Hiperkifoza: zaburzenia postawy u osób starszych

Czym jest hiperkifoza?

Prawidłowy kąt kifozy piersiowej w młodszej populacji wynosi od 20 do 40 stopni. Boyle i wsp.¹ w badaniach przeprowadzonych z udziałem mężczyzn i kobiet stwierdzili, że średni kąt kifozy piersiowej według Cobba, wyznaczany na podstawie projekcji bocznych kręgosłupa piersiowego, wynosi 26 stopni u osób w wieku 20 lat, 53 stopni u osób w wieku od 60 do 70 lat i 66 stopni u osób powyżej 75. roku życia. Można więc zauważyć, że kąt kifozy piersiowej ma tendencję do zwiększania się wraz z wiekiem.

Nieinwazyjną i niekosztowną metodą pomiaru kifozy piersiowej w warunkach klinicznych jest linijka flexi curve. Znaczenie kliniczne ma obliczony tą metodą wskaźnik kifozy równy lub większy od 13. Tego rodzaju zaburzenie posturalne określane jest mianem hiperkifozy.

Hiperkifoza jest powszechnym schorzeniem geriatrycznym, które dotyka nawet do 40% osób starszych. Nie jest to jedynie deformacja kosmetyczna – nadmierna kifoza odcinka piersiowego występująca u osób starszych może powodować znaczną niepełnosprawność i zaburzenia układowe.

Opisywanemu schorzeniu poświęca się coraz więcej uwagi, ponieważ toczące się już od dawna badania dostarczają dowodów na związek między pogorszeniem krzywizny kręgosłupa a rosnącym ryzykiem niekorzystnych skutków zdrowotnych, które obejmują słabą wydolność fizyczną, upośledzenie funkcji płuc, skłonność do upadków, zwiększone ryzyko złamań, a nawet zwiększone prawdopodobieństwo wcześniejszej śmierci.

Dwa badania przekrojowe, przeprowadzone przez Linda i wsp.² oraz Mattoxa i wsp.¹² wykazały, że u osób z pogłębioną kifozą występowało zwiększone prawdopodobieństwo wypadania narządów miednicy.

Opisy przypadków wykazały również związek między hiperkifozą i złamaniami zmęczeniowymi mostka (Klasse i wsp.⁸) oraz dysfagią (Goyal i wsp.⁹). Tinneti i wsp.¹⁰ zdefiniowali ten nowo opisany zespół geriatryczny jako "wieloczynnikowe zaburzenie stanu zdrowia występujące w przypadku, gdy nagromadzenie dysfunkcji wielu układów sprawia, że osoba jest podatna na uszkodzenia związane z wykonywaniem codziennych czynności".

Jako fizjoterapeuci możemy odgrywać ważną rolę w zapobieganiu tego rodzaju zaburzeniom posturalnym związanym z wiekiem oraz w ich leczeniu. Wczesne rozpoznanie schorzenia i zrozumienie jego etiologii, patomechaniki i konsekwencji klinicznych poprowadzi terapeutę do wdrożenia interwencji skupiających się na maksymalizacji niezależności funkcjonalnej osób starszych.

Hiperkifoza - diagnostyka

• Badanie neurologiczne pacjenta
• Wywiad pod kątem przyczyn i czynników obciążających
• Badanie RTG
• Ultrasonografia krążków międzykręgowych
• Angiografia
• Tomografia komputerowa odcinka piersiowego kręgosłupa
• Rezonans magnetyczny kręgosłupa
• Konsultacja u neurochirurga

Etiologia hiperkifozy

Najczęściej przytaczaną przyczyną hiperkifozy są złamania kręgów spowodowane osteoporozą. Jednak badania wykazują, że złamania kręgów występują tylko w 36–37% najcięższych przypadków hiperkifozy.

Innymi prawdopodobnymi przyczynami omawianego stanu są nieprawidłowości rozwojowe – ze stanami zwyrodnieniowymi lub bez nich, np. choroba Scheuermanna, charakteryzująca się sklinowaceniem kręgów, nieprawidłowościami płytek granicznych i obecnością guzków Schmorla. Szacowana częstość występowania tej choroby to tylko 8%.

Choroby zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego, osłabienie mięśni, wady postawy, zwyrodnienie więzadeł i predyspozycje genetyczne to inne ważne przyczyny hiperkifozy, opisane w literaturze. Pojawiła się również sugestia, że do nasilenia kifozy mogą prowadzić czynniki psychospołeczne, takie jak depresja, poczucie niepewności i lęk.

Patomechanika hiperkifozy

Kształt trzonów kręgów i krążków międzykręgowych to główne aspekty budowy anatomicznej, przyczyniające się do wklęsłości strony przedniej odcinka piersiowego kręgosłupa.

Linia grawitacji w przypadku idealnej postawy stojącej przebiega po wklęsłej stronie krzywizny piersiowej. Stąd niewielki moment siły zgięcia w obrębie klatki piersiowej jest stale obecny.

Powoduje on poddawanie przedniej strony krążków międzykręgowych siłom kompresyjnym, które są w normalnej sytuacji tolerowane ze względu na wewnętrzne właściwości tkanki łącznej krążków międzykręgowych i struktur kostnych oraz niewielkie wartości sił mięśniowych generowanych z prostowników grzbietu w celu utrzymania równowagi tułowia.

Wraz z wiekiem krążki międzykręgowe ulegają odwodnieniu, co prowadzi do utraty elastyczności jądra miażdżystego i pierścienia włóknistego, a następnie do utraty wysokości krążka.

Również z powodu utraty masy mineralnej kości na jednostkę objętości trzony kręgów nie są w stanie oprzeć się deformacji pod wpływem zewnętrznych sił grawitacji. Powoduje to uwydatnienie miejscowej kifozy piersiowej, ponieważ niewielki zewnętrzny moment obrotowy w kierunku zgięcia działa nieprzerwanie przez długi czas.

Prostowniki kręgosłupa stawiają opór wspomnianym momentom grawitacyjnym i stabilizują tułów. Tym niemniej warunki biomechaniczne ich pracy są niekorzystne ze względu na małą długość ramienia dźwigni, która wynika z lokalizacji przyczepu mięśni blisko osi obrotu.

W związku z tym generowana jest siła, która wystarcza do stabilizacji tułowia w warunkach optymalnych lub do nich zbliżonych, kiedy jednak uwarunkowania biomechaniczne ulegają pogorszeniu, doprowadzają do zmęczenia czynnego i biernego układu podporowego. Rezultatem jest większa siła kompresyjna oddziałująca na krążki międzykręgowe i trzony kręgowe, co powoduje rozwój zmian zwyrodnieniowych.

Wraz ze wzrostem kąta zgięcia klatki piersiowej linia działania siły grawitacji przesuwa się dalej do przodu, zwiększając w ten sposób długość zewnętrznego ramienia momentu i zakres zgięcia posturalnego.

Z biegiem czasu zgięta postawa pogłębia się jeszcze bardziej, zwiększając długość ramienia dźwigni zewnętrznego momentu obrotowego, co powoduje utrwalenie hiperkifozy.

Zmiana pozycji kręgosłupa może pogorszyć możliwości generowania siły przez prostowniki grzbietu i zmniejszyć efektywną siłę mięśni przykręgosłupowych, co może być związane ze zmianą ich długości, zgodnie z zależnością między napięciem a długością ramienia dźwigni.

Również ze względu na proces starzenia się zmniejsza się zdolność wymienionych mięśni do generowania siły, co jeszcze bardziej przyczynia się do uwydatnienia deformacji. Pozycja siedząca, przyjmowana przez większość czasu przez osoby starsze, dodatkowo utrwala wadę posturalną.

Zaburzenia spowodowane hiperkifozą

Ból w odcinku szyjno-piersiowym i lędźwiowym spowodowany hiperkifozą

Obciążenie mechaniczne kręgosłupa w progresywnie pogłębiającej się postawie zgięciowej powoduje znacznie wcześniejsze zmęczenie segmentów ruchowych kręgosłupa i skutkuje bólem.

Nadmierna kifoza a osłabienie mięśni 

Ze względu na zwiększoną kifozę piersiową mięśnie prostownika kręgosłupa i więzadła po stronie wypukłej ulegają rozciągnięciu, w wyniku czego stają się niewydolne. Mięśnie brzucha i więzadło podłużne przednie po stronie wklęsłej ulegają skróceniu, obkurczają się i ostatecznie stają się słabe.

Zmniejszona ruchomość stawów w stawach barkowych, biodrowych i kolanowych a hiperkifoza

Ze względu na postawę kifotyczną dochodzi do nadmiernego przodopochylenia, odwiedzenia i rotacji w dół obu łopatek, co powoduje zmianę ustawienia panewek (wydrążeń stawowych).

W efekcie podczas ruchów głowa kości ramiennej zaklinowuje się pod wyrostkiem barkowym (konflikt podbarkowy), a tkanki w przestrzeni podbarkowej ulegają mikrourazom, co skutkuje kompresją tych struktur i niemożnością bezbolesnego uniesienia ramienia.

Jeśli stan ten nie jest poddawany terapii, powoduje nadwyrężenie mięśnia piersiowego mniejszego i krótkiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia, które pociągają wyrostek kruczy jeszcze bardziej do przodu, ponieważ dolny akton mięśnia czworobocznego nie jest w stanie zapewnić wystarczającej siły przeciwdziałającej temu procesowi, ze względu na osłabienie wynikające z jego rozciągnięcia.

Także możliwość pełnego obustronnego wznosu ramion wymaga 15 stopni wyprostu w klatce piersiowej – zakres ten jest niedostępny z powodu deformacji kifotycznej. Również stawy biodrowe znajdują się w pozycji zgięciowej z powodu zmniejszenia lordozy lędźwiowej i tyłopochylenia miednicy.

To ostatecznie może doprowadzić do przykurczu zgięciowego i zmniejszenia zakresu wyprostu bioder, który jest istotną komponentą podczas stania i chodzenia.

W normalnych warunkach stanie w pozycji wyprostowanej jest oporowane przez bierne napięcie rozciągniętego mięśnia biodrowo-lędźwiowego i więzadła biodrowo-udowego. Postawa w zgięciu przenosi masę ciała do przodu w stosunku do stawów biodrowych, wytwarzając moment obrotowy zginaczy bioder. Aby utrzymać pozycję stojącą, wymagana jest wówczas zwiększona siła, generowana przez mięśnie pośladkowe wielkie.

Stopniowo wzrastająca siła oddziaływania mięśni na stawy biodrowe może zaostrzyć istniejący ból tych stawów, zwiększyć zużycie chrząstki i uczucie ogólnego zmęczenia z powodu wzrostu wydatku metabolicznego.

Zmianie ulegają również siły związane z przenoszeniem ciężaru, którym w normalnych warunkach poddawane są stawy biodrowe, co sprzyja stymulowaniu tworzenia się tkanki kostnej.

Zgięcie w stawach biodrowych powoduje zgięcie w stawach kolanowych, co ostatecznie prowadzi do zmniejszenia zakresu wyprostu w kolanach. Taka zmiana zależności długość–napięcie powoduje zmniejszenie siły mięśnia pośladkowego i mięśnia czworogłowego.

Protrakcja głowy następstwem hiperkifozy

Z powodu kifozy piersiowej głowa znajduje się w protrakcji, co powoduje, że utrzymanie oczu na wprost, na linii horyzontu, nie byłoby możliwe. Aby to skorygować, głowa odchyla się do tyłu, krótkie mięśnie karku ulegają skróceniu i są zmuszone do nadmiernego skurczu, aby utrzymać głowę w tej pozycji.

Nadmiernie napięte krótkie mięśnie karku mogą uwięzić nerw potyliczny większy i spowodować występowanie bólów głowy.

Nadmierna kifoza - zmniejszona ekspansja klatki piersiowej

Utrzymująca się postawa kifotyczna powoduje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i zaburza rozprężanie się tkanki płuc, prowadząc do rozwoju obturacyjnej choroby płuc.

Zmniejszona zdolność wentylacyjna powoduje występowanie duszności już we wczesnym etapie wykonywania aktywności. Również brak równowagi w pracy mięśni oddechowych z powodu tej deformacji dodatkowo pogarsza parametry czynnościowe płuc.

Zaburzenie równowagi a hiperkifoza

Hiperkifoza niekorzystnie wpływa na normalną postawę w pozycji stojącej. Z tego powodu zakłada się, że postawa taka prowadzi do zaburzenia równowagi ciała i zwiększa ryzyko występowania upadków.

Hiperkifoza zwiększa ryzyko złamań kręgów 

Złamania kręgów związane są z powiększeniem kifozy piersiowej i zmniejszeniem lordozy lędźwiowej. Wraz z postępującym wiekiem i nadejściem menopauzy masa kości beleczkowej w trzonach kręgowych zmniejsza się szybciej niż masa korowa kości, a zmiana gęstości mineralnej kości wpływa na wytrzymałość trzonów kręgów na kompresję. Zjawisko to zwiększa prawdopodobieństwo złamań.

Taka zmiana ustawienia kręgosłupa skraca długość ramienia dźwigni prostowników kręgosłupa i zwiększa moment obrotowy w kierunku zgięcia, co wymaga generowania dużych momentów sił przez prostowniki, a tym samym doprowadza do zwiększenia pionowego obciążenia kompresyjnego.

Nadmierna kifoza prowadzi do naprężenia struktur nerwowych rdzenia kręgowego 

Zgięcie kręgosłupa powoduje rozciągnięcie struktur nerwowych rdzenia kręgowego, poddając je naprężeniom. Ciągłe naprężenie nerwów przyczynia się do zmniejszenia przepływu krwi wewnątrz nerwów, a także ogranicza przewodnictwo nerwowe, powodując ból, a w niektórych przypadkach – objawy czuciowe i ruchowe.

Jak można wywnioskować z powyższych rozważań, zwiększona kifoza jest przyczyną wielu zaburzeń mięśniowo-szkieletowych i układowych. Stanowi to uzasadnienie dla biomechanicznych sposobów terapii, mających na celu zmniejszenie lub zminimalizowanie postępu zmian posturalnych.

Ważną rolą fizjoterapeuty jest zrozumienie, kiedy i w jaki sposób fizjoterapia może zmniejszyć wpływ wymienionych czynników na indywidualne funkcjonowanie i ostatecznie na jakość życia.

Z tego powodu strategie leczenia powinny mieć na celu odbarczenie kręgosłupa i poprawę kontroli nerwowo-mięśniowej wraz z próbą usunięcia lub adaptacji wtórnych dysfunkcji. Można to osiągnąć za pomocą różnych metod fizjoterapii.

Metody leczenia hiperkifozy

• Ćwiczenia terapeutyczne i elementy treningu
• Dieta i suplementy ochraniające chrząstkę stawową
• Gorset korygujący postawę
• Leczenie chirurgiczne
• Leki przeciwzapalne
• Terapia manualna
• Masaż
• Klasyczna fizjoterapia

Terapia manualna hiperkifozy

Różne techniki terapii manualnej mogą pomóc zmniejszyć kifozę klatki piersiowej poprzez przywrócenie lub zwiększenie ruchomości segmentalnej oraz rozciąganie tkanek przednich aspektów kręgów, umożliwiając większy zakres czynnego i biernego wyprostu klatki piersiowej.

Świadomość posturalna i jej reedukacja a nadmierna kifoza

Zwiększanie świadomości prawidłowego ułożenia ciała i świadome zwracanie uwagi na nie podczas wysiłku może spowodować zmianę nieprawidłowych nawyków posturalnych. Należy zachęcać pacjentów do stosowania technik wyobrażania mentalnego w połączeniu z ćwiczeniami korekcji postawy.

Terapia ruchowa (kinezyterapia) a hiperkifoza

Ćwiczenia mające na celu poprawę siły, wytrzymałości i wypracowanie prawidłowych wzorców rekrutacji mięśnia poprzecznego brzucha, mięśni wielodzielnych, prostowników kręgosłupa, prostownika grzbietu, mięśni ściągających łopatki do tyłu i w dół, mięśni pośladkowych i mięśni czworogłowych zapewnią stabilność i optymalną kontrolę ruchu tułowia.

Progresywny trening siłowy nawet u słabych osób starszych może prowadzić do dużych przyrostów siły. Chodzenie tyłem, bokiem i po nierównych powierzchniach pomaga też poprawić równowagę.

Jednym z najlepszych ćwiczeń jest chodzenie – wspomaga ono właściwe przenoszenie ciężaru przez stawy biodrowe i stymuluje przebudowę kości. Może być zalecane dla lepszego obrotu metabolicznego kości i zwiększenia wydolności tlenowej.

Stwierdzono, że ćwiczenia gibkości kręgosłupa są korzystne dla poprawy ruchomości kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej. Specyficzne rozciąganie napiętych mięśni brzucha, mięśnia biodrowo-lędźwiowego, mięśnia prostego uda, mięśnia piersiowego większego i piersiowego mniejszego powinno poprzedzać program treningu siłowego.

Celem wszystkich tych ćwiczeń jest skorygowanie osiowości i optymalizacja sił obciążających staw biodrowy i kręgosłup. Jednak nawet najlepszy program ćwiczeń nie doprowadzi do osiągnięcia założonych celów, jeśli nie zostanie osiągnięta możliwie prawidłowa mechanika ciała.

Hiperkifoza - taping i ortezy 

Taping i ortezy są stosowane jako uzupełnienie programu ćwiczeń i treningu funkcjonalnego, aby zwiększyć świadomość prawidłowej postawy i wzorców ruchu poprzez torowanie proprioceptywne.

Stwierdzono, że orteza kręgosłupa Spinomed III skutecznie zmniejsza kąt kifozy o 11%, o 73% zwiększa siłę prostowników pleców i o 15% poprawia samopoczucie¹¹. Badania wykazały również zmniejszenie kifozy o 5% dzięki stosowaniu tapingu terapeutycznego.

Ważna jest edukacja pacjenta: powinien on unikać tych czynności życia codziennego, które wymagają pozycji zgięcia do przodu, zgięcia bocznego i rotacji.

Skuteczne leczenie hiperkifozy przez fizjoterapeutów jest niezbędne dla zapewnienia niezależności funkcjonalnej rosnącej populacji osób starszych.