Jak uniknąć złamania zmęczeniowego u sportowców?

Naukowcom z całego świata udało się udowodnić, że bieganie nie tylko pomaga ludziom fizycznie (poprawia stan układu sercowo-oddechowego, a także układu odpornościowego), lecz ma również ogromny wpływ na samopoczucie psychiczne i emocjonalne.

Bieganie może być bardzo skuteczną, wygodną i bezpłatną formą ćwiczeń dla wielu osób, szczególnie dla tych, które pracują zawodowo lub większą część czasu spędzają w domu. Bieganie czyni nas zdrowymi i szczęśliwymi.

Nie jest jednak pozbawione ryzyka, jak każdy rodzaj sportu. Sposoby unikania kontuzji podczas biegania powinny być jedną z najistotniejszych kwestii w odniesieniu do tej dyscypliny.

Powód jest oczywisty: podczas kariery biegowej ponad 90% sportowców (także amatorów) doświadcza różnych urazów lub innych kontuzji. Kiedy już się pojawią, mogą być bardzo trudne do wyleczenia, a powrót do pełnej sprawności niemal niemożliwy.

Każdego roku więcej niż jeden na pięciu biegaczy doświadcza złamania zmęczeniowego. Przykładowo w Stanach Zjednoczonych przekłada się to na prawie 2 miliony przypadków rocznie.

Matheson i współpracownicy w jednym z największych jak dotąd badań ocenili 320 sportowców ze złamaniami zmęczeniowymi. Zauważyli, że 4% tych złamań wystąpiło podczas gry w koszykówkę, 5% podczas gry w tenisa, 8% podczas zajęć aerobiku, a 69% wystąpiło u sportowców podczas biegania.

Diagnoza "złamanie zmęczeniowe" wywołuje głęboki stres u każdego biegacza. Miesiące rygorystycznego treningu i przestrzegania narzuconych zasad, tysiące kilometrów przygotowań – ta ciężka praca może obrócić się wniwecz po rozpoznaniu, które niektórzy przyjmują jako niesprawiedliwy wyrok.

Złamania zmęczeniowe są stosunkowo częstym problemem w sporcie, którego patomechanika związana jest z powtarzalnymi obciążeniami występującymi podczas biegania.

Około 95% złamań naprężeniowych dotyczy kończyn dolnych; u biegaczy złamania naprężeniowe stanowią 15–20% wszystkich urazów. Wyniki badań sugerują, że u lekkoatletów częstotliwość złamań zmęczeniowych jest najwyższa.

Najbardziej zagrożone są: kości piszczelowe, kości śródstopia oraz kość strzałkowa. Lokalizacja i stopień ciężkości złamania zmęczeniowego decydują o czasie odciążenia i modyfikacji treningu.

Złamania zmęczeniowe są bardzo frustrujące dla sportowców, szczególnie dla osób trenujących w konkretnym celu.

Dlatego zapobieganie im i odpowiednie postępowanie z nimi jest niezbędne, a fizjoterapeuta sportowy jest głównym specjalistą, który może w tym pomóc.

Patofizjologia złamań zmęczeniowych u sportowców

Aby optymalnie poprowadzić terapię osoby ze złamaniami zmęczeniowymi, należy najpierw zrozumieć leżącą u ich podstaw patofizjologię.

Złamania te nie pojawiają się nagle, lecz rozwijają się z czasem. Początkowo bezobjawowa przebudowa kości ulega przyspieszeniu z powodu stałego jej obciążania.

Gdy dochodzi do akumulacji takich czynników, jak: wydłużony czas działania naprężenia i sił torsyjnych skierowanych na struktury kostne, znaczna wielkość siły odkształcającej i deformującej kości, a także ograniczony czas odpoczynku i powrotu do normalnego, fizjologicznego stanu pomiędzy kolejnymi ekspozycjami na odkształcenie kości, stopień resorpcji kości wywołany aktywnością osteoklastów przekracza jej odbudowę i regenerację zapewnianą przez osteoblasty.

W rezultacie dochodzi do mikrokawitacji, czyli powstawania drobnych jam w strukturze kości. Opóźnienie procesów naprawczych wynikające z zaburzenia stosunków między aktywnością osteoklastyczną a aktywnością osteoblastyczną powoduje tymczasowe osłabienie kości.

Jeśli obciążenie nadal utrzymuje się na takim poziomie, że aktywność osteoblastyczna nie jest w stanie przewyższyć aktywności osteoklastycznej, kość nie może się zaadaptować do nadmiernych obciążeń mechanicznych.

Na skutek tego dochodzi do zmęczenia mechanicznego materiału biologicznego kości, które dlatego słusznie nazywane jest złamaniem zmęczeniowym.

Większość dotychczasowych badań przypisała złamaniom zmęczeniowym kilka zewnętrznych i wewnętrznych czynników ryzyka.

Czynniki zewnętrzne obejmują głównie nieprawidłową biomechanikę i nadmierne obciążenie. Obciążenie określają: charakterystyka podłoża, typ aktywności, częstotliwość i intensywność treningu.

Czynniki wewnętrzne obejmują między innymi wiek, płeć, rasę, gęstość kości, wzorce wypoczynku i profil hormonalny.

Zewnętrzne czynniki ryzyka złamań zmęczeniowych

Zarówno w badaniach laboratoryjnych, jak i klinicznych udowodniono bardzo istotne znaczenie obciążenia jako czynnika ryzyka.

Niestety, w literaturze nie ma zgody co do tego, gdzie należy wyznaczyć granicę między dopuszczonym obciążeniem a przeciążeniem. Z tego powodu bardzo trudno jest wskazać linię demarkacyjną pomiędzy osobami o znacznym narażeniu na ryzyko złamania zmęczeniowego.

W ostatnich badaniach wykazano, że około 32 km biegu tygodniowo zwiększa dwukrotnie ryzyko złamania zmęczeniowego u mężczyzn i trzykrotnie u kobiet.

Nie odzwierciedla to jednak rzeczywistości, ponieważ sportowcy biegają około 70 km tygodniowo, a niektórzy wyczynowi maratończycy nawet do 180–200 km na tydzień.

Badania sugerują, że słaba biomechanika stopy (nadmierna pronacja stopy, odbijanie się piętą od podłoża) i kolana (rotacja kości piszczelowej) są istotnymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju złamań zmęczeniowych.

Uważa się, że zmieniona biomechanika zmniejsza amortyzację obciążenia przez układ mięśniowo-szkieletowy, co zwiększa obciążenie kości. Nie można jednak wykazać wyraźnej korelacji między zmienioną biomechaniką a występowaniem złamań zmęczeniowych.

Wewnętrzne czynniki ryzyka złamań zmęczeniowych

Zgodnie z tradycyjnym przekonaniem biegacz potrzebuje możliwie małej zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie, aby biegać lepiej. Sprostanie temu wymaganiu często wiąże się z niską podażą energii, co z kolei zaburza procesy regeneracyjne. Niska masa kości zwiększa ryzyko złamania zmęczeniowego.

Czynniki odpowiedzialne za słabą wytrzymałość kości doprowadziły do dostrzeżenia bardziej złożonych interakcji czynników wewnętrznych.

Wewnętrzne czynniki ryzyka złamań zmęczeniowych:

1. Wieloczynnikowe działanie hormonów: estrogen hamuje resorpcję kości, a progesteron wspomaga tworzenie kości. U niektórych ćwiczących kobiet faza lutealna w cyklu menstruacyjnym może ulec skróceniu. Wiąże się to ze spadkiem zarówno estrogenu, jak i progesteronu, co nie jest korzystne dla stanu kości. Okazuje się jednak, że powyższa analiza nie stanowi mocnego argumentu, albowiem w zbyt uproszczony sposób traktuje złożone interakcje i zmiany gospodarki hormonalnej związane z bieganiem i ogólnymi przemianami metabolizmu. Jednym z kontrargumentów są badania, które pokazują, że przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wydaje się nie zmieniać częstości występowania złamań zmęczeniowych. Nie wyjaśnia to również, dlaczego u mężczyzn występują tego rodzaju złamania.
2. Zmniejszona aktywność gruczołu tarczowego.
3. Obniżone poziomy insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1) i działanie glukokortykoidów, takich jak kortyzon (zwiększenie ich poziomów).
4. Słaba jakość snu (wzrost poziomu kortyzonu): badania przeprowadzone wśród rekrutów wojska izraelskiego wykazały, że spanie minimum 6 godzin na dobę zmniejsza ryzyko wystąpienia złamań zmęczeniowych.
5. Genetyka: w kilku badaniach wykazano, że złamania zmęczeniowe mogą się wiązać z predyspozycjami genetycznymi. Wiarygodność tych doniesień jest jednak dyskusyjna.

Zmęczeniowe złamania u sportowców - na co zwrócić uwagę?

Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, aby wziąć pod uwagę czynniki zewnętrzne (obciążenie i kontrolę biomechaniczną) i wewnętrzne (hormonalne, ogólny stan zdrowia oraz jakość i ilość snu).

Fizjoterapeuta prowadzący działania prewencyjne i usprawniające powinien uwzględnić powyższe czynniki w celu przeanalizowania potencjalnych czynników ryzyka u każdego sportowca, którego ma pod opieką.

Warto pamiętać, że etiologia złamań zmęczeniowych może być bardziej złożona niż poszczególne wymienione czynniki lub wzajemne zależności między nimi.

Najlepszą wskazówką dla pacjenta jest samokontrola, która ostatecznie pomogłaby terapeucie we wczesnej interwencji.

Monitorowanie tkliwości struktur kostnych i innych objawów, takich jak reakcja bólowa kości, a także tolerancji obciążenia treningowego może być istotną wskazówką osiągania niebezpiecznego limitu wytrzymałości strukturalnej.

Dla fizjoterapeuty ważne są przeprowadzenie prawidłowej analizy biegu i ocena posturalna. Nagranie wideo może pomóc w bardziej szczegółowej analizie techniki biegu konkretnego sportowca, usunięciu istniejących dysfunkcji i zaproponowaniu wprowadzenia konkretnych zmian zapewniających większe bezpieczeństwo.

Ważne jest, by jednocześnie nie pozbawiać sportowca cech indywidualnych, które mogą być czynnikiem gwarantującym mu przewagę nad rywalami. Analiza wideo jest więc wskazana do oceny przed interwencją, po jej przeprowadzeniu i w długoterminowej analizie.

Chociaż wszystkie wymienione elementy można rozpatrywać osobno, zawsze lepiej jest traktować bieganie całościowo. Postawa łączy wszystkie elementy ruchów, więc zmiana tylko jednego z nich da długotrwały pożądany rezultat.

Trening zawsze zaczynamy od rozciągania zginaczy bioder. Napięte zginacze bioder są odpowiedzialne za inhibicję mięśni rdzenia. U większości osób są napięte ze względu na długotrwałe zajmowanie pozycji siedzącej.

Inhibicja mięśni rdzenia powoduje protrakcję barków, tym samym negatywnie wpływając na zdolność do prawidłowego oddychania. W rezultacie dochodzi do przenoszenia również środka ciężkości, co dodatkowo zwiększa obciążenie bioder i utrudnia prawidłowe unoszenie pięt.

Właściwa sylwetka powinna się charakteryzować wyprostowanym tułowiem z ramionami skierowanymi nieco bardziej do tyłu (co otwiera obszar klatki piersiowej) oraz lekkim pochyleniem do przodu już od pięt – tak aby ramiona znajdowały się nieco przed kolanami, a siły reakcji podłoża przechodziły prawidłowo względem bioder.

Wysunięcie barków do przodu sprawia, że biegacz naturalnie opada do przodu, co prowadzi do wyższej kadencji, krótszego kroku i mniejszej liczby odbić za pomocą pięty.

Poprawia to efektywność biegu, pozwalając magazynować i oddawać energię akumulowaną przez ścięgna Achillesa, co prowadzi do bardziej sprężystego obciążania stawów.

Obecne badania podkreślają zalety prowadzenia treningu chodu pozwalającego uzyskać bardziej miękki styl biegania i krótszy krok.

Wydaje się bowiem, że wymienione czynniki zmniejszają nadmierne obciążenia przy kontaktach z podłożem. Zmniejszony dystans ogranicza także liczbę uderzeń stopy o podłoże, a zatem zmniejsza ryzyko wystąpienia złamania zmęczeniowego.

Czynniki, które należy wziąć pod uwagę przed rozpoczęciem terapii złamań zmęczeniowych u sportowców:

• Symetria: Rotacje bioder i barków powinny być symetrycznie zrównoważone. Długość kroku jest wprost proporcjonalna do rotacji biodra. Z drugiej strony zbyt duże ruchy boczne (nadmierna rotacja bioder i barków) wskazują na możliwą słabą kontrolę struktur centralnych partii ciała.
• Osiowość: Zapadanie się kolan (nadmierne przywiedzenie) oznacza zaburzenie przenoszenia sił reakcji podłoża.
• Przenoszenie ramion/unoszenie kolan: Ruch ku przodowi powinien wynikać z siły wypychającej bioder. Jeżeli u biegacza występują kompensatorycznie wyolbrzymione wymachy ramion lub nadmierne unoszenie kolan, świadczą one o zaburzeniu biomechaniki bioder.
• Niskie unoszenie pięty: Oznacza brak generowania siły z właściwego miejsca, co może być przyczyną nieefektywnej biomechaniki biegu.
• Pozycja bioder: Zgięcie ku przodowi w pasie z biodrami wypchniętymi ku tyłowi ogranicza możliwość prawidłowego wyprostu bioder i odpowiedniego odpychania się podczas biegu.

Klasyczny plan terapii złamań zmęczeniowych

1. Początkowy okres względnego ograniczenia aktywności (odpoczynku) ma kluczowe znaczenie. W zależności od urazu może być konieczne zastosowanie całkowitego odciążenia i użycie kul w celu złagodzenia bólu, dopóki będzie się on utrzymywał.
2. Z klinicznego doświadczenia autora wynika, że miejscowe zastosowanie suchego zimna jest skuteczne w łagodzeniu omawianego rodzaju bólu. Osobiste spostrzeżenia są również poparte dowodami naukowymi. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Algafly’ego opublikowanymi w "British Journal of Sports Medicine" w 2007 roku zastosowanie krioterapii powoduje zmniejszenie prędkości przewodnictwa nerwowego, podwyższa próg odczuwania bólu i zwiększa tolerancję na ból¹. Zmniejszenie przewodnictwa najprawdopodobniej wyjaśnia mechanizm pozytywnego wpływu krioterapii na odczucia bólowe. Z kolei badanie Galliery z 2012 roku opublikowane w czasopiśmie "Injury" udowodniło, że zastosowanie krioterapii w przypadku złamań podnosi współczynnik tworzenia tkanki kostnej względem jej resorpcji². Naukowcy konkludują, że wzrost potencjału osteogenezy może odgrywać znaczącą rolę w rehabilitacji po doznanych złamaniach oraz w prewencji występowania złamań zmęczeniowych. Biorąc pod uwagę efekt przeciwbólowy i regeneracyjny krioterapii miejscowej, zawsze stanowi ona istotny element terapeutyczny w omawianym zakresie.
3. Jeśli pacjent musi przebywać w pozycji stojącej, może być konieczne zastosowanie pneumatycznego aparatu ortotycznego (systemu Aircast) przez 1–2 tygodnie, aż ból ustąpi. W przypadku złamania zmęczeniowego środkowej części trzonu kości piszczelowej usztywnienie powinno sięgać do kolana; usztywnienie kończące się w środkowym obszarze podudzia może zwiększyć naprężenie środkowej jednej trzeciej piszczeli, a zatem może przynieść efekt przeciwny do zamierzonego. Większość sportowców będzie musiała zakończyć sezon i zrezygnować z rywalizacji, ponieważ całkowite wygojenie może nie nastąpić przy dalszym obciążaniu kończyny – niezależnie od tego, czy będą korzystać z ortezy czy też nie.
4. Pacjent może powrócić do sportu tylko wtedy, kiedy objawy ustąpią całkowicie (brak wrażliwości kości przez okres 4–8 tygodni). Jeśli nadal odczuwa ból, okres odpoczynku należy przedłużyć. Gdy pacjent nie będzie odczuwał bólu, można stopniowo wprowadzać tzw. cross trening, czyli zespół ćwiczeń uzupełniających, skierowanych na inne partie mięśni niż te, które bezpośrednio są obciążane w trakcie aktywności sportowej (biegu) lub obciążające je w małym stopniu. Elementami takiego treningu może być pływanie, jazda na rowerze, bieganie w wodzie (w basenie) itp.
5. Tkanka kostna jest stymulowana poprzez obciążenie (przenoszenie ciężaru), dlatego powrót do rehabilitacji sportowej nie powinien obejmować żadnych ćwiczeń z elastyczną gumą (ze względu na niefizjologiczny sposób budowania oporu). Skutecznym sposobem na wczesne obciążenie kości jest wibracja całego ciała, a następnie skakanie i trening siłowy.
6. Mobilizacja tkanek miękkich jest zalecana w przypadku ich usztywnienia i utraty elastyczności w pobliżu miejsca złamania.

Zmęczeniowe złamania kości u sportowców - uwagi końcowe

Wyzwania psychiczne związane z poradzeniem sobie z konsekwencjami złamania zmęczeniowego mogą być bardziej uciążliwe niż fizyczne.

Istotne jest, że przy prawidłowym zaopatrzeniu i opiece fizjoterapeutycznej złamanie ma szansę zrosnąć się poprawnie, w najlepszym przypadku w minimalnym stopniu wpływając na sportowca.

Rozsądne prowadzenie rehabilitacji oraz unikanie błędów treningowych w okresie po rekonwalescencji może być przyczynkiem do dogłębnej analizy czynników sprawczych, poprawy biomechaniki ciała i techniki biegu. Przygotuje to biegacza do lepszego (bardziej intensywnego, lecz zdrowszego) treningu prowadzącego do zadowalających osiągnięć.

Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Algafly’ego opublikowanymi w "British Journal of Sports Medicine" w 2007 roku zastosowanie krioterapii powoduje zmniejszenie prędkości przewodnictwa nerwowego, podwyższa próg odczuwania bólu i zwiększa tolerancję na ból. Zmniejszenie przewodnictwa najprawdopodobniej wyjaśnia mechanizm pozytywnego wpływu krioterapii na odczucia bólowe.

Z kolei badanie Galliery z 2012 roku opublikowane w czasopiśmie "Injury" udowodniło, że zastosowanie krioterapii w przypadku złamań podnosi współczynnik tworzenia tkanki kostnej względem jej resorpcji.

Naukowcy konkludują, że wzrost potencjału osteogenezy może odgrywać znaczącą rolę w rehabilitacji po doznanych złamaniach oraz w prewencji występowania złamań zmęczeniowych.