Terapia zespołu mięśnia gruszkowatego

Młody gracz w krykieta, specjalizujący się w rzucaniu szybkich piłek, zgłosił się do poradni z bólem w okolicy pośladka, schodzącym w dół po tylnej części nogi. Powiedział, że ból pojawił się podczas gry, po rzuceniu piłki. Mężczyzna wziął lek przeciwbólowy, ale nie odczuł znaczącej poprawy.

Poprosiłem, by pokazał mi obszar, o który chodzi, a on wskazał obszerną część rejonu pośladkowego. Przeprowadziłem badanie fizykalne i stwierdziłem, że problem umiejscowiony jest w mięśniu gruszkowatym. Postawiłem diagnozę zespołu mięśnia gruszkowatego.

Mięsień ten często odzywa się u zawodowych sportowców. Jako że przed tym mięśniem leży nerw kulszowy, gdy tylko dochodzi w nim do napięcia i powstania punktu spustowego, sportowiec doświadcza bólu wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego.

Jest to problem mechaniczny, dlatego wykwalifikowany terapeuta manipulacyjny może dobrze zrozumieć problem i skutecznie uśmierzyć ból odczuwany z powodu zespołu mięśnia gruszkowatego.

Anatomia mięśnia gruszkowatego

Mięsień gruszkowaty to mięsień płaski, w kształcie przypominającego gruszkę ostrosłupa, leżący niemal równolegle do tylnego krańca mięśnia pośladkowego średniego. Usytuowany jest częściowo w obrębie miednicy na jej tylnej ścianie, a częściowo z tyłu stawu biodrowego.

Zaczyna się z przodu kości krzyżowej w formie trzech mięsistych odgałęzień, przyczepionych do kości między pierwszym, drugim, trzecim i czwartym przednim otworem kości krzyżowej oraz do wyżłobień odchodzących od otworów; kilka włókien wychodzi także z krańca otworu kulszowego większego oraz z przedniej powierzchni więzadła krzyżowo-guzowego.

Mięsień wychodzi z miednicy przez otwór kulszowy większy, którego górną część wypełnia, i wchodzi do górnej granicy krętarza wielkiego z tyłu poprzez zaokrąglone ścięgno, ale często częściowo w połączeniu ze wspólnym ścięgnem mięśnia zasłaniacza wewnętrznego i mięśni bliźniaczych.

Opis zespołu mięśnia gruszkowatego

Zespół mięśnia gruszkowatego to zaburzenie neuromięśniowe, do którego dochodzi, gdy nerw kulszowy jest ściśnięty lub w inny sposób podrażniony przez mięsień gruszkowaty. Powoduje to ból, mrowienie i drętwienie w pośladkach oraz wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego.

Zespół może wynikać z różnic anatomicznych we wzajemnej relacji mięśnia i nerwu lub z przepracowania czy nadwyrężenia (ryc. 1). Do zespołu tego dochodzi wówczas, gdy mięsień gruszkowaty podrażnia nerw kulszowy, który pod mięśniem wchodzi w obszar pośladkowy, powodując ból pośladków i ból przeniesiony wzdłuż nerwu kulszowego (Kirschner JS et al., 2009). Ów ból przeniesiony znany jest jako "rwa kulszowa".

U 15% populacji nerw kulszowy przebiega przez mięsień gruszkowaty. Podgrupa ta jest predysponowana do zachorowania na rwę kulszową. Zgodnie z zakrojonym na dużą skalę badaniem prospektywnym opartym na planie badania klasy A, według zaleceń American College of Physicians, dowody naukowe wskazują, że gdy dochodzi do rwy kulszowej bez jasnej przyczyny ze strony kręgosłupa, jako możliwą diagnozę należy brać pod uwagę zespół mięśnia gruszkowatego (Kirschner JS et al., 2009).

Mięsień gruszkowaty wychodzi z przedniej części kości krzyżowej, części kręgosłupa w rejonie pośladkowym oraz z górnego brzegu wcięcia kulszowego większego (jak również torebki stawowej stawu krzyżowo-biodrowego oraz więzadła krzyżowo-guzowego). Opuszcza miednicę przez otwór kulszowy większy, by przyczepić się na krętarzu większym krętarz większy kości udowej.

Jego ścięgno przed wejściem często łączy się ze ścięgnami mięśnia bliźniaczego górnego i dolnego oraz mięśnia zasłaniacza wewnętrznego.

Ryc. 1.

Patofizjologia zespołu mięśnia gruszkowatego

Pojawienie się zespołu ułatwia brak aktywności mięśni pośladkowych. Są one ważne zarówno w prostowaniu biodra, jak i pomaganiu mięśniowi gruszkowatemu w rotacji zewnętrznej kości udowej.

Jedną z głównych przyczyn nieaktywności mięśni pośladkowych jest niezamierzone wzajemne hamowanie ze strony nadaktywnych zginaczy bioder (mięśnia lędźwiowego większego, mięśnia biodrowego i mięśnia prostego uda). Do tego zaburzenia równowagi zwykle dochodzi w sytuacji, gdy zginacze bioder zostały wytrenowane tak, by były zbyt krótkie i napięte, na przykład gdy ktoś długo siedzi ze zgiętymi biodrami, tak jak przy całodziennej pracy siedzącej.

Pozbawia to mięśnie pośladkowe aktywacji, a mięśnie synergistyczne do mięśni pośladkowych (mięśnie grupy tylnej uda, przywodziciel wielki i mięsień gruszkowaty) muszą wtedy wykonywać dodatkowe role, do których nie zostały stworzone. Wynikła z tej sytuacji hipertrofia mięśnia gruszkowatego daje wówczas typowe objawy (ryc. 2).

Inną domniemaną przyczyną zespołu mięśnia gruszkowatego jest sztywność, czyli obniżona ruchomość stawów krzyżowo-biodrowych. Związane z nią zmiany kompensacyjne chodu skutkowałyby zerwaniem jednej ze struktur początkowych mięśnia gruszkowatego, a być może również pewnych mięśni pośladkowych, w wyniku czego doszłoby nie tylko do niesprawności mięśnia gruszkowatego, ale także do innych zespołów bólowych dołu pleców.

Zespół mięśnia gruszkowatego może być także skutkiem nadmiernej pronacji stopy. Gdy stopa jest w zbyt dużej pronacji, powoduje to rotację wewnętrzną kolana, co aktywuje mięsień gruszkowaty w celu zapobieżenia nadmiernej rotacji kolana. Skutkuje to przeciążeniem mięśnia gruszkowatego i jego napięciem, które ostatecznie prowadzi do zespołu mięśnia gruszkowatego.

Ryc. 2.

Badanie napięcia mięśnia gruszkowatego

• Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.
• Pozycja fizjoterapeuty/lekarza: stoi z boku leżanki (po tej stronie pacjenta, po której odczuwa on dolegliwości).
• Procedura:
  • Wykonywana jest rotacja wewnętrzna biodrami pacjenta aż do odczucia bariery.
  • Terapeuta sprawdza symetrię i zakres ruchu rotacji wewnętrznej. Jeśli któraś ze stron wewnętrznej rotacji jest ograniczona, z tej strony występuje napięcie mięśnia gruszkowatego.
• Uzasadnienie kliniczne: Mięsień gruszkowaty jest rotatorem zewnętrznym. Jeśli jest napięty, ogranicza rotację wewnętrzną. Na przykład mięsień dwugłowy ramienia jest zginaczem łokcia; gdy jest napięty, ogranicza prostowanie stawu łokciowego.

Ryc. 3.

Ryc. 4.

Ryc. 5.

Leczenie zespołu mięśnia gruszkowatego

A. Inhibicja mięśnia gruszkowatego przy pomocy kciuka

• Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.
• Pozycja fizjoterapeuty/lekarza: stoi z boku leżanki (blisko strony występowania problemu).
• Procedura: 
  • Kolano pacjenta jest zgięte pod kątem 90 stopni. Fizjoterapeuta umieszcza kciuk nad mięśniem gruszkowatym (przecięcie się linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z guzem kulszowym oraz linii łączącej kolec biodrowy tylny górny z krętarzem wielkim). 
  • Fizjoterapeuta prosi pacjenta o wykonanie rotacji zewnętrznej biodra, podczas gdy sam wywiera równy opór przeciwko temu ruchowi po przyśrodkowej części stopy (fizjoterapeuta wywiera 1/3 siły mięśni i ogranicza ją). 
  • Skurcz przytrzymywane jest przez 6–10 sekund, następnie fizjoterapeuta wykonuje rotację wewnętrzną biodra pacjenta rotację aż do osiągnięcia bariery. Technikę powtarza się 6–10 razy.

Ryc. 6.

B. Inhibicja mięśnia gruszkowatego przy pomocy łokcia

• Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.
• Pozycja fizjoterapeuty/lekarza: stoi z boku leżanki (blisko strony występowania problemu).
• Procedura:
  • Kolano pacjenta jest zgięte pod kątem 90 stopni. Fizjoterapeuta umieszcza swój łokieć nad mięśniem gruszkowatym (przecięcie się linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z guzem kulszowym oraz linii łączącej kolec biodrowy tylny górny z krętarzem większym).
  • Fizjoterapeuta prosi pacjenta o wykonanie rotacji zewnętrznej biodra, podczas gdy sam wywiera opór wobec tego samego ruchu na przyśrodkowej części stopy (fizjoterapeuta wywiera 1/3 siły mięśni i ogranicza ją).
  • Skurcz przytrzymuje się przez 6–10 sekund, po czym fizjoterapeuta wykonuje rotację wewnętrzną biodra pacjenta do osiągnięcia nowej bariery. Technikę powtarza się 6–10 razy.

Ryc. 7.