogą być mylące zarówno dla terapeuty, jak i pacjenta.
Terapia pacjenta z bólem barku
Po dogłębnej ocenie i analizie przypadku stwierdzono, że pierwszą i główną metodą leczenia powinno być suche igłowanie ukrytego punktu spustowego w mięśniu zębatym przednim i bierne rozciąganie mięśnia zębatego i obłego większego.
Suche igłowanie wykonano również na mięśniach równoległobocznych, ponieważ mięsień zębaty przedni jest ich agonistą i synergistą. Igłowanie mięśnia dwugłowego ramienia było konieczne, ponieważ mięsień zębaty jest jego antagonistą.
Dolna i środkowa część mięśnia czworobocznego mają tendencję do osłabiania i mogą pojawiać się w nich punkty spustowe, które także poddano igłowaniu u sportowca R.S.
Suche igłowanie punktów spustowych wykonano również na wszystkich rotatorach barku wraz z punktami spustowymi w rozciągniętych mięśniach równoległobocznych i piersiowym mniejszym.
Punkty spustowe w mięśniu piersiowym mniejszym symulowały zapalenie ścięgien mięśnia nadgrzebieniowego i dwugłowego.
Także praca terapeutyczna z mięśniem najszerszym grzbietu, przykurczonymi mięśniami pochyłymi, nadaktywnym dźwigaczem łopatki i górną partią mięśnia czworobocznego okazała się pożyteczna dla sportowca.
Pacjent wspomniał, że czuje się "swobodniejszy" i po raz pierwszy rzeczywiście ustąpiły dolegliwości w prawym barku i ramieniu!
Po dwóch sesjach suchego igłowania sportowiec otrzymał ćwiczenia stabilizujące łopatkę (w tym wzmocnienie mięśni równoległobocznych, dolnego i środkowego aktonu mięśnia czworobocznego oraz mięśnia zębatego przedniego).
Wykonano rozciąganie środkowej części mięśnia naramiennego, znormalizowano siłę górnego aktonu mięśnia czworobocznego i dźwigacza łopatki, wzmocniono mięsień dwugłowy ramienia i stożek rotatorów barków.
Wykonano techniki uwolnienia powięziowego mięśni pochyłych i mięśnia piersiowego większego. Zmobilizowano odcinek szyjny kręgosłupa i przejście szyjno-piersiowe na poziomach od C2 do C7 oraz Th1 i Th2. Proces ten został rozłożony na sesje odbywające się w ciągu dwóch tygodni.
Wykonano również powierzchowne igłowanie ścięgna mięśnia dwugłowego i zastosowano ultradźwięki tego obszaru w celu zmniejszenia tkliwości.
Według teorii Jandy9 konflikt podbarkowy wynika z charakterystycznego wzorca nierównowagi mięśniowej, w tym osłabienia dolnych i środkowych partii mięśnia czworobocznego, mięśnia zębatego przedniego i podgrzebieniowego w połączeniu z ciasnotą i przykurczem górnego aktonu mięśnia czworobocznego, mięśni piersiowych i mięśnia dźwigacza łopatki.
Ten wzorzec często jest nazywany częścią zespołu skrzyżowania górnego wg Jandy. Został on także stwierdzony u sportowca R.S.
Rezultaty terapii sportowca z bólem barku
Pacjentowi zalecono pilates na wzmocnienie brzucha i stabilizację rdzenia. R.S. został również poproszony o skonsultowanie się ze swoim trenerem w sprawie stylu serwowania w tenisie, który mógł częściowo ulec zmianie w wyniku suchego igłowania (i uwolnienia mięśnia zębatego przedniego) ze względu na uzyskanie nowego zakresu ruchu.
Cztery sesje fizjoterapii rozłożone na cztery tygodnie pomogły R.S. powrócić do bezbolesnej gry!
Sportowiec nadal przychodzi raz w miesiącu na sesje suchego igłowania ukrytych punktów spustowych, które mają tendencję do rozwijania się po wymagających treningach i długich meczach.
Punkty spustowe mięśnia podgrzebieniowego (m. infraspinatus). Charakterystyczna jest lokalizacja punktów i ich konsystencja. Drażnienie punktu spustowego (manualne lub za pomocą igły) powoduje charakterystyczny wzorzec rzutowania
Suche igłowanie w terapii bezurazowych bólów barku - podsumowanie
Chociaż mięśniowo-powięziowe punkty spustowe zwykle nie są bezpośrednim źródłem bólu, to mogą wywoływać ból rzutowany, gdy są stymulowane mechanicznie lub podczas przedłużonego lub powtarzającego się skurczu mięśni.
Ponadto utajone mięśniowo-powięziowe punkty spustowe mogą zakłócać normalne wzorce rekrutacji ruchowej i zmniejszać wydajność ruchową u pacjentów z bólem barku.
Jak wynika z powyższego opisu, bark jest stabilizowany przez liczne struktury działające zarówno dynamicznie, jak i statycznie w różnych fazach aktywności.
Zaburzenie sprawności chociażby jednej struktury może być przyczyną efektu domina dla innych, w związku z czym terapia powinna być odpowiednio ukierunkowana.
Suche igłowanie jako metodę leczenia należy rozważyć po dokładnej ocenie klinicznej struktur tworzących obręcz barkową.
- Feleus A., Bierma-Zeinstra S.M., Miedema H.S., Bernsen R.M., Verhaar J.A., Koes B.W.: Incidence of non-traumatic complaints of arm, neck and shoulder in general practice. Manual Therapy 2008, 13: 426–433.
- Reilingh M.L., Kuijpers T., Tanja-Harferkamp A.M., van der Windt D.A.: Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology (Oxford) 2008, 47(5): 724–730.
- Kibler W.B.: Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activities. Clin Sports Med 1995, 14(1) 79–85.
- Turkel S.J., Panio M.W., Marshall J.L. et al: Stabilising mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 1208–1217.
- Cain P.R., Mutschler T.A., Fu F.H. and Lee S.K. 1987 Anterior stability of the glenohumeral joint. A dynamic model. The American Journal of Sports Medicine 15(2): 144–148.
- Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S.: Myofascial Pain and Disfunction. The trigger point manual. Upper half of body, Baltimore, MD: Lippincott, Williams and Wilkins; second 1999.
- Lucas K.R., Polus B.I., Rich P.A. Latent myofascial trigger points: their effects on muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004(8): 160–166.
- Page P.: Shoulder muscle imbalance and subacromial impingement syndrome in overhead athletes: Int J Sports Phys Ther. 2011 March; 6(1): 51–58.
- Janda V.: Muscle strenght in relation to muscle lenght, pain and muscle imbalance, in Muscle Strenght (International Perspectives in Physical Therapy) Harms – Ringhdal, Editor 1993, Churchill Livingstone; Edinburgh; p. 83–91.
Facebook
Twitter
Linkedin
Kup teraz
