Techniki terapii manualnej i tapingu w bólu mięśnia czworobocznego

Ból i tkliwość mięśnia czworobocznego to jeden z najczęstszych problemów, z jakimi przychodzi się mierzyć fizjoterapeutom. Przypadki zapalenia mięśnia czworobocznego są obecnie częstsze, ponieważ pisanie na klawiaturze i posługiwanie się myszką komputerową stały się dziś podstawowymi obowiązkami w pracy biurowej, a czynności te wymagają nie tylko sprawności manualnej, ale są też związane z wymuszeniem określonej pozycji ciała.

Mięsień czworoboczny - gdzie jest i jaką ma budowę?

Mięsień czworoboczny bierze swoją nazwę od nieregularnego, czworobocznego kształtu, jaki przybierają jego włókna – ma formę trapezu. Określenie "mięsień czworoboczny grzbietu" odnosi się jedynie do ludzkiego mięśnia czworobocznego, aczkolwiek nie jest to obecnie nazwa powszechnie używana w publikacjach.

Mięsień czworoboczny dzieli się na trzy części – włókna górnej, środkowej i dolnej jego części przebiegają w różnych kierunkach i pełnią odmienne funkcje. Część górna mięśnia czworobocznego wspiera unoszenie ramienia, środkowa cofa łopatkę, a dolna rotuje przyśrodkowo i przybliża łopatkę do klatki piersiowej.

Wyższe lub górne włókna mięśnia czworobocznego mają swój początek na guzie potylicznym zewnętrznym, środkowa ich część – na kresie karkowej górnej kości potylicznej (obie znajdują się z tyłu głowy) i więzadle karkowym. Od tych miejsc przyczepu włókna ciągną się ku dołowi i bocznie, aż do przyczepu znajdującego się na tylno-bocznej krawędzi obojczyka, w 1/3 jego długości (koniec barkowy obojczyka). W części potylicznej mięsień czworoboczny połączony jest z kością za pomocą cienkiej blaszki włóknistej, ściśle połączonej ze skórą. Powierzchowna i głęboka namięsna ciągnie się i wiąże się z powięzią głęboką, która otacza szyję i obejmuje także mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe. Zadaniem górnej części mięśnia czworobocznego jest pociąganie obojczyka (i pośrednio także łopatki) ku tyłowi oraz unoszenie ich poprzez rotację obojczyka i stawu mostkowo-obojczykowego. Górna część mięśnia czworobocznego wspomaga także mięsień zębaty przedni w rotacji łopatki – w taki sposób, że jej panewka ustawia się ku górze.

Włókna środkowe mięśnia czworobocznego mają swój początek na wyrostkach kolczystych siódmego kręgu szyjnego (oba znajdują się w tylnej części szyi) i pierwszego, drugiego oraz trzeciego kręgu piersiowego, razem tworzą szerokie, półkoliste rozcięgno. Przyczepia się ono do środkowej krawędzi wyrostka barkowego i do części przyśrodkowej górnego brzegu łopatki. Środkowa część mięśnia czworobocznego silnie przywodzi łopatkę, stabilizując tym samym siłę ciągnięcia.

Tylne lub dolne włókna mięśnia czworobocznego biorą początek na pozostałych wyrostkach kolczystych kręgosłupa piersiowego (T4–T12). Od miejsca przyczepu biegną w kierunku górnym i bocznie, a następnie zbiegają się nieopodal łopatki i kończą rozcięgnem, które przebiega nad powierzchnią łopatki w jej części żebrowej i przyczepia się do grzebienia łopatki. Dolna część mięśnia czworobocznego stabilizuje łopatkę podczas rotacji.

Unerwienie mięśnia czworobocznego. Za funkcje motoryczne odpowiada nerw dodatkowy (CN XI), a za czucie (odczuwanie bólu i czucie głębokie) – gałęzie brzuszne trzeciego (C3) i czwartego (C4) nerwu szyjnego (gałązki splotu szyjnego – przyp. tłum.). Ponieważ jest to mięsień kończyny górnej, mięsień czworoboczny nie jest unerwiony przez grzbietowe gałęzie nerwów, pomimo że umiejscowiony jest na powierzchni pleców. Najczęściej angażowane są górne włókna mięśnia czworobocznego, ponieważ ta jego część ma większe amplitudy aktywności, ale jest to aktywność mniej zróżnicowana i z krótszymi okresami braku aktywności (Veiersted i wsp., 1990).

Fizjopatologia zapalenia mięśnia czworobocznego

Czynnikami, które w sposób szczególny angażują włókna górne mięśnia czworobocznego, są przypadki wrodzonych wad szkieletu, takie jak nierówna długość kończyn dolnych, zbyt mała gałąź miednicy czy zbyt krótkie kończyny górne.

Czynności takie jak długotrwałe uniesienie ramion (np. podczas rozmowy przez telefon bez podparcia łokcia lub pracy przy klawiaturze bez odpowiedniego podłokietnika) także prowadzą do podrażnienia mięśnia czworobocznego. Nagły uraz, taki jak odgięciowy uraz kręgosłupa szyjnego, czy stan chroniczny, jak kompresja mięśni wywołana noszeniem zbyt ciasnego biustonosza lub niedopasowanej i zbyt ciężkiej kurtki, również mogą powodować problemy z mięśniem czworobocznym. Środkowe i dolne włókna mięśnia czworobocznego często ulegają uszkodzeniom przez napięte mięśnie piersiowe.

Górna część mięśnia czworobocznego zaliczana do mięśni posturalnych, ma większą skłonność do napinania się i wskutek tego tworzą się w niej punkty spustowe. Punkt spustowy to nadwrażliwe miejsce, zlokalizowane wewnątrz napiętego włókna mięśni szkieletowych, które reaguje bólem na ucisk lub rozciąganie i może spowodować zarówno wystąpienie objawów bólowych, jak i tych pochodzących z autonomicznego układu nerwowego (Travell i Simons, 1983). Punkty spustowe tworzą się na skutek zadziałania mechanizmu integracji w rdzeniu kręgowym, w odpowiedzi na uwrażliwienie włókien nerwowych, które z kolei jest wynikiem nieprawidłowości w budowie płytek ruchowych (Hang i Simons, 1998).

W sytuacji ciągłego napięcia mięśnie ulegają przeciążeniu na skutek nadmiernego i wydłużonego w czasie uwalniania wapnia z retikulum endoplazmatycznego komórek mięśniowych. Napływ wapnia wydłuża aktywność skurczową komórek, a także zwiększa ich aktywność metaboliczną do takiego poziomu, że dochodzi do niedotlenienia. Z kolei niedotlenienie prowadzi do uwolnienia czynników wazoaktywnych. Po pewnym czasie niektóre polimodalne włókna C tworzą połączenia z punktami spustowymi.

W przebiegu zapalenia mięśnia czworobocznego, na skutek stymulacji wolnych zakończeń nerwowych z III grupy (Ad) i włókien (C) aferentnych z IV grupy, pojawia się ostry ból. Nocyceptory odpowiadają za pojedyncze lub złożone bodźce negatywne: mechaniczne, temperaturowe i chemiczne (tj. substancje przeciwbólowe, takie jak serotonina, bradykinina, glutaminian i substancja P) (Coutaux i Adam, 2005). Ból mięśnia czworobocznego prowadzi do uogólnionej nadwrażliwości na bodźce bólowe, w przebiegu której pojawiają się nieprawidłowości centralnego przetwarzania bodźców, wynikające z dysfunkcji obwodowych zakończeń bólowych oraz układu psychoneuroendokrynnego.

Histochemicznie, u osób cierpiących na ból mięśnia czworobocznego dochodzi do zmian w mitochondriach włókien mięśniowych typu I (postrzępione włókna czerwone i tzw. włókna wygryzione przez mole), hipotrofii włókien typu II, zmniejszenia ukrwienia i zaburzeń w mikrokrążeniu. Postrzępione włókna czerwone, charakteryzujące się podbłonową kumulacją mitochondriów i będące cechą charakterystyczną mitochondrialnych miopatii (Henriksson i wsp., 1993), odkryto w mięśniach czworobocznych pacjentów skarżących się na ból w tej okolicy (Larsson i wsp., 1988; Lindman i wsp., 1991).

Ponadto poziom wysokoenergetycznych fosforanów (ATP i ADP) także ulegał obniżeniu (Larsson i wsp., 1988; Lindman i wsp., 1991). Specyficzne uszkodzenie mitochondriów, dotyczące oksydazy cytochromu (COX) wchodzącej w skład kompleksu IV łańcucha oddechowego, zaobserwowano u mężczyzn cierpiących na mięśnioból mięśnia czworobocznego związany z pracą (Kadi i wsp., 1998).

Objawy kliniczne i badanie w zapaleniu mięśnia czworobocznego

Pacjenci zgłaszający się z bólem mięśnia czworobocznego sygnalizują takie objawy, jak:

• miejscowy ból,
• zaburzenia czucia (np. drętwienie, mrowienie) promieniujące do ramienia, a czasami nawet do dłoni i palców.

Takie objawy mogą do pewnego stopnia przypominać ból neuropatyczny, np. pojawiający się przy ucisku na korzenie nerwów szyjnych, jaki towarzyszy przepuklinie krążka międzykręgowego lub szyjnej spondylozie. Objawy te wskazują na ośrodkową nadwrażliwość, spowodowaną długotrwałym bombardowaniem bodźcami przekazywanymi dośrodkowo przez receptory bólowe (Wall i wsp., 1984) i/lub zaburzenia funkcjonowania endogennych systemów nasilających i hamujących odczuwanie bólu. Ośrodkowa nadpobudliwość (centralna nadwrażliwość, brak hamowania, torowanie) tłumaczy zwiększoną wrażliwość na ból, rozprzestrzenianie się bólu poza pierwotne jego źródło (w tym ból przeniesiony), jak również zmiany w czuciu skórnym i głębokim w okolicach objętych bólem (Kosek i Ordeberg, 2000).

Ból przeniesiony powstaje w punktach spustowych górnej części mięśnia czworobocznego podobnie jak we wszystkich innych mięśniach ciała. Punkty spustowe zlokalizowane we włóknach górnych mięśnia czworobocznego w sposób charakterystyczny przenoszą ból i uczucie tkliwości wzdłuż tylno-bocznej okolicy szyi, za uchem, aż do skroni. Punkty spustowe zlokalizowane w dolnej części mięśnia czworobocznego przenoszą ból i uczucie tkliwości głównie na tylną część szyi i sąsiadującą z nią okolicę wyrostka sutkowatego oraz okolicę nadłopatkową.

Rzadziej występujący ból, zlokalizowany w środkowej części mięśnia czworobocznego, promieniuje w kierunku kręgów i do okolicy międzyłopatkowej. Travell i Simons (1983) tak opisują kliniczne objawy punktów spustowych: (1) sznurowata i napięta opaska mięśniowa z wyraźnie wyczuwalnym zgrubieniem; (2) ogniskowa tkliwość w wywiadzie; (3) miejscowy skurcz; (4) spontaniczny okrzyk bólu i reakcja ucieczki odruchowej (jump sign) w odpowiedzi na ucisk. Aby zidentyfikować punkt spustowy i klinicznie potwierdzić jego występowanie, należy wykonać test jump sign, czyli reakcji ucieczki odruchowej, wywołując ją szczypaniem bolesnego miejsca. Pacjent skarży się także na ból podczas kręcenia – w maksymalnym zakresie – głową i szyją w kierunku przeciwnym. Po stronie zgiętej w przeciwnym kierunku ruch jest umiarkowanie ograniczony.

The Mohanty Flat Palpation Grades (Skala oceny płaskiej palpacji dr. Mohanty’ego – przyp. tłum.) (Mohanty, 2010) wykorzystywana jest do oceny funkcjonowania mięśnia czworobocznego w powiązaniu z sąsiednimi tkankami (warstwa 1 – skóra, 2 – tkanka podskórna, 3 – mięśnie powierzchowne, 4 – mięśnie głębokie i powięzi).

Skala oceny płaskiej palpacji dr. Mohanty’ego wygląda następująco:

• stopień 1 = przyleganie 1, 2, 3 i 4

• stopień 2 = przyleganie 2, 3 i 4

• stopień 3 = przyleganie 3 i 4

• stopień 4 = twardość powięzi głębokiej

• stopień 5 = stan normalny

Pacjent leży na brzuchu, twarzą do dołu. Badanie odbywa się za pomocą okrężnych ruchów o zróżnicowanym nacisku.

Ocena napięcia mięśnia czworobocznego

Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Lekarz stoi za plecami pacjenta.

Sposób postępowania:

1. Lekarz stabilizuje ramię po stronie badanej.

2. Szyja pacjenta zostaje zgięta w bok, w przeciwną stronę, przy jednoczesnym obrocie szyi po tej samej stronie.

Znaczenie kliniczne:

1. Kąt bocznego zgięcia musi osiągnąć 45 stopni.

2. Asymetria, ograniczenie i uczucie sprężynowania na samym końcu świadczą o napięciu mięśnia czworobocznego.

Sposoby leczenia bólu mięśnia czworobocznego

Opisana poniżej terapia manualna i techniki tapingu używane są w leczeniu problemów z mięśniem czworobocznym.

Mobilizacja dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego i górnego odcinka kręgosłupa piersiowego

W przypadku problemów z mięśniem czworobocznym sztywność i ograniczenie ruchomości dotyczy najczęściej niższego odcinka kręgosłupa szyjnego i górnego odcinka kręgosłupa piersiowego. Mobilizacja odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa jest konieczna, by przywrócić normalne funkcjonowanie stawów międzykręgowych.

Pozycja pacjenta: pacjent leży na brzuchu, z twarzą skierowaną ku dołowi, opartą na dłoniach ze skrzyżowanymi palcami.

Pozycja lekarza: lekarz stoi obok pacjenta.

Sposób postępowania:

1. Lekarz przykłada jeden z kciuków po bocznej stronie wyrostków kolczystych kręgosłupa, drugi kciuk zwiększa siłę działania pierwszego.

2. Lekarz wykonuje 10–15 poprzecznych ślizgów (II i III stopnia) po przeciwnej do objawów stronie kręgosłupa.

Znaczenie kliniczne:

Zaburzenia w osi Y są najbardziej zaznaczone w okolicy dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego i górnego odcinka kręgosłupa piersiowego. Poprzeczne ślizgi układają równo kręgi i zmniejszają napięcie mięśni spowodowane zmienionym odruchem artrokinetycznym. Jeśli współistnieją problemy ze stawami międzywyrostkowymi kręgosłupa, należy wykonać mobilizację.

Techniki energizacji mięśni (MET), które można zastosować w odniesieniu do mięśnia czworobocznego

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja lekarza: lekarz stoi u wezgłowia łóżka rehabilitacyjnego.

Sposób postępowania:

1. Lekarz kładzie jedną dłoń na potylicy, a drugą – na górnej powierzchni chorego ramienia.

2. Głowa pacjenta zostaje uniesiona, a następnie zgięta bocznie w kierunku przeciwnym do chorego ramienia.

3. Granica ruchu zostaje osiągnięta. Pacjent jest proszony o uniesienie ramienia do ucha i dochodzi do skurczu izometrycznego. Wysiłek mięśniowy wynosi 25–30%.

4. Skurcz zostaje utrzymany przez 6–10 sekund. Granica przesuwa się, a ćwiczenie należy powtórzyć 6–10 razy. Technikę tę można zastosować także na pacjencie w pozycji siedzącej.

Znaczenie kliniczne:

Techniki MET pomagają przywrócić prawidłową długość przykurczonego mięśnia czworobocznego poprzez odruchową reakcję rdzenia kręgowego. Aby dotrzeć do tylnych części mięśnia czworobocznego, głowa pacjenta zostaje skręcona w stronę przeciwną, z kolei dotarcie do środkowych jego części wymaga połowicznej rotacji głowy, natomiast pochylenie do przodu, po tej samej stronie, umożliwia dotarcie do przednich części.

Techniki pozycyjnego rozluźniania mięśnia czworobocznego

Pozycja pacjenta: pacjent znajduje się w pozycji siedzącej.

Pozycja lekarza: lekarz stoi z tyłu, za ramieniem pacjenta.

Sposób postępowania:

1. Lekarz wyczuwa tkliwy punkt, przyszczypując ciało pacjenta, aż ten zasygnalizuje lekki ból.

2. Głowa pacjenta jest zgięta w stronę poddawaną terapii. Lekarz przytrzymuje rękę pacjenta w zgięciu, odwiedzeniu i zewnętrznej rotacji.

3. Odbarczającą pozycję należy utrzymać przez 90 sekund.

Znaczenie kliniczne:

Technika ta zmniejsza częstotliwość nagłych ataków ostrego bólu w okolicy podrażnionego mięśnia. Jest ona przydatna jako metoda pierwszego wyboru w leczeniu ostrego bólu mięśnia czworobocznego.

Techniki uwalniania mięśniowo-powięziowego (MFR) mięśnia czworobocznego

Pozycja pacjenta: pacjent znajduje się w pozycji siedzącej.

Pozycja lekarza: lekarz stoi za pacjentem.

Sposób postępowania:

1. Głowa pacjenta zostaje zgięta do przodu, a następnie bocznie w stosunku do miejsca poddawanego terapii, aż do osiągnięcia granicy ruchu.

2. Lekarz przykłada boczną powierzchnię kciuka 4 cm poniżej dotkniętego bólem obszaru mięśnia czworobocznego.

3. Lekarz prześlizguje się kciukiem w dół, wzdłuż włókien mięśnia czworobocznego, aż do wyrostka barkowego.

4. Technikę należy powtórzyć 2–3 razy. Znaczenie kliniczne: MFR pomaga odzyskać prawidłową funkcję mięśnia poprzez ułatwienie usuwania nagromadzonych w nim substancji powodujących ból, usprawnia również odpływ nagromadzonej limfy.

Taping mięśnia czworobocznego

Pozycja pacjenta: pacjent znajduje się w pozycji siedzącej.

Pozycja lekarza: lekarz stoi za pacjentem.

Sposób postępowania:

1. Lekarz bierze taśmę do kinezjotapingu i przecina ją pośrodku na pół (pozostawiając jeden z końców nierozcięty – przyp. tłum.).

2. Jedna jej część, po rozciągnięciu o ok. 10–20% zostaje przyklejona do przedniej części mięśnia czworobocznego, natomiast druga zostaje przyklejona do tylnej części mięśnia (nierozcięty koniec taśmy zostaje przyklejony na wyrostku barkowym – przyp. tłum.)

Znaczenie kliniczne:

Taśma wspomaga mięsień czworoboczny i jednocześnie zmniejsza długotrwałe napięcie oraz częstotliwość nagłych napadów bólu.

Konkluzja:

Jak wskazuje doświadczenie kliniczne autora, techniki terapii manualnej nie mają sobie równych zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu osób cierpiących na ból mięśnia czworobocznego. Zapalenie mięśnia czworobocznego jest problemem natury mechanicznej, który doskonale poddaje się terapii manualnej. Ważne jest, aby oprócz terapii manualnej fizjoterapeuci zgłębiali też charakter pracy pacjenta, przeanalizowali jego miejsce pracy i zalecili zmiany w ergonomii.