Ból barku u wyczynowych zawodników koszykówki na wózku

Wyczynowi zawodnicy koszykówki na wózku a ból barku

Koszykówka na wózku to dyscyplina elitarna, reprezentowana na Igrzyskach Paraolimpijskich, oraz sport rekreacyjny uprawiany przez osoby z niepełnosprawnościami, który zyskuje coraz bardziej na popularności (IWBF 2010, Tolfey 2005). Zawodnicy koszykówki na wózku (WBA – wheelchair basketball athletes) podlegają podziałowi nie tylko według zajmowanych przez nich pozycji na boisku, ale także otrzymują punkty w oparciu o swoją czynnościową zdolność do wykonywania umiejętności związanych ze sportem (IWBF 2008). Choć występowanie bólu barku u użytkowników wózków waha się od 31% do 73%, Finley i Rodgers (2004) sugerują, że 44% urazów powodowane jest głównie przez struktury podbarkowe wywołujące tendinopatię pierścienia rotatorów w wyniku przeciążenia barku podczas czynności życia codziennego, co w przypadku WBA jest jeszcze potęgowane przez wymogi fizyczne koszykówki na wózku (ryc. 1).

Ryc. 1. Tendinopatia pierścienia rotatorów: model kontinuum patologii (wg Lewisa, 2010)

Wielorakie czynniki ryzyka dla zawodników tej dyscypliny sportu można zidentyfikować i zarządzać nimi w celu zapobiegania patologiom barku (Brukner and Khan 2010). Przegląd systematyczny wysokiej jakości autorstwa Michenera i wsp. (2004) podaje, że skuteczne postępowanie wymaga leczenia multidyscyplinarnego, w którym fizjoterapeuta korzysta z konkretnych ćwiczeń i terapii manualnej w celu zmniejszenia powstałego ograniczenia i wzmocnienia mięśni pierścienia rotatorów. Kryteria powrotu do koszykówki oparte są na sprawności funkcjonalnej, stanie psychicznym i braku objawów ocenianych w testach dla danych urazów i profilowaniu sprawnościowym (Zuluaga et al., 1995).

Klasyfikacja zawodników koszykówki na wózku (Perriman 2009)

Klasyfikacja zawodników tej dyscypliny znacząco ewoluowała w czasie. Ocenę graczy przeprowadza się, gdy znajdują się oni na wózkach na boisku. Zamiast wykonywania pomiarów siły mięśni, równowagi i innych parametrów u poszczególnych graczy klasyfikuje się ich według zdolności funkcjonalnej do wykonywania takich zadań, jak odpychanie się, obrót, rzut, zbiórka z tablicy, kozłowanie, podawanie i łapanie piłki, czyli tych umiejętności, które są wymagane podczas meczu koszykówki.

Klasy zawodników koszykówki na wózku

Graczom przyznaje się punkty oznaczające ich klasyfikację: 1, 2, 3 i 4, z możliwością dodania 0,5 punktu w przypadkach nie mieszczących się dokładnie w danej klasie. Zawodnicy z najmniejszą niepełnosprawnością mają kategorię 4,5.

Obszar gry zawodników koszykówki na wózku

Klasy określane są na podstawie „obszaru gry” zawodników. Każda klasa ma jasno określony maksymalny obszar gry, w jakim zdolny jest funkcjonować zawodnik. Obszar ten wyznaczony jest przez krańce, do których stabilność tułowia zawodnika pozwala mu sięgnąć bez przytrzymywania się wózka i bez utraty równowagi.

Równowaga drużyny koszykarskiej zawodników na wózku

Całkowita liczba punktów posiadanych przez drużynę (suma punktów przyznanych poszczególnym pięciu graczom znajdującym się jednocześnie na boisku) nie może przekraczać 14.

Charakterystyka klasy zawodników koszykówki na wózku

Są to umiejętności charakterystyczne dla każdej z umiejętności koszykarza.

Tabela 1. Charakterystyka sportowa zawodnika klasy 3 (wg Perrimana, 2009)

Czynniki ryzyka związane z zespołem bólowym barku u WBA

Znaczenie identyfikowania czynników ryzyka i zarządzania nimi podkreśla powiedzenie „Lepiej zapobiegać niż leczyć”. Etiologia sportowa tego problemu oparta jest na rekurencyjnym modelu cyklicznym, w którym w ramach aktywności sportowej bez względu na istnienie ewentualnego urazu zachodzą adaptacje, dynamicznie zmieniające ryzyko i przyczynę (Meeuwisse et al., 2007, ryc. 2).

Klasyfikacja czynników ryzyka na wewnętrzne i zewnętrzne jest jednakże nieodpowiednia; preferowane jest rozróżnienie na czynniki modyfikowalne – na które można wpłynąć poprzez interwencję – i niemodyfikowalne – które mogą posłużyć do stworzenia narzędzi skriningowych niezbędnych w profilaktyce i postępowaniu z urazami (Van Mechelen et al., 1992; Brukner and Khan, 2010).

Analiza czynników ryzyka, jako część profilaktyki i rehabilitacji urazów, należy do obowiązków fizjoterapeuty (Bulley and Donaghy, 2005).

Ryc. 2. Dynamiczny model rekurencyjny etiologii sportowej (wg Meeuvisse et al., 2007)

Choć z zespołem bolesnego barku u WBA związane są liczne czynniki ryzyka, ze względu na skąpą literaturę przedmiotu jedynie mniejszą część z nich można jednoznacznie wiązać z tym problemem zdrowotnym (tabela 2). Obecnie dostępne są jedynie badania kliniczno- kontrolne i interwencyjne, a nie prospektywne badania kohortowe, które mierzyłyby ewentualne czynniki ryzyka przed wystąpieniem urazu i zapewniałyby dokładne wyliczenie szacunku występowania i ryzyka urazu (Bahr and Holme, 2003).

Tabela 2. Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka (wg Nylanda i wsp., 1997, Curtisa i wsp., 1999, Malone’a i wsp., 2002 oraz Finleya i Rodgersa, 2004)W – wewnętrzny czynnik ryzyka (związany ze sportowcem);

Z – zewnętrzny czynnik ryzyka (związany z otoczeniem)

U WBA występuje dysbalans mięśniowy związany ze zmienionym stosunkiem agonistów do antagonistów ze względu na wymagania funkcjonalne i sportowe, co skutkuje selektywnym rozwojem wewnętrznych rotatorów, odwodzicieli stawu barkowego oraz protraktorów łopatki (Nyland et al., 1997).

Burnham i wsp. (1993) w badaniu umiarkowanej jakości zaobserwowali, że sportowcy z paraplegią i zespołem bolesnego barku mieli słabsze mięśnie przywodziciele i zewnętrzne rotatory barku. Stwierdzono powiązanie tej nierównowagi kinematycznej z modyfikowalnymi zmianami biomechanicznymi związanymi z dysfunkcyjną pozycją siedzącą i zwiększonym obciążeniem stawu podczas podnoszenia się dla uzyskania ulgi (Morrow et al, 2010). Neurologiczny poziom uszkodzenia u WBA stanowi niemodyfikowalny czynnik prowadzący do kompensacji posturalnej w celu osiągnięcia stabilności.

W wysokiej jakości randomizowanym badaniu kontrolowanym autorstwa Yildirima i wsp. (2010) stwierdzono, że kontrola tułowia związana z neurologicznym poziomem urazu jest kluczowa dla optymalnej funkcji barku. Dlatego też dysbalans mięśniowy, biomechanika i postawa to powiązane wzajemnie czynniki ryzyka, które można modyfikować poprzez ćwiczenia i terapię manualną dzięki skoordynowanym staraniom specjalisty ds. biomechaniki, fizjoterapeuty oraz trenera siły i kondycji (Curtis et al., 1999 oraz Ludewig and Braman, 2011).

Wśród niemodyfikowalnych czynników ryzyka zespołu bólu barku znajdują się wcześniejsze urazy i niewłaściwa rehabilitacja.

Trening powinien mieć na celu przygotowanie sportowca do udziału w zawodach w taki sposób, by udział ani trenowanie do nich nie odbiły się niekorzystnie na jego zdrowiu. Na parametry treningu wpływa psychologia zawodnika, nastawienie trenera oraz wymagania drużyny i kierownictwa. Przetrenowanie może negatywnie wpływać na układ odpornościowy sportowca, powodując nadmierną stymulację przysadki mózgowej przy wyższych poziomach ćwiczeń, a brak sesji regeneracyjnych może prowadzić do przewlekłego zmęczenia (Gross, 1992; O’Neil, 1992). Osłabiony układ odpornościowy opóźnia regenerację i obniża zdolność sportowca z paraplegią do radzenia sobie z infekcjami dróg moczowych, na które jest on podatny (Friedlander et al., 1990).

Jednakże Finley i Rodgers (2004) w badaniu umiarkowanej jakości stwierdzili, że dowody wiążące nasilony trening z zespołem bolesnego barku nie są jednoznaczne. Poziom konkurencji stanowi niemodyfikowalny zewnętrzny czynnik ryzyka związany z przetrenowaniem. Może to wynikać z nastawienia psychicznego sportowca, który wymaga od siebie więcej, a także z faktu, że elitarni sportowcy są bardziej narażeni na urazy (Zuluaga et al., 1995). Dlatego też trenerzy muszą być świadomi ryzyka przetrenowania, zwłaszcza podczas stosowania programów treningowych opracowanych dla osób w pełni sprawnych (Tolfrey, 2005).

Choć literatura nie potwierdza jednoznacznie, że przetrenowanie stanowi zewnętrzny czynnik ryzyka, należy je brać pod uwagę w postępowaniu z WBA w oparciu o doświadczenie kliniczne.

Umiejętności wymagane do korzystania z wózka w celu poruszania się i grania w koszykówkę stanowią kluczowe wewnętrzne modyfikowalne czynniki ryzyka. Feng i wsp. (2010) stwierdzają, że podczas wprawiania wózka w ruch pchnięcia ruchami kolistymi są korzystniejsze niż tzw. pompowanie, jako że to drugie wiąże się z większym odwiedzeniem, zgięciem i wewnętrzną rotacją barku, co pogarsza stan stawu. Jako że WBA umieszczeni są niżej, a siła napędowa jest generowana głównie przez kończyny górne, a nie proksymalny łańcuch kinetyczny, poziom umiejętności wymaganych podczas rzutów w koszykówce na wózku jest wyższy niż w koszykówce osób zdrowych (Malone et al., 2002).

Brak jest jednoznacznych dowodów, by czynnikami ryzyka zespołu bólu barku były płeć, pozycja w grze, dominacja ręki, budowa czy wiek zawodnika.

Niezbędny zawodnikowi wózek, traktowany jako jego przedłużenie, by spełniać wymagania funkcjonalne i sportowe musi być do niego dopasowany, efektywny i bezpieczny (Haisam et al., 2006). Choć szereg badań niskiej jakości sugerował, że czas trwania zależności od wózka stanowi powiązany niemodyfikowalny czynnik ryzyka, Curtis i wsp. (1999) oraz Fullerton i wsp. (2003) w swoich badaniach umiarkowanej jakości stwierdzili, że czas spędzony na wózku jest nieznacząco powiązany z zespołem bólu barku. Przypisali ten fakt niewykonywaniu bolesnych czynności przez osoby dłużej korzystające z wózka.

Wymagane są dalsze badania przed przeprowadzeniem skriningu danej populacji w oparciu o czas zależności od wózka.

Wśród niemodyfikowalnych czynników ryzyka zespołu bólu barku znajdują się wcześniejsze urazy i niewłaściwa rehabilitacja (Fullerton et al, 2003). Wcześniejsze urazy mogą wywoływać deficyty proprioceptywne i zmieniać ośrodkowe mechanizmy regulacyjne w sposób predysponujący do ponownego urazu (Zuluaga et al., 1995).

Niewłaściwa rehabilitacja może wynikać z samego protokołu rehabilitacji albo z braku stosowania się do zaleceń. Brak jest jednoznacznych dowodów, by czynnikami ryzyka zespołu bólu barku były płeć, pozycja w grze, dominacja ręki, budowa czy wiek zawodnika (Curtis et al., 1999, Fullerton et al, 2003).

Udana rehabilitacja rozpoczyna się od modyfikacji czynników ryzyka i wymaga wysiłku zespołu multidyscyplinarnego w celu zapewnienia holistycznego podejścia do leczenia sportowca (Brukner and Khan 2010).