Rozwojowe zaburzenia koordynacji - co fizjoterapeuci powinni o nich wiedzieć?

John jest 10-letnim chłopcem doświadczającym trudności z motoryką małą i dużą. W ich wyniku jest opóźniony w stosunku do swoich rówieśników, którzy opanowali szereg nieposiadanych przez niego umiejętności już 2-3 lata temu. John ma problemy z takimi codziennymi zadaniami jak ubieranie się, wiązanie sznurowadeł czy mycie włosów. Nie opanował jazdy na rowerze i napotyka na problemy podczas gier zespołowych. Doprowadziło to do nieśmiałości i obniżenia jego samooceny. Sam zaczął się izolować od społeczeństwa. Podczas rozmowy z rodzicami wychowawca zwrócił uwagę, że John wydaje się być inteligentnym chłopcem, ale tempo pisania ma powolne, a samo pismo jest niezdarne. Z tego powodu nie jest on w stanie kończyć zadań w terminie, co często skutkuje niskimi ocenami. Rodzice martwią się o niego, ponieważ nie wiedzą, co dzieje się z ich synem. A John cierpi na rozwojowe zaburzenia koordynacji.

Głównym celem niniejszego artykułu jest podanie podstawowych informacji o problemie i wyjaśnienie wielu zagadnień związanych z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji. Odpowiednie działanie w odniesieniu do pacjentów z DCD może znacząco poprawić jakość ich życia.

Czym są rozwojowe zaburzenia koordynacji?

Rozwojowe zaburzenia koordynacji (z ang. developmental coordination disorder – DCD) to opóźnienie w rozwoju zdolności motorycznych lub trudności w koordynacji ruchowej, które skutkują problemami w uprawianiu sportów i wykonywaniu codziennych zadań. U takich dzieci zazwyczaj nie obserwuje się problemów z napięciem mięśniowym, zaburzeń sensorycznych czy ruchów mimowolnych. Niektóre dzieci mogą mieć kłopoty z motoryką małą, podczas gdy inne jedynie z motoryką dużą, a czasami z obiema tymi funkcjami.

Zgodnie z Kryteriami Diagnostycznymi i Statystycznymi (Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatryczne, 2000 rok), postawienie diagnozy DCD wymaga spełnienia czterech kryteriów: (Kryteria Diagnostyczne 315.40) (według klasyfikacji WHO zaburzenie to mieści się w kategorii „specyficzne zaburzenia rozwojowe funkcji motorycznych” z kodem F82 – przyp. red.).

1. Wykonywanie codziennych czynności wymagających koordynacji ruchowej mieści się na poziomie zasadniczo poniżej oczekiwań w odniesieniu do wieku i poziomu inteligencji. Może się to objawiać wyraźnym opóźnieniem w osiąganiu motorycznych rozwojowych kamieni milowych, np. chodzenia, raczkowania, siedzenia, oraz problemami takimi jak upuszczanie przedmiotów, niezdarność, słabe wyniki w sporcie czy brzydki charakterem pisma.
2. Zaburzenia w kryteriach A (powyżej) mają znaczący wpływ na umiejętności szkolne i codzienne życie.
3. Zaburzenia nie są spowodowane żadną chorobą, na przykład porażeniem mózgowym lub dystrofią mięśniową, i nie spełniają kryteriów całościowych zaburzeń rozwoju (z ang. pervasive developmental disorders, PDD).
4. Jeśli jednocześnie stwierdza się opóźnienie rozwoju umysłowego, obserwowane trudności motoryczne są dużo poważniejsze niż w innych przypadkach.

CO WYWOŁUJE ROZWOJOWE ZABURZENIA KOORDYNACJI?

Rozwojowe zaburzenia koordynacji nie są problemem wrodzonym ani genetycznym, natomiast jego dokładne przyczyny nie są poznane. Badania wykazały, że 12 do 50% wcześniaków cierpi na zaburzenia motoryczne i są one 6-8 razy bardziej podatne na DCD niż dzieci urodzone o czasie. Uważa się, że występowanie rozwojowych zaburzeń koordynacji jest związane ze zmianami strukturalnymi w mózgu, występującymi najczęściej w móżdżku i płacie ciemieniowym.

PATOLOGIA: Dokładne przyczyny powstawania rozwojowych zaburzeń koordynacji pozostają niejasne, jednak wydaje się, że za objawy DCD odpowiadają deficyty planowania motorycznego i uczenia się. Dzieci z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji do korygowania błędów o wiele częściej korzystają z wizualnej informacji zwrotnej niż z innych form informacji zwrotnej, co skutkuje upośledzeniem planowania motorycznego. Dzieci z DCD wykazują deficyty wyobraźni motorycznej (kinestetycznej), związane ze zdolnością do umysłowego reprezentowania zamierzonych ruchów. Wszystkie te czynniki powodują brak efektywności motorycznego uczenia się i planowania, który może prowadzić do upośledzenia motoryki u dzieci z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji.

ZACHOROWALNOŚĆ NA ROZWOJOWE ZABURZENIA KOORDYNACJI

Występowanie rozwojowych zaburzeń koordynacji na świecie waha się od 2% w Wielkiej Brytanii, 6% w Stanach Zjednoczonych, do 19% w Grecji, a średnia światowa to 6% (ograniczone dane na temat polskich dzieci sugerują, że w naszym kraju problem może dotyczyć 11% dzieci – przyp. red.).

Typowa charakterystyka dzieci

z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji Rozwojowe zaburzenia koordynacji, podobnie jak inne zaburzenia, objawiać się mogą w rozmaity sposób. Dzieci mogą się różnić pomiędzy sobą nasileniem objawów choroby. DCD może się objawiać w związku z innymi problemami lub stanowić odrębną jednostkę chorobową. Zasadniczo typowe objawy rozwojowych zaburzeń koordynacji u dzieci są następujące. CECHY FIZYCZNE

Dziecko może:

• być niezdarne lub nieporadne w swoich ruchach, może potykać się lub wpadać na przedmioty • doświadczać trudności w zakresie motoryki dużej, motoryki małej lub obu tych sfer umiejętności • wykazywać opóźnienie w rozwijaniu pewnych umiejętności motorycznych, takich jak jazda na rowerze, łapanie piłki • wykazywać rozbieżność pomiędzy zdolnościami motorycznymi i umiejętnościami w innych dziedzinach; dla przykładu zdolności intelektualne i językowe mogą być na wysokim poziomie, podczas gdy zdolności motoryczne będą opóźnione • mieć trudności z nauką nowych umiejętności motorycznych • doświadczać poważnych trudności podczas wykonywania czynności wymagających ciągłych zmian pozycji ciała lub kiedy dziecko musi dostosować się do zmiennych warunków środowiskowych • mieć problemy z wykonywaniem czynności wymagających koordynacji obu stron ciała, np. cięcia nożyczkami, zamachu kijem • wykazywać się słabą kontrolą postawy i równowagą, szczególnie podczas wykonywania czynności wymagających zachowania równowagi, jak np. wchodzenie po schodach • mieć kłopoty z przerysowywaniem lub pisaniem odręcznym. Trudności te prowadzą do spadku aktywności u dzieci z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji, co z kolei prowadzi do problemów wtórnych, wśród których najbardziej powszechna jest otyłość i choroba wieńcowa.

INNE WSPÓLNE CECHY

Dzieci mogą mieć trudności z:

• wypośrodkowaniem pomiędzy potrzebą prędkości a dokładnością; dla przykładu pismo odręczne może być bardzo schludne, ale tempo pisania niezwykle powolne • zadaniami szkolnymi takimi jak liczenie, dzielenie na sylaby, pisanie • codziennymi czynnościami takimi jak ubieranie się, mycie zębów • ukończeniem pracy w zadanym czasie • organizacją przestrzeni biurka, szafki, pracy domowej czy nawet zagospodarowaniem miejsca na kartce.

WPŁYW NA ŻYCIE CODZIENNE

Dziecko cierpiące na rozwojowe zaburzenia koordynacji będzie doświadczało wielu problemów emocjonalnych i społecznych. Wiele z nich wywiera wpływ na życie codzienne.

Dziecko może:

• wykazywać brak zainteresowania lub unikać pewnych aktywności, szczególnie tych wymagających odpowiedzi fizycznej • demonstrować niską tolerancję niepowodzeń, obniżoną samoocenę, brak motywacji z powodu trudności w radzeniu sobie ze wszystkimi wymaganymi aktywnościami • unikać socjalizacji z rówieśnikami, szczególnie na placu zabaw; niektóre dzieci będą szukały towarzystwa młodszych, inne będą bawiły się same lub podążały za poleceniami nauczyciela lub opiekuna • wykazywać brak zadowolenia z własnej pracy, na przykład poprzez wymazywanie napisanej pracy, uskarżać się na aktywność fizyczną i frustrację związaną z efektami swojej pracy • buntować się przeciwko zmianom w rutynie lub otoczeniu; jeśli dziecko wkłada dużo wysiłku w zaplanowanie zadania, każda najmniejsza zmiana w tym, jak ma być ono wykonane, może sprawiać mu poważny problem.

Choroby współistniejące

Dzieci z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji mogą cierpieć jednocześnie na więcej niż jedną chorobę współistniejącą, w tym zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) czy trudności z nauką, takie jak dysleksja lub zaburzenia językowe. Ponieważ ADHD jest najczęstszą chorobą współistniejącą, powstała hipoteza, że istnieje związek genetyczny pomiędzy tymi dwiema chorobami.

DIAGNOZOWANIE DCD

W diagnozowaniu DCD powszechnie stosuje się zestaw testów ruchowych dla dzieci (Movement Assessment Battery for Children – M-ABC-2,) i test sprawności motorycznej Bruininks-Oziereckiego (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, BOT-2). Baterię testów M-ABC-2 wykorzystuje się do określenia stopnia opóźnienia lub upośledzenia rozwoju motorycznego, zaplanowania odpowiedniej terapii i pomiaru jej skuteczności u dzieci w wieku 3-16 lat. • Test ten składa się z 8 zadań ukierunkowanych na małą i dużą motorykę związaną ze sprawnością manualną, równowagą i umiejętnościami posługiwania się piłką. Wszystkie standardowe punkty przeliczane są na procenty, przy czym wynik dziecka kształtujący się pomiędzy 6 a 15% stanowi sugestię DCD, a u dzieci z wynikiem poniżej 5% rozpoznaje się DCD. • M-ABC-2 wykorzystuje formularz przygotowany do oceny dzieci w wieku 5-12 lat przez rodziców i nauczycieli, który wypełniany jest w domu i w szkole w oparciu o codzienną motorykę dziecka. •

Fragment dotyczący zachowania pomaga zidentyfikować podejście i uczucia dziecka w konkretnych sytuacjach lub występujące ogólnie. Test BOT-2 w sposób obiektywny ocenia umiejętności motoryki małej i dużej u dzieci i młodzieży w zakresie wiekowym od 4 do 21 lat. Używa się go także do tworzenia i oceny programu treningu motorycznego. Ten 53-punktowy test ocenia 4 konkretne obszary motoryki oraz jeden całościowy, mianowicie kontrolę motoryki małej, koordynację manualną, koordynację ciała, siłę i sprawność oraz kompleksowo motorykę całościową. Przyznane punkty zostają zinterpretowane na skali jako punkty standardowe, zakres w procentach lub jako standardowe odchylenie od średniej.

Kwestionariusz DCD (DCD-Q) używany jako narzędzie przesiewowe jest z kolei przyjaznym dla rodzica i użytkownika narzędziem, którego wypełnienie zajmuje niespełna 10 minut.

Składa się z 15 punktów i może być przydatny w identyfikacji dzieci, które mogą cierpieć na DCD. Jeśli wynik kwestionariusza DCD-Q nasuwa podejrzenie DCD, dziecko poddaje się następnie badaniu bardziej swoistym testem motoryki, czyli zarówno testem M-ABC-2, jak i BOT-2. Jedną z zalet testu DCD-Q jest oszczędność czasu i kosztów, w przeciwieństwie do użycia już na wstępie pełnej obiektywnej oceny jako standardowej procedury identyfikowania dzieci w grupie ryzyka. Inną zaletą testu DCD-Q jest to, że rodzice są bardziej skłonni wyrazić zgodę na wstępne badanie, jeśli ich dziecko zostało zakwalifikowane do grupy ryzyka.

ROLA TERAPEUTY

Oprócz zastosowania jednego z instrumentów diagnostycznych w celu stwierdzenia, czy dziecko ma DCD, fizjoterapeuci są zaangażowani w opracowanie i prowadzenie zaplanowanej terapii. Zastosowanie konkretnych elementów terapii ruchowej jest oczywiście uzależnione od wyników oceny motorycznej. Dla przykładu niektóre dzieci mogą wykazywać adekwatne umiejętności w zakresie motoryki dużej, ale nie motoryki małej lub równowagi. W każdym przypadku fizjoterapeuta musi wykazać się dobrą znajomością używanego narzędzia oceny i dodatkowych zajęć ruchowych. W przeciwieństwie do tradycyjnego podejścia, skupiającego się głównie na aktywności ruchowej poprzez gry i zabawy, podejście nowoczesne, oparte na nauce o motoryce człowieka, jest bardziej dokładne i kładzie nacisk na interakcję pomiędzy dzieckiem, zadaniem, jakie ma wykonać i otoczeniem. Ten sposób skupia się bardziej na poprawie funkcjonowania w zakresie codziennych czynności, w które zaangażowane jest dziecko, np. jazda na rowerze, rzucanie i kopanie piłki czy pisanie.

Terapeuci, zarówno fizjoterapeuci, jak i terapeuci zajęciowi, często oferują połączenie obu rodzajów terapii w leczeniu dzieci z DCD. Według opinii na ten temat opublikowanej przez Mandicha i wsp. w 2001 roku najczęstsze są: szkolenie określonych umiejętności, terapia sensoryczno-motoryczna, terapia funkcjonalna, terapia kompensacyjna, integracja sensoryczna i terapia poznawczo-behawioralna. Zgodnie z tym samym źródłem terapeuci zazwyczaj wykorzystują 5 różnych metod w leczeniu dzieci z DCD.

Stosowane powszechnie metody terapeutyczne można zasadniczo podzielić na oddolne i odgórne. Podejście oddolne wykorzystuje hierarchiczną teorię kontroli motorycznej i skupia się na aktywacji wyższych funkcji neuronalnych w celu poradzenia sobie z zaburzeniami motoryki, podczas gdy odgórne skupia się na problemach wymagających rozwiązania, związanych z rozwojem zdolności motorycznych.

Oddolne podejście do problemu obejmuje:

• Terapię integracji sensorycznej, podczas której stymuluje się receptory aby pobudzić rozwój motoryczny i wyższe funkcje mózgu. • Terapię zorientowaną na proces, która skupia się na trenowaniu aktywności kinestetycznych. Wykorzystuje się w niej pożądane aktywności, będące w zasięgu możliwości dziecka, jego rozsądne postępy, którym towarzyszy pozytywne wzmacnianie oraz nieodłączny system nagród w postaci czucia kinestetycznego. • Percepcyjny trening motoryczny dziecka z różnymi zadaniami motorycznymi i sensorycznymi oraz możliwością ćwiczenia tych umiejętności.

Odgórne podejście do problemu obejmuje:

• Metody skupione na specyficznych zadaniach, uczące stricte danej umiejętności. Zadanie motoryczne, które sprawia dziecku trudności lub którego dziecko nie potrafi wykonać, zostaje podzielone na etapy, których dziecko uczy się oddzielnie, po czym są one składane razem, aby dziecko mogło ukończyć całe zadanie. • Podejście poznawcze, skupiające się na aktywnym rozwiązywaniu problemu. Obejmuje ono program GPDC, w którym G (goal) oznacza „cel”, P (plan) „plan”, D (do it) „zrób to” i C (check) „sprawdź”. Dziecko samo wydaje sobie polecenia głosowe, stosując GPDC, a terapeuta jest jedynie przewodnikiem i pomaga dziecku w osiąganiu celów. Oprócz zapewnienia dziecku odpowiedniej terapii opartej na ocenie terapeuta musi skupić się także na innych czynnikach, takich jak edukowanie rodziców, nauczycieli i samego dziecka, oraz zająć się wtórnymi powikłaniami, takimi jak otyłość, problemy emocjonalne i behawioralne. W każdym przypadku leczenie dziecka z DCD jest procesem indywidualnym i u każdego pacjenta wygląda inaczej.

ROLA NAUCZYCIELI, RODZICÓW I DZIECKA

Leczenie DCD nie może ograniczać się jedynie do poradni, ale musi przebiegać także w domu, szkole i społeczności. Można do niego wprowadzić wiele udogodnień i aktywności, aby pomóc dziecku z problemami z koordynacją i zapewnić mu wsparcie w ciągu całego dnia. Dobrze ułożony program leczenia angażujący terapeutę, nauczyciela, rodziców i dziecko może znacząco poprawić stan chorego.

Wnioski

Chociaż dotychczas myślano, że dzieci wyrastają z DCD, naukowcy zwracają uwagę, że w rzeczywistości trudności motoryczne mogą ulec pogorszeniu wraz z wiekiem w przypadku zaniechania odpowiedniej terapii. Chociaż przyczyny DCD pozostają niejasne, szybkie rozpoznanie, ocena stanu i wdrożenie leczenia może pomóc pokonać trudności motoryczne, zapobiec rozwojowi wtórnych komplikacji i w ten sposób poprawić jakość życia dziecka.