Opieka o niskiej wartości w ochronie zdrowia układu mięśniowo-szkieletowego: Czy istnieje możliwość rozwoju?

Opieka o niskiej wartości jest powszechna w systemach opieki zdrowotnej

Opieka o niskiej wartości jest definiowana jako usługi zdrowotne, które przynoszą pacjentom niewielkie lub żadne korzyści lub w przypadku których ryzyko szkody przewyższa prawdopodobne korzyści, zgodnie z najlep­szymi dostępnymi dowodami¹. Opieka o niskiej wartości jest powszechna w systemach opieki zdrowotnej na całym świecie i obejmuje nieskuteczne programy badań przesie­wowych, niepotrzebne badania diagnostyczne i obrazowe, nieskuteczne i szkodliwe leczenie oraz nieefektywną organizację systemów opieki zdrowotnej^2,3. Szacuje się, że tylko około 60% usług jest zgodnych z najlepszymi dostępnymi dowodami, 30% to marnotrawstwo, duplika­cja lub niska wartość, a 10% to leczenie szkodliwe⁴. Opieka o niskiej wartości nie jest trywialnym problemem; zwięk­sza ona koszty i pochłania zasoby, powoduje jatrogenne szkody i utrudnia świadczenie opieki o wysokiej wartości, która w sposób wiarygodny zapewnia korzyści zdrowotne dla jednostek i populacji⁵. 

Czynniki powodujące niską wartość opieki są liczne. W niektórych okolicznościach lekarze działają raczej z myślą o własnych korzyściach finansowych niż o najlepszym interesie pacjenta⁶. Na przykład świadczenie nieskutecznych usług może być motywowane przez powiązania komercyjne z placówkami świadczącymi usługi pomocnicze lub z przemysłem farmaceutycznym i urządzeń medycznych^7,8. Wiedza, założenia i uprzedzenia lekarzy również odgrywają rolę w świadczeniu opieki o niskiej wartości. Lekarze mogą nie znać wytycznych dotyczących najlepszych praktyk klinicznych lub zdecydować się na zignorowanie zaleceń, gdy dowody są sprzeczne z ich wykształceniem, tożsamością zawodową lub postrzeganym doświadczeniem klinicznym^{9, 10}. Ważna jest jakość relacji pacjent-lekarz. Na przykład, gdy pacjent nie ufa lakarzowi i domaga się dalszych badań lub leczenia, albo gdy klinicysta zleca badania lub obrazowanie, aby zabezpieczyć się przed procesem sądowym w ramach medycyny defensywnej¹¹. Co więcej, sposób organizacji systemów opieki zdrowotnej może promować opiekę o niskiej wartości.

Dochody szpitali mogą być związane z niepotrzebnymi procedurami, zyski prywatnych firm ubezpieczeniowych czasami rosną wraz z konsumpcją opieki zdrowotnej, a firmy farmaceutyczne mogą subsydiować płatności pacjentów w celu zwiększenia ich zapotrzebowania¹². Ostatecznie, przewrotne bodźce istnieją w systemach opieki zdrowotnej, gdy interwencje odradzane w wytycznych opartych na dowodach naukowych (np. opioidy, badania obrazowe i operacje) są szeroko dostępne i finansowane ze środków publicznych, podczas gdy zalecane metody leczenia (np. terapie fizyczne i psychologiczne) nie są¹³.

W tym artykule opisujemy, jak powinna wyglądać opieka o wysokiej wartości zgodnie z zaleceniami dla osób ze schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego (MSK) i przedstawiamy przykłady opieki o niskiej wartości. Argumentujemy potrzebę zmiany zachowań wśród pacjentów, lekarzy i w systemach opieki zdrowotnej oraz przedstawiamy modele wdrożenia, które mogą ułatwić świadczenie opieki o wysokiej wartości. Niniejsza praca nie jest systematycznym przeglądem dowodów, jednak w ramach przygotowań przeprowadziliśmy wielokrotne przeszukiwanie literatury w PubMed i Scopus w celu zidentyfikowania zaleceń dotyczących leczenia powszechnych schorzeń MSK (ból pleców, ból szyi i choroba zwyrodnieniowa stawów), jak również systematycznych przeglądów lub badań pierwotnych dowodów dotyczących przestrzegania tych zaleceń.

Opieka zalecana w wytycznych

Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej w zakresie schorzeń MSK zawierają kilka spójnych zaleceń, w tym następujące^{14, 15}:

• opieka skoncentrowana na pacjencie, zawierająca informacje i edukację na temat schorzenia;
• uwzględnienie czynników psychospołecznych jako właściwych dla poprawy bólu i funkcji;
• zachęcanie ludzi do pozostania w pracy;
• interwencji w zakresie aktywności fizycznej i ćwiczeń;
• terapia manualna tylko jako dodatek do innych zabiegów;
• leczenie farmakologiczne dla krótkotrwałego uśmierzenia bólu z dokładnym rozważeniem potencjalnych szkód;
• poradę, aby nie wykonywać rutynowych badań obrazowych; oraz
• wysokiej jakości opieka niechirurgiczna przed operacją

W przypadku bólu w dolnej części pleców panuje powszechna zgoda co do tego, że pacjenci powinni początkowo otrzymywać opiekę niefarmakologiczną^16-18. Zalecenia zawarte w wytycznych dotyczących bólu szyi są podobne do tych zawartych w wytycznych dotyczących bólu w dolnej części pleców, chociaż doustne i miejscowe środki przeciwbólowe są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu. W przypadku osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych lub kolanowych podkreśla się zapewnienie programów ćwiczeń i wsparcia w zakresie kontroli masy ciała^{19, 20}.

Powszechna jest opieka niezalecana przez wytyczne

Istnieją przytłaczające dowody na to, że wielu pacjentów otrzymuje opiekę, która nie odzwierciedla zaleceń zawartych w wytycznych, a schemat ten nie jest ograniczony do poszczególnych zawodów medycznych. Kamper i wsp. dokonali systematycznego przeglądu badań opisujących zwykłą opiekę nad osobami cierpiącymi na bóle pleców i stwierdzili, że jeśli pacjenci szukali opieki u lekarzy ogólnych, mniej niż 20% pacjentów otrzymywało informacje i porady oparte na dowodach naukowych, około 25% otrzymywało skierowanie na badania obrazowe, a od 20% do 30% otrzymywało receptę na opioidy. W przypadku opieki świadczonej na oddziałach ratunkowych 30% otrzymało skierowanie na badania obrazowe, a do 60% przepisano opioidy. Co więcej, edukacja i porady dotyczące utrzymania aktywności fizycznej nie są spójne²¹.

W przeglądzie systematycznym obejmującym 94 badania, w których oceniano, czy fizykoterapeuci zapewniają opiekę zgodną z wytycznymi dla osób z bólem pleców, Zadro i wsp. stwierdzili, że około 40% z nich tego nie robi²². Amorin-Woods wykazał, że chiropraktycy w 30% przypadków zapewniali niewłaściwą opiekę pacjentom z bólem pleców²³. W Australii, audyt informacji online na stronach internetowych klinik i na Facebooku wykazał,że 72% kręgarzy i 61% fizjoterapeutów miało naruszenia wytycznych reklamowych podczas marketingu ich prak­tyki i usług do pacjentów i społeczeństwa²⁴. Ponadto, przegląd literatury chiropraktycznej wykazał, że prze­strzeganie wytycznych dotyczących obrazowania jest nieoptymalne²⁵. 

Hagen i wsp. dokonali przeglądu badań, które dotyczyły podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie choroby zwy­rodnieniowej stawu kolanowego lub biodrowego i stwier­dzili, że mniej niż połowa z nich otrzymała ocenę bólu i/ lub funkcji, a mniej niż 40% otrzymało zalecenia doty­czące ćwiczeń fizycznych lub zostało objętych eduka­cją i wsparciem w zakresie samodzielnego zarządzania²⁶. Thorlund i wsp. przeanalizowali rejestry recept w Szwecji i stwierdzili, że wśród ponad 8000 osób z nowo zdiagno­zowaną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego, ponad połowa przypadkowych recept na opioidy została przepisana niewłaściwie, zgodnie z krajo­wymi wytycznymi dotyczącymi leczenia²⁷. Ogólnokrajowe przeglądy wskaźników systemów opieki zdrowotnej poka­zują, że zaledwie 45% Australijczyków²⁸ i mniej niż 30% brytyjczyków²⁹ otrzymuje opiekę opartą na dowodach naukowych. 

Chirurgia jest prawdopodobnie najbardziej radykalnym sposobem leczenia wszelkich dolegliwości związanych z MSK. Poza urazami, najczęstszą przyczyną operacji ortopedycznych jest przewlekły ból związany z chorobą zwyrodnieniową stawów, bólem pleców lub karku³⁰. Uza­sadnienie tych operacji często opiera się na przesłankach strukturalnych lub mechanicznych, co ignoruje wpływ czynników psychologicznych i społecznych na ból prze­wlekły oraz słaby związek między zmianami zwyrodnie­niowymi a bólem. Na przykład patologia strukturalna nie była związana z raportowanym przez pacjenta bólem i funkcją u duńskich pacjentów poddanych operacji meni­skalnej w kolanie³¹, a Brinjiki i wsp. dokonali systematycz­nego przeglądu 33 oryginalnych prac zgłaszających wyniki badań obrazowych w badaniu MRI u ponad 3100 bezob­jawowych osób i stwierdzili, że częstość występowania zbliżyła się do częstości u osób z objawami w plecach. W przypadku operacji artroskopowych z powodu bólu i zmian zwyrodnieniowych w kolanie istnieje podejrze­nie, że powodują one większe szkody niż korzyści^{32, 33} i nie jest możliwe wiarygodne określenie podgrup pacjentów, którzy odnoszą korzyści z operacji³⁴. W Stanach Zjedno­czonych operacje fuzji kręgosłupa (stabilizacji) wzrosły o 600% w latach 1993-2011 głównie w celu leczenia “cho­roby zwyrodnieniowej dysku”³⁵ pomimo braku dowodów, że operacja fuzji jest lepsza od dobrze zorganizowanych programów rehabilitacyjnych³⁶ i pomimo braku dowo­dów wskazujących na wzrost częstości występowania tego schorzenia³⁷. Ponadto złożone zabiegi chirurgiczne w obrębie kręgosłupa wiążą się z większym ryzykiem powikłań i nie przynoszą dodatkowych korzyści w porów­naniu z prostszymi zabiegami chirurgicznymi³⁸ lub w ogóle nie wykonaniem zabiegu³⁵. 

Odwrócenie trendu niskiej wartości opieki wymaga zmian na wszystkich poziomach 

Zmiana zaleceń w wytycznych dotyczących leczenia MSK w ostatnich dekadach w kierunku niefarmakolo­gicznych opcji jako opieki pierwszego rzutu oraz identy­fikacja powszechnej opieki o niskiej wartości przyniosła wyzwania dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie. Aby dostosować opiekę do najlepszych dostęp­nych dowodów rekomendowanych w wytycznych, konieczna jest zmiana zachowań na wielu poziomach, w tym u pacjentów, lekarzy, w organizacji środowiska klinicznego i w szerszym systemie opieki zdrowotnej. Zanim zajmiemy się problemami, badacze zajmujący się naukami wdrożeniowymi sugerują, że musimy zro­zumieć funkcjonowanie obecnych systemów, w tym co jest obecnie robione w praktyce klinicznej, jak i dlaczego różni się to od zaleceń zawartych w wytycznych, oraz jakie mogą być potencjalne rozwiązania w celu zniwelo­wania różnic. Poprzez systematyczną identyfikację barier i ułatwień dla zmian możemy wybrać komponenty inter­wencji, które odnoszą się do każdej z nich³⁹. 

Zaangażowanie pacjentów w planowanie i ocenę świad­czenia usług zdrowotnych jest zalecane przez Światową Organizację Zdrowia⁴⁰. Jest to motywowane chęcią pro­jektowania systemów opieki zdrowotnej, które spełniają potrzeby pacjentów. Olsson i wsp. dokonali przeglądu 34 badań z ośmiu krajów, znajdując dowody na to, że zaan­gażowanie pacjentów w projektowanie świadczenia usług jest czasochłonne, ale może skutkować zwiększeniem współpracy między świadczeniodawcami a pacjentami, zwiększeniem motywacji do zmian organizacyjnych oraz zmianą praktyki klinicznej⁴¹. 

Wśród lekarzy rozpowszechnianie informacji o naj­lepszych praktykach i wytycznych dotyczących praktyk klinicznych oraz jednorazowe wysiłki wdrożeniowe skie­rowane do poszczególnych klinicystów nie prowadzą do trwałej zmiany zachowań i wysokiej wartości opieki⁴². W przeglądzie Cochrane obejmującym 30 badań orygi­nalnych, Tzortziou Brown i wsp. zbadali skuteczność pro­fesjonalnych interwencji dla lekarzy ogólnych, których celem jest poprawa leczenia schorzenia MSK w opiece podstawowej⁴³. Stwierdzili, że informacja zwrotna doty­cząca wyników w połączeniu z rozpowszechnianiem wytycznych może prowadzić do niewielkiej poprawy zgodnych z wytycznymi zachowań lekarzy pierwszego kontaktu w odniesieniu do bólu dolnego odcinka kręgo­słupa, natomiast edukacja lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz korzystanie z usług wpływowych lekarzy może prowadzić do niewielkiej poprawy wyników leczenia pacjentów i zachowań zgodnych z wytycznymi⁴³. 

Na poziomie systemu opieki zdrowotnej autorzy nie­dawnego przeglądu systematycznego zidentyfikowali 28 oryginalnych badań oceniających wpływ wdrożenia ścieżek mających na celu poprawę opieki, a także odcią­żenie przeciążonych ośrodków opieki wtórnej. Stwier­dzili oni, że efektywność usług może zostać poprawiona poprzez skrócenie czasu oczekiwania i odpowiednie wykorzystanie wizyt u konsultanta, ale nie było pewności, czy wyniki leczenia pacjentów uległy poprawie⁴⁴. Ponadto należy mieć świadomość, że szersze kwestie związane z systemami opieki zdrowotnej, takie jak systemy refun­dacji i hierarchia zawodowa, wpływają na to, jaka opieka jest świadczona i w jaki sposób^{45, 46}. 

Towarzystwa medyczne i stowarzyszenia pracowników służby zdrowia zajmują się kwestią opieki o niskiej warto­ści, na przykład poprzez ustanowienie i wspieranie kam­panii Choosing Wisely. Celem kampanii Choosing Wisely jest zmniejszenie marnotrawstwa w opiece zdrowotnej i jatrogenów, a jednym z jej celów są badania obrazowe w przypadku bólu w dolnej części pleców47. W ramach Choosing Wisely organizacje zawodowe upubliczniają podstawowy zestaw zasad wraz z zaleceniami dla klinicy­stów, pacjentów i innych interesariuszy dotyczącymi tego, jakie interwencje i usługi powinni oferować, a jakie nie. Od momentu rozpoczęcia działalności w 2012 roku, Choosing Wisely zostało ustanowione w ponad 20 krajach i ma ponad 100 uczestniczących stowarzyszeń zawodowych⁴⁷; jednak wpływ tej inicjatywy na dużą skalę nie został jesz­cze udokumentowany⁴⁸. 

Skuteczne wdrożenie wymaga dobrych ram koncepcyjnych i teoretycznych 

Wykorzystanie teorii w projektowaniu interwencji może pomóc w przezwyciężeniu tzw. zasady ISLAGIATT (It Seemed Like A Good Idea At The Time), w której decyzjami kierują wewnętrzne uprzedzenia i osobiste przekona­nia, a nie teoria, dowody i systematyczne podejście^49,50. Chociaż w ostatnich latach nasiliły się badania nad tym, jak najlepiej osiągnąć zmianę zachowań, obecnie nie ma mocnych podstaw do określenia jednego rozwiązania nad innym w celu przezwyciężenia konkretnego problemu związanego z opieką o niskiej wartości⁵¹. 

Systematyczna ocena i wybór komponentów interwen­cji, które dotyczą zidentyfikowanych, modyfikowalnych barier i czynników sprzyjających, wsparte nadrzędnymi ramami, są najbardziej obiecującym sposobem postę­powania⁵². Do tej pory jednak interwencje wdrożeniowe dotyczące opieki o niskiej wartości były w dużej mie­rze oparte na prostych i najczęściej nieuzasadnionych modelach ludzkich zachowań, a w przypadku nielicznych interwencji opartych na teorii, nie stosowano systema­tycznego procesu^52-54. Davis i wsp. dokonali przeglądu 235 ocen badań dotyczących rozpowszechniania i wdra­żania wytycznych i stwierdzili, że uzasadnienie wyboru interwencji wdrożeniowych było zazwyczaj słabe. Tylko 22,5% interwencji było opartych na teorii, a w zaled­wie 6% teoria ta była jednoznaczna. Niemniej jednak, różne ramy koncepcyjne i teoretyczne mają zastosowanie w przypadku dążenia do zastąpienia opieki o niskiej war­tości lepszymi rozwiązaniami. Co ważne, istnieje coraz więcej dowodów wskazujących, że interwencje oparte na teorii są bardziej skuteczne w zmianie zachowań, mimo że niewiele konkretnych teorii zostało solidnie przetestowa­nych w warunkach opieki zdrowotnej⁵⁵. 

Przykłady interwencji mających na celu ułatwienie świadczenia opieki o wysokiej wartości 

Podejmowane są próby wdrożenia programów, które mają na celu usunięcie barier w stosowaniu zaleceń zawartych w wytycznych, takich jak wiedza i zaufanie lekarzy oraz bariery organizacyjne w klinice. Przykładem może być badanie PARTNER, w którym wdrożono model świadczenia usług skierowany do lekarzy ogólnych i ich pacjentów poszukujących opieki z powodu choroby zwy­rodnieniowej stawu kolanowego⁶². Pacjenci są kierowani do interwencji polegającej na zmianie zachowań, której celem jest promowanie samokontroli, a lekarz pierw­szego kontaktu jest szkolony w zakresie prowadzenia dostosowanej interwencji skupiającej się na ćwiczeniach i utracie wagi⁶². W projekcie SOLAS fizjoterapeuci są szko­leni w zakresie prowadzenia interwencji grupowej obej­mującej informacje i ćwiczenia wspierane przez program e-zdrowia dla osób z uporczywym bólem pleców⁶³. Duń­ski projekt GLA:D to ustrukturyzowany program edukacji pacjenta zintegrowany z grupowymi ćwiczeniami nad­zorowanymi dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego^64,65 lub uporczywym i/lub nawracającym bólem pleców. 

Wyniki osób korzystają­cych z GLA:D są systematycznie śledzone w rejestrach klinicznych, a dane są upubliczniane^66,67. W klasterowym badaniu randomizowanym ALIGN, French i wsp. porów­nali skuteczność dostosowanej, wielopłaszczyznowej interwencji opartej na zaleceniach wytycznych, mającej na celu zmniejszenie liczby niewłaściwych skierowań na badania obrazowe i poprawę wyników z biernym roz­powszechnianiem wytycznych u osób poszukujących opieki z powodu ostrego bólu pleców u fizjoterapeu­tów i chiropraktyków w Wiktorii, Australia⁶⁸. Stwierdzili, że klinicyści w grupie interwencyjnej częściej udzielali porad dotyczących pozostania aktywnym, ale nie było istotnych różnic w kierowaniu na badania rentgenowskie i nie było różnic w wynikach pacjentów. Wreszcie Tay­lor i wsp. porównali skuteczność interwencji grupowej, która wprowadziła podejście poznawczo-behawioralne zaprojektowane w celu promowania samokontroli, ze zwykłą opieką i muzyką relaksacyjną. Stwierdzili, że nie była ona skuteczna w zmniejszaniu niepełnosprawności związanej z kręgosłupem; stwierdzono jednak pewne różnice na korzyść grupy interwencyjnej w zakresie depresji i integracji społecznej, ale nie w zakresie natę­żenia bólu, poczucia własnej skuteczności czy global­nego postrzeganego efektu⁶⁹. 

Podsumowanie 

Opieka o niskiej wartości, która marnuje zasoby i szkodzi pacjentom, jest powszechna w systemach opieki zdro­wotnej na całym świecie. Opieka ta dotyczy milionów ludzi cierpiących z powodu bólu i niepełnosprawności w obrę­bie układu mięśniowo-szkieletowego, którzy otrzymują opiekę sprzeczną z zaleceniami zawartymi w wytycznych dotyczących praktyki klinicznej opartej na dowodach naukowych. Opieka o niskiej wartości jest świadczona przez wszystkie zawody medyczne. Jeśli trend wszech­obecnej opieki o niskiej wartości ma zostać odwrócony, potrzebny jest wspólny wysiłek, który angażuje wszystkich interesariuszy, w tym pacjentów, klinicystów, organiza­cje zawodowe, fundatorów, decydentów i administrato­rów systemów opieki zdrowotnej. Takie wysiłki powinny opierać się na przejrzystym badaniu barier i czynników sprzyjających dostarczaniu najlepszych praktyk w opiece zdrowotnej i być zaprojektowane przy użyciu ustalonych ram koncepcyjnych i teoretycznych. 

Żródło: (np.) Gait & Posture 100 (2023) 96-102 
(C) 2023 The Authors 
Adaptacja: Klaudia Gregorczyk 
Na podstawie licencji CC BY 
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) 
Bibliografia, zawierająca 69 pozycji, jest dostępna w artykule źródłowym.