Cerwikogenne przyczyny zaburzeń równowagi

Wspomniane problemy omawianych trzech systemów mogą mieć pochodzenie obwodowe - czyli wiązać się z oczami jako narządem wzroku i nerwami wzrokowymi lub angażować włókna nerwowe pochodzące z kończyn czy też dotyczyć nerwu przedsionkowego i samego błędnika. Możliwa jest również odśrodkowa geneza omawianej problematyki. Wówczas zaburzenie lokalizuje się albo w szlakach rdzenia kręgowego, albo obszarach kory mózgowej regulujących trzy zaangażowana w systemy.

Stany chorobowe atakujące którykolwiek ze szlaków obwodowych lub obwodów ośrodkowych mogą doprowadzić do zaburzeń równowagi.

Choroby układu obwodowego obejmują:
» zaburzenia motoryczne aparatu oka oddziałujące na widzenie,
» ataksję, hipotonię i polineuropatię czuciową, które upośledzają propriocepcję,
» uszkodzenia i zaburzenia błędnika oraz łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy. Do tej samej kategorii należy choroba Ménière’a, nerwiak osłonkowy (schwannoma) nerwu przedsionkowego oraz zapalenie błędnika, które zaburzają funkcjonowanie układu przedsionkowego.

Sytuacje takie jak zwyrodnienie móżdżku, stwardnienie rozsiane, uraz głowy i niewydolność kręgowo-podstawna mogą powodować ośrodkowe zaburzenia równowagi.

Mechanizm, będący przyczyną zaburzeń równowagi towarzyszących niektórym stanom patologicznym, nie jest dobrze poznany. Patologia szyjnego odcinka kręgosłupa jest także łączona z cerwikogennymi zaburzeniami równowagi i zawrotami głowy pochodzenia szyjnego.

Epidemiologia - statystyki zawrotów głowy

Sloane i in. (2001) sporządzili dogłębne sprawozdanie dotyczące prewalencji zaburzeń równowagi w różnych populacjach. Zgodnie z uzyskanymi przez nich wynikami współczynnik chorobowości (prewalencja) wynosi 1,8% u młodych dorosłych i ponad 30% w populacji ludzi starszych. Najwyższa odnotowana prewalencja uwzględniona w przeglądzie sporządzonym przez zespół Sloane wynosiła 36% i dotyczyła kobiet w wieku 70-74 lata.

Badanie ogólnokrajowe przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że w ciągu 12 miesięcy osiem osób na tysiąc prawdopodobnie będzie szukało pomocy u lekarza ogólnego, uskarżając się na problemy związane z zawrotami głowy lub zaburzeniami równowagi.

Dane pochodzące z literatury pokazują, że prewalencja problemów związanych z odczuciami zawrotów głowy u pacjentów z patologiami odcinka szyjnego kręgosłupa była wysoka i wynosiła 46%. Na podstawie uzyskanych wyników można było wywnioskować, że osoby dotknięte patologiami odcinka szyjnego cierpią częściej na problemy z równowagą i odczuciami zawrotów głowy niż populacja nie mająca problemów z kręgosłupem szyjnym.

W badaniu przeprowadzonym przez Colledge’a wraz z zespołem (1996) stwierdzono, że spondyloza szyjna była drugą najczęstszą przyczyną zaburzeń równowagi i odczuć zawrotów głowy u starszych pacjentów.

Wiele badań wskazywało wzrost występowania zaburzeń równowagi wraz z wiekiem. Koch i Smith już w 1985 roku stwierdzili, że problemy z równowagą związane z odczuwaniem zawrotów głowy są najczęstszą przyczyną wizyt lekarskich osób powyżej 75 roku życia. Badania histologiczne wskazują na zmniejszanie liczby komórek rzęskowych w układzie przedsionkowym oraz komórek zwojowych i włókien nerwowych, które towarzyszą procesowi starzenia się.

Niektóre badania pokazują, że wspomniane problemy z równowagą są częściej doświadczane przez kobiety niż przez mężczyzn.

Warto wspomnieć, że niektóre diagnozy zaburzeń obszaru szyjnego częściej wywołują problemy z równowagą i odczuciami zawrotów głowy niż inne. Należą do nich zaburzenia w wyniku urazu typu smagnięcie biczem (Humphreys i in., 2002), niewydolność kręgowo-podstawna (Strek i in., 1998) oraz spondyloza szyjna (Colledge i in., 1996).

Przyczyny zaburzeń równowagi związane z odcinkiem szyjnym

Dysfunkcje odcinka szyjnego kręgosłupa mogą niekorzystnie oddziaływać na jądra przedsionkowe w dwojaki sposób: poprzez niedokrwienie związane z tętnicami kręgowymi lub zaburzenia funkcjonalne propriocepcji okolicy karku. Stwierdzono występowanie silnych połączeń pomiędzy korzeniami grzbietowymi odcinka szyjnego i jądrami przedsionkowymi, jak również proprioreceptorami mięśni karku i receptorami stawowymi. Wymienione zależności są istotne w odniesieniu do koordynacji ręka-oko oraz percepcji równowagi.

Znanych jest wiele zaburzeń odcinka szyjnego związanych z odczuciami zawrotów głowy i zaburzeniami równowagi. Problemami mogącymi powodować występowanie wymienionych objawów są między innymi: powikłania po urazie typu smagnięcie biczem, spondyloza szyjna, zaburzenia tętnicy kręgowej, następstwa wybiórczego ostrzyknięcia korzenia nerwowego, zespół Barré-Liéou i kontrowersyjna diagnoza "cerwikogennych zawrotów głowy" (cervicogenic dizziness).

Ogólnie, cerwikogenne zawroty głowy zostały opisane jako odczuwanie zawrotów do przodu i do tyłu oraz niepewność chodu, potencjalnie spowodowane przez nieprawidłowe aferentacje z odcinka szyjnego (Brandt, 1999). Cerwikogenne zawroty głowy opisane po raz pierwszy przez Cope’a (1955) miały być w teorii rezultatem nieprawidłowych informacji aferentnych, docierających do jąder przedsionkowych z uszkodzonych receptorów odcinka szyjnego kręgosłupa.

Schenk i in. (2006) wyszczególnili trzy mechanizmy mogące powodować cerwikogenne zaburzenia równowagi (odczucia zawrotów głowy):
» podrażnienie szyjnego współczulnego układu nerwowego,
» kompresja mechaniczna lub stenoza tętnicy kręgowej,
» zaburzenia funkcjonalne poziomów C1-C3 obejmujące znajdujące się tam proprioceptory.

Jest mało prawdopodobne, aby dysfunkcje poniżej poziomu ruchowego C3 mogły być przyczyną zawrotów głowy powodujących zaburzenia równowagi u pacjentów.

Evans (1992) oszacował częstość występowania urazów typu smagnięcie biczem w Stanach Zjednoczonych na milion w ciągu roku. Obecnie liczba ta z pewnością znacznie wzrosła.

Uważa się, że około 10% pacjentów po wypadkach samochodowych z uderzeniem z tyłu cierpi z powodu powikłań urazu typu smagnięcie biczem. U 18-40% z nich rozwija się przewlekły ból górnego odcinka kręgosłupa, a 25-50% uskarża się na zawroty głowy i zaburzenia równowagi.

Chociaż istnieją trudności z oceną wpływu urazu typu smagnięcie biczem na stan zdrowia pacjenta ze względu na kwestie prawne, finansowe i ubezpieczeniowe, zakłada się, że do pewnego stopnia może być on przyczyną wspomnianych już odczuć zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.

Zawroty głowy oraz niestabilność (niepewność) chodu są częstymi dolegliwościami u pacjentów cierpiących na zespół objawów po urazie typu smagnięcie biczem. Do chwili obecnej pojawiło się wiele hipotez dotyczących etiologii omawianej problematyki. Niektóre z nich brały pod uwagę skutki uboczne leków przeciwbólowych stosowanych u pacjentów po przebyciu urazów wyzwalających zawroty głowy. Inne teorie przypisywały występowanie opisywanych dolegliwości lękowi pourazowemu.

Chociaż zlikwidowanie bólu szyi i karku jest często związane ze zmniejszeniem lub całkowitym ustąpieniem zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, osiąganego efektu nie można przypisać tylko i wyłącznie oddziaływaniu na skórę i powierzchniowe warstwy mięśni, ponieważ nie dostarczają one informacji o decydującym znaczeniu do układu przedsionkowego.

W przypadku cerwikogennych zaburzeń równowagi leczenie farmakologiczne jest niewystarczające. Fizjoterapia i inne oddziaływania rehabilitacyjne odgrywają znaczącą rolę. Cerwikogenne zaburzenia równowagi zazwyczaj ustępują w wyniku terapii obszaru szyjnego, jednak mogą wymagać rehabilitacji układu przedsionkowego celem całkowitego zlikwidowania symptomów.

Badania sugerują również, że uraz typu smagnięcie biczem może wpływać na receptory przedsionkowe, receptory obszaru karku oraz modulację proprioceptywnych informacji aferentnych na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Ponieważ bodźce aferentne są istotne dla kontroli posturalnej, orientacji przestrzennej oraz koordynacji głowy i oczu, wielu specjalistów uważa, że przy wykluczeniu urazów czaszkowo-mózgowych to właśnie dysfunkcje mechanoreceptorów odcinka szyjnego są odpowiedzialne za zaburzenia równowagi związane z urazem typu smagnięcie biczem.

Dodatkowo spondyloza szyjna może uciskać tętnicę kręgową, przyczyniając się do zawrotów głowy lub zaburzeń równowagi (McCormack i in., 1996; Olszewski, 2006).

Jednostką chorobową związaną z wymienionym zaburzeniem, będącą przyczyną wielu dolegliwości i niesprawności, jest mielopatia szyjna (cervical spondylotic myelopathy, CSM), która jest przyczyną poważnych bólów wynikających z kompresji rdzenia kręgowego.

Wrażenie zawrotów głowy oraz wynikające z nich problemy z równowagą mogą być związane ze zwyrodnieniami krążków międzykręgowych. Dają one o sobie znać w ten sposób, szczególnie gdy pacjent przez dłuższy czas pozostaje w pozycji wyprostnej, co związane jest z obecnością zakończeń nerwowych w zewnętrznej warstwie krążków.

Chociaż uczucie zawrotów głowy nie jest głównym objawem omawianego zaburzenia, może ono doprowadzać do kompresji struktur tętniczych, w rezultacie skutkując zawrotami głowy (McCormack i in., 1996; Olszewski, 2006).

Choroby tętnicy kręgowej mogą także prowadzić do zaburzenia równowagi. Strek i in. zaobserwowali, że patologiczne zmniejszenie przepływu przez tętnicę kręgową współwystępuje ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa.

Olszewski i in. opisali zależności pomiędzy zaburzeniami w obrębie tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej a częstością występowania zawrotów głowy. Autorzy wskazali na bliską zależność anatomiczną pomiędzy tętnicami kręgowymi i szyjnym odcinkiem kręgosłupa jako możliwą przyczynę ośrodkowych i obwodowych objawów przedsionkowych, takich jak zawroty głowy, zaburzenia równowagi oraz oczopląs. W typowej sytuacji rotacja i przeprost kręgosłupa szyjnego powodują obciążenie tętnic kręgowych, nasilając objawy zaburzenia równowagi.

Huston i in. zauważyli, że wybiórcze ostrzyknięcia korzeni nerwowych u 13,6% badanych powodowały uczucie lekkich zawrotów głowy i zamroczenia, a u 3,4% wywoływały nudności.

Cerwikogenne zaburzenia równowagi - podsumowanie

Cerwikogenne zaburzenia równowagi są zespołem bólu szyjnego, któremu towarzyszy iluzoryczne odczucie ruchu i zaburzenia równowagi. Rozpoznanie takie można postawić po wykluczeniu wszystkich innych możliwych przyczyn zawrotów głowy i patologii powodujących zaburzenia równowagi.

Po wykluczeniu poważnych przyczyn zaburzeń równowagi należy przyjrzeć się historii dolegliwości szyjnych u pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem spondylozy.

W przypadku cerwikogennych zaburzeń równowagi leczenie farmakologiczne jest niewystarczające. Fizjoterapia i inne formy rehabilitacji odgrywają istotną rolę.

Cerwikogenne zaburzenia równowagi zazwyczaj ustępują lub łagodnieją po zastosowaniu terapii odcinka szyjnego. Tym niemniej część z nich wymaga rehabilitacji układu przedsionkowego.

Ogólna prognoza dla pacjentów z cerwikogennymi zaburzeniami równowagi jest dobra: 75% pacjentów doświadcza znacznego złagodzenia objawów.