Autyzm: rola fizjoterapeuty

Czym jest autyzm?

ASD (ang. autism spectrum disorders) to zaburzenie neurorozwojowe charakteryzujące się upośledzeniem społecznej interakcji, upośledzeniem zdolności komunikacyjnych oraz powtarzalnym lub stereotypowym zachowaniem.

W kilku ostatnich dekadach zaobserwowano wzrost zapadalności na ASD. Nie wiadomo, dlaczego u dzieci dochodzi to tych zaburzeń rozwojowych.

Istnieją różne teorie wyjaśniające możliwe mechanizmy, mają one jednak jedynie spekulacyjny charakter, a dowody na ich poparcie są ograniczone. Ponieważ przyczyna zaburzeń pozostaje nieznana, strategie leczenia ewoluują wraz z pojawianiem się nowych odkryć na temat przejawów ASD.

Tradycyjnie termin "ASD" uznaje się za synonimiczny z zaburzeniami behawioralnymi, sensorycznymi i percepcyjnymi. Gdy tylko diagnoza ASD się potwierdza, doradza się rodzicom konsultacje u różnych specjalistów rehabilitacyjnych, takich jak terapeuta zajęciowy, logopeda, psycholog i pedagog specjalny. Postępowanie w ASD nie powinno się ograniczać tylko do takich kroków.

Powoli, wraz z rosnącym zrozumieniem tej jednostki chorobowej, różne badania identyfikują złożone zaburzenia ruchowe i fizyczne. Przy obecności poważnych objawów behawioralnych i sensorycznych symptomy ruchowe często się pomija.

W wielu multidyscyplinarnych ośrodkach rehabilitacyjnych, w krajach takich jak USA, Australia czy Wielka Brytania, fizjoterapia stanowi integralną część pracy zespołu wczesnej interwencji w postępowaniu w ASD.

Fizjoterapeuci przechodzą także podyplomowe szkolenia specjalistyczne pozwalające na prowadzenie terapii dzieci z ASD.

Czym są zaburzenia ruchowe i mięśniowo-szkieletowe w ASD?

Ruch stanowi nieodłączną część naszego życia społecznego, emocjonalnego i fizycznego. Czteromiesięczne niemowlę wymachuje z ekscytacją ramionami i nóżkami w odpowiedzi na jakikolwiek przyjemny bodziec, a 7–8-miesięczny maluch czołga się, by odzyskać ulubioną zabawkę, i potrząsa nią, by usłyszeć odgłos, jaki wydaje.

Wraz ze wzrostem dziecka długość i złożoność sekwencji ruchowych staje się bardziej wyrafinowana i zaplanowana. Niestety, dzieci z ASD często nie potrafią skoordynować wielu ruchów koniecznych do wejścia w kompleksowe interakcje.

Choć ASD charakteryzuje się głębokimi niedoborami przetwarzania sensorycznego i nieprawidłowościami behawioralnymi, w ostatniej dekadzie naukowcy zidentyfikowali również wiele nieprawidłowości motorycznych.

Ruch zainicjowany w odpowiedzi na wewnętrzną czy zewnętrzną stymulację sensoryczną wymaga integracji wielorakich sensorycznych danych wejściowych i organizacji motorycznych danych wyjściowych. Badania neuroobrazowe osób z ASD sugerują ubytki łączności między neuronami, które mogą przyczyniać się do deficytów w integracji i organizacji wielu odpowiedzi neuronalnych.

W ASD wykazywana jest mniejsza aktywacja móżdżku przy stosunkowo zwiększonej aktywacji obszaru czołowo-prążkowiowego (Mostofsky, 2009).

Badania sugerują obecnie, że także cechy morfologii mózgu są odmienne u osób z ASD, przy czym chodzi zarówno o cechy objętościowe (np. grubość kory mózgowej, wielkość określonego obszaru), jak i geometryczne (np. kształt kory mózgowej) (Leitt, 2003, Wu Nordahl, 2007), a różne cechy morfologiczne mogą mieć różne podłoże neuropatologiczne i genetyczne (Panizzon, 2009).

Shetreat-Klein i in. (2012) przebadali nieprawidłowości motoryczne u dzieci z ASD. Ich odkrycia są zgodne z wczesnymi ustaleniami wykazującymi odchylenia w chodzie u dzieci z ASD w porównaniu z ich rówieśnikami bez ASD.

Korzystając z retrospektywnej analizy wideo (Esposito i in., 2011), wykazali, że grupa z ASD przejawiała różnice we wzorcach chodu, np. asymetrię posturalną, nietypowy ruch stóp, ruch ramion i ruch globalny.

Wcześniejsze raporty sugerowały "chód parkinsonowski", charakteryzujący się spowolnieniem, krótszą długością kroków, brakiem wzorca pięta–palce oraz zredukowanym ruchem kończyn górnych (Vilensky, 1981).

Z kolei ostatnie raporty wykryły cechy "chodu ataktycznego", charakteryzującego się niestabilnością zauważaną w zredukowanym zakresie ruchu w stawie skokowym i zwiększoną zmiennością długości kroków (Hallett, 1993). Ponadto zidentyfikowały one także opóźnienie o 1,6 miesiąca w osiąganiu motorycznego kamienia milowego chodzenia oraz klinicznie i statystycznie znaczący wzrost w biernym zakresie ruchu wielu stawów, sugerujący ich hipermobilność.

Korzystając z testu sprawności ruchowej Bruininks-Oziereckiego, ustalono, że dzieci z ASD mają problemy z prędkością i zwinnością biegu, planowaniem motorycznym, koordynacją bilateralną, koordynacją wzrokowo-ruchową, siłą kończyn, równowagą statyczną i dynamiczną. Jedno na pięcioro dzieci z ASD ma uogólnioną hipermobilność stawów i niskie napięcie mięśni.

W przeciwieństwie do wcześniejszych poglądów, że dzieci z ASD charakteryzują się normalnym rozwojem i sprawnością motoryczną, wielu badaczy zaobserwowało deficyty w koordynacji ruchowej, stabilności postawy, planowaniu ruchu i sprawności motorycznej.

Umiejętność używania gestów i naśladowania ruchu opiera się na aktywności motorycznej w komunikacji z innymi. Co ciekawe, dzieci z ASD mają trudności zarówno z komunikacją, jak i z korzystaniem z aktywności ruchowej (np. gestów i naśladownictwa) jako form komunikacji wspierającej społeczną interakcję.

Naśladownictwo ruchowe określono we wcześniejszej literaturze jako znacząco upośledzone u osób z ASD, zwłaszcza w odniesieniu do komunikacji społecznej.

W przeglądzie literatury (Williams i in., 2004) autorzy sugerują, że u dzieci z ASD występują zaburzenia naśladownictwa, które są wyraźniejsze w grupach młodszych (poniżej 4 lat życia) w porównaniu z innymi dziećmi.

Stone i in. (1997) sugerowali, że zaburzenia naśladownictwa u dzieci z ASD wynikają raczej z opóźnienia w nabywaniu umiejętności naśladowniczych niż z zaburzonego sekwencjonowania.

Kontrola postury wymaga pewnego poziomu niezbędnej stabilności, nim się przystąpi do realizacji dodatkowych czynności czy umiejętności motorycznych. Bez tej kontroli aktywność ruchowa może pozostawać ograniczona do bardziej statycznych pozycji.

Osoby z autyzmem często mają zmniejszoną kontrolę posturalną (Minshew, 2004 i Schmitz, 2003). Mają one zmniejszoną stabilność postury, zwłaszcza w okolicznościach występowania konfliktu sensorycznego.

Dzieci z ASD wykazywały zwiększoną chwiejność, nieprawidłowe rozłożenie ciężaru i brak typowych strategii stawu skokowego podczas stania.

U osób z autyzmem zaobserwowano "paradoksalną reakcję na stres", przejawiającą się w zwiększeniu stabilności postury w warunkach stresujących (zdefiniowanych jako usunięcie bodźca wizualnego) (Kohen-Raz, 1992).

Ważne, by zrozumieć, że zaburzenia ruchowe mogą prowadzić do dużych trudności w dopasowywaniu się do środowiska fizycznego i nabywaniu umiejętności motoryki precyzyjnej, takich jak pisanie, zawiązywanie sznurówek czy zapinanie guzików.

Deficyty ruchowe u tych dzieci mogą zostać wykryte później lub mogą pozostać niezauważone. Naukowcy podkreślają znaczenie wczesnego wykrywania tych zaburzeń i podejmowania ich leczenia.

Jak zidentyfikować ruchowe i mięśniowo-szkieletowe objawy u dzieci z ASD?

Zaburzenia lub opóźnienia ruchowe: koordynacja motoryki dużej

• Zaburzenia w szkole – starsze dzieci i dorośli z ASD: słaba koordynacja kończyn górnych i kończyn dolnych, łącznie z koordynacją dwustronną oraz wzrokowo-ruchową
• Opóźnienia u niemowląt z ryzykiem ASD oraz u małych dzieci z ASD: opóźnienia motoryki dużej w umiejętnościach przyjmowania pozycji leżącej, pochylonej i siedzącej obecne w pierwszym roku życia. Opóźnione rozpoczęcie chodzenia – może pojawić się w drugim roku życia. Opóźnienia w motoryce dużej są także obecne u dzieci w wieku przedszkolnym z niedawno postawioną diagnozą ASD.

Zaburzenia lub opóźnienia ruchowe: koordynacja motoryki małej

• Zaburzenia w szkole – starsze dzieci i dorośli z ASD: słaba koordynacja motoryki małej, czyli przy wykonywaniu zadań wymagających zręczności manualnej (np. Purdue Pegboard Test)
• Opóźnienia u niemowląt z ryzykiem ASD oraz u małych dzieci z ASD: u niemowląt z ryzykiem ASD sięganie i chwytanie wydają się być opóźnione. Opóźnienia w motoryce małej utrzymują się w drugim i trzecim roku życia.

Zaburzenia lub opóźnienia ruchowe: stereotypie ruchowe

• Zaburzenia w szkole – starsze dzieci i dorośli z ASD: są powszechne wśród starszych dzieci i dorosłych z ASD
• Opóźnienia u niemowląt z ryzykiem ASD oraz u małych dzieci z ASD: stereotypie ruchowe, takie jak powtarzające się uderzanie w przedmioty czy nietypowa eksploracja sensoryczna, mogą pojawiać się w pierwszym roku życia, ale najczęściej ujawniają się w drugim roku.

Zaburzenia lub opóźnienia ruchowe: Postawa

• Zaburzenia w szkole – starsze dzieci i dorośli z ASD: u dzieci i dorosłych z ASD zaburzone jest planowanie strategii motorycznych (Feedforeward) i korzystanie z informacji zwrotnej (Feedback) w odniesieniu do kontroli postawy. Ogólnie wadliwa kontrola postawy utrzymuje się u dorosłych z ASD.
• Opóźnienia u niemowląt z ryzykiem ASD oraz u małych dzieci z ASD: opóźnienia ujawniają się w postawach takich jak obracanie się i siedzenie. Istnieją sugestie, że niemowlęta, u których później rozwinęło się ASD, przyjmowały nietypowe postawy przez krótsze lub dłuższe okresy czasu.

Zaburzenia lub opóźnienia ruchowe: Naśladowanie i praktyka

• Zaburzenia naśladownictwa obecne są podczas naśladowania postawy, gestów i mowy. Wykonywanie złożonych sekwencji ruchowych jest słabe podczas naśladowania, na polecenie ustne i podczas używania narzędzi, co sugeruje uogólnioną dyspraksję niespecyficzną dla naśladowania.

Klasyfikacja oznak i ich postaci klinicznych

• Niskie napięcie mięśni:
  • niezręczność,
  • unikanie aktywności fizycznej, takiej jak bieganie, skakanie, podskakiwanie,
  • kończyny górne i dolne zwisają luźno, gdy maluch jest brany na ręce i przenoszony, 
  • częste upadki.
• Słaba koordynacja i równowaga:
  • potykanie się o własne stopy,
  • częste upadki, 
  • trudności w uczeniu się złożonych zadań ruchowych, 
  • trudności z wykonywaniem sekwencji ruchowych,
  • wpadanie na przedmioty, 
  • powolność w kończeniu czynności, 
  • słaba równowaga na jednej nodze, 
  • słabe łapanie i rzucanie.
• Odchylenia postawy: 
  • postawa lordotyczna podczas stania, 
  • postawa kifotyczna podczas siedzenia, 
  • protrakcja barków.
• Słabość mięśni: 
  • odstające łopatki, 
  • przeprost kolan, 
  • niechęć do podnoszenia ciężkich przedmiotów, 
  • szybkie pojawianie się zmęczenia.
• Napięcie mięśni: 
  • zginacze karku, 
  • mięśnie piersiowe,
  • zginacze bioder, 
  • ścięgno Achillesa.
• Uogólniona nadmierna wiotkość stawów: 
  • płaskostopie, 
  • przeprost łokci i kolan podczas ruchów biernych, 
  • słaba postawa, 
  • niemożność utrzymania prawidłowej postawy przez dłuższy czas.

Jak dostosować komponenty ewaluacji fizjoterapeutycznej do specyficznych wyzwań stojących przed dziećmi z ASD?

Kluczem do oceny dzieci z ASD jest obserwacja. Fizjoterapeuta może potrzebować niejednej sesji z dzieckiem, by zidentyfikować zaburzenia motoryczne.

Czasem dzieci te mogą mieć zmienioną reakcję na ból. Mogą nie reagować na zachętę i nie obawiać się kary.

Podczas oceny fizjoterapeutycznej terapeuta przygląda się bacznie zdolności dziecka do przyjmowania czuciowych danych wejściowych i kontrolowania ruchu wyjściowego. Ocenia czynniki ułatwiające i ograniczające dla różnych umiejętności motoryki dużej, jak chodzenie, skakanie, bieganie, wchodzenie po schodach i kopanie piłki.

Poprzez zabawę terapeuta powinien zaobserwować, jak dziecko korzysta z równowagi i reakcji obronnych; jak planuje czynności motoryczne i jakich używa strategii przyjmowania różnych pozycji i wychodzenia z nich.

Terapeuta powinien także zaobserwować postawę dziecka w różnych pozycjach oraz jak postawa dziecka wpływa na kontrolę oddechu, kontrolę motoryki narządów artykulacyjnych oraz wokalizację.

Dodatkowo powinno się przeprowadzić rutynowe badanie siły mięśni, ich długości i zakresu ruchów.

Jak można pomóc podczas terapii z dzieckiem z autyzmem?

Na podstawie wyników badania planuje się częstotliwość sesji (codziennie, co drugi dzień lub dwa razy w tygodniu) oraz ich przebieg.

Dzieci z przeważającymi deficytami motorycznymi i sensorycznymi mogą początkowo potrzebować codziennych sesji. Dzieci, u których stwierdzono jedynie problemy typu słabej koordynacji, mogą potrzebować sesji dwa–trzy razy w tygodniu.

Zasadnicze znaczenie ma program ćwiczeń w domu, ponieważ wymagają one wielu powtórzeń. Konieczne jest więc edukowanie rodziców.

Właściwe planowanie jest niezbędne przed przeprowadzeniem sesji terapeutycznej. Najważniejsze, by przy planowaniu sesji pamiętać, że dla dziecka ma ona być zabawą, ćwiczenia nie powinny stanowić dla niego trudności, ale nie mogą być też zbyt łatwe, a aktywność należy różnicować.

Jak wiemy, dzieci z ASD mają trudności z porozumiewaniem się. Warto więc częściej korzystać ze wskazówek wizualnych niż poleceń werbalnych, stosować kartki z obrazkami lub lustra do pokazywania ruchów.

Sesję terapeutyczną dobrze jest podzielić na trzy części. Pierwsze 10 minut można wykorzystać na planowanie – zgodnie z nastrojem i ukierunkowaniem dziecka. Kolejne 30 minut – na ćwiczenia wzmacniające mięśnie, poprawiające koordynację i równowagę (np. rzucanie i łapanie piłki) oraz rozciągające. Następne 10 minut należy wykorzystać na wyciszenie dziecka – albo przy użyciu terapii przez zabawę, albo poprzez rozmowę z rodzicem.

Poza sesjami aktywnej fizjoterapii warto uwzględnić ćwiczenia wytrzymałości aerobowej, takie jak spacery, bieganie, jazda na rowerze, skakanie czy taniec. Należy je wykonywać przez 20–30 minut 3–5 razy w tygodniu.

W celu nauczenia dzieci z ASD wykonywania ćwiczeń można zastosować różne strategie. Bardzo ważne jest zaangażowanie rodzica/opiekuna w ćwiczenia. Niektóre ze strategii, jakie fizjoterapeuci mogą przyjąć, to np. demonstrowanie danego zadania/ruchu przez rodzica/opiekuna czy używanie wizualnych i dźwiękowych wskazówek do wykonywania zadań.

Jakie są potencjalne korzyści fizjoterapii dla dzieci z ASD?

Choć zidentyfikowano wiele zaburzeń ruchowych, ich wzorce, źródła i przyczynowość pozostają słabo zrozumiane. Uważano, że objawy motoryczne ulegną poprawie, gdy wyrówna się deficyty sensoryczne i percepcyjne, ale obserwowanie wpływu fizycznej interwencji na różnorakie objawy ASD jest bardzo intrygujące.

Oriel i in. (2011) odkryli, że 15-minutowy trening aerobowy u dzieci z ASD znacząco poprawia ich sprawność podczas zadań szkolnych.

Fizyczna interwencja poprzez ćwiczenia aerobowe i trening siłowy redukują zachowania autostymulacyjne, powtarzalne zachowania motoryczne, poprawia zachowanie społeczne i wydajność szkolną. Wobec takich korzyści fizycznej interwencji włączono fizjoterapię do klinicznego programu leczenia dzieci z autyzmem.

Fizjoterapia pomaga poprawić kontrolę postawy, tak by zwiększyć stabilność podczas aktywności angażujących motorykę małą, motorykę dużą oraz czynności samoopieki. Poprawia równowagę statyczną, by zwiększyć kontrolę motoryczną i uwagę oraz zmniejszyć impulsywność. Uczy wykonywania takich komponentów planowania ruchowego jak zamiar, sekwencjonowanie, timing i działanie.

Maksymalizuje przetwarzanie sensoryczne i zdolności organizacyjne biorące udział w umiejętnościach kontrolowanego ruchu. Buduje podstawy dla umiejętności motoryki dużej, które wspierają udział w społeczności i aktywność wykonywaną z rówieśnikami. Ćwiczenia fizyczne mają działanie uspokajające i relaksujące.

Niedawno fizjoterapeuci zastosowali w leczeniu ASD także inne techniki, takie jak terapia w wodzie. Pomaga ona poprawić świadomość ciała, koordynację, napięcie mięśni oraz redukuje nadwrażliwość dotykową; zapewnia także stymulację przedsionkową i dlatego jest ona przedmiotem szerokich badań.

Podsumowując, dzieci w każdym wieku uczą się poprzez ruch i muszą opanować główne umiejętności ruchowe, by zmaksymalizować swój ogólny potencjał.

Najpierw jako niemowlęta rozwijają stabilność, by móc się uczyć używania rąk i stóp niezależnie od reszty ciała. Uczą się także, jak sterować otoczeniem i jak poruszać w jego obrębie swoim ciałem. Używają ruchu, by budować więzi, porozumiewać się z innymi i badać świat. Ograniczenia umiejętności ruchowych mogą prowadzić do trudności we wszystkich obszarach rozwoju.

Fizjoterapia może mieć dobroczynny wkład w podejście zespołowe do pomagania dzieciom z ASD, by umożliwić im osiąganie jak największych sukcesów i uzyskanie samodzielności w szkole, domu i społeczności.