Bóle odcinka lędźwiowego: interdyscyplinarne wytyczne – teraźniejszość i przyszłość

Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest częstym zjawiskiem u osób w każdym wieku i występuje z różnych przyczyn – począwszy od wad wrodzonych, urazów sportowych, urazów związanych z pracą, przez osteoporozę i inne zaburzenia związane z wiekiem, po zmiany nowotworowe (rzadko).

Ostre dolegliwości dolnego odcinka kręgosłupa są definiowane jako trwające krócej niż 4 tygodnie, podostre utrzymują się do 12 tygodni, a przewlekłe – dłużej niż 3 miesiące.

Chociaż większość niespecyficznych mechanicznych typów bólówdolnego odcinka kręgosłupa ustępuje zazwyczaj w ciągu 4–6 tygodni, także one wiążą się z wymiernymi kosztami opieki medycznej i absencji w pracy. Niepokojące kwestie związane z bólami dolnego odcinka kręgosłupa nie ograniczają się jednak tylko do kwestii finansowych.

Bóle odcinka lędźwiowego - wprowadzenie

Bóle dolnego odcinka kręgosłupa to schorzenie układu mięśniowo-szkieletowego, które dotyka nawet 80% ludzi (na jakimś etapie ich życia).

W Stanach Zjednoczonych są one najczęstszą przyczyną niepełnosprawności zawodowej, główną przyczyną utraty pracy i drugą najczęstszą dolegliwością neurologiczną. Częściej występują tylko bóle głowy¹.

Amerykanie wydają co najmniej 50 miliardów dolarów rocznie z powodu bólów dolnego odcinka kręgosłupa. W latach 1994–2006 w USA liczba badań okolicy lędźwiowej za pomocą rezonansu magnetycznego wzrosła o ponad 300%. W latach 1990–2001 odnotowano 220-proc. wzrost liczby operacji kręgosłupa.

Przegląd wykazał również, że wyższe wskaźniki operacji kręgosłupa mogą być związane z gorszymi wynikami, a najlepsze wyniki operacji chirurgicznych osiągano tam, gdzie ich wskaźniki były niższe. Rocznie przeprowadza się w Stanach Zjednoczonych 300 000 operacji kręgosłupa.

Operacje odcinków szyjnego i lędźwiowego należą do najczęstszych³, a stabilizacja kręgosłupa lędźwiowego stanowi ponad jedną trzecią wszystkich operacji kręgosłupa przeprowadzanych w USA. W latach 1993–2004 liczba fuzji (stabilizacji) kręgosłupa i powiązane z nimi koszty wzrosły dramatycznie. W 2004 roku łączna wartość operacji stabilizacji kręgosłupa wyniosła 16,9 miliarda dolarów.

W 2008 roku A. Tosteson na łamach "Annals of Internal Medicine" zakwestionowała opłacalność fuzji kręgosłupa u 320 pacjentów ze stenozą kanału kręgowego z towarzyszącym kręgozmykiem, pisząc, że korzyści wynikające z zespolenia nie równoważą ponoszonych kosztów.

Badacze obserwowali uczestników badania Spine Patient Outcome Research Trial (SPORT), jednego z najszerzej zakrojonych badań pacjentów w USA. Zabieg chirurgiczny wykonywany w przypadku stenozy (zwykle laminektomia) kosztował wówczas około 77 000 USD w odniesieniu do QALY (wskaźnik lat życia skorygowanych jakością), natomiast operacja stenozy z kręgozmykiem (zwykle za pomocą fuzji) kosztowała około 115 000 USD. W Stanach Zjednoczonych 100 000 USD to próg, powyżej którego procedury uznaje się za nieopłacalne.

Bóle kręgosłupa lędźwiowego - wytyczne

Ludzkie zdrowie jest uważane za najwyższe dobro, a jego ochrona jest w wielu krajach zagwarantowana w prawie konstytucyjnym. Rządy państw są odpowiedzialne za tworzenie polityki zdrowotnej i zwracają się do ekspertów o formułowanie wytycznych klinicznych.

Podmioty świadczące usługi zdrowotne, instytucje ubezpieczeniowe i przedstawiciele poszczególnych grup zawodowych również są zainteresowane minimalizacją kosztów ochrony zdrowia i ograniczaniem niezdolności do pracy.

Powstają wciąż nowe zalecenia odnoszące się do wystandaryzowanych protokołów diagnozy, leczenia, rehabilitacji, oceny wyników, wskazówek prognostycznych i prowadzenia profilaktyki. Wytyczne kliniczne powstają w wielu krajach od połowy lat 90. i co jakiś czas są sukcesywnie rewaluowane i uaktualniane.

Przyczyny bólów kręgosłupa

Uważa się, że w większości przypadków ból jest spowodowany nadwyrężeniem mięśni i tkanek miękkich pleców z powodu nadmiernej aktywności lub przeciążenia, czyli ma charakter mechaniczny.

Przyczyny fizyczne obejmują: urazy krążka międzykręgowego prowadzące do jego przerwania lub wystąpienia przepukliny, zapalenie kości i stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporozę (czterokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn), złamania kręgów i – rzadko – infekcje lub guzy nowotworowe.

Wraz z wiekiem może również wystąpić kręgozmyk z przesunięciem kręgu ku przodowi. Ból może być również spowodowany stenozą w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, rwą kulszową, nieprawidłową kifozą lub skoliozą. Szacuje się, że ból spowodowany dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego może występować w 1/5 przypadków bólów dolnych partii pleców.

Niektórzy pacjenci mogą cierpieć z powodu kokcydynii¹. Szacuje się, że 50–70% kobiet w ciąży odczuwa ból pleców, ponieważ wzrost poziomu hormonów powoduje rozluźnienie więzadeł w okolicy miednicy i względną wiotkość stawów. W wyniku zmian spowodowanych ciążą mięśnie brzucha są nadmiernie rozciągnięte i osłabione, co prowadzi do pogłębienia lordozy¹.

W roku 2000 Amerykańska Komisja ds. Bezpieczeństwa Produktów Konsumenckich zgłosiła ponad 13 260 urazów u dzieci w wieku szkolnym, związanych z użytkowaniem plecaków. Także stres i choroby nerek mogą być przyczyną dolegliwości dolnych partii pleców.

W praktyce medycznej ustalono algorytm służący kategoryzacji pacjentów podczas pierwszej wizyty:

1. nieswoiste bóle pleców (85% pacjentów zalicza się do tej kategorii),
2. bóle dolnych partii pleców potencjalnie związane z chorobami kręgosłupa, takimi jak stenoza, rwa kulszowa, złamanie kompresyjne kręgów,
3. bóle kręgosłupa z powodu nowotworu.

Lekarze nie powinni rutynowo zlecać wykonywania badań obrazowych, takich jak zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny ani innych badań diagnostycznych u pacjentów z niespecyficznymi bólami dolnych partii pleców⁹.

Badania diagnostyczne a ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

National Institute of Neurological Disorders and Stroke w Stanach Zjednoczonych informuje, że dysfunkcje tkanek miękkich lub wypukliny krążka międzykręgowego nie są widoczne na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich.

Tomografia komputerowa (TK) to szybka i bezbolesna metoda diagnostyczna stosowana w przypadku podejrzenia rozerwania krążka międzykręgowego, stenozy kręgosłupa lub uszkodzenia kręgów jako przyczyny bólów dolnych partii pleców.

Także wykonanie mielografii usprawnia proces diagnostyczny obrazowania rentgenowskiego.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego służy do oceny okolicy lędźwiowej nie tylko pod kątem zwyrodnień struktur kostnych i stawowych, lecz również do oceny urazów lub chorób narządów i nerwów, mięśni, więzadeł i naczyń krwionośnych.

Procedury elektrodiagnostyczne obejmują elektromiografię (EMG), badania przewodnictwa nerwowego i badania potencjałów wywołanych (EP).

Scyntygrafia kości może służyć do diagnozowania i monitorowania infekcji, złamań lub zaburzeń szerzących się w obrębie kości. Termografię można zastosować do wykrywania obecności ucisku korzenia nerwowego lub wykluczenia jego występowania.

Obrazowanie ultrasonograficzne może wykazać naruszenie ciągłości więzadeł, mięśni, ścięgien i innych tkanek miękkich w okolicy kręgosłupa¹⁰.

"Czerwone flagi", czyli kiedy badania obrazowe są wskazane

American College of Radiology wymienia następujące czynniki jako wskazania do przeprowadzenia procedur obrazowania medycznego¹¹:

• niedawno przebyty znaczący uraz lub łagodniejszy uraz, jeśli wiek pacjenta przekracza 50 lat
• niewyjaśniona utrata masy ciała » niewyjaśniona gorączka » immunosupresja 
• przebyty lub toczący się obecnie proces nowotworowy
• dożylne przyjmowanie narkotyków 
• osteoporoza
• przewlekłe stosowanie kortykosteroidów u pacjenta w wieku powyżej 70 lat 
• ogniskowe ubytki neurologiczne 
• czas utrzymywania się dolegliwości dłuższy niż 6 tygodni.

Tylko mniej niż 1% badań obrazowych stwierdza przyczynę problemu. Co więcej diagnostyka obrazowa może wykryć nieszkodliwe nieprawidłowości, które zachęcają pacjenta do domagania się dalszych niepotrzebnych badań lub są przyczyną zbytecznych zmartwień. Badania obrazowe związane z ostrym bólem pleców często prowadzą do niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych.

Towarzystwa medyczne również nie zalecają badań obrazowych w przypadku bólu dolnego odcinka kręgosłupa w ciągu kilku tygodni od jego wystąpienia, ponieważ ból ten prawdopodobnie ustąpi w tym czasie¹².

Postępowanie z pacjentem cierpiącym z powodu bólu kręgosłupa lędźwiowego

Leczenie farmakologiczne a ból odcinka lędźwiowego

Prawie wszystkie leki uwzględnione w przeglądach literatury przynoszą pewne korzyści w przypadku bólów dolnego odcinka kręgosłupa, ale z ich stosowaniem wiąże się ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. Acetaminofen jest bardzo bezpieczny, ale może nie być skuteczny.

NLPZ są szkodliwe dla układu pokarmowego i sercowo-naczyniowego. Opioidy i środki rozluźniające mięśnie mogą przynieść ulgę osobom z silnym bólem, jednak ich zastosowanie należy dokładnie rozważyć ze względu na możliwe poważne powikłania.

Leczenie niefarmakologiczne u pacjentów z bólem kręgosłupa lędźwiowego

Pacjenci, którzy wolą nie przyjmować leków, mogą odnieść korzyści z leczenia niefarmakologicznego, takiego jak akupunktura, manipulacje kręgosłupa i masaże.

Żadna z wymienionych form postępowania nie okazała się bardziej skuteczna niż inne, w związku z tym nie określono, która z nich mogłaby być metodą pierwszego wyboru¹³.

Zaopatrzenie ortopedyczne dla pacjentów z bólem lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i pooperacyjnym, stosuje się ortezy kręgosłupa. Miękkie lub półsztywne formy zaopatrzenia ortopedycznego zapewniają pewną stabilność, ale służą raczej jako zabezpieczenie przed wykonywaniem szkodliwych ruchów w stadium ostrym i podostrym. Zapewniają one także "wsparcie psychologiczne", o czym informują sami pacjenci korzystający z ich pomocy.

Do skutecznego unieruchomienia nadają się sztywne aparaty z metalowym stelażem lub plastikowe gorsety. Za pomocą omawianych rozwiązań niemożliwe jest skuteczne osiągnięcie dekompresji, chociaż pewne odciążenie jest zauważalne, co objawia się złagodzeniem symptomów u pacjenta.

Ponieważ gorsety osłabiają ochronne napięcie mięśniowe, ich nadużywanie i uzależnianie się od nich poza fazą podostrą jest odradzane. Niektórzy pacjenci decydują się na korzystanie z nich nieco dłużej, głównie doraźnie, np. podczas podróży, aby złagodzić działanie dodatkowych obciążeń i sił, które trudno jest kontrolować¹⁴.

Na podstawie przeprowadzanego przez dwa lata badania opublikowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia i Bezpieczeństwa Pracy (National Institute for Occupational Safety and Health) w grudniu 2000 roku, nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy ani w częstości występowania roszczeń pracowników o odszkodowanie za urazy kręgosłupa w pracy, ani w częstości zgłaszania bólu wśród pracowników, którzy informowali, że codziennie korzystali z pasów stabilizujących na plecy – w porównaniu z pracownikami, którzy nigdy ich nie używali lub zgłaszali, że używali ich tylko raz lub dwa razy w miesiącu.

Zalecenia Narodowego Instytutu Chorób Neurologicznych i Udarów Mózgu (National Institute of Neurological Disorders and Strake) w Stanach Zjednoczonych:

• W nocy lub podczas odpoczynku pacjenci z bólami dolnego odcinka kręgosłupa powinni leżeć na boku, z poduszką między kolanami.
• Pacjenci powinni jak najszybciej powrócić do aktywności (w ciągu kilku dni, po odpoczynku).
• Ćwiczenia poprawiające stan kręgosłupa mogą obejmować ćwiczenia rozciągające, pływanie, chodzenie i terapię ruchową w celu poprawy koordynacji i rozwinięcia prawidłowej postawy i równowagi mięśniowej. 
• Trakcja przy użyciu stałej lub przerywanej siły zapewnia strukturze szkieletu lepszą osiowość. 
• Trakcja nie jest zalecana w leczeniu ostrych dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego. (Chirurdzy ortopedzi i fizjoterapeuci mogą mieć inne zdanie w tej kwestii, jednak w świetle badań trakcja jako metoda dekompresji nie jest skuteczna.) 
• Szybki marsz, pływanie lub jazda na rowerze stacjonarnym przez 30 minut dziennie może zwiększyć siłę i elastyczność mięśni.
• Joga także może pomóc rozciągnąć i wzmocnić mięśnie, poprawić postawę i złagodzić ból.
• Stymulacja prądami TENS na przebiegu włókien nerwowych blokuje przewodzenie bodźców bólowych na zasadzie bramki kontrolnej. 
• Stymulacja prądami TENS może też pomagać w modulacji bólu poprzez stymulację wydzielania endorfin. 
• Akupunktura polega na wprowadzeniu cienkich igieł w precyzyjnie zlokalizowane punkty rozmieszczone na całym ciele. Akupunkturzyści uważają, że proces ten wyzwala uwalnianie naturalnie występujących peptydów przeciwbólowych i utrzymuje normalny przepływ energii w organizmie, usuwając jego blokady. 
• Biofeedback jest stosowany w leczeniu wielu ostrych dolegliwości bólowych, w szczególności bólu dolnego odcinka kręgosłupa.

Ból kręgosłupa lędźwiowego - leczenie chirurgiczne

Discektomia, laminektomia (dekompresja), foraminotomia i zespolenie kręgosłupa są powszechnie wykonywanymi procedurami.

Wertebroplastyka wykorzystuje trójwymiarowe obrazowanie do wprowadzenia cienkiej igły do trzonu kręgu, gdzie wstrzykiwany jest podobny do kleju epoksyd, który szybko twardnieje, stabilizując i wzmacniając kość oraz zapewniając natychmiastową ulgę w bólu.

W kifoplastyce przed wstrzyknięciem żywicy epoksydowej wprowadza się specjalny balonik i delikatnie go pompuje, aby przywrócić wysokość trzonu kręgowego i zmniejszyć deformację kręgosłupa.

W rizotomii korzeń nerwu – w miejscu, w którym wchodzi do rdzenia kręgowego – zostaje przecięty, aby zablokować przewodnictwo nerwowe. W ramach zabiegu operacyjnego chirurgicznie niszczone są neurony rdzeniowe przenoszące bodźce bólowe w strefie wejścia korzenia grzbietowego do rdzenia kręgowego¹⁵.

Fizjoterapia a bóle docinka lędźwiowego

W wieloośrodkowym badaniu z 2001 roku poddano analizie dane zebrane przez 157 fizjoterapeutów uzyskane od 1062 pacjentów leczonych z powodu "bólu krzyża" w 35 ośrodkach ambulatoryjnych w Irlandii Północnej. Spośród leczonych pacjentów u 70% aktualny epizod trwał dłużej niż 6 tygodni.

Najczęściej leczenie fizjoterapeutyczne obejmowało porady (89% pacjentów), terapię według metody McKenziego (70%), mobilizacje Maitlanda (42%) i prądy interferencyjne (30,3%).

Autorzy doszli do wniosku, że nadreprezentacja stosowania elektroterapii i ograniczona liczba stosowanych manipulacji skłaniają do prowadzenia dalszych, pogłębionych badań w celu ustalenia optymalnego postępowania w tej grupie pacjentów¹⁶. Autorzy wydają się stronniczy względem terapii za pomocą technik manipulacyjnych. Zastanawiają się, dlaczego stosuje się elektroterapię nawet w stanie przewlekłym, nie znajdując naukowego uzasadnienia dla takiego postępowania.

Jednak bardziej niepokoić powinno nieuwzględnienie terapii funkcjonalnych, wykorzystujących aktywność pacjenta, które nie należą do terapii manipulacyjnych.

Autorzy wspominają jedynie o zaleceniach, które nie zostały dokładnie sprecyzowane. Prawdopodobnie były to porady odnoszące się do ergonomii.

"Holenderskie wytyczne dotyczące fizjoterapii w bólach dolnego odcinka kręgosłupa" były pierwszym krajowym dokumentem tej wagi, poświęconym omawianemu zagadnieniu. Stwierdza się w nim, że jeżeli nie dysponujemy dowodami naukowymi na podstawie odpowiednio przeprowadzonych badań, należy kierować się konsensusem osiągniętym przez ekspertów.

Wytyczne zostały przetestowane pilotażowo na stu fizjoterapeutach i ocenione przez zewnętrzny panel multidyscyplinarny. Wytyczne zalecają, aby proces diagnostyczny koncentrował się na niepełnosprawności i problemach z uczestnictwem w życiu codziennym, wynikających z bólu pleców. Leczenie powinno polegać na aktywnym podejściu, w którym pacjenci uczą się kontrolować ból pleców.

Dla pacjentów z normalnym przebiegiem choroby, u których aktywność i uczestnictwo w życiu codziennym stopniowo się zwiększają, najważniejszymi zaleceniami są: zapewnienie, że toczące się zmiany są pozytywne i przybliżają pacjenta do powrotu do zdrowia oraz odpowiednie informacje i porady dotyczące zachowania aktywności.

W przypadku innych pacjentów z nieprawidłowym przebiegiem należy również zapewnić adekwatną terapię ruchową, w razie potrzeby uzupełnioną o podejście behawioralne.

Przytoczone zalecenia są w dużej mierze zgodne z innymi wytycznymi dotyczącymi podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku bólów dolnych partii pleców.

W jednym badaniu randomizowanym z próbą kontrolną obserwacji poddano 78 pacjentów z bólami dolnych partii pleców, które związane były z wykonywaną pracą i trwały dłużej niż 3 tygodnie. Pacjenci zostali poddani leczeniu, po czym byli kontrolowani przez okres do 1 roku.

W przypadku niestabilności lub hipermobilności stosowano podejście stabilizujące. W przypadku ograniczenia ruchu stosowano mobilizacje/manipulacje. Gdy występowała centralizacja, stosowano podejście McKenziego. Jeśli objawy korzeniowe nie uległy centralizacji, stosowano trakcję.

Koszty fizjoterapii były o 25% niższe przy zastosowaniu powyższej klasyfikacji (Delitto i wsp., 1995) niż bez jej zastosowania.

Z kolei wytyczne odnośnie do praktyki klinicznej Amerykańskiej Agencji ds. Polityki Zdrowotnej i Badań (1994) wiązały się z narażeniem na 2,1-krotnie wyższe koszty medyczne. Grupa ta była również 2,4 razy bardziej narażona na trwałe ograniczenie zdolności do pracy.

Wyniki pomiaru niepełnosprawności po czterech tygodniach były niższe w grupie z zastosowaną klasyfikacją. Chociaż z czasem przewaga się zmniejszała, wyniki nadal były lepsze niż w grupie porównawczej. Miarami wyniku były koszty leczenia, kwestionariusz Oswestry dotyczący niepełnosprawności oraz formularz SF-36 dotyczący ogólnego stanu zdrowia i powrotu do pracy w okresie obserwacji¹⁸. Otrzymane wyniki były tak rewolucyjne, że dostrzeżono konieczność uwzględnienia ich w wytycznych.

W doborze opcji terapeutycznych przeważające znaczenie zaczęła mieć ocena kliniczna dokonywana przez terapeutów. Z czasem instytucje państwowe finansujące rehabilitację pozostawiły decyzje dotyczące stosowanych metod zespołowi terapeutycznemu pracującemu z danym pacjentem.

Terapia manipulacyjna kręgosłupa obejmuje zazwyczaj techniki manipulacyjne i mobilizacyjne. Systematyczny przegląd opublikowany w 2004 roku uwzględnił metody manipulacyjne stosowane przez chiropraktyków, terapeutów manualnych i osteopatów. Zastosowano w nim zorientowane na pacjenta podstawowe miary skuteczności (np. ból oceniany przez pacjenta, poziom niepełnosprawności, ogólna poprawa i czas powrotu do zdrowia).

Spośród 69 badań 43 badania randomizowane z próbą kontrolną (o liczebności grup n = 10 lub więcej) poddano przeglądowi i przyznano im oceny trafności od 6 do 81 punktów w skali od 0 do 100.

Podsumowanie danych sugerowało, że można sformułować zalecenia dotyczące stosowania manipulacji i/lub mobilizacji jako realnej opcji leczenia zarówno bólów dolnych partii pleców, jak i bólu neuropatycznego.

Badania planowane na przyszłość powinny poruszać kwestie długoterminowych skutków manipulacji i mobilizacji w odniesieniu do dobrze zdefiniowanych grup pacjentów w stanie ostrym i przewlekłym.

Konieczne wydaje się ustalenie optymalnej liczby wizyt terapeutycznych i rozważenie opłacalności omawianych procedur dla systemu opieki zdrowotnej.

Należy jednak zwrócić uwagę, że bardziej aktualny przegląd Cochrane z 2012 roku, obejmujący 20 badań randomizowanych z próbą kontrolną liczącą w sumie 2674 uczestników, zakwestionował przytoczone powyżej wyniki dotyczące technik manipulacyjnych.

Zgodnie z tym przeglądem manipulacje u pacjentów z ostrym bólem dolnego odcinka kręgosłupa nie były bardziej skuteczne niż placebo lub manipulacje pozorowane. Skuteczność terapii nie wzrastała również wtedy, gdy manipulacje zostały dodane do innych interwencji. Wydaje się też, że terapia manipulacyjna nie jest lepsza niż inne zalecane terapie.

Ogólnie rzecz biorąc, techniki manipulacyjne wykonywane w leżeniu na boku lub leżeniu tyłem były źródłem krótkotrwałej istotnej klinicznie poprawy w porównaniu z technikami bez impulsu. Dotyczyła ona poziomu bólu, parametrów czynnościowych i powrotu do zdrowia. Ograniczone dane nie pozwoliły jednak na określenie, jak długo utrzymuje się uzyskany efekt.

Dlatego planowane badania powinny skupić się na aspekcie czasowym i porównaniu długości utrzymywania się efektów poszczególnych technik terapeutycznych. Kolejne badania randomizowane z próbą kontrolną powinny obejmować określone podgrupy pacjentów i zawierać ocenę ekonomiczną stosowanych technik.

Wyzwaniem dla terapeutów będzie prowadzenie lepiej zorganizowanych badań (także wieloośrodkowych) na dużą skalę, analizujących skuteczność i opłacalność technik manipulacyjnych, w celu dostarczenia dowodów akceptowanych przez środowisko medyczne. W przeciwnym razie nie powinni podważać obecnych wyników badań świadczących jedynie o krótkoterminowych korzyściach.

Amerykańscy chirurdzy ortopedzi wypowiadają się ostrożnie na temat zabiegów operacyjnych w obrębie kręgosłupa: "Najlepiej wypróbować opcje niechirurgiczne przez okres od 6 miesięcy do roku przed rozważeniem operacji. Co więcej, zabieg chirurgiczny powinien być rozważany jedynie wtedy, gdy można precyzyjnie wskazać źródło bólu"²¹.

Chirurgia jest ostatnią opcją leczenia, kiedy wszystko inne zawiedzie. Jednak niektórzy pacjenci nie są kandydatami do operacji, mimo że odczuwają znaczny ból, a inne metody leczenia nie przyniosły efektów.

"Niektórych rodzajów przewlekłego bólu dolnych partii kręgosłupa po prostu nie da się leczyć operacyjnie, np. poprzez zespolenie kręgosłupa czy wymianę krążka międzykręgowego”²¹. Istnieją jasno określone przeciwwskazania, tzw. „czerwone flagi", do przeprowadzania tych operacji.

Jednak ostatnie badanie donosi, że w przypadku większości pacjentów ze stenozą kanału kręgowego operacja (n = 419 w badaniu SPORT) przynosi konsekwentną poprawę w porównaniu z leczeniem niechirurgicznym (n = 235).

Najbardziej uderzające jest odkrycie, że u palaczy uzyskuje się mniej więcej taką samą poprawę po operacji jak bez niej. Z przytoczonego odkrycia wynika, że należy rozważyć zaprzestanie palenia tytoniu przed operacją stenozy kanału kręgowego²².

Według badania Oregon Health & Science University opublikowanego w "Journal Spine", prawie 20% osób, które przeszły operację zespolenia dolnego odcinka kręgosłupa, rozwinęło objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD) związane z tą operacją²³.

Rolę terapii behawioralnej lub behawioralno-poznawczej należy w związku z tym rozumieć zarówno jako środek zapobiegawczy, jak i terapeutyczny.

Badanie jakości wytycznych w przypadku bólu dolnych partii pleców

W badaniu uwzględniono 14 wytycznych dotyczących postępowania w bólach dolnych partii pleców w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, opracowanych po 2001 roku. Większość wytycznych zawierała podobne zalecenia dotyczące rozpoznawania ostrego i przewlekłego bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa i postępowania z pacjentami. Poniżej wymieniono najważniejsze wytyczne.

• Wywiad chorobowy i badanie fizykalne oraz badania różnicowe pozwalające odróżnić niespecyficzne bóle pleców, zespoły korzeniowe i specyficzną patologię.
• Konieczność wprowadzenia tzw. kategoryzacji diagnostycznej.
• Podkreślanie roli zapewniania pacjentów o korzystnym rokowaniu.
• W miarę możliwości dostępność do materiałów informacyjny dla pacjenta w formie drukowanej. 
• Pacjentów należy zniechęcać do leżenia w łóżku i zalecać im aktywność fizyczną.
• Włączenie leków powinno być uzależnione od czasu trwania dolegliwości. 
• Jeśli stan pacjenta nie ulega poprawie, można rozważyć manipulację kręgosłupa; niektóre wytyczne zalecały to postępowanie w ciągu pierwszego miesiąca. 
• Zalecano wdrożenie niespecyficznych ćwiczeń, jeśli stan pacjenta nie ulega poprawie. (Takie postępowanie stanowi mocny argument za wdrożeniem elementów jogi w tej grupie pacjentów.)

Wiele wytycznych koncentruje się na ocenie tzw. "czerwonych flag", jeśli stan pacjenta nie poprawia się – w celu przeprowadzenia dodatkowych badań, takich jak diagnostyka obrazowa lub badania laboratoryjne. W większości wytycznych nie określono ram czasowych dalszych badań.

Zalecono ocenę czynników psychospołecznych – zawsze lub w przypadku braku poprawy – w celu oceny ryzyka przewlekłości bólów dolnych partii kręgosłupa. Czynniki te nazywane są "żółtymi flagami".

Podawanie diagnozy opartej na pojęciach patoanatomicznych nie powinno być stosowane w komunikacji z pacjentem.

Zalecenia dotyczące leczenia przewlekłego bólu dolnych partii pleców pochodzące z różnych krajów były zróżnicowane, jednak w kilku punktach okazały się zbieżne.

Zalecenia dotyczące leczenia przewlekłego bólu dolnych partii pleców:

• należy rozważyć prowadzenie szkoły pleców 
• należy skorzystać z zespołu multidyscyplinarnego, jeśli inne opcje zawiodą 
• leki przeciwbólowe mogą być stosowane wspomagająco tylko w krótkim okresie czasu ze względu na potencjalne działanie uzależniające.

Wymienione poniżej opcje leczenia były mniej konsekwentnie zalecane, tym niemniej można było się z nimi spotkać w przynajmniej trzech opublikowanych wytycznych. Należy jednak zwrócić uwagę, że siła rekomendacji była w większości przypadków umiarkowana lub słaba.

Form leczenia bólu kręgosłupa lędźwiowego o mniejszej rekomendacji:

• terapia behawioralna,
• terapia poznawczo-behawioralna,
• leki przeciwdepresyjne, 
• miorelaksanty.

W przypadku niepowodzenia wszystkich wyżej wymienionych opcji zalecano zabieg chirurgiczny. Co do infiltracji punktów spustowych, akupunktury i sterydów zewnątrzoponowych istniały znaczne rozbieżności w poddanych analizie zaleceniach²⁴.

Badanie jakości wytycznych w przypadku bólu dolnych partii pleców -dyskusja

Wytyczne dotyczące bólów dolnych partii pleców wydają się preferować podejście holistyczne i interdyscyplinarne. Istotne jest uwzględnienie czynników zorientowanych na pacjenta. Bez zgody pacjentów na proponowane formy leczenia i bez ich współpracy w zakresie stosowania się do zaleceń osiągnięcie dobrego wyniku terapeutycznego nie jest możliwe.

Zalecenia mają na celu wskazanie minimalnych standardów leczenia i gwarancji bezpieczeństwa oferowanych procedur medycznych. Terapeuci mają prawo w zindywidualizowany sposób dobierać dodatkowe procedury zgodnie z potrzebami pacjentów, o ile nie wykraczają one poza oszacowane w wytycznych ryzyko.

Wiedza na temat metod terapeutycznych i ich bezpieczeństwa powinna być ustalana na podstawie badań o wysokim stopniu wiarygodności. Istnieje w związku z tym potrzeba prowadzenia randomizowanych badań z próbą kontrolną i przeglądów systematycznych podejmujących omawianą tematykę. Na ich podstawie należy podejmować decyzje o konieczności uaktualnienia wytycznych.

Nowsze rozwiązania inżynieryjne dotyczące protez krążków międzykręgowych wydają się obiecujące. W "Science Daily" można przeczytać: "Zespolenie kręgosłupa, czyli operacja, która jest obecnie standardem w leczeniu bólu pleców, pozostawia wiele do życzenia. Proteza krążka międzykręgowego jest realną alternatywą dla zespolenia, która może znacząco zmienić życie milionów ludzi. Mechanizm opracowany na Uniwersytecie Brighama Younga przypomina rzeczywisty krążek międzykręgowy człowieka, jest bardzo podobny do naturalnego i zachowuje się jak zdrowy dysk. Taki implant może złagodzić ból i przywrócić naturalny ruch kręgosłupa, czego nie są w stanie odtworzyć obecne procedury"²⁵.

Bóle odcinka lędźwiowego - wnioski

Postępowanie w bólach dolnych obszarów pleców jest zagadnieniem multidyscyplinarnym, które powinno być zrozumiane i wdrażane przez fizjoterapeutów w opiece nad pacjentem. Należy identyfikować "czerwone flagi", wymagające skierowania pacjenta na specjalistyczne badania dodatkowe.

W przypadku niespecyficznych bólów dolnych obszarów pleców leczenie polega na odpowiedniej fizjoterapii i/lub samodzielnym, właściwym postępowaniu pacjenta.

Stosowanie konkretnych zabiegów elektroterapeutycznych w połączeniu z leczeniem manipulacyjnym kręgosłupa lub innymi środkami fizjoterapeutycznymi stanowi kwestię otwartą do oceny klinicznej. Metody te – połączone ze sobą w różnych kombinacjach – są skuteczne mniej więcej w porównywalnym stopniu. Kalkulacja kosztów, jakie miałby ponieść pacjent, powinna być w związku z tym jedną z decydujących kwestii.

Leki powinny być podawane jedynie w określonym, krótkim przedziale czasowym. Uzależnienia od leków nie należy zastępować uzależnieniem od fizjoterapii.

Joga odgrywa istotną rolę w powrocie pacjenta do zdrowia. Podejście holistyczne jest wskazane w bardziej uporczywych dolegliwościach dolnych partii pleców.

W ramach szkoły pleców powinno się poruszać zagadnienia dotyczące ergonomii. Ergonomia jest dziedziną zajmującą się interakcjami pomiędzy człowiekiem, maszyną a środowiskiem: jej celem jest przystosowanie narzędzi, maszyn i środowiska do anatomicznych i psychofizycznych możliwości człowieka.

Niezależnie od tego, czy mowa jest o siedzeniu przy biurku w pracy, czy przy blacie kuchennym, zawsze korzystne są wyprostowane plecy z prawidłową lordozą lędźwiową; kluczem jest aktywna korekcja postawy. Istotne jest także zadbanie o odpowiednio długie okresy odpoczynku i jego właściwą jakość.

Jeśli zginanie się jest związane z wykonywaną pracą, ważne jest wprowadzanie przerw przełamujących monotonię ruchu i postawy.

Należy również pamiętać o tak zwanych „żółtych flagach”. Niektóre formy bólu pleców wymagają uwzględnienia czynników psychologicznych i zaoferowania odpowiedniej opieki psychoterapeutycznej.

W przypadku stenozy kanału, której objawy nie ustępują w ciągu 6 miesięcy, konieczna może być opcja chirurgiczna. Coraz większe znaczenie mają endoprotezy krążków międzykręgowych. Ważna jest możliwość powrotu do życia zawodowego. Istotnym wskaźnikiem powodzenia terapii jest liczba lat życia skorygowanych o jakość (QALY).