Fizykoterapia dna miednicy w przypadku hipertoniczności dna miednicy: przegląd systematyczny skuteczności leczenia.

Wstęp

Dno miednicy (PF) jest wielofunkcyjnym kompleksem włókien mięśniowych, powięzi, więzadeł i tkanki łącz­nej, które tworzą swoisty ‘hamak’ w dolnej części jamy brzuszno-miednicznej. Mięśnie PF składają się z mię­śni powierzchownych, takich jak m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, mięśni krocza i zewnętrznego zwieracza odbytu. Mięśnie głębokie PF to dźwigacz (levator ani) zło­żony z mięśnia dźwigacza odbytu (puborectalis), łonowo­-guzicznego (pubococcygeus) i biodrowego (iliococcygeus). PF zapewnia anatomiczne wsparcie dla trzewi miednicy i jamy brzusznej, jest zaangażowany w funkcje moczowe, defekacyjne i seksualne_1-4. PF jest w stanie generować i kontrolować ciśnienie wewnątrzbrzuszne wraz z innymi mięśniami otaczającymi jamę brzuszną i przyczynia się do sztywności odcinka lędźwiowego kręgosłupa^5-6.

Hipertoniczność dna miednicy (PFH) jest często związana z problemami urologicznymi, ginekologicznymi, żołądkowo­-jelitowymi i seksualnymi, jak również z przewlekłym bólem miednicy. Częstość występowania waha się od 50% do 90%7,8. Dolegliwości te mają głęboki wpływ na jakość życia^9-12. 

W piśmiennictwie używa się kilku określeń dla PFH, takich jak: skurcz dna miednicy, brak rozluźnienia dna miednicy i nadak­tywność. Obecnie, Międzynarodowe Stowarzyszenie Uro­ginekologiczne (IUGA) oraz Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS) definiuje termin „nieneurogenna hiper­toniczność” jako zwiększone napięcie mięśniowe związane z komponentami kurczliwymi lub lepko-sprężystymi, które mogą być związane z podwyższoną aktywnością skurczową i/lub pasywną sztywnością w obrębie mięśnia¹³. Dodatkowo, hipertoniczna tkanka mięśniowa może zawierać miofunk­cjonalne punkty spustowe (MTrP)¹⁴. MTrP to dyskretny, nad­wrażliwy guzek w napiętym paśmie mięśnia szkieletowego, który jest wyczuwalny i wrażliwy na dotyk podczas badania fizycznego. Aktywny MTrP jest klinicznie związany z samoist­nym bólem w otaczających tkankach i/lub w odległych miej­scach w określonych wzorcach bólowych^15,16.

PFH może być problemem pierwotnym lub wtórną adaptacją do ostrego lub przewlekłego urazu jednego lub więcej elementów mięśniowo-szkieletowych w PF i otaczających go struktur. Operacje w obrębie mied­nicy, urazowy poród pochwowy, uraz pleców lub mied­nicy, zaburzenia chodu, ból miednicy, przewlekły stres są związane z PFH^17-20. PFH jest związane z wyuczonym zachowaniem, inaczej nabytym w dorosłym życiu poprzez dobrowolne wstrzymanie się w celu powstrzymania mikcji lub defekacji albo w celu uniknięcia nietrzymania moczu. Może to być związane z przyzwyczajeniem, stylem życia, i/lub stresującym zajęciem⁹. Historia fizycznego lub sek­sualnego wykorzystywania lub niepewnego przywiązania jest częsta wśród kobiet z PFH i wiąże się z upośledze­niem pobudzenia seksualnego, pożądania i orgazmu^21,22. Laan i wsp.²³ określili PFH jako objaw chronicznej aktywacji obronnego systemu stresu i dlatego należy go traktować jako fizyczną manifestację deregulacji emocjonalnej.

Klinicznie PFH rozpoznaje się na podstawie palpacji cyfrowej PF. Obejmuje to ocenę napięcia mięśniowego (opór stawiany przez mięśnia, gdy wywierany jest na niego nacisk/odkształcanie lub rozciąganie)^8,13,13,14 oraz funk­cji mięśni (dobrowolna kurczliwość, siła, wytrzymałość, powtarzalność, współkurczliwość i zdolność do rozkur­czu)^8,13,24,25. Nie ma jednego przyjętego lub standaryzo­wanego sposobu pomiaru napięcia mięśniowego i nie ma wartości normatywnych^13. Palpacja cyfrowa może być połączona z zastosowaniem elektromiografii powierzch­niowej (s-EMG) i dynamometrii8,26. Aby uzyskać dostęp do bólu i MTrP, można wykorzystać miary wyników oceniane przez pacjenta, do których należą m.in. numeryczne skale oceny (NRS), wizualne skale analogowe (VAS)27,28 i proste werbalne skale oceny bólu¹³.

Fizykoterapia dna miednicy (PFPT) jest uważana za ważny element leczenia PFH. Obejmuje strategie mające na celu optymalizację funkcji mięśni lędźwiowo-piersio­wych, kręgosłupa i PF oraz poprawę funkcji moczowych, defekacyjnych i seksualnych^29-31. Celem PFPT jest zwięk­szenie świadomości i właściwości poznawczych, poprawa rozluźnienia mięśni i elastyczności PF oraz zmniejszenie bólu. Interwencje obejmują edukację na temat PF i zwią­zanych z nią objawów, modyfikację zachowań, ćwiczeń mających na celu zwiększenie świadomości i rozluźnienie PF w połączeniu z manipulacją tkanek miękkich i uwalnia­niem mięśniowo-powięziowym^30,32-35.

Inną często stosowaną metodą leczenia jest s-EMG do rejestrowania aktywacji mięśni PF za pomocą sond elektrodowych wewnątrzpochwowych lub analnych^36,37. Stymulacja galwaniczna jest stosowana w celu poprawy motoryki i relaksacji mięśni PF oraz jako forma neuromo­dulacji w celu złagodzenia bólu^38-41. Do chwili obecnej nie ustalono jeszcze skuteczności tych zabiegów. Badanie polegające na systematycznym przeglądzie skuteczności PFPT w PFH jako samodzielnej jednostki nie zostało jesz­cze przeprowadzone.

Metody

Kryteria włączenia i wyłączenia

Do przeglądu włączono randomizowane badania kontrolne (RCT), badania typu cross-over, prospektywne i retrospek­tywne badania kohortowe oraz opisy przypadków dotyczące PFPT u pacjentów z PFH. Kryteria włączenia obejmowały: mężczyzn i/lub kobiety (>18 lat) z problemami PF, oraz problemy i dolegliwości sugerujące PFH; napięcie mię­śniowe rozpoznane palpacyjnie i/lub s-EMG; adekwatny opis interwencji. Badania z następującymi miarami wyni­ków były kwalifikowane: napięcie mięśniowe PF, ból, funk­cje seksualne, jakość życia, PF objawy i postrzegany przez pacjentów efekt. Badania musiały być oryginalne, dostępne jako pełno tekstowe i napisane w języku angielskim. Bada­nia z udziałem pacjentów z chorobami neurologicznymi, niskim napięciem mięśniowym PF, lekami, zabiegami chi­rurgicznymi, neuromodulacją krzyżową i przezskórną sty­mulacją nerwu piszczelowego wykluczono.

Zabiegi

Czas trwania leczenia wahał się od 5 do 12 sesji, przy czym sesje trwały od 30-75 minut, w okresie od 5 dni do 3 miesięcy. Protokoły PFPT w badaniach składały się z co najmniej 3 z następujących interwencji: edukacja na temat anatomii i funkcji PF oraz związanych z nią obja­wów^44-47; cyfrowa palpacja pochwy PF dla propriocepcji i w celu ukierunkowania ćwiczeń domowych^46,48; techniki manualne w celu uwolnienia MTrPs PF i masaż tkanek miękkich, w tym rozciąganie, zewnętrzna manipulacja PF i otaczających ją mięśni^{35,45,46,48-52}; techniki wprowadzania W piśmiennictwie używa się kilku określeń dla PFH, takich jak: skurcz dna miednicy, brak rozluźnienia dna miednicy i nadak­tywność. Obecnie, Międzynarodowe Stowarzyszenie Uro­ginekologiczne (IUGA) oraz Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS) definiuje termin „nieneurogenna hiper­toniczność” jako zwiększone napięcie mięśniowe związane z komponentami kurczliwymi lub lepko-sprężystymi, które mogą być związane z podwyższoną aktywnością skurczową i/lub pasywną sztywnością w obrębie mięśnia13. Dodatkowo, hipertoniczna tkanka mięśniowa może zawierać miofunk­cjonalne punkty spustowe (MTrP)¹⁴. MTrP to dyskretny, nad­wrażliwy guzek w napiętym paśmie mięśnia szkieletowego, który jest wyczuwalny i wrażliwy na dotyk podczas badania fizycznego. Aktywny MTrP jest klinicznie związany z samoist­nym bólem w otaczających tkankach i/lub w odległych miej­scach w określonych wzorcach bólowych^15,16.

PFH może być problemem pierwotnym lub wtórną adaptacją do ostrego lub przewlekłego urazu jednego lub więcej elementów mięśniowo-szkieletowych w PF i otaczających go struktur. Operacje w obrębie mied­nicy, urazowy poród pochwowy, uraz pleców lub mied­nicy, zaburzenia chodu, ból miednicy, przewlekły stres są związane z PFH^17-20. PFH jest związane z wyuczonym zachowaniem, inaczej nabytym w dorosłym życiu poprzez dobrowolne wstrzymanie się w celu powstrzymania mikcji lub defekacji albo w celu uniknięcia nietrzymania moczu. Może to być związane z przyzwyczajeniem, stylem życia, i/lub stresującym zajęciem⁹. Historia fizycznego lub sek­sualnego wykorzystywania lub niepewnego przywiązania jest częsta wśród kobiet z PFH i wiąże się z upośledze­niem pobudzenia seksualnego, pożądania i orgazmu^21,22. Laan i wsp.²³ określili PFH jako objaw chronicznej aktywacji obronnego systemu stresu i dlatego należy go traktować jako fizyczną manifestację deregulacji emocjonalnej.

Klinicznie PFH rozpoznaje się na podstawie palpacji cyfrowej PF. Obejmuje to ocenę napięcia mięśniowego (opór stawiany przez mięśnia, gdy wywierany jest na niego nacisk/odkształcanie lub rozciąganie)^8,13,13,14 oraz funk­cji mięśni (dobrowolna kurczliwość, siła, wytrzymałość, powtarzalność, współkurczliwość i zdolność do rozkur­czu)^8,13,24,25. Nie ma jednego przyjętego lub standaryzo­wanego sposobu pomiaru napięcia mięśniowego i nie ma wartości normatywnych¹³. Palpacja cyfrowa może być połączona z zastosowaniem elektromiografii powierzch­niowej (s-EMG) i dynamometrii^8,26. Aby uzyskać dostęp do bólu i MTrP, można wykorzystać miary wyników oceniane przez pacjenta, do których należą m.in. numeryczne skale oceny (NRS), wizualne skale analogowe (VAS)^27,28 i proste werbalne skale oceny bólu¹³.

Fizykoterapia dna miednicy (PFPT) jest uważana za ważny element leczenia PFH. Obejmuje strategie mające na celu optymalizację funkcji mięśni lędźwiowo-piersio­wych, kręgosłupa i PF oraz poprawę funkcji moczowych, defekacyjnych i seksualnych^29-31. Celem PFPT jest zwięk­szenie świadomości i właściwości poznawczych, poprawa rozluźnienia mięśni i elastyczności PF oraz zmniejszenie bólu. Interwencje obejmują edukację na temat PF i zwią­zanych z nią objawów, modyfikację zachowań, ćwiczeń mających na celu zwiększenie świadomości i rozluźnienie PF w połączeniu z manipulacją tkanek miękkich i uwalnia­niem mięśniowo-powięziowym^30,32-35.

Inną często stosowaną metodą leczenia jest s-EMG do rejestrowania aktywacji mięśni PF za pomocą sond elektrodowych wewnątrzpochwowych lub analnych^36,37. Stymulacja galwaniczna jest stosowana w celu poprawy motoryki i relaksacji mięśni PF oraz jako forma neuromo­dulacji w celu złagodzenia bólu^38-41. Do chwili obecnej nie ustalono jeszcze skuteczności tych zabiegów. Badanie polegające na systematycznym przeglądzie skuteczności PFPT w PFH jako samodzielnej jednostki nie zostało jesz­cze przeprowadzone.

Metody

Kryteria włączenia i wyłączenia

Do przeglądu włączono randomizowane badania kontrolne (RCT), badania typu cross-over, prospektywne i retrospek­tywne badania kohortowe oraz opisy przypadków dotyczące PFPT u pacjentów z PFH. Kryteria włączenia obejmowały: mężczyzn i/lub kobiety (>18 lat) z problemami PF, oraz problemy i dolegliwości sugerujące PFH; napięcie mię­śniowe rozpoznane palpacyjnie i/lub s-EMG; adekwatny opis interwencji. Badania z następującymi miarami wyni­ków były kwalifikowane: napięcie mięśniowe PF, ból, funk­cje seksualne, jakość życia, PF objawy i postrzegany przez pacjentów efekt. Badania musiały być oryginalne, dostępne jako pełno tekstowe i napisane w języku angielskim. Bada­nia z udziałem pacjentów z chorobami neurologicznymi, niskim napięciem mięśniowym PF, lekami, zabiegami chi­rurgicznymi, neuromodulacją krzyżową i przezskórną sty­mulacją nerwu piszczelowego wykluczono.

Zabiegi

Czas trwania leczenia wahał się od 5 do 12 sesji, przy czym sesje trwały od 30-75 minut, w okresie od 5 dni do 3 miesięcy. Protokoły PFPT w badaniach składały się z co najmniej 3 z następujących interwencji: edukacja na temat anatomii i funkcji PF oraz związanych z nią obja­wów^44-47; cyfrowa palpacja pochwy PF dla propriocepcji i w celu ukierunkowania ćwiczeń domowych^46,48; techniki manualne w celu uwolnienia MTrPs PF i masaż tkanek miękkich, w tym rozciąganie, zewnętrzna manipulacja PF i otaczających ją mięśni^{35,45,46,48-52}; techniki wprowadzania prospektywne49 u mężczyzn z CP/CPPS również wyka­zało znaczącą poprawę w zakresie bólu od stanu przed leczeniem do stanu po leczeniu w subdomenie NIH-CPSI i Pelvic Pain Symptom Scale (PPSS). Wreszcie, w badaniu przypadku³⁵ wykazano ponad 25% redukcję punktacji objawów bólu miednicy przy użyciu skali VAS.

Funkcjonalność seksualna

Czynności seksualne badano we wszystkich czterech RCT^46,48,51,52 w jednym badaniu prospektywnym⁴⁹ oraz w studium przypadku35. W pierwszym z RCT⁵¹ stwierdzono istotnie wyższe wyniki po leczeniu w zakresie indeksu funkcji seksualnych kobiet Female Sexual Function Index (FSFI) dla kobiet z grupy pacjentów IC/ PBS w porówna­niu z wynikami przed leczeniem, nie stwierdzono nato­miast istotnych różnic w stosunku do grupy kontrolnej. U mężczyzn z CP/CPSS, nie stwierdzono istotnych różnic w funkcjonowaniu seksualnym w okresie od przed do po leczeniu oraz w stosunku do kontroli przy użyciu Sexual Health Inventory for Men. W drugim RCT⁵² nie stwierdzono istotnych zmian w całkowitym wyniku FSFI w okresie przed leczeniem i po nim, podobnie było w grupie kon­trolnej. W trzecim RCT⁴⁶ u kobiet z dyspareunią, całkowite wyniki FSFI były znacząco po PFPT w porównaniu z grupą kontrolną bez leczenia. W czwartym RCT⁴⁸ u kobiet z dys­pareunią, wyniki FSFI uległy znaczącej poprawie od okresu przed leczeniem do okresu po leczeniu, seksualność poprawiła się znacząco od okresu przed leczeniem do okresu po nim, ale nie w porównaniu do kontroli. W bada­niu prospektywnym⁴⁹ stwierdzono znaczącą poprawę funkcji seksualnych mierzonych za pomocą domeny zdro­wia seksualnego w PPSS. W studium przypadku³⁵ wyka­zano poprawę funkcji seksualnych mierzonych za pomocą PPSS o ponad 50% u 51% pacjentów po PFPT.

Poprawa objawów ze strony dna miednicy

Poprawa objawów była badana w dwóch RCT^51,52 czte­rech badaniach prospektywnych^44,47,49,50 oraz w opi­sie przypadku³⁵. W jednym z badań RCT⁵¹ stwierdzono jednakową i znaczącą poprawę w zakresie objawów moczowych w grupie CP/ CPSS mierzonych za pomocą NIH-CPSI. Indeks objawów/problem śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego (ICSI/ICPI) również wyka­zały poprawę w zakresie objawów moczowych, ale tylko w grupie pacjentów IC/PBS. W innym badaniu⁵² nie udało się wykazać zmniejszenia częstości i pilności oddawania moczu oraz punktacji ICSI/ICPI po PFPT. W badaniu pro­spektywnym⁴⁹ u pacjentów z CP/ CPPS, NIH-CPSI cał­kowite wyniki znacząco spadły z około 30% po leczeniu. Drugie badanie prospektywne⁴⁴ u pacjentów z CP/CPPS wykazało znaczącą poprawę objawów poprawę objawów w poddomenie NIH-CPSI - mikcja. Trzecie badanie pro­spektywne⁴⁷ wykazało istotną poprawę w zakresie Ame­rican Urological Association Symptom and Bother Score oraz w skali VAS pilności i VAS częstości oddawania moczu u pacjentów z CP/CPPS. Znaczącą poprawę w zakresie objawów mierzonych za pomocą ICSI/ICPI zaobserwo­wano w czwartym badaniu prospektywnym⁵⁰ u pacjentów z IC. W długoterminowej obserwacji poprawa w ICPI i ICSI pozostała istotna statystycznie. W badaniu35 stwierdzono, że ogółem 72% pacjentów zgłosiło znaczną (46%) lub umiarkowaną (50%) poprawę wyników ICPI i ICSI (46%) lub umiarkowaną (26%) poprawę po PFPT. Objawy ze strony układu moczowego zmniejszyły się znacząco u pacjen­tów zgłaszających poprawę. Ponad połowa pacjentów leczonych za pomocą PFPT miała 25% lub większy spa­dek oceny objawów ze strony układu moczowego, zgod­nie z oceną PPSS. 

Jakość życia

Jakość życia była mierzona w 3 RCT^48,51,52 i czterech bada­niach prospektywnych^44,45,49,50 oraz w opisie przypadku³⁵. W jednym z badań RCT⁴⁸ u pacjentek z dyspareunią stwierdzono znaczącą poprawę QoL (jakość życia z ang.) w okresie przed leczeniem i po jego zakończeniu, ale nie stwierdzono, że jakość życia ulega poprawie. W innym RCT⁵² u pacjentek z IC/PBS nie stwierdzono istotnej poprawy jakości życia w porównaniu z grupą kontrolną za pomocą 12 forlumarzy ankiety (SF-12). W RCT⁵¹ z udzia­łem pacjentów z CP/CPPS i IC/PBS nie stwierdzono róż­nic między grupami leczonymi w domenie QoL w SF-12, natomiast stwierdzono istotną poprawę przed leczeniem. Znaczącą poprawę przed leczeniem stwierdzono w obu domenach SF-12 i NIH-CPSI, ale tylko w grupie CP/CPPS. Jedno z W jednym z badań prospektywnych45 stwier­dzono istotne zmniejszenie postrzeganego negatywnego wpływu PVD na QoL mierzonego za pomocą skali VAS. W dwóch badaniach prospektywnych^44,49 u mężczyzn z CP/CPPS stwierdzono znaczącą poprawę NIHI w skali VAS. Inne badanie prospektywne⁵⁰ u kobiet z IC wykazało znaczącą poprawę w zakresie komponentu fizycznego. W badaniu przypadku³⁵ stwierdzono istotną poprawę w domenie jakości życia NIH-CPSI po PFPT. 

Efekt postrzegany przez pacjentów 

Efekt postrzegany przez pacjentów był w dwóch badaniach RCT,^51,52 w jednym badaniu prospektywnym⁴⁹ oraz w stu­dium przypadku³⁵. W badaniu RCT⁵² porównującym PFPT z masażem pleców, efekt postrzegany przez pacjentów był mierzony³⁵. W RCT⁵² porównującym PFPT z masażem dolnej części pleców, znacząco większy odsetek pacjen­tów niż w grupie kontrolnej stwierdził, że odniósł korzyści z leczenia (odpowiednio 59% vs 26%). Podobnie w innym RCT⁵¹ stwierdzono, że znacząco większy odsetek pacjentów (57%) deklarował korzyści z leczenia, zgłaszając korzyści w porównaniu z grupą kontrolną (21%). W jednym bada­niu prospektywnym⁴⁹ 59% pacjentów z CP/CPPS zgłosiło, że objawy uległy umiarkowanej lub znacznej poprawie. W studium przypadku³⁵ 72% pacjentów miało wyższe wyniki oceny odpowiedzi wskazujące na globalną poprawę. 

 

Dyskusja 

Trzy z czterech RCT wykazały pozytywny wpływ PFPT w porównaniu do pięciu z sześciu pomiarów wyników (napięcie spoczynkowe mięśnia PF napięcie i funkcja mię­śnia PF, różne cechy bólu, funkcje seksualne, objawy PF, oraz postrzegany przez pacjenta efekt. QoL pozostała niezmieniona w dwóch z trzech RCT. W pięciu badaniach prospektywnych wykazano znaczącą poprawę od okresu przed leczeniem do okresu po leczeniu w zakresie we wszystkich ocenianych przez nie miarach wyników (napię­cie i funkcja mięśnia PF i funkcja mięśnia PF w 3 bada­niach; ból we wszystkich badaniach; funkcja seksualna w 1 badaniu; objawy PF w 4 badaniach, QoL w 4 badaniach i postrzegany przez pacjentów efekt w 1 badaniu). Osta­tecznie w studium przypadku stwierdzono pozytywny wpływ na wszystkie oceniane miary wyników (ból, funk­cje seksualne, objawy, QoL i postrzegany przez pacjentów efekt). Podsumowując, wyniki tego przeglądu systema­tycznego sugerują, że PFPT może być korzystny u pacjen­tów z PFH. 

Należy jednak zauważyć, że RCT⁵² z największą próbą wykazało efekt PFPT tylko w 1 z 5 pomiarów a mia­nowicie postrzeganym przez pacjentów efekcie. Było to 1 z 2 RCT^51,52, które zmierzyły najmniejszy efekt PFPT u pacjentów z IC/PBS. Nie jest całkowicie jasne, dlaczego to konkretne RCT dało negatywne wyniki. Możliwe, że PFH u tych pacjentów jest wtórnie związany z trzewiami i dlatego mogą one odnieść mniejsze korzyści z PFPT niż inni pacjenci z PFH. Metody leczenia PFPT zastosowane w tym badaniu mogły być niewystarczające dla tej grupy pacjentów, lub może ból i dolegliwości urologiczne nie były związane z PFH. Było to również badanie, w którym znaczna część uczestników (62%) zgłaszała co najmniej ból i dolegliwości urologiczne w PFH. Najczęściej wystę­pującym zdarzeniem niepożądanym był ból w pęcherzu lub miednicy. Ocena bólu mogła negatywnie wpłynąć na inne wyniki pomiarów. Inne RCT⁵¹ zawierało dane po leczeniu dotyczące tylko 11 uczestników z IC/PBS i dla­tego należy je uznać za mniej wiarygodne. 

Leczenie PFPT okazało się być najbardziej skuteczne w poprawie napięcia spoczynkowego mięśni i funkcji oraz bólu. W pięciu badaniach, w których mierzono bezpośred­nio napięcie spoczynkowe mięśni i funkcje, stwierdzono znaczącą poprawę^44-46,48,50, a w przypadku bólu 9 z 10 badań wykazało, że ból uległ znacznemu zmniejszeniu po zastosowaniu PFPT. Co ciekawe, w 2 RCT^46,48 u kobiet z dyspareunią wykazały efekty leczenia w funkcjonowaniu mięśni, zmniejszenie bólu, jak również poprawę w zakre­sie funkcji seksualnych. Funkcja mięśni może być ważną zmienną związaną z funkcjami seksualnymi. W badaniu eksperymentalnym u kobiet z PVD, Naess i Bø⁵³ stwierdzili, że maksymalny dobrowolny skurcz mięśnia PF obniża spoczynkowe ciśnienie w pochwie i spoczynkową aktyw­ność s-EMG. Ich wyniki sugerują, że poprawa maksymal­nego dobrowolnego PF jest kluczowa w leczeniu PFH. W badaniu u pacjentek z PVD⁴⁵ ból i napięcie spoczynkowe mięśnia poprawiły się, ale niestety nie zbadano funkcji seksualnych. Trzy badania^45,46,48 wykazały, że PFPT zmniej­sza ból sromu i ból podczas stosunku. Wyniki te sugerują, że PFH jest czynnikiem podtrzymującym w zespołach bólowych sromu. Funkcje seksualne były badane rów­nież u pacjentek, u których problemy seksualne nie były główną dolegliwością^35,49. 

QoL poprawiła się znacząco w 6 z 8 badań^{35,44,45,48-50} ale nie zaobserwowano poprawy w dwóch RCT, w których mierzono QoL^51,52. Były to badania RCT z udziałem pacjen­tów z IC/PBS, u których większość oceniała ból w trakcie leczenia. Większość z nich miała wysokie oceny bólu pod­czas leczenia. Możliwe, że w grę wchodzą inne czynniki, które wpływają na ich QoL, takie jak depresja i lęk będące konsekwencją przewlekłego bólu^{54 54}. Miara wyników związana z QoL, samoocena globalnego postrzeganego efektu, poprawiła się znacząco we wszystkich 4 bada­niach, w których oceniano tę zmienną^35,49,49,50. Co zaskakujące, RCT52 z największą próbą pacjentów z IC/PBS nie przyniosło poprawy. Nawet jeśli ich objawy nie uległy znaczącej poprawie, pacjenci najwyraźniej czuli, że leczenie było opłacalne. Autorzy badania nie zauwa­żyli, ani nie omówili tej rozbieżności. Poza możliwym efek­tem pla- cebo, nie mamy wyjaśnienia dla tego odkrycia. 

Kilka ograniczeń badań w tym przeglądzie systema­tycznym utrudnia interpretację wyników, takich jak: hete­rogeniczność grup pacjentów i miar wyników, niewielka liczba badań. grup pacjentów i miar wyników, mała liczba RCT, które spełniły nasze kryteria włączenia, oraz sze­roki zakres metod leczenia. Ponadto, RCT jest warunkiem wstępnym dla tendencji do wyników i tendencji do wykry­wania, co było częstym ograniczeniem w większości ana­lizowanych badań. Programy leczenia różniły się znacznie pod względem treści i czasu trwania, a niektóre dane były niekompletne. Ponadto w żadnym z 10 badań nie przed­stawiono danych dotyczących obserwacji o odpowiednim czasie trwania. 

Napięcie spoczynkowe mięśni uległo poprawie w większości badań, w których je mierzono, wyniki te należy interpretować z ostrożnością. Napięcie spo­czynkowe mięśni oceniano głównie za pomocą palpacji cyfrowej przy użyciu różnych skali. Skale te wymagają subiektywnej interpretacji przez osobę oceniającą, a w niektórych badaniach fizykoterapeuta prowadzący leczenie był również osobą oceniającą poprawę. Mogło to wpłynąć na zmianę wyników w kierunku pozytyw­nym. W czterech badaniach napięcie spoczynkowe mię­śni i funkcje ustalono przy użyciu bardziej obiektywnych środków, takich jak sEMG^44,45,47,48 ale należy zachować ostrożność w stosowaniu klinicznym ii interpretacji tego pomiaru. Wiele czynników wpływa na amplitudę oraz przewodnictwo skóry. Inne problemy związane z s-EMG obejmują duże zróżnicowanie sprzętu i elektrod, proto­kołów i niestandaryzowanych normalnych wartości spo­czynkowych s-EMG⁵⁵. Wskazane jest, aby w przypadku s-EMG nie było żadnych problemów⁵⁵. Zaleca się sto­sowanie pomiarów s-EMG w połączeniu z innymi warto­ściami napięcia spoczynkowego mięśni^13,48. Ogólnie rzecz biorąc, jest oczywiste, że potrzebne są lepsze wskaźniki wyników. Kolejna kwestia dotyczy stosowania kwestio­nariuszy. Szeroki zakres stanów w których PFH wydaje się być zaangażowana, jak również szeroki zakres objawów PFH sprawia, że decyzja o tym, które kwestionariusze włączyć do badania, jest trudna. 

Wnioski 

Wyniki tego przeglądu systematycznego sugerują, że PFPT może być korzystne u pacjentów z PFH. Biorąc pod uwagę niską lub umiarkowaną jakość badań, należy prze­prowadzić więcej wysokiej jakości badań RCT ze standa­ryzowanymi protokołami leczenia, wystarczającą liczbą prób, potwierdzonymi wynikami i długoterminową obser­wacją, aby potwierdzić skuteczność PFPT w leczeniu PFH. 

Żródło: (np.) Gait & Posture 100 (2023) 96-102 
(C) 2023 The Authors 
Adaptacja: Klaudia Gregorczyk 
Na podstawie licencji CC BY 
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) 
Bibliografia jest dostępna w artykule źródłowym.