Mobilizacja połączona z ruchem w dysfunkcji stawu kolanowego

W przeprowadzonym jakiś czas temu amerykańskim badaniu oceniono epidemiologię ostrych urazów kolana w populacji społeczności lokalnej. Najczęstsze były urazy kolan związane z aktywnością sportową (36,3%), kolejne miejsca zajęły niesportowe urazy związane ze skręceniem, zgięciem czy stąpaniem (26,5%), upadki (21,1%) i inne urazy (8,6%)¹. Ból kolana jest częstym objawem występującym na całym świecie. W jednej z ankiet populacyjnych, przeprowadzonej w Chinach wśród osób w wieku 70 lat i więcej, kolano było najczęściej wymienianym miejscem dolegliwości bólowych².

Rezonans magnetyczny (MRI) jest doskonałym narzędziem diagnostycznym do identyfikacji problemów takich jak naciągnięcie więzadeł, uszkodzenie łąkotki, krwiak podokostnowy i zmiany kostno-chrzęstne w stawie kolanowym. MRI jest tak czułą techniką, że rozpoznaje nawet drobne problemy, które mogą nie mieć powiązania z dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjenta, a innym razem może zidentyfikować rzeczywiście bolesny problem, którego nie wykryło badanie fizykalne³. Przykładem problemu, który może stać się łatwiejszy do zidentyfikowania dzięki użyciu skanu MRI lub badania artroskopowego, są wolne ciała stawowe.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest drugą najczęstszą diagnozą stawianą u osób starszych, zasięgających porady lekarza ogólnego³. Należy jednak pamiętać, że jeśli polegamy wyłącznie na obrazowaniu diagnostycznym w celu diagnozowania choroby zwyrodnieniowej stawów jako źródła bólu, możemy popełnić błąd, ponieważ choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego nie zawsze jest bolesna⁴. Dlatego też decydujące znaczenie ma biegłość w badaniu klinicznym pacjenta i – gdy tylko jest to możliwe – dokładne określenie źródła bólu, a także świadomość tego, kiedy wskazane jest obrazowanie diagnostyczne oraz jakie są jego wartości i ograniczenia. Obrazowanie powinno być zarezerwowane dla sytuacji, w których niezbędna jest dodatkowa przejrzystość, ponieważ badania te wydłużają czas i podwyższają koszty procedury oceny.

Terapia Mulligana „Mobilizacja z ruchem” (MWM) jest modelem reprodukcji objawów, który dobrze nadaje się do diagnostyki klinicznej i leczenia problemów stawowych kolan.

Dysfunkcje stawu kolanowego - badanie fizykalne

Poniższy opis badania fizykalnego nie jest w żadnym razie wyczerpujący. Magee⁶ wymienia liczne testy do badania niestabilności kolan, lecz zaleca użycie tylko jednego, najwyżej dwóch testów dla każdego typu niestabilności. Badanie rozpoczyna się od obserwacji pacjenta, gdy wchodzi on do gabinetu, po czym następuje zebranie jego starannie udokumentowanej historii. James Cyriax mawiał: "Jeśli ktoś nie uzyskał diagnozy po wywiadzie, to raczej nie uzyska jej także po badaniu".

Oto przykład sytuacji, w której terapia Mulligana szczególnie znajdzie zastosowanie: pacjent, który idzie nierównym krokiem z powodu bólu kolana, po czym przedstawia historię trzasków w kolanie, blokowania lub uginania stawu kolanowego, a w badaniu przedmiotowym wykazuje obrzęk kolana, może mieć w stawie kolanowym wolne ciało lub rozdartą łąkotkę. Pacjenci z uszkodzeniami łąkotki mają czasem wyczuwalny palpacyjnie bolesny występ w stawie kolanowym – w miejscu uszkodzenia – pomiędzy dystalną częścią kości udowej a proksymalną częścią kości piszczelowej⁷. Czułość, specyficzność, prawdopodobieństwo pozytywne i prawdopodobieństwo negatywne dla podanych testów oraz sposób ich wykonywania znaleźć można w Netter’s Orthopaedic Clinical Examination⁸.

Badanie fizykalne - zbieranie danych

Konspekt tego, co zdaniem autorów stanowi minimum badania, jakiemu należy poddać kolano.

• Lokalizacja bólu
  
  • Co wywołuje i zmniejsza ból?
  • Czy kolano blokuje się, ustępuje, „strzela”?
• Oględziny
  
  • chód 
  • postawa kończyny i deformacja
  • kolor skóry
  • atrofia
• Badanie palpacyjne
  
  • podwyższona temperatura
  • obrzęk
  • pogrubienie błony maziowej
  • nieregularności kostne/osteofity
  • wrażliwość dotykowa

Dysfunkcje stawu kolanowego - interpretacja badania i leczenie

Liczne uszkodzenia tkanek miękkich i problemy stawowe występujące w kolanie mogą być leczone niechirurgicznie. Przykładowo: pacjent po niedawnym łagodnym urazie skrętnym z bolesną piszczelową rotacją zewnętrzną, jak również z wrażliwością bólową środkowego plateau, ma najprawdopodobniej naderwane więzadło łąkotkowo-piszczelowe, które zareaguje na głęboki masaż rozcierający.

Doskonałym źródłem informacji do interpretacji badania fizykalnego i potencjalnie skutecznych metod leczenia jest podręcznik Ombregta na temat niechirurgicznych problemów ortopedycznych⁷. Autorzy niniejszego artykułu są zdania, iż problemy specyficzne dla stawu kolanowego i proksymalnego stawu piszczelowo-strzałkowego są szczególnie podatne na leczenie metodą mobilizacji połączonej z ruchem. Aby w pełni docenić użycie mobilizacji połączonej z ruchem stawu kolanowego, należy dobrze zrozumieć dwa pojęcia. Jednym jest torebkowy wzorzec stawu, a drugim – zrozumienie artrokinematyki kolana.

Czym jest wzorzec torebkowy stawu?

Stan zapalny lub uraz torebki stawowej powoduje przewidywalną utratę ruchomości i wskazuje zazwyczaj na jakąś postać zapalenia stawu. Torebkowy wzorzec stawu kolanowego oznacza większą utratę zgięcia niż wyprostu. Ombregt podaje stosunek utraty zgięcia do wyprostu jako 1:10. Fritz twierdzi, że stosunek utraty wyprostu do utraty zgięcia mieści się pomiędzy 0,03 i 0,50⁹.

Czym jest artrokinematyka kolana? 

Artrokinematyka kolana - łańcuch otwarty

Podczas prostowania kolana kość piszczelowa ślizga się w przód na kości udowej. Od 20 stopni ugięcia kość piszczelowa wykonuje rotację zewnętrzną do pełnego wyprostu. Podczas zginania kolana kość piszczelowa ślizga się ku tyłowi na kości udowej. Od pełnego wyprostu kolana do 20 stopni zgięcia kość piszczelowa wykonuje rotację wewnętrzną.

Artrokinematyka kolana - łańcuch zamknięty

Podczas prostowania kolana kość udowa ślizga się w tył na kości piszczelowej. Od 20 stopni ugięcia kolana kość udowa wykonuje rotację wewnętrzną do pełnego wyprostu na stabilnej kości piszczelowej. Podczas zginania kolana kość udowa ślizga się w przód na kości piszczelowej. Od pełnego wyprostu do 20 stopni zgięcia kość udowa wykonuje rotację zewnętrzną na stabilnej kości piszczelowej.

Jak wybrać odpowiednią technikę mobilizacji połączonej z ruchem?

Mulligan opracował techniki mobilizacji połączonej z ruchem, które dobrze nadają się do leczenia w torebkowym wzorcu stawu kolanowego. Podobnie jak we wszystkich mobilizacjach stawów obwodowych zaleca się, by pacjent otrzymywał trzy serie po 10 powtórzeń. Dwie techniki zgodne z kinematyką łańcucha otwartego kolana i nadające się do poprawiania zgięcia kolana to "grzbietowy ślizg piszczelowego plateau" i "wewnętrzna rotacja kości piszczelowej i strzałkowej na kości udowej". Mogą one także potencjalnie znaleźć zastosowanie u każdego pacjenta, który poddany został długotrwałemu unieruchomieniu, jak również można ich bezpiecznie próbować u pacjentów po całkowitej wymianie stawu kolanowego¹⁰.

Jeżeli terapeuta chce przetestować hipotezę, iż znaczącym powodem utraty zgięcia kolana jest ograniczenie grzbietowego poślizgu kości piszczelowej, może wypróbować "grzbietowy ślizg piszczelowego plateau". Mobilizacja ta przeprowadzana jest u pacjenta leżącego na plecach, a pas mobilizacyjny owinięty jest wokół podudzia/ stawu skokowego pacjenta. Zaleca się, by pacjent miał co najmniej 80% zgięcia. Terapeuta splata palce na stawie kolanowym pacjenta. Dłoń terapeuty – ułożona bardziej w kierunku stóp – przesuwa grzbietowo kość piszczelową równolegle do piszczelowego plateau (płaszczyzny leczenia), a pacjent proszony jest o aktywne zgięcie kolana. Pas używany jest przez pacjenta do wywarcia biernego nacisku w położeniu końcowym (ryc. 1).

Ryc. 1. Grzbietowy ślizg piszczelowego plateau.

Wright badał użycie mobilizacji ze ślizgiem przednio-tylnym do zmniejszenia przeczulicy związanej z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Stwierdził, że mobilizacje te natychmiast wytwarzały zarówno miejscowy, jak i rozległy efekt hipoalgetyczny¹².

Jeżeli terapeuta chce przetestować hipotezę, iż utrata zgięcia kolana wynika z pozycji nadmiernej rotacji zewnętrznej kości piszczelowej, może wypróbować "wewnętrzną rotację kości piszczelowej na kości udowej ze zgięciem kolana". Pacjent może być ułożony w pozycji na plecach, z kolanem zgiętym ku górze tuż przed bolesnym ograniczeniem ruchu. Kość piszczelową i strzałkową należy uchwycić tak, jak przedstawiono na ryc. 2. Ważne jest, aby dłoń ułożona bocznie znalazła się za kością strzałkową, co zapewni wewnętrzną rotację zarówno kości strzałkowej, jak i piszczelowej. Pacjent zostaje poinstruowany, by aktywnie zginał kolano i stosował nacisk na końcu zakresu ruchu za pomocą pasa.

Ryc. 2. Wewnętrzna rotacja kości piszczelowej na kości udowej ze zgięciem kolana.

Tę mobilizację można zastosować u pacjenta w częściowo obciążonej pozycji stojącej, z ułożeniem stopy leczonej nogi na siedzeniu krzesła. Pacjent kładzie proksymalną stronę dłoni zewnętrznej ręki za kością strzałkową, środkową część dłoni – na kości piszczelowej i splata palce obu rąk wokół przedniej części kości piszczelowej, po czym obraca podudzie do wewnątrz. Następnie pochyla się w przód w wykroku, by zgiąć kolano (ryc. 3).

Ryc. 3. Wewnętrzna rotacja kości piszczelowej na kości udowej ze zgięciem kolana w częściowo obciążonej pozycji stojącej.

Brantingham opisuje postępowanie w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, polegające na zastosowaniu wewnętrznej rotacji piszczelowej wraz z innymi zabiegami mobilizacyjnymi – w celu zmniejszenia bólu i poprawy zakresu ruchu¹⁵. Dwa inne badania, które poparły użycie mobilizacji stawu w chorobie zwyrodnieniowej, przeprowadzili Jansen i Deyle^13,14.

Mobilizacja z ruchem przy obecności wolnych ciał i w uszkodzeniach łąkotki w kolanie

Rozdarcia łąkotki nie zawsze są symptomatyczne, lecz mogą powodować ból kolana, bolesność linii stawu, blokowanie i/lub wrażenie strzelania w kolanie czy też jego niestabilności. 

Cyriax opisuje użycie manipulacji do przesunięcia boleśnie przemieszczonego fragmentu łąkotki lub wolnego ciała w miejsce niebolesne¹¹. Fragment pozostaje wewnątrz stawu, ale już nie w miejscu, w którym mógłby wywoływać ból przy obciążaniu lub podczas ruchu stawu. W naszym przeglądzie literatury z 2012 r. oraz w przeglądzie literatury dokonanym przez Brantinghama nie zlokalizowano randomizowanych badań z grupą kontrolną, które dotyczyłyby manualnej lub manipulacyjnej pomocy w leczeniu uszkodzeń łąkotki lub wolnych ciał w kolanie¹⁶. Brantingham opublikował jednakże artykuł opisujący pięć przypadków pacjentów z oznakami i objawami blokowania stawu kolanowego. U czterech z nich obrazowanie diagnostyczne potwierdziło rozdarcie łąkotki lub obecność obcych ciał. Pacjenci otrzymali do 6 zabiegów mobilizacji stawów oraz ćwiczenia kolan. U czterech spośród pięciu pacjentów leczenie było pomocne odnośnie do funkcjonowania, bólu i zakresu ruchu. Ombregt stwierdza, że w przypadku wystąpienia poziomego uszkodzenia łąkotki na linii stawu może utworzyć się widoczny i wyczuwalny palpacyjnie występ. Do jego zredukowania wystarczy często nacisk palców, rzadko jednak przynosi on trwały skutek⁷.

"Technika ściskania" Mulligana jest podobna, lecz ucisk palców wywierany jest w połączeniu z ruchem kolana w kierunku, który został ograniczony. Technikę tę można stosować w pozycji leżącej lub stojącej. Na ryc. 4 pokazano, jak należy stosować tę technikę w pozycji leżącej przy utracie wyprostu lub zgięcia. Jeżeli technika nie przynosi trwałego zmniejszenia dolegliwości pacjenta, pacjent kierowany jest do chirurga.

Ryc. 4. Technika ściskania.

Mulligan opisuje "ślizgową mobilizację z ruchem dla stawu kolanowego". Terapeuta wykonuje ślizg środkowy kości piszczelowej w przypadku przyśrodkowego bólu kolana i ślizg boczny przy bocznym bólu kolana. Ruch ślizgowy połączony jest albo ze zginaniem, albo też z prostowaniem kolana – w zależności od tego, który z tych dwóch ruchów jest bolesny (ryc. 5).

Ryc. 5. Ślizgowa mobilizacja z ruchem dla stawu kolanowego.

Mulligan stwierdza, że "utrata zgięcia jest zwykle rezultatem urazu sportowego i często mamy z nią do czynienia, gdy pacjent skierowany jest z diagnozą: naderwanie więzadła pobocznego"¹⁰. Nagły początek zlokalizowanego bólu sugeruje również wolne ciało w kolanie lub uszkodzenie łąkotki. Przykładowo, pacjent może odczuwać ból zlokalizowany w przyśrodkowym przedziale kolana, z bolesnym sprężynującym oporem końcowym przy zginaniu lub prostowaniu. Jeżeli tak jest, to ślizgowa mobilizacja z ruchem gwałtownie poprawi zakresu ruchu kolana i złagodzi ból. To doświadczenie kliniczne zbliżone jest do opisywanych przez Brantinghama. Arthur Helfet uważa, że "górny staw piszczelowo-strzałkowy został zaniedbany w pracy klinicznej i w literaturze"¹⁷.

Siła obciążająca, oddziałująca poprzez kość strzałkową, przenoszona jest do górnego stawu piszczelowo-strzałkowego. Kość strzałkowa wykonuje rotację zewnętrzną podczas zgięcia grzbietowego stawu skokowego. Oprócz tego porusza się ona ku tyłowi podczas wyprostu kolana i ku przodowi podczas jego zgięcia¹⁸.

Uraz tego stawu jest zazwyczaj rezultatem silnego naprężenia stawu skokowego, do jakiego dochodzi przy podnoszeniu ciężarów¹⁹. Uraz taki wywołuje tylno-boczny ból kolana. Staw jest bolesny przy palpacji, a ból może być prowokowany przez izometryczne zgięcie kolana. Bolesne są takie czynności jak chodzenie na palcach i zgięcie grzbietowe stawu skokowego. Stanie ze zgiętym kolanem bez stabilizacji drugą kończyną dolną może powodować ugięcie kolana. Zakres ruchu kolana jest prawidłowy. Gdy pacjent zgłasza się z tymi oznakami i objawami, należy poprosić go o wykonanie zgięcia kolana pod obciążeniem, podczas gdy terapeuta przemieszcza ślizgowo kość strzałkową w przód względem kości piszczelowej. Jeżeli teraz ból zniknął, dobrym sposobem leczenia jest podklejenie taśmą proksymalnej kości strzałkowej ku przodowi względem kości piszczelowej¹⁰.

Zjawisko wyzwalania bólu (PRP – pain release phenomenon)

W drugim wydaniu Aspects of Manipulative Therapy Maitland opisuje znaczenie dołączenia ściskania podczas badania i leczenia stawów maziówkowych²⁰. W mechanicznych lub zwyrodnieniowych zespołach rzepkowo-udowych Maitland zaleca oscylację tam i z powrotem ze ściskaniem rzepki na kości udowej przez jedną do dwóch minut, przy wywoływaniu niewielkiego stopnia dyskomfortu. Przy dobrej odpowiedzi potrzebny będzie silniejszy uścisk, by wywołać dyskomfort. Gdy postęp dokonywany będzie na zasadzie rutynowej, pacjent zauważy poprawę odnośnie do objawów i funkcjonowania.

Mulligan udoskonalił wstępne prace Maitlanda, tworząc standardowy protokół dla różnych stawów i problemów tkanek miękkich, i nazywając tę technikę "Zjawiskami wyzwalania bólu", czyli PRP¹⁰. W zespołach rzepkowo-udowych pacjenci układani są na plecach, z 10-stopniowym zgięciem kolana. Terapeuta stoi obok pacjenta, a jedna jego dłoń ułożona jest na drugiej. Rzepka jest uciskana, gdy terapeuta przesuwa ją tam i z powrotem, szukając odpowiedzi bólowej. Odpowiedni ucisk to taki, który wywołuje akceptowalny ból, zanikający w ciągu 20 sekund. Technikę powtarza się następnie dopóty, dopóki ból zanika w ciągu 20 sekund. W typowych przypadkach każde powtórzenie procesu wymaga nieco większego ucisku dla wywołania akceptowalnego bólu.

Sesja lecznicza PRP zostaje zakończona, gdy:

1. nie można już wytworzyć bólu poprzez ucisk połączony z przesuwaniem lub 
2. ucisk + przesuw nie zmniejszają już odczuwanego przez pacjenta bólu.

Pacjenta można nauczyć, jak sam ma wykonywać ten zabieg codziennie w domu. Pacjent badany jest ponownie co 2 dni i ponownie leczony. Protokół ten powtarza się przez okres około 2 tygodni albo do czasu, gdy pacjent przestanie odczuwać ból lub też postęp zatrzyma się na stałym poziomie.

Mobilizacja połączona z ruchem w dysfunkcji stawu kolanowego - podsumowanie

Jak dotąd nie przeprowadzono randomizowanych badań z grupą kontrolną na temat tych różnorodnych technik leczniczych. Nasza grupa zawodowa potrzebuje przynajmniej opublikowania studiów przypadków opisujących ich skuteczność. Mamy nadzieję, że ten artykuł nie tylko udzieli czytelnikowi wskazówek do zastosowania pracy Mulligana w praktyce, lecz także stanie się bodźcem do publikacji zarówno artykułów badawczych, jak i opisów przypadków.