Skuteczność różnych metod leczenia zachowawczego u osób z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi. Przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa

Wprowadzenie

Ból szyi jest powszechnie występującą przyczyną bólu i niesprawności ruchowej na całym świecie.¹ Jest to poważne wyzwanie dla sektora opieki zdrowotnej,² z czę­stością występowania 223 milionów ludzi na całym świe­cie, z czego 22 milionów ludzi doświadcza w związku z tą dolegliwością ograniczeń możliwości ruchowych.³ W naj­nowszym badaniu Global Burden of Disease mającym na celu sprecyzowanie rozmiaru utraty zdrowia z powodu chorób, urazów lub innych czynników zagrażających, ból szyi zajął 19 miejsce mierzone poprzez wskaźnik DALY wyrażającym łącznie lata życia utracone wskutek przed­wczesnej śmierci bądź uszczerbku na zdrowiu w wyniku urazu lub choroby, w tym przypadku dla osób w wieku od 25 do 49 lat.

Ból szyi ma wieloczynnikową etiologię -może być związany z ergonomicznymi czynnikami ryzyka lub czynnikami indywidualnymi związanymi z wiekiem, podejściem behawioralnym lub narażeniem na stres psy­chospołeczny, taki jak niepokój lub satysfakcja z pracy. ⁴ Ponieważ większość epizodów bólu szyi jest nieznanego pochodzenia, jest on zwykle określany jako ból nie­specyficzny.^5,6 W Stanach Zjednoczonych, wraz z bólem w dolnym odcinku kręgosłupa, jest to główna przyczyna wydatków ponoszonych na opiekę zdrowotną.⁷ W zależ­ności od czasu trwania objawów, CNSNP jest zwykle kla­syfikowany jako ból trwały lub nawracający przez okres dłuższy niż 3 miesiące.⁸ Jakość życia, nastrój, zdolność do radzenia sobie z problemami, uczestnictwo w życiu społecznym, wskaźniki zatrudnienia i wynagrodzenie są zaniżone, zarówno dla pacjentów z CNSNP, ale także dla ich małżonków^.9 Niemniej jednak dolegliwości tej nie poświęcono jak dotąd dużej uwagi pod względem badaw­czym: 0,12 badań na milion DALY.¹⁰ Niewielka ilość rando­mizowanych badań klinicznych skoncentrowała się tylko i wyłącznie na bólu szyi ^11,12, a zalecenia dotyczące jego leczenia są czasami ekstrapolowane na podstawie wyni­ków uzyskanych dla ogólnego bólu mięśniowo-szkiele­towego. ¹³

Kilka interwencji zachowawczych jest powszechnie sto­sowanych u pacjentów z CNSNP w praktyce klinicznej: edukacja, terapia manualna, ćwiczenia terapeutyczne, elektroterapia, akupunktura, leki, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kombinacja tych elemen­tów.^14–20 Jednak heterogeniczność obecnie dostępnych zaleceń ^21,22 nie ułatwia lekarzowi podejmowania decy­zji, ponieważ pozostawia niepewność co do tego, które opcje leczenia mogą być najbardziej skuteczne. Co więcej, opublikowane przeglądy systematyczne koncentrowały się jedynie na metodzie porównywania parami różnych metod leczenia CNSNP^14-20, natomiast żadne z nich nie oceniało poziomu bólu, niesprawności i występowania zdarzeń niepożądanych, włącznie z oceną interwencji zachowawczych stosowanych w przypadku CNSNP. 

Celem tego badania było porównanie dostępnych opcji leczenia dla pacjentów z CNSNP pod względem korzyści i ograniczeń poprzez systematyczny przegląd z metaana­lizą sieciową (NMA). W związku z tym pytanie badawcze do tego przeglądu systematycznego i metaanalizy sieciowej brzmiało: Jaka jest najskuteczniejsza interwencja zacho­wawcza u pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi?

Metody

Źródła danych i wyszukiwanie

Bazy danych, które zostały przeszukane przy użyciu odpowiednich słów kluczowych to PubMed, Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL), CINAHL, Scopus, ISI Web of Science i PEDro. Brano pod uwagę RCTs opubli­kowane do 8 lutego 2019 r., a następnie zaktualizowano liczbę artykułów w dniu 3 maja 2021 r. Nie zastosowano żadnych ograniczeń dotyczących roku wydania i języka publikacji. Sprawdzono również listy referencyjne wszyst­kich kwalifikujących się badań oraz wszelkie przeglądy systematyczne. W przypadku badań nieanglojęzycz­nych, dla których tłumaczenie nie mogło zostać zacho­wane, badania zostały sklasyfikowane jako oczekujące na ocenę i jako potencjalnie kwalifikujące się, ale nie zostały uwzględnione w pełnych analizach. Ich wkład uznano za nieistotny, gdy ilość uczestników badania liczyła mniej niż 5% całej wyłączonej próby, w przeciwnym razie ich wyniki zostały poddane dyskusji.

Kryteria kwalifikowalności

Uczestnicy

Przegląd ten obejmował wyłącznie badania kliniczne ran­domizowane oceniające osoby dorosłe z niespecyficznym CNSNP, ²⁶ który został zdefiniowany jako ból trwający dłużej niż 3 miesiące w momencie trwania niniejszego badania. ²⁷ Wykluczono natomiast badania z udziałem pacjentów z rozpoznaniem specyficznym (np. ból korze­niowy, złamanie, guz, choroba o podłożu zapalnym) lub z zespołem dolegliwości zwanym „smagnięcie biczem” lub fibromialgią, a także badania z udziałem popula­cji mieszanych, w których dane dotyczące pacjentów z CNSNP nie były prezentowane oddzielnie.

Interwencje i porównania

Włączono badania, w których uczestnicy zostali poddani dowolnej terapii (niefarmakologicznej i/lub farmakolo­gicznej) wymienionej w ramce 1, niezależnie od procedury, częstotliwości, intensywności i długości leczenia. Jed­nakże, leczenie chirurgiczne zostało wykluczone. Badania, w których porównywano tę samą metodę leczenia (np. ćwiczenia o niskiej intensywności w porównaniu do ćwi­czeń o wysokiej intensywności) uznano za mniej informa­tywne biorąc pod uwagę zadane pytanie badawcze i zostały wykluczone. Badania obejmujące porównania z wieloma ramionami (np. badania trójramienne) lub dwuramienne badającymi tę samą interwencję w różnych dawkach/przy różnej intensywności w porównaniu z grupą kontrolną zostały włączone zgodnie z wytycznymi Cochrane doty­czącymi analiz, dzieląc ilość badanych uczestników na dwie lub więcej grup o tej samej liczebności próby. ²⁸

Ramka 1. Kryteria kwalifikowalności 
Populacja badana 
    1 Osoby dorosłe 
    2 Przewlekły niespecyficzny ból szyi (trwający dłużej niż 3 miesiące) 

Interwencja terapeutyczna 
    

• Wszelkie leczenie zachowawcze (niefarmakologiczne i farmakologiczne), niezależnie od procedury, często­ści lub intensywności oraz czasu trwania leczenia, sto­sowane samodzielnie lub łącznie (maksymalnie dwa zabiegi): 
• Akupunktura/suche igłowanie: akupunktura; elek­troakupunktura; igłowanie punktów spustowych bez leków 
• Poznawcze: terapia poznawczo-behawioralna 
• Edukacja: doradztwo; program edukacyjny dotyczący bólu szyi; edukacja w zakresie bólu; grupa samokon­trolująca objawy 
• Ćwiczenie: aktywne ćwiczenia terapeutyczne (np. głęboki trening mięśni czaszkowo-szyjnych; ćwicze­nia z urządzeniami do kontroli równowagi; swobodne ćwiczenia; kontrola motoryczna; kontrola postawy; trening proprioceptywny; nadzorowane ćwiczenia); rozciąganie mięśni; trening siłowy i wytrzymałościowy 
• Praktyki umysł-ciało: Pilates; Qi Gong; Tai-Chi; Joga; inne rodzaje zwykłej gimnastyki, technika Alexandra 
• Terapia manualna: manipulacja z impulsem (stoso­wana na dowolnym poziomie szyi, klatki piersiowej lub kręgosłupa); mobilizacja (np. mobilizacja bierna, mobi­lizacja z ruchem); techniki tkanek miękkich (masaż; techniki mięśniowo-powięziowe; leczenie ręczne punktu spustowego; masaż tuina); trakcja ręczna 
• Zwykła opieka: każdy rodzaj powszechnie dostęp­nego leczenia stosowanego w podstawowej opiece zdrowotnej przez lekarza rodzinnego jako minimalna interwencja (zalecenie, aby pozostać aktywnym i / lub przyjmować leki w razie potrzeby) 
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): wszelkiego rodzaju leki NLPZ, w tym inhibitory COX-2 (np. Ibupro­fen, naproksen, sulindac, ketoprofen, tolmetyna, etodolac, fenoprofen, diklofenak, flurbiprofen, pirok­sykam, ketorolak, indometacyna, meloksykam, nabu­meton, oksap-rozyna, kwas mefenamowy, diflunisal) 
• Paracetamol: dowolna dawka paracetamolu 
• Czynniki fizyczne: krioterapia; elektroterapia; tera­pia elektromagnetyczna; elektro-neuro-adaptacyjne urządzenie do terapii regulacyjnej (ENAR); terapia cie­płem; promieniowanie podczerwone; laseroterapia; fonoforeza; przezskórna elektryczna stymulacja ner­wów (TENS); ultradźwięki 
• Relaks: wizualizacja kierowana; trening relaksacyjny; zarządzanie stresem 
• Taping: każdy rodzaj tapingu, zarówno elastyczny (kinesiotaping), jak i nieelastyczny 
• Trakcja: każdy rodzaj trakcji szyi lub kręgosłupa (np. Grawitacyjny; mechaniczny; trakcja podwodna) wyko­nywana samodzielnie, bez żadnej innej interwencji. 

Układ porównujący 
    1 Leczenie obojętne: każdy rodzaj badania z brakiem interwencji terapeutycznej; placebo; udawany; lista oczekujących. 
    2 Wszystkie interwencje porównane do wszystkich 

Wyniki 
    1 Natężenie bólu (np. Numeryczna skala oceny lub wizualna skala analogowa) 
    2 Niepełnosprawność (np. Wskaźnik niesprawności szyi lub skala bólu szyi i niepełnosprawności) 
    3 Działania niepożądane 

Punkty czasowe 
    1 Krótkoterminowe (czas obserwacji wynoszący około 1 miesiąca) 
    2 Średnioterminowe (czas obserwacji od 3 do 6 miesięcy) 
    3 Długoterminowe (czas obserwacji trwający 12 miesięcy) 

Projekt badania 
    1 Badania randomizowane 

Wyniki i punkty czasowe 

Pierwszorzędowym punktem końcowym (główne wyniki badane po zakończeniu badania) była intensywność bólu (np. mierzona za pomocą numerycznej skali oceny lub wizualnej skali analogowej) i niesprawność ruchowa (np. mierzona za pomocą wskaźnika niesprawności szyjnej lub skali bólu szyi i niesprawności). Drugorzędowym punktem końcowym było rejestrowanie występowania każdego zdarzenia niepożądanego. Zgodnie z standardami meto­dologicznymi Cochrane do przygotowywania i raportowa­nia przeglądu systematycznego, dane do niniejszej analizy zebrano z badań: krótkoterminowych (czas obserwacji trwał mniej więcej 1 miesiąc), średnioterminowych (czas obserwacji trwał od 3 do 6 miesięcy) i długoterminowych (czas obserwacji trwał mniej więcej 12 miesięcy). ²⁹ Porów­nania z natychmiastowymi obserwacjami (np. 60 sekund po interwencji) zostały wykluczone.

Synteza i analiza danych

Metaanaliza parami (dowody bezpośrednie)
Przeprowadzono klasyczną metaanalizę parami, stosując model z efektami losowymi dla każdej metody leczenia w porównaniu z co najmniej dwoma badaniami. ³⁵ Zespół badawczy ocenił heterogeniczność wyników za pomocą testu statystycznego ^I2. Gdy wartość I2 wynosiła 90% (tj. wysoki stopień heterogeniczności) nie wykonano meta­analizy. ^36,37

Metaanaliza sieciowa (dowody mieszane i pośrednie)
Oszacowanie poziomu bólu i niepełnosprawności obli­czono przy użyciu standaryzowanych różnic średnich (Standardised mean differences -SMD) wraz z 95% prze­działem ufności (Confidence intervals -CI). SMD zostały przekonwertowane na typową skalę (tj. 0 do 10 dla bólu i 0 do 100 dla niepełnosprawności) poprzez pomnoże­nie wartości SMD przez średnie odchylenie standardowe próbki. ^49,50 

Wyniki zostały najpierw dokładnie sprawdzone, aby wykryć niezwykle duże rozmiary efektu. Uzyskano “duży rozmiar efektu” gdy SMD był większy niż 1.5. 

Oceniono bezpośrednie (tj. porównania parami) i pośrednie dowody na podstawie wykresów leśnych (mie­szane dowody) dla każdego pierwotnego wyniku przy użyciu modelu efektów losowych. ^35,52,53 Przedstawiono rozmiary efektów wszystkich interwencji w stosunku do standardu odniesienia (tj. leczenia obojętnego, w tym terapii pozorowanej, stosowania leków placebo, kontroli listy oczekujących, braku interwencji) w każdej sieci wyni­ków we wszystkich obserwacjach zgodnie z pewnością dowodów (tj. od wysokiej do niskiej) i znaczeniem klinicz­nym w tabelach ad hoc. Znaczenie kliniczne zarówno dla poziomu bólu, jak i niepełnosprawności osiągnięto przy 25% poprawce w oparciu o wartości wyjściowe zbioru danych, co oznaczało 1,3 punktu dla bólu (skala od 0 do 10) i 7,4 punktu dla niepełnosprawności (skala od 0 do 100). ^54-56 Następnie zinterpretowano znaczenie kliniczne z uwzględnieniem kategorii zaproponowanych przez Man-Son-Hing i in^.57 (tj. pewne, prawdopodobne, moż­liwe, bez znaczenia klinicznego). 

Wyniki

Wybór badania

W wyniku przeszukiwania baz danych znaleziono 6 468 artykułów, z czego 6170 nie wzięto pod uwagę w dalszych etapach analizy. Oceniono pozostałe 337 artykułów, z czego 119 badań spełniało kryteria włączenia. Spośród nich 18 nie zostało uwzględnionych w syntezie ilościowej (16 miało błąd systematyczny w raportowaniu wyników /dane nieużyteczne, a 2 opisywały interwencje o nieja­snej kwalifikowalności). Jedno z badań dostarczyło dane dotyczące poziomu bólu, które nie nadawały się do wyko­rzystania w niniejszej analizie, ale zostało uwzględnione w analizie ilościowej poziomu niesprawności ruchowej. 

Ogólna charakterystyka

Łącznie 12 496 uczestników włączono do 119 badań (277 ramion, 32 różne interwencje) opublikowanych w latach 1986-2021. Większość badań przeprowadzono w Europie (42,0%) i Azji (37,8%). Wielkość próby badanej na ramię badania klinicznego wahała się od 5 do 1 886 uczestników. Ogółem 108 (90,8%) badań było wykonanych w jednym instytucie badawczym. Mediana średniego wieku pacjen­tów wynosiła 44,3 lat, podczas gdy mediana odsetka mężczyzn wynosiła 26,5. Mediana czasu trwania bólu wynosiła 73,7 miesiąca, a mediana czasu trwania leczenia wynosiła 4 tygodnie. Początkowy średni ból wynosił 53,8 w skali od 0 do 100. Z kolei początkowa średnia poziomu niesprawności ruchowej wynosiła 29,6 w skali NDI od 0 do 100. Najczęściej badanymi interwencjami terapeutycznymi były ćwiczenia fizyczne (n = 60 ramion) i terapia manualna (n = 38 ramion). 

Ocena ryzyka błędu systematycznego 

Jeśli chodzi o ogólne ryzyko błędu systematycznego we wszystkich badaniach (n = 119), 50,4% badań miało niskie ryzyko błędu systematycznego (n = 60), 22,7% badań -niejasne ryzyko błędu systematycznego (n = 27) i 26,9% -wysokie ryzyko błędu systematycznego (n = 32). 

Synteza ilościowa 

Założenie przechodniości 
Założenie przechodniości (grupowanie w sieciach) zostało zagwarantowane pod względem cech klinicznych i metodologicznych, z wyjątkiem ośmiu badań, które róż­niły się pod względem długości leczenia (tj. interwencje terapeutyczne trwały 1 tydzień). W związku z tym badania te zostały wyłączone z analiz ilościowych. 

Wynik: Intensywność bólu 

Natężenie bólu oceniano w 73 badaniach trwających 1 miesiąc, 43 badaniach trwających od 3 do 6 miesięcy i 7 badaniach trwających 12 miesięcy. Tabela 1 przedstawia ogólne podsumowanie wyników przekonwertowanych na typową skalę (tj. skalę od 0 do 10) wraz z interpretacją znaczenia klinicznego. 

Interpretacja 

Badania krótkoterminowe: Po przeprowadzeniu metaana­lizy sieciowej wyników pochodzących z terapii bólu trwają­cych 1 miesiąc (55 badań; 4 206 uczestników) dostarczono danych na temat 40 bezpośrednich i 236 pośrednich porównań między 24 różnymi metodami leczenia. Dodat­kowo wykazano z niską pewnością dowodów naukowych, że terapia manualna była skuteczna w porównaniu do leczenia obojętnego, a także z bardzo niską pewnością dowodów naukowych, że terapia manualna może być skuteczna w porównaniu do 6 innych metod leczenia zachowawczego. Najbardziej skuteczną metodą leczenia bólu po 1 miesiącu okazały się ćwiczenia z kinesiotapin­giem (93,2%), a następnie akupunktura / suche igłowanie z terapią manualną (92,6%). 

Badania średnioterminowe: Po przeprowadzeniu meta­analizy sieciowej wyników dotyczących terapii bólu trwa­jących od 3 do 6 miesięcy (38 badań, 3 782 uczestników) dostarczono danych na temat 28 bezpośrednich i 125 pośrednich porównań między 18 różnymi metodami leczenia. Wykazano, że 3 metody leczenia zachowaw­czego (edukacja wraz z ćwiczeniami, treningi uważności i czynniki fizyczne) są skuteczne w porównaniu z lecze­niem obojętnym. 

Badania długoterminowe: Po przeprowadzeniu meta­analizy sieciowej wyników dotyczących terapii bólu trwają­cych 12 miesięcy (7 badań, 1 417 uczestników) dostarczono danych na temat 11 bezpośrednich i 25 pośrednich porów­nań między 9 różnymi metodami leczenia. Pewność dowo­dów naukowych wahała się od bardzo niskiej do niskiej. Jeśli chodzi o skuteczność leczenia, najskuteczniejszymi metodami leczenia bólu po 12 miesiącach były akupunk­tura/suche igłowanie (79,7%) i ćwiczenia fizyczne (73,1 %). 

Wynik: Niesprawność ruchowa 
Niesprawność ruchową oceniano w 61 badaniach trwają­cych 1 miesiąc, 33 badaniach trwających od 3 do 6 miesięcy i 8 badaniach trwających 12 miesięcy. Tabela 1 przedstawia ogólne podsumowanie wyników przekonwertowanych na typową skalę (tj. skalę od 0 do 100) wraz z interpretacją znaczenia klinicznego. 

Interpretacja 

Badania krótkoterminowe: Po przeprowadzeniu metaana­lizy sieciowej wyników pochodzących z badań trwających 1 miesiąc (54 badania, 3 979 uczestników) dostarczono danych na temat 40 bezpośrednich porównań między 24 różnymi metodami leczenia. Wykazano, że 2 metody leczenia zachowawczego (czynniki fizyczne, relaksacja) są skuteczne w porównaniu z leczeniem obojętnym. 

Badanie średnioterminowe: Po przeprowadzeniu meta­analizy sieciowej wyników pochodzących z badań trwających od 3 do 6 miesięcy (27 badań, 6 636 uczestników) dostar­czono danych na temat 23 bezpośrednich i 82 pośrednich porównań między 15 różnymi metodami leczenia Wyka­zano, że 5 metod leczenia zachowawczego było skutecz­niejszych w porównaniu z leczeniem obojętnym, przy czym pewność dowodów wahała się od bardzo niskiej do niskiej. Jeśli chodzi o skuteczność leczenia, najskuteczniejszą metodą doprowadzającą do zmniejszenia niesprawności ruchowej, trwającą od 3 do 6 miesięcy była akupunktura/ suche igłowanie z ćwiczeniami (88,2%), a następnie lecze­nie poznawczo-behawioralne z ćwiczeniami (77,3%). 

Badania długoterminowe: Po przeprowadzeniu meta­analizy sieciowej wyników badań trwających 12 miesięcy (8 badań, 1 934 uczestników) dostarczono danych na temat 14 bezpośrednich i 41 pośrednich porównań między 11 metodami leczenia. Wykazano z niską pewnością dowo­dów, że leczenie obojętne było skuteczne w porównaniu z 4 metodami leczenia zachowawczego. Jeśli chodzi o sku­teczność leczenia, najskuteczniejszymi metodami dopro­wadzającymi do zmniejszenia niesprawności ruchowej, trwającymi 12 miesięcy były akupunktura/suche igłowanie (94,1%) i leczenie poznawczo-behawioralne (86,6 %). 

Wynik: Zdarzenia niepożądane 

Ogółem w 54 z 119 badań odnotowano wystąpienie zdarzeń niepożądanych. Ponieważ zgłaszanie zdarzeń niepożądanych było niejednorodne pod względem liczby osób i liczby zdarzeń, dane te nie mogły być ujęte ilościowo. Większość zgłoszonych łagodnych zdarzeń wystąpiła w grupie akupunktury/suchego igłowania (1 288 zdarzeń w 10 badaniach z udziałem 2 353 ran­domizowanych uczestników). Nie zgłoszono żadnego poważnego zdarzenia. 

Analiza wrażliwości
Wykluczenie brakujących informacji (np. przypisywane SD) i badań z wysokim ryzykiem błędu systematycz­nego nie wpłynęły na solidność uzyskanych dowodów. 

Pewność dowodów naukowych
Jakość dowodów naukowych uzyskanych z badań ukie­runkowanych na zmniejszenie bólu w ciągu 1 miesiąca (n = 276 porównań) została głównie obniżona z powodu poważnych zastrzeżeń dotyczących niespójności (brak zgody co do zakresu znaczenia klinicznego) (n = 250), niedokładności (szerokie przedziały ufności) (n = 122), błędów w raportowaniu (błąd selekcji, wykrywania i interpretowania wyników) (n = 185) i niejednoznacz­ności (większość dowodów pochodziła z porównań pośrednich) (n = 218). 

Jakość dowodów naukowych uzyskanych z badań ukierunkowanych na zmniejszenie bólu w ciągu 12 miesięcy (n = 36 porównań) została głównie obniżona z powodu zastrzeżeń dotyczących niejednoznaczności (n = 25). 
Jakość dowodów naukowych uzyskanych z badań ukierunkowanych na zmniejszenie bólu w czasie od 3 do 6 miesięcy (n = 105) została głównie obniżona z powodu zastrzeżeń dotyczących niedokładności (n = 72) i błę­dów w raportowaniu (n = 74). 

Jakość dowodów naukowych uzyskanych z badań ukie­runkowanych na zmniejszenie niesprawności ruchowej w ciągu 12 miesięcy (n = 55) została obniżona z powodu zastrzeżeń dotyczących stronniczości wewnątrzbadaw­czej (n = 23) i niejednoznaczności (n = 41). 

Dyskusja

Wydaje się, że niniejsze badanie jest największym prze­glądem systematycznym wykonanym wraz z metaana­lizą sieciową dotyczącym skuteczności porównawczej 32 różnych interwencji zachowawczych u 12 496 pacjentów z CNSNP. Ogólnie stwierdzono, że niefarmakologiczne metody leczenia były bardziej skuteczne niż leczenie obojętne w zmniejszaniu zarówno bólu, jak i niespraw­ności ruchowej u pacjentów z CNSNP, z możliwym do pewnego znaczenia klinicznego. Po 1 miesiącu obser­wacji ćwiczenia fizyczne z kinesiotapingiem, ćwiczenia z terapią manualną, ćwiczenia z zastosowaniem czyn­ników fizycznych, terapia manualna, terapia manualna z akupunkturą / suchym igłowaniem, terapia manualna z zastosowaniem czynników fizycznych, a także same czynniki fizyczne mogą zmniejszyć ból (dowody mieszane i pośrednie), podczas gdy czynniki fizyczne i relaksacja mogą zmniejszyć niesprawność ruchową (dowody bez­pośrednie). Wykazano również, że interwencja trwająca od 3 do 6 miesięcy tj. edukacja wraz z ćwiczeniami, czynniki fizyczne i trening uważności może zmniejszyć ból (bez­pośrednie dowody), podczas gdy akupunktura/suche igłowanie, akupunktura/suche igłowanie z ćwiczeniami, ćwiczenia z terapią manualną, czynniki fizyczne i tre­ning uważności mogą zmniejszyć niesprawność ruchową (dowody mieszane i pośrednie). Po 12 miesiącach nie stwierdzono większej skuteczności między interwencjami a obojętnym leczeniem bólu (dowody mieszane i pośred­nie), natomiast kilka interwencji zachowawczych mogło mieć mniej korzystny wpływ na niesprawność ruchową niż leczenie obojętne (dowody pośrednie). 

Większość opisanych w niniejszym badaniu interwen­cji terapeutycznych może być bezpiecznie wykonywane przez specjalistów, natomiast udokumentowano, że akupunktura/suche igłowanie może wywołać pewne łagodne działania niepożądane. 

Dodatkowo, podczas przeprowadzania metaanalizy sie­ciowej (dowody mieszane i pośrednie) brano pod uwagę również prawdopodobieństwo, z jakim można określić, czy dana interwencja to skuteczne leczenie. Jednakże, powinno się zachować ostrożność w interpretacji tych wyników, ze względu na to, że były to dane naukowe o niskiej i bardzo niskiej pewności (jakości), co było związane z tym, że były to dowody pośrednie, z niedokładnością w obliczeniach (tj. małe grupy badanych i duże przedziały ufności), stronni­czością w analizie wyników i niejasnymi informacjami na temat rozkładu modyfikatorów efektu. 

Krótkoterminowa obserwacja może być uważana za naj­bardziej wiarygodną obserwację ze względu na uzyskane efekty leczenia i jest to też czas trwania największej ilo­ści dostępnych zabiegów (mediana 4 tygodni). W związku z tym obserwacja średnioterminowa jest pierwszą obser­wacją, która ocenia trwałość efektów leczenia, podczas gdy długoterminowa obserwacja jest ostatnią. Może to być powodem, dla którego efekty leczenia w cza­sie długoterminowej obserwacji wydają się być równe. Poprzednie przeglądy systematyczne Cochrane wykazały podobne wyniki dla długoterminowych wyników. ^16,18 

Znaczenie kliniczne 

Główne wnioski z tego badania potwierdzają obecne wytyczne mówiące o zastosowaniu interwencji multimo­dalnych (tj. programy rehabilitacyjne obejmujące dwie metody terapeutyczne) u pacjentów z CNSNP. ^21,66 

Niniejszy przegląd dostarcza również pewnych wskazó­wek odnośnie najbardziej korzystnych kombinacji metod terapeutycznych. Podczas gdy wytyczne koncentrują się bardziej na aktywnych interwencjach (np. edukacji i ćwi­czeniach), niniejszy przegląd pokazuje, że połączenie aktywnego i pasywnego leczenia (np. ćwiczenia i terapia manualna) lub połączenie dwóch pasywnych terapii ( np. akupunktura i terapia manualna) może być również jedną ze skutecznych opcji terapeutycznych. Wytyczne doty­czące skuteczności leczenia bólu szyi zalecają również, na podstawie słabych dowodów naukowych, stosowanie niektórych środków przeciwbólowych. 66 Jednakże w tej metaanalizie sieciowej podkreślono nieistotne różnice między zastosowaniem NLPZ a innym leczeniem zacho­wawczym lub bez niego a obojętnym leczeniem bólu po 1 miesiącu. Należy natomiast podkreślić, że tylko niewielka część interwencji farmakologicznych została uwzględ­niona w tym przeglądzie systematycznym (sześć ramion) i nie można wykluczyć współdziałania różnych metod leczenia (np. lek w razie potrzeby). 

Zarejestrowano również pewne rozbieżności z zaleca­nymi interwencjami, ponieważ przegląd ten opierał się na najnowszych dowodach, które pojawiły się w ciągu ostat­nich kilku lat, podczas gdy dane naukowe na podstawie których sporządzono wytyczne kliniczne nie wzięły pod uwagę tych dowodów, jak na przykład 18 badań (19,4%) opublikowanych w latach 2019-2021, które zostały włą­czone do syntezy ilościowej w tym przeglądzie. Dodat­kowe badania mogą poprawić precyzję szacowanej wielkości efektu. ⁶⁷ 

Niedawno opublikowano inną metaanalizę sieciową dla CNSNP, ale to badanie miało inny cel, mianowicie badano tylko skuteczność interwencji wysiłkowych 68 potwier­dzając wyniki z tego badania, a tym samym skuteczność niektórych rodzajów ćwiczeń (np. kontrola motoryczna, ćwiczenia wzmacniające) w porównaniu z brakiem lecze­nia, nawet jeśli żaden rodzaj ćwiczeń nie był lepszy od innych. 

Mocne strony i ograniczenia 
Niektóre mocne strony tego poglądu obejmują komplek­sową metodologię przeglądu systematycznego, która była zgodna z Podręcznikiem Cochrane i wytycznymi PRI­SMA-NMA dotyczącymi raportowania wyników przeglą­dów systematycznych. ^24,33 

Badanie to miało również kilka ograniczeń. Po pierwsze, poprawa niesprawności ruchowej po 1 miesiącu i bólu po 3 do 6 miesiącach wykazały niespójność, co uniemożli­wiło przeprowadzenie metaanalizy sieciowej. Po drugie, niektóre badania (21,9%) nie zostały włączone do meta­analizy sieciowej z powodu nieprzechodniej obserwacji (w ciągu 1 tygodnia), brakujących danych lub nieużytecz­nych pomiarów (np. zniekształcony rozkład danych, war­tość p, niezgłoszone punkty czasowe). ⁶⁹ Powyższe dwa ograniczenia wskazują na możliwość wystąpienia selek­tywnego błędu systematycznego nie związanego z rapor­towaniem, co mogło mieć negatywny wpływ na wyniki analiz ilościowych. ⁷⁰ Po trzecie, nie porównano grup bez leczenia z leczeniem placebo, ponieważ zbyt mało badań zgłosiło brak zastosowanej interwencji, aby umożliwić analizy. Niedawno opublikowana metaanaliza wykazała, że interwencje placebo są bardziej skuteczne niż brak interwencji w przewlekłym bólu w dolnej części pleców w krótkim okresie czasie. ⁷⁴ Aby uznać to ograniczenie, w tym badaniu pewność dowodów naukowych została obniżona w przypadku porównań z grupą pacjentów, u których zastosowano leczenie obojętne. 

Po czwarte, ocena założenia przechodniości była trudna w przypadku tej analizy, ponieważ większość włą­czonych badań nie zgłaszała występowania rozległego bólu, somatyzacji objawów i katastrofizacji bólu, mimo że mogły to być efekty leczenia. ⁷⁵ Większość włączonych badań opisywała zastosowanie interwencji łączonych (np. ćwiczenia z terapią manualną), zwiększając szansę na większą heterogeniczność wyników i zwiększenia przedziałów ufności w całej analizie. Dalsze trudności w kategoryzacji leczenia wynikały ze słabej sprawozdaw­czości w opisie interwencji. Ponadto nie wzięto pod uwagę porównań metod o różnej intensywności (np. ćwiczenia o niskiej intensywności i o wysokiej intensywności, różne dawki leków), ponieważ były one mniej informatywne w przypadku zadanego pytania badawczego. Po piąte, bar­dzo niewiele badań oceniało długoterminową obserwację analizującą trwałość skutków. Nie wybierano badań na podstawie czasu trwania efektu leczenia. Tylko w jednym przeglądzie systematycznym opartym na danych z poje­dynczych pacjentów oceniano trwałość efektów. ⁷⁶ 

Znaczenie badawcze 

Jest to pierwsza próba ilościowego porównania inter­wencji terapeutycznych wskazująca na lepszą skutecz­ność określonych metod leczenia CNSNP. Ogólnie rzecz biorąc, chociaż metaanaliza sieciowa jest atrakcyjnym narzędziem statystycznym, w niniejszym przeglądzie podkreślono, że ograniczenia dowodów naukowych (np. badania z małymi grupami, wysokie ryzyko błędu systematycznego, słaba sprawozdawczość, ryzyko błędu systematycznego z powodu brakujących dowo­dów) może utrudniać jej stosowanie. Aby ułatwić wyko­nanie przyszłych metaanaliz sieciowych w zakresie CNSNP, konieczna jest wyższa jakość dobrze zaplano­wanych badań z większą liczbą badanych. Na przykład w przypadku niniejszej analizy jedna trzecia badań była obarczona wysokim ryzykiem błędu systematycz­nego i większość z nich była przeprowadzona w jed­nym ośrodku naukowym (90,8%), dodatkowo mediana liczby badanych uczestników wynosiła 24. Badania z ran­domizacją powinny być odpowiednio zaprojektowane z wykorzystaniem obliczeń wielkości próby, dobrze przeprowadzone, odpowiednio zgłoszone przy uży­ciu list kontrolnych, takich jak TIDieR ⁷⁷ i dobrze opisu­jące wszystkie osiągnięte efekty. Wreszcie, przyszłe przeglądy systematyczne powinny określać czas trwa­nia leczenia w pytaniu badawczym, ponieważ element ten może mieć wpływ na czas trwania efektów terapii po leczeniu. Wszystkie te rozważania mogą przyczynić się do polepszenia jakości dowodów, a w konsekwencji przyszłych metaanaliz sieciowych w zakresie CNSNP. 

Konkluzja 

Niniejsza metaanaliza sieciowa wykazała, że multi­modalne interwencje niefarmakologiczne mogą być bezpieczne i skuteczne w przypadku leczenia bólu i nie­sprawności ruchowej w czasie krótko-i średniotermi­nowej obserwacji w porównaniu z obojętnym leczeniem u pacjentów z CNSNP. Natomiast ze względu na niejasną pewność (jakość) dowodów naukowych, wszystkie wyniki uzyskane w tym badaniu należy interpretować z pewną dozą ostrożności. Źródło: Journal of Physiotherapy, 2022, October, vol 68, pp. 244-254 
©2021 The Authors 
Adaptacja: Dorota Kacprzak 
Na podstawie licencji CCBY 
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)