Ból mięśniowo-szkieletowy - przyczyny, objawy, leczenie

Ból mięśniowo-szkieletowy to ból odczuwany w pewnym obszarze ciała, którego źródła upatruje się w mięśniach, więzadłach, strukturach kostnych i stawowych danego obszaru^1-3.

Z definicji tej wyłączony jest ból spowodowany poważnymi przyczynami miejscowymi, takimi jak guzy, złamania, infekcje oraz przyczyny ogólnoustrojowe i neurologiczne^1-3.

Rodzaje bólu noszą nazwy pochodzące od dotkniętego nim obszaru, np. ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ból odcinka szyjnego kręgosłupa, ból barku, ból łokcia, ból okolicy pośladkowej, ból stawu biodrowego, ból stawu kolanowego i ból okolicy stawu skokowego^1-7.

Ból mięśniowo-szkieletowy może obejmować kości, mięśnie, więzadła, ścięgna i nerwy. Może mieć charakter ostry (pojawia się nagle i daje poważne objawy) lub przewlekły (długotrwały). Ból mięśniowo-szkieletowy może być ograniczony do jednego miejsca lub rozprzestrzeniony^2-4.

Najpowszechniejszym rodzajem bólu mięśniowo-szkieletowego jest ból dolnych partii pleców⁵. Do innych częstych rodzajów należą: zapalenie ścięgna, mialgia (ból mięśni) oraz urazy przeciążeniowe⁵. Problem dotyka najczęściej kobiet i dziewcząt (62%) w wieku od 12 do 85 lat.

Ryc. 1. Wiek pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym zgłaszających się do szpitala⁷.

Ból mięśniowo-szkieletowy — patofizjologia 

Ostry ból mięśniowo-szkieletowy wiąże się z aktywacją nocyceptorów (receptorów bólowych) mięśni, więzadeł lub torebek stawowych^{8, 9}.

Ból po wysiłku lub urazie przypisuje się naciągnięciom lub naderwaniom mięśni lub więzadeł. Przy braku urazu przyczyna patologii nie jest znana.

Ból z mięśnia może przenosić się na staw, na który wpływa dany mięsień. Dlatego też ból stawu niekoniecznie sugeruje, że jego źródłem jest sam staw – może on pochodzić z jednego ze znajdujących się w pobliżu mięśni^8,9.

Przyczyny bólu mięśniowo-szkieletowego

Najczęściej przyczyną takiego bólu są urazy kości, stawów, mięśni, ścięgien, więzadeł lub nerwów. One z kolei mogą być spowodowane gwałtownymi ruchami przekraczającymi zakres fizjologiczny, wypadkami komunikacyjnymi, upadkami, złamaniami, skręceniami, naderwaniami, przemieszczeniami oraz bezpośrednimi kontuzjami mięśnia.

Ból mięśniowo-szkieletowy może wynikać także z przepracowania. Ból z przepracowania dotyka 33% osób dorosłych.

Ból dolnych partii pleców wynikający z przeciążenia to najczęściej stawiana w społeczeństwach zachodnich diagnoza związana z wykonywaną aktywnością. Również niewłaściwa postawa lub długotrwałe unieruchomienie mogą powodować ból mięśniowo-szkieletowy^9-11.

Ryc. 3. Zerwanie więzadeł w okolicy stawu skokowego.

Ryc. 4. Rozerwanie więzadła pobocznego przyśrodkowego.

Obszar bólu mięśniowo-szkieletowego

U osób zgłaszających się do kliniki z bólem mięśniowo-szkieletowym zidentyfikowano 18 osobnych obszarów bólu. Najpowszechniejszy był ból dołu pleców z promieniowaniem do kończyny dolnej lub bez niego (31%). W następnej kolejności pod względem częstości występowania były: ból barku (15%), okolicy karku (10%), ból klatki piersiowej (8%), ból kolana (7%)¹¹.

Typy bólu mięśniowo-szkieletowego

Najpowszechniejszym typem bólu był ból somatyczny, występujący w ponad 50% przypadków. Ból somatyczny przeniesiony i neuropatyczny stwierdzono odpowiednio u 13% i 7% pacjentów, a w pozostałych 28% przypadków zdiagnozowano mieszane typy bólu.

U pacjentów wykazujących cechy bólu typu mieszanego najczęściej występowały: mieszany ból somatyczno-neuropatyczny (niemal dwie trzecie przypadków) i somatyczno-somatyczny przeniesiony (ponad jedna trzecia przypadków) ¹¹.

Ryc. 2. Podtypy bólu.

Objawy bólu mięśniowo-szkieletowego

Objawy bólu mięśniowo-szkieletowego zależą od tego, czy ból wynika z urazu, czy z przeciążenia oraz czy jest przewlekły, czy ostry. Objawy mogą się także różnić w zależności od osoby.

Powszechne objawy bólu mięśniowo-szkieletowego obejmują:

• zlokalizowany lub rozprzestrzeniony ból, który może nasilać się podczas ruchu, 
• obolałość lub sztywność całego ciała, 
• uczucie, że mięśnie są naciągnięte lub przeciążone, 
• zmęczenie,
• zaburzenia snu, 
• drżenie mięśni, 
• odczucie pieczenia mięśni¹².

Różne typy bólu mięśniowo-szkieletowego

Ból mięśniowo-szkieletowy ma zróżnicowane objawy i przyczyny. Poniżej wymieniono najpowszechniejsze typy bólu.

• Ból kości: zwykle jest głęboki, penetrujący lub tępy. Najczęściej jest wynikiem urazu. Ważne jest upewnienie się, czy ból nie wiąże się ze złamaniem lub procesem nowotworowym. 
• Ból mięśni: często jest mniej intensywny od bólu kości, ale też może być wyniszczający. Ból mięśni może wynikać z urazu, reakcji autoimmunologicznej, niedokrwienia mięśnia, infekcji lub guza. Ból ten obejmuje również skurcze i spazmy mięśni. 
• Ból ścięgien i więzadeł: ból umiejscowiony w ścięgnach lub więzadłach często jest wynikiem urazów, w tym skręceń. Ten typ bólu mięśniowo-szkieletowego zwykle się nasila, gdy dotknięty nim obszar uległ naciągnięciu, nadwyrężeniu lub dyslokacji. 
• Fibromialgia jest problemem zdrowotnym, który może powodować ból mięśni, ścięgien lub więzadeł. Ból zwykle występuje w wielu miejscach i może być trudny do jednoznacznego opisania. Fibromialgii zwykle towarzyszą inne objawy ogólnoustrojowe (zobacz: Fizjoterapeuta nr 12, Raport). 
• Ból stawów: urazy i choroby stawów zwykle są przyczyną sztywności i artretycznego, zwyrodnieniowego bólu. Może on przyjmować nasilenie od łagodnego do ciężkiego i pogarsza się podczas ruchu stawu. Staw może także ulegać obrzękowi. Częstą przyczyną bólu jest towarzyszące zmianom zwyrodnieniowym zapalenie stawów. 
• Zespoły tunelowe: chodzi o zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, w których ból wynika z ucisku nerwu. Do zespołów tych należą: zespół cieśni kanału nadgarstka, zespół cieśni kanału łokcia oraz zespół cieśni kanału kostki przyśrodkowej. Ból ma tendencję do rozprzestrzeniania się po obszarze zaopatrywanym przez dany nerw i może dawać odczucie pieczenia. Zaburzenia te często wynikają z przeciążenia struktur^12,13.

Bóle mięśniowo-szkieletowe - kryteria diagnostyczne 

• Zasadnicze kryteria diagnostyczne to ból i tkliwość konkretnego obszaru przy braku poważnej patologii. W przypadkach związanych z niedawno przebytym urazem główną wyróżniającą oznaką urazu jest obserwowany obrzęk^11-13. 
• Głównym zadaniem diagnostyki różnicowej jest wykluczenie poważnych patologii mogących być przyczyną bólu.

Na to, że przypadek jest poważny, może wskazywać:

• określony wiek (choroba Pageta, szpiczak),
• uraz w wywiadzie (złamania),
• choroba nowotworowa (przerzuty),
• naruszenie ciągłości ciała (infekcja),
• przyjmowanie leków sterydowych (osteoporoza, osteonekroza).

Badanie fizykalne powinno wykluczyć deformacje, guzy, ostrą nadwrażliwość oraz oznaki choroby ogólnoustrojowej^11-13.

Obrazowanie nie jest generalnie wskazane ani wymagane. W typowej sytuacji nie ma użyteczności diagnostycznej. Powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których wywiad lub badanie pozostawia wątpliwości diagnostyczne.

Diagnoza różnicowa obejmuje ból przeniesiony z narządów wewnętrznych lub naczyń krwionośnych, chorobę naczyń obwodowych i chorobę zakrzepowo-zatorową.

Leczenie bóli mięśniowo-szkieletowych

Najlepsza terapia bólu mięśniowo-szkieletowego opiera się na leczeniu jego przyczyny. Może mieć ono inny charakter – w zależności od tego, czy pacjent doświadcza bólu struktur kostnych, mięśniowych, więzadłowych, stawowych, ścięgnistych czy innego rodzaju bólu mięśniowo-szkieletowego^13-16.

Leczenie bóli mięśniowo-stawowych może obejmować:

• terapię manualną, 
• zastosowanie ortez (lub szyn) w celu unieruchomienia uszkodzonego stawu i umożliwienia regeneracji, 
• zastosowanie ciepła lub zimna (w tym krioterapię miejscową), 
• redukcję obciążenia i zapewnienie czasu na regenerację, 
• zmniejszenie stresu poprzez techniki relaksacyjne i biofeedback, 
• akupunkturę lub akupresurę, 
• iniekcje przeciwbólowe lub infiltracje przeciwzapalne bolesnych miejsc lub ich okolic, 
• ćwiczenia wzmacniające i kondycyjne, 
• ćwiczenia rozciągające, 
• masaż terapeutyczny 
• zabiegi fizykalne, takie jak elektroterapia, laseroterapia, magnetoterapia i inne.

Pacjentom z fibromialgią często przepisuje się niskie dawki leków zwiększających poziom serotoniny i noradrenaliny (neuroprzekaźników regulujących sen, ból i funkcjonowanie układu odpornościowego) w organizmie.

Przy każdym typie bólu mięśniowo-szkieletowego podczas leczenia mogą być stosowane środki przeciwbólowe.

Skuteczność terapii bólu mięśniowo-szkieletowego

Leczenie bóli mięśniowo-szkieletowych — praca nad stawem 

• Technika: Manipulacja 
  • Opis: Bierny ruch stawu poza normalnym zakresem ruchu
• Technika: Mobilizacja
  • Opis: Bierny ruch stawu w ramach normalnego zakresu ruchu
• Rezultat:
  • • Poprawa zakresu ruchu
    • Zmniejszony skurcz mięśnia

Leczenie bóli mięśniowo-szkieletowych — praca nad tkanką miękką

• Technika: Masaż szwedzki
  • Opis: Głaskanie i ugniatanie skóry oraz podskórnej tkanki miękkiej
• Technika: Masaż tkanek głębokich
  • Opis: Głębokie ugniatanie i uciskanie mięśni i tkanek miękkich
• Technika: Terapia punktów spustowych
  • Opis: Głęboka pressoterapia obszarów miejscowej wrażliwości bólowej
• Technika: Masaż shiatsu
  • Opis: Specyficzne, rytmiczne uciski palcami
• Rezultat:
  • Poprawa krążenia
  • Zmniejszenie napięcia mięśni
  • Relaksacja
  • Przywrócenie normalnej konsystencji tkanek miękkich
  • Likwidacja zrostów
  • Zwiększenie zakresu ruchu

Leczenie bóli mięśniowo-szkieletowych — praca nad nerwami

• Technika: Neurodynamika
  
  • Opis: Bierne, kombinowane ruchy kręgosłupa i kończyn w ramach normalnego zakresu ruchu – w taki sposób, by poprawić ślizg i tolerancję rozciągania poszczególnych struktur nerwowych
• Rezultat:
  • Poprawa zakresu ruchu
  • Zmniejszenie bólu

Leczenie bóli mięśniowo-szkieletowych — poziom dowodów naukowych potwierdzających skuteczność terapii i sposobów postępowania

• Ćwiczenia i terapia manualna — I, II
• Zalecenie aktywności fizycznej — I, II
• Terapia ciepłem — II
• Środki rozluźniające mięśnie, niesterydowe leki przeciwzapalne (NSLP) - I, II
• Manipulacje — I, II
• Akupunktura — brak dowodów
• Terapia poznawczo-behawioralna — I, II
• Odpoczynek w łóżku — dowody nie popierają tego sposobu postępowania
• Masaż — brak dowodów
• Terapia multidyscyplinarna w miejscu pracy — brak dowodów
• Leczenie miejscowe — II
• Przezskórna stymulacja elektryczna nerwu — I, II

Poziom dowodów:

• Poziom I: Dowody otrzymane z przeglądu systematycznego wszystkich spełniających kryteria randomizowanych badań z grupą kontrolną
• Poziom II: Dowody otrzymane z przynajmniej jednego właściwie zaprojektowanego randomizowanego badania z grupą kontrolną
• Poziom III-1: Dowody otrzymane z dobrze zaprojektowanych pseudorandomizowanych badań z grupą kontrolną (naprzemienne przydzielanie do grup lub inna metoda)
• Poziom III-2: Dowody otrzymane z badań porównawczych z równoległymi grupami kontrolnymi i nierandomizowanym przydzielaniem do grup (badania kohortowe), badań kliniczno-kontrolnych lub analizy w czasie z grupą kontrolną
• Poziom III-3: Dowody otrzymane z badań porównawczych z historyczną grupą kontrolną, jednego lub dwóch badań jednoramiennych lub analizy w czasie bez równoległej grupy kontrolnej
• Poziom IV: Dowody otrzymane z serii przypadków typu "po badaniu" lub "przed badaniem" i "po badaniu"
• Praktyka kliniczna: Zalecana dobra praktyka oparta na doświadczeniu klinicznym i opiniach ekspertów