Fala uderzeniowa – działanie sprawdzone w praktyce i potwierdzone nauką

Obecne czasy charakteryzuje jedno – niepewność. Prawie codziennie docierają do nas informacje o nowych obostrzeniach. Zamykane są siłownie, a być może kontakt z pacjentem także zostanie ograniczony. Praca manualna w przyłbicy lub w masce jest niewygodna i nieefektywna.

Warunki codziennej pracy w coraz większym stopniu zmuszają wielu samozatrudnionych fizjoterapeutów do zadania sobie pytania: W jaki sposób zapewnić pacjentom skuteczną terapię, wymagającą nieznacznego kontaktu osobistego, krótką i o ograniczonej częstotliwości, która dodatkowo generuje pokaźne zyski. Form terapii spełniających wszystkie te wymagania jest niewiele, jednak fala uderzeniowa jest idealnym rozwiązaniem także na trudne czasy.

Dlaczego fala uderzeniowa jest tak wyjątkowa?

Zewnątrzustrojowa fala uderzeniowa może generować szczytowe ciśnienie o wartości nawet 500 barów. Jest ono w przybliżeniu 1000 razy większe niż w przypadku terapii za pomocą ultradźwięków. Podczas gdy ultradźwięki typowo generują impulsy dwufazowe, fala uderzeniowa jest źródłem impulsów jednofazowych.

Dzięki swoim unikalnym właściwościom fala uderzeniowa dostarcza odpowiedniej ilości skumulowanej na celu energii, która jest w stanie oddziaływać nie tylko mikroskopowo, lecz także makroskopowo na nawet głęboko położone tkanki, docierając do sedna problemu, zapoczątkowując kontrolowane procesy przebudowy, neutralizując złogi wapniowe i radząc sobie nawet z tak trudnymi jednostkami chorobowymi jak ostroga piętowa, przewlekłe zapalenie rozcięgna podeszwowego, wapniejące tendinopatie stożka rotatorów, łokieć tenisisty, zwyrodnienia więzadła rzepki, chroniczne problemy ścięgna Achillesa, jałowe martwice kości, opóźniony zrost kostny, stawy rzekome i wiele innych. Dowody naukowe skuteczności i trwałości wspomnianych efektów terapeutycznych zostały szczegółowo opisane w dalszej części artykułu.

Fala uderzeniowa może być generowana przez urządzenia w różnoraki sposób. Głównie uzyskuje się ją w mechanizmie elektrohydraulicznym, elektromagnetycznym i piezoelektrycznym

Metoda elektrohydrauliczna polega na wytwarzaniu fali akustycznej o wysokiej energii. Charakteryzuje się ona dużą średnicą oddziaływania działającą na dużą objętość wysoką energią całkowitą. Urządzenia oparte na rozwiązaniach elektrohydraulicznych należą do pierwszej generacji aparatów wytwarzających falę uderzeniową.

Generowanie fali uderzeniowej za pomocą mechanizmu elektromagnetycznego polega na przesyłaniu prądu elektrycznego przez cewkę, co doprowadza do powstania silnego pola magnetycznego. Zastosowanie specjalnej soczewki pozwala na precyzyjne skupienie fali w docelowym miejscu oddziaływania.

W mechanizmie piezoelektrycznym olbrzymia liczba kryształów poddawana jest nagłym wyładowaniom elektrycznym, co powoduje powstanie impulsu ciśnienia przenoszonego na środowisko wodne, co doprowadza do wygenerowania fali uderzeniowej. Oddziaływanie w tym mechanizmie jest niezwykle precyzyjne i skuteczne.

Jakie mechanizmy lecznicze zachodzą pod wpływem fali uderzeniowej?

Początki zastosowania fali uderzeniowej sięgają połowy lat 80. Wówczas wykonano pierwsze badania na zwierzętach z jej zastosowaniem. Stwierdzono, że działa ona pozytywnie na gojenie się złamań, tworzenie się kostniny, wzrost grubości warstwy korowej kości i wzrost zawartości wapnia.

Zewnątrzustrojowa fala uderzeniowa może generować szczytowe ciśnienie o wartości nawet 500 barów. Jest ono w przybliżeniu 1000 razy większe niż w przypadku terapii za pomocą ultradźwięków

Na podstawie modelu zwierzęcego zauważono również różnicowanie się komórek mezenchymalnych w kierunku komórek osteoprogenitorowych. Fala uderzeniowa zwiększa też poziom transformującego czynnika wzrostu beta 1 (TGF-β1) oraz indukcję czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF).

Uzyskane korzystne wyniki spowodowały, że FDA (Food and Drug Administration) w Stanach Zjednoczonych już w 2000 roku dopuściła wykorzystanie fali uderzeniowej do leczenia zapalenia rozcięgna podeszwowego, a w 2003 do terapii zapalenia nadkłykcia bocznego.

Od tego czasu popularność stosowania fali uderzeniowej ciągle wzrasta nie tylko w Stanach Zjednoczonych, lecz także w Europie. Odkrywane są coraz to nowsze obszary zastosowań potwierdzane wynikami badań i praktyką kliniczną. Poniżej szczegółowo zaprezentujemy niektóre z bardzo licznych korzystnych efektów fali uderzeniowej.

Jak skutecznie wyleczyć ostrogę piętową za pomocą fali uderzeniowej?

Ostroga piętowa jest bolesną wyroślą kostną pojawiającą się przy przyczepie rozcięgna podeszwowego do kości piętowej. Istnieje wiele teorii starających się wyjaśnić etiologię i mechanizmy tej jednostki chorobowej.

Większość z nich bierze pod uwagę zbyt duże napięcie rozcięgna i powięzi strony podeszwowej stopy, które pociągają za okostną. Ukierunkowane siły trakcyjne powodują reakcję adaptacyjną organizmu polegającą na odkładaniu się materiału kostnego.

Stąd wniosek, że powstawanie ostrogi piętowej ma najprawdopodobniej charakter przystosowawczy do zmian biomechanicznych zachodzących w organizmie o charakterze statycznym i dynamicznym, związanych z utratą elastyczności i pogorszeniem trofiki tkankowej. Przytoczone hipotetyczne przyczyny problemu sugerują sposób postępowania terapeutycznego w przypadku występowania ostrogi piętowej.

Pacjent powinien zostać poddany ogólnemu badaniu statyki ciała. Zbyt duże przemieszczenie ciężaru na przodostopie lub tyłostopie może zanadto naprężać struktury podeszwowe stopy lub być odpowiedzialne za zbyt twardy kontakt pięty z podłożem. Należy przeanalizować przyczyny nieprawidłowej statyki i usunąć je.

Ważna jest ocena stereotypu chodu pacjenta oraz obuwia. Niezwykle istotne jest zbadanie ruchomości poszczególnych stawów stopy, stawów skokowych, kolanowych biodrowych, krzyżowo-biodrowych oraz stawów kręgosłupa.

Opisany sposób postępowania diagnostycznego i oparta na nim terapia mogą się przyczynić do trwalszego usunięcia dolegliwości wywoływanych przez ostrogę piętową. Nie ma jednak dowodów świadczących o możliwości cofnięcia się zmian strukturalnych pod wpływem opisanego sposobu prowadzenia terapii.

Istnieje ryzyko, że ciało będzie miało tendencję do powrotu do starych wzorców, przez co tkanki okolicy ostrogi piętowej będą ulegały podrażnieniu. Występujący wówczas stan zapalny będzie przyczyną dolegliwości bólowych i ograniczeń funkcjonalnych w dłuższej perspektywie czasu przenoszących się na inne obszary układu mięśniowo-szkieletowego.

Z tego powodu logiczne wydaje się wzbogacenie terapii funkcjonalnej o pracę strukturalną pozwalającą na zapoczątkowanie pozytywnych zmian przebudowy tkankowej. Taką możliwość zapewnia zastosowanie zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej, która za pomocą bezpośredniego wpływu mechanicznego oddziałuje na okostną i okoliczne tkanki ostrogi piętowej.

Ciekawy artykuł dotyczący zastosowania fali uderzeniowej w przypadku zapalenia rozcięgna podeszwowego i ostrogi piętowej został opublikowany przez Ogdena i wsp.¹ w czasopiśmie "Foot and Ankle Surgery" z 2002 roku.

Badanie nr. 1 - wpływ fali uderzeniowej na ostrogę piętową

Prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą miało charakter wieloośrodkowy. Wzięło w nim udział 256 pacjentów z objawami klinicznymi i radiologicznymi ostrogi piętowej i/lub zapalenia rozcięgna podeszwowego.

Autorzy postawili sobie za cel nie tylko sprawdzenie skuteczności działania fali uderzeniowej, lecz także wyeliminowanie czynnika psychologicznego związanego z terapią falą uderzeniową.

Doświadczenie bólu i świadomość bycia poddawanym terapii może bowiem subiektywnie wpłynąć na ocenę skuteczności terapii. Pacjenci zostali w sposób randomizowany przydzieleni do grupy badawczej i kontrolnej.

Następnie obydwie grupy otrzymały blokadę. Grupa badawcza została poddana serii zabiegów falą uderzeniową po 1500 uderzeń. W grupie kontrolnej zastosowano przesłonę styropianową na miejsce poddawane zabiegowi oraz nie użyto żelu sprzęgającego podczas wykonywania rodzaju pozorowanej terapii.

Pacjenci zostali poddani ponownej ocenie po 12 tygodniach od zakończenia postępowania terapeutycznego. Głównymi zmiennymi w analizie był poziom bólu mierzony na skali VAS oraz odczyt z czujnika bólowego umieszczonego nad najbardziej bolesnym punktem.

W grupie badawczej średni poziom bólu obniżył się z 8,20 do 3,48, natomiast w grupie kontrolnej – z 8,14 do 4,20. W obu grupach wynik uzyskał istotność statystyczną. Istotna była również różnica wyników końcowych pomiędzy grupami na korzyść grupy leczonej za pomocą fali uderzeniowej.

Podobna sytuacja miała miejsce w przypadku analizy za pomocą czujnika. W grupie badawczej tkliwość obniżyła się ze średniej wartości 7,63 przed terapią do 3,13, co było wynikiem istotnym statystycznie. W grupie kontrolnej spadek wyniósł z 7,87 do 4,37 i również był istotny statystycznie. Różnica między grupami była istotna na rzecz grupy badawczej.

Zgodnie z analizą naukowców odsetek sukcesów w przypadku zastosowania fali uderzeniowej wynosił 62,2%, natomiast w grupie kontrolnej 43%.

Wpływ fali uderzeniowej na ostrogę piętową - wnioski

Z przytoczonego badania wypływają dwa wnioski. Zastosowanie fali uderzeniowej w przypadku ostrogi piętowej i zapalenia rozcięgna podeszwowego jest skuteczną formą leczenia, a skuteczności nie można przypisać jedynie czynnikom psychologicznym związanym z aplikacją bolesnych bodźców i zaangażowaniem pacjenta w terapię.

Z drugiej strony pozytywny wynik uzyskany w grupie kontrolnej świadczy o procesach autonaprawczych organizmu, które – chociaż w mniejszym stopniu – także przyczyniają się do poprawy stanu zdrowia u pewnej grupy pacjentów cierpiących z powodu zapalenia rozcięgna podeszwowego i ostrogi piętowej.

Interesującą kwestią, oprócz zmian w subiektywnych odczuciach bólowych pacjentów z ostrogą piętową, są również zmiany obiektywne udokumentowane wynikami badań radiograficznych. Badanie o takim charakterze zostało opublikowane przez Yalcina i wsp.² w 2012 w "Rheumatology International".

Badanie nr. 2 - terapia ostrogi piętowej za pomocą fali uderzeniowej

Autorzy artykułu przebadali 108 pacjentów z ostrogą piętową uwidocznioną w diagnostyce radiologicznej, cierpiących z powodu dolegliwości bólowych od przynajmniej 3 miesięcy i poddawanych nieskutecznemu leczeniu zachowawczemu od przynajmniej 6 miesięcy.

Pacjenci zostali poddani pięciu zabiegom z użyciem fali uderzeniowej (1 w tygodniu). Stosowano 2000 uderzeń z częstotliwością 900 uderzeń na minutę. Pierwszy zabieg wykonano z gęstością energii 0,05 mJ/mm2 (1,8 bara), osiągając w ostatnim 0,4 mJ/mm2 (4,0 bary).

Po zakończeniu serii zabiegów oceniano dolegliwości bólowe oraz zmiany w obrazie radiologicznym u przebadanych pacjentów. 66,7% badanych osiągnęło rewelacyjne wyniki oznaczające całkowity brak bólu. 15,7% zgłaszało zadowalający wynik oznaczający 50% zmniejszenie dolegliwości bólowych. Jedynie 17,6% nie zauważyło żadnej istotnej zmiany po przeprowadzeniu terapii.

Niezależny ekspert dokonał oceny zdjęć radiologicznych płaszczyzny bocznej stopy pod względem wielkości i kształtu ostrogi piętowej. W żadnym przypadku nie stwierdzono całkowitego wyeliminowania ostrogi.

Niemniej jednak u 19 pacjentów (17,6%) zaobserwowano zmniejszenie kąta ostrogi, u 23 pacjentów (21,3%) uwidoczniono zmniejszenie wymiarów ostrogi, a u jednego pacjenta doszło do złamania ostrogi.

Terapia ostrogi piętowej za pomocą fali uderzeniowej - wnioski

Wykonane badanie wskazuje na występowanie zmian strukturalnych pod wpływem zastosowania fali uderzeniowej, aczkolwiek nie prowadzą one do całkowitego usunięcia zmian. Być może nawet niewielka ingerencja w strukturę ostrogi piętowej uruchamia zmiany fizjologiczne i funkcjonalne pozwalające na redukcję dolegliwości pacjentów.

Całkowita likwidacja bólu u 50% badanych osób jest obiektywnie bardzo dobrym wynikiem, biorąc pod uwagę nieskuteczność stosowanych wcześniej zachowawczych form leczenia kontynuowanych przez przynajmniej 6 miesięcy.

W 2010 roku ukazał się artykuł Othmana³ prezentujący wyniki badania porównawczego zastosowania leczenia inwazyjnego ostrogi piętowej i przewlekłego zapalenia rozcięgna podeszwowego za pomocą fasciotomii endoskopowej i zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej.

Badanie nr. 3 - porównanie skuteczności fali uderzeniowej i fasciotomii endoskopowej w leczeniu ostrogi piętowej

W badaniu prospektywnym wzięło udział 37 pacjentów, przy czym u 17 przeprowadzono fasciotomię endoskopową, natomiast 20 poddano serii zabiegów za pomocą fali uderzeniowej. Jednym z kryteriów włączenia do badania była ponadsześciomiesięczna nieskuteczna terapia zachowawcza przewlekłych dolegliwości okolicy rozcięgna podeszwowego.

Fasciotomia została przeprowadzona chirurgicznie, metodą endoskopową, w znieczuleniu ogólnym. Zabieg fali uderzeniowej poprzedzony został infiltracją miejscowego środka znieczulającego. Następnie nakładano żel sprzęgający i aplikowano falę o intensywności od 17 do 21 kV, częstotliwości 2Hz, wykonując od 1500 do 3000 uderzeń.

Po przeprowadzeniu zabiegu endoskopowego 58,8% pacjentów nie miało ograniczeń funkcjonalnych, 35,3% zgłaszało minimalne ograniczenia, a 5,9% ograniczenia średniego stopnia. Odsetek pacjentów całkowicie zadowolonych z wyniku operacji wynosił 82,3%, natomiast 11,8% było częściowo zadowolonych, a 5,9% było niezadowolonych z osiągniętego wyniku. Średni poziom bólu mierzonego na skali VAS spadł z 9,1 przed operacją do 1,6 po zabiegu fasciotomii endoskopowej.

W przypadku zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej u 50% pacjentów uzyskano całkowitą redukcję ograniczeń funkcjonalnych, u 35% stwierdzono minimalne ograniczenia, u 10% ograniczenia średniego stopnia, a u 5% znaczne ograniczenia aktywności pomimo leczenia. 75% pacjentów poddanych tej formie terapii zachowawczej było w pełni usatysfakcjonowanych jej wynikami, natomiast pozostałych 25% było częściowo usatysfakcjonowanych lub nieusatysfakcjonowanych. Średnia bólu mierzona na skali VAS obniżyła się z 9 do 2,1 po terapii za pomocą fali uderzeniowej.

Porównanie skuteczności fali uderzeniowej i fasciotomii endoskopowej w leczeniu ostrogi piętowej - wnioski

Zdaniem autorów zastosowanie fali uderzeniowej jest wartościową metodą leczenia dolegliwości związanych z zapaleniem rozcięgna podeszwowego i ostrogą piętową, która wiąże się z mniejszym ryzykiem ewentualnych powikłań i bólu pozabiegowego niż ingerencje chirurgiczne, zapewniając jednocześnie satysfakcjonujące wyniki. W razie niepowodzenia tej formy terapii istnieje możliwość leczenia chirurgicznego.

Podsumowując wyniki przytoczonych badań, można stwierdzić zadowalającą skuteczność zastosowania zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w leczeniu przewlekłego zapalenia rozcięgna podeszwowego i ostrogi piętowej.

Przeanalizowaliśmy tutaj różne metody aplikacji – od możliwych do przeprowadzenia w gabinecie fizjoterapeutycznym do zabiegów szpitalnych, które jednak oparte są na analogicznym oddziaływaniu mechanicznym.

Otrzymane wyniki sugerują zarówno niewielkie zmiany anatomiczne, jak i funkcjonalne, które przyczyniają się do znacznej redukcji bólu i poprawy funkcjonowania pacjenta. Co istotne, osiągane efekty nie ograniczają się do wpływu na psychikę pacjenta związaną z bólem i zaangażowaniem w terapię, lecz są w znacznym stopniu od nich niezależne.

Terapia falą uderzeniową - jak osiągnąć doskonały wynik w przypadku zapalenia nadkłykcia bocznego?

Już w 2001 roku pojawiło się badania Jih-Yang Ko i wsp.⁴ dotyczące nowatorskiego jak na tamte czasy zastosowania zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w leczeniu zapalenia nadkłykcia bocznego (lateral epicondylitis).

Badanie nr. 1 - zapalenie nadkłykcia bocznego a fala uderzeniowa

W badaniu wzięło udział 53 pacjentów, a terapii poddano 56 łokci. Kryterium włączającym były objawy łokcia tenisisty niereagujące na leczenie zachowawcze co najmniej od 6 miesięcy. W tym czasie pacjenci bezskutecznie przyjmowali niesteroidowe leki przeciwzapalne, zastrzyki z kortyzonu, stosowali różne formy fizykoterapii, program treningowy oraz nosili funkcjonalną opaskę na łokieć.

Zabiegi za pomocą fali uderzeniowej były poprzedzone aplikacją lokalnego środka znieczulającego (ksylokainy). Następnie nakładano środek sprzęgający i przystępowano do aplikowania impulsów. Każdy łokieć poddano 1000 uderzeń o gęstości energii równej 0,18 mJ/mm2. U dziewięciorga pacjentów w odstępie od 30 do 60 uderzeń wykonano kolejny zabieg z użyciem fali uderzeniowej.

W celu oceny skuteczności terapii zastosowano stustopniową skalę:

• 40 punktów dotyczyło bólu (spoczynkowego, na rozciąganie, uciskowego oraz w teście podnoszenia krzesła);
• 30 punktów dotyczyło funkcji (ból przy pracy, podczas aktywności społecznych i sportowych, ból nocny);
• 20 punktów dotyczyło siły (zaciśnięcie pięści, wyprost nadgarstka);
• 10 punktów dotyczyło ruchomości (wyprost, zgięcie);
• 10 punktów oceniało ból na skali VAS.

Oprócz standardowej analizy istotności statystycznej utworzono skalę stopniową oceniającą powodzenie terapii i uwzględniającą wszystkie kryteria. Oceny pacjentów dokonano 6 tygodni po terapii, 12 tygodni po jej zakończeniu i 6 miesięcy po zastosowaniu fali uderzeniowej.

Po 6 tygodniach 2% pacjentów uzyskało wynik doskonały, 34,7% dobry, 38,7% akceptowalny, a 24,5% – brak zmiany. Po 12 tygodniach 13,2% uzyskało wynik doskonały, 44,7% dobry, 36,8% akceptowalny, a 5,3% bez zmiany. Po 6 miesiącach 30,8% uzyskało wynik doskonały, 42,3% dobry, 26,9% akceptowalny, a 0% brak zmiany.

Zapalenie nadkłykcia bocznego a fala uderzeniowa - wnioski

Uzyskane wyniki wydają się zadowalające, aczkolwiek wymagają one pewnej korekty. Badaczom nie udało się prześledzić do końca losów wszystkich pacjentów. Nie wiadomo więc, z jakich powodów część z nich nie wzięła udziału w dalszej ocenie. Z tego względu odsetek sukcesów terapeutycznych mógł być w rzeczywistości mniejszy lub większy.

Warto również zwrócić uwagę, że największy efekt był znacznie odsunięty w czasie. Należy poinformować o tym pacjenta, aby uzbroił się w cierpliwość i nie był zawiedziony początkowym brakiem poprawy. W tym celu można posłużyć się modelem przebudowy tkankowej, która wymaga czasu.

Jednocześnie nasuwa się pytanie, na ile w omawianym przypadku skuteczna była terapia za pomocą fali uderzeniowej, a na ile pomocne były spontaniczne mechanizmy samoleczenia organizmu. Zastosowany model badawczy uniemożliwia udzielenie odpowiedzi na to pytanie.

Należy jednak pamiętać, że pacjenci przed przystąpieniem do terapii za pomocą fali uderzeniowej byli bezskutecznie leczeni zachowawczo przez przynajmniej 6 miesięcy. Można więc przynajmniej częściowo przypisać sukces terapeutyczny zmianom strukturalnym (morfologicznym) i funkcjonalnym osiągniętym dzięki zastosowaniu zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej.

Interesujące badanie podejmujące tematykę porównania zastosowania zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej i tenotomii przezskórnej przedstawił zespół Radwana⁵.

Badanie nr. 2 - porównanie zastosowania zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej i tenotomii przezskórnej w leczeniu zapalenia nadkłykcia bocznego

W badaniu wzięło udział 56 pacjentów, z których 29 losowo wybranych osób zostało poddanych terapii za pomocą fali uderzeniowej, a pozostałe 27 przebyło zabieg przezskórnej tenotomii. Osoby zakwalifikowane do badania były przynajmniej przez 6 miesięcy nieskutecznie leczone zachowawczo z powodu łokcia tenisisty.

W pierwszej grupie zastosowano zabieg fali uderzeniowej z 1500 impulsów, uzyskując gęstość energii równą 0,22 mJ/mm2. Grupa operowana została poddana klasycznemu zabiegowi tenotomii.

Ocenie porównawczej poddano intensywność bólu na skali VAS (ból nocny, ból spoczynkowy i ból uciskowy). Wykonano także test Thomsena oraz test podnoszenia krzesła. Porównań dokonywano 3, 6 i 12 tygodni po zabiegu oraz po 12 miesiącach.

Największym zmianom ulegał ból uciskowy oraz test podnoszenia krzesła. Obydwa te parametry uległy istotnej statystycznie poprawie w obu grupach, przy czym różnica międzygrupowa nie była istotna statystycznie.

Dokonano również pomiaru skuteczności terapii wyrażonego za pomocą parametru Roles and Maudsley test. Wyniki znakomite i dobre po trzech tygodniach osiągnęło 48,3% pacjentów poddanych zabiegowi fali uderzeniowej i 59,3% poddanych tenotomii, po sześciu tygodniach: 58,6% w przypadku fali uderzeniowej i 63% po tenotomii, po 12 tygodniach: 65,5% pacjentów po fali uderzeniowej i 74,1% po tenotomii, po roku: 62,1% po fali uderzeniowej i 77,8% po tenotomii. W żadnym przypadku różnica pomiędzy grupami nie była istotna statystycznie.

Porównanie zastosowania zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej i tenotomii przezskórnej w leczeniu zapalenia nadkłykcia bocznego - wnioski

Z przytoczonego badania wynika, że pod względem ocenianego parametru obydwie metody były równie skuteczne. Ze względu na mniejsze ryzyko powikłań i niższe koszty fala uderzeniowa może być uznana za wartościową metodę leczenia pacjentów z łokciem tenisisty.

Warto przy tym zwrócić uwagę na powolny powrót do sprawności pacjentów poddanych zabiegom zarówno fali uderzeniowej, jak i tenotomii. Wyniki dobre i znakomite były w obu przypadkach zbliżone wartościami i czasem, w jakim były osiągane.

Niezależnie od wyboru jednej z przebadanych metod pacjenci powinni uzbroić się w cierpliwość, a zadaniem terapeuty jest realistyczna prognoza wyniku terapii oraz czasu koniecznego do osiągnięcia oczekiwanego efektu terapeutycznego.

Jak całkowicie usunąć zwapnienia w stożku rotatorów?

Wapniejące zapalenie ścięgien barku jest dość często występującą patologią pojawiającą się pomiędzy czwartą i piątą dekadą życia. Charakteryzuje się ona odkładaniem się kryształów fosforanu wapnia w ścięgnach mięśni stożka rotatorów. Najczęściej zostaje zaatakowane ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego.

Badaczom nie udało się dotychczas ustalić etiologii tej jednostki chorobowej. Sugeruje się, że osłabione ścięgno ulega pogrubieniu celem jego wzmocnienia, co jednak w konsekwencji prowadzi do zmian proliferacyjnych, zmniejszonego ukrwienia i zwyrodnienia ścięgna. Głównymi dolegliwościami są bóle (szczególnie nocne) oraz znaczne ograniczenie ruchomości.

Przebieg choroby może być różny i jest trudny do przewidzenia. U części pacjentów dochodzi do samoistnego cofnięcia się zmian w czasie od 3 do 10 lat, jednak nie jest to regułą.

W większości przypadków leczenie ma charakter zachowawczy i obejmuje podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, infiltracje sterydowe okolicy ścięgna, elektroterapię oraz program ćwiczeń terapeutycznych. Rezultaty przytoczonych form leczenia są zazwyczaj niezadowalające.

Nowszą metodą pozwalającą na zapoczątkowanie zmian prowadzących do zlikwidowania zwapnień w obrębie ścięgien mięśni jest fala uderzeniowa. Interesujące badanie poświęcone skuteczności zastosowania fali uderzeniowej w tej jednostce chorobowej zostało przeprowadzone przez zespół Angelo Cacchio⁶.

Badanie nr. 1 - wpływ fali uderzeniowej na zwapnienia w stożku rotatorów

W badaniu uczestniczyło 90 osób ze stwierdzonymi w badaniu radiograficznym zmianami zwapnieniowymi w obrębie ścięgien stożka rotatorów. Pacjentów podzielono na dwie równoliczne grupy.

W grupie badawczej wykonywano zabiegi z użyciem radialnej fali uderzeniowej. Pacjentom podczas sesji aplikowano 500 impulsów o ciśnieniu 1,5 bara i częstotliwości 4,5 Hz oraz 2000 impulsów o ciśnieniu 2,5 bara i częstotliwości 10 Hz. W sumie przeprowadzono 4 zabiegi w odstępach cotygodniowych.

U pacjentów z grupy kontrolnej również wykonywano zabiegi z użyciem fali uderzeniowej, jednak protokół aplikacji wyglądał zupełnie inaczej. Pacjenci podczas każdej sesji otrzymywali tylko 25 impulsów: 5 o ciśnieniu 1,5 bara i częstotliwości 4,5 Hz oraz 20 o ciśnieniu 2,5 bara i częstotliwości 10 Hz.

U pacjentów dokonano porównania bólu, aktywnego zakresu zgięcia, siły, funkcji oraz satysfakcji. Porównania dotyczyły poszczególnych grup (przed, bezpośrednio po zakończeniu serii zabiegów i 6 miesięcy później) oraz osiągnięć między grupami.

W przypadku grupy badawczej wszystkie parametry uległy poprawie w porównaniach przed terapią i po terapii. Co istotne, wyniki bezpośrednio po terapii i 6 miesięcy po jej zakończeniu nie zmieniły się statystycznie, co świadczy o ich stałości.

W przypadku grupy kontrolnej żaden z wyników porównania przed procedurą i po niej nie uzyskał istotności statystycznej. Również w porównaniu długoterminowym sytuacja się nie zmieniła.

Porównania międzygrupowe przed terapią i po terapii w każdym przypadku były istotne statystycznie na korzyść grupy badawczej. Po 6 miesiącach w grupie badawczej dokonano ponownej oceny wyników diagnostyki obrazowej zwapnień w ścięgnach poddanych terapii. Stwierdzono, że w 86,8% przypadków zniknęły one całkowicie, w 13,4% zanikły częściowo, a jedynie w 8,8% nie stwierdzono istotnych zmian w odniesieniu do zwapnień.

Wpływ fali uderzeniowej na zwapnienia w stożku rotatorów - wnioski

Uzyskany wynik sugeruje, że zastosowanie radiacyjnej fali uderzeniowej w przypadku zwapnień ścięgien stożka rotatorów jest skuteczną i bezpieczną metodą, która przyczynia się do obniżenia dolegliwości bólowych, zwiększenia ruchomości, poprawy funkcjonalnej oraz wzrostu zadowolenia pacjentów.

Co istotne, z zaobserwowanymi korzystnymi efektami, które po części mają charakter subiektywny, korelują obiektywne zmiany w obrazie radiologicznym.

Przytoczone powyżej badanie udowodniło skuteczność stosowania zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w przypadku zwapnień w obrębie ścięgien mięśni stożka rotatorów, jednak nie odpowiedziało na pytanie, jakie parametry zabiegu gwarantują powodzenie terapii. Zespół badawczy pod kierownictwem Jutty Peters⁷ podjął próbę uzyskania odpowiedzi na to pytanie.

Badanie nr. 2 - ustalenie parametrów zabiegu fali uderzeniowej w leczeniu zwapnienia w stożku rotatorów

W badaniu uczestniczyło 90 pacjentów ze zdiagnozowanymi radiologicznie zwapnieniami w obrębie barku oraz nieskutecznie leczonymi zachowawczo objawami klinicznymi, które utrzymywały się przez przynajmniej 6 miesięcy. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech grup.

Grupa pierwsza o liczebności 30 osób miała wykonywane zabiegi z użyciem fali uderzeniowej o gęstości energii równej 0,15 mJ/mm². Podczas jednego zabiegu aplikowano 1500 impulsów. Zabiegi były wykonywane przez 6 tygodni aż do ustąpienia objawów lub do piątego zabiegu bądź też do momentu zrezygnowania przez pacjenta z udziału w terapii.

Protokół zastosowany w grupie drugiej, w skład której weszły 31 osoby, był taki sam. Różnica polegała jedynie na zastosowaniu większej gęstości energii, wynoszącej 0,44 mJ/mm2. Pozostałych 29 pacjentów znalazło się w grupie trzeciej, w której stosowano procedurę placebo.

Wszyscy pacjenci z grupy pierwszej i drugiej ukończyli leczenie. Trzy osoby z grupy trzeciej zrezygnowały z uczestnictwa z powodu braku efektów. Podczas prowadzenia terapii falą uderzeniową u pacjentów oceniano dolegliwości bólowe oraz efekty uboczne pod postacią krwiaków.

W grupie pierwszej 87% pacjentów nie doświadczało bólu. Taka sytuacja nie miała miejsca u żadnego z pacjentów w grupie drugiej. 65% z nich doświadczało przynajmniej dyskomfortu. W pierwszej grupie krwiaki zaczęły się pojawiać dopiero po trzeciej terapii i dotyczyły jedynie 27% uczestników. W grupie drugiej krwiaki pojawiły się już przy pierwszym zabiegu i wystąpiły aż u 81% pacjentów.

Najistotniejsze są jednak skutki długoterminowe stosowania fali uderzeniowej, które oceniano po 6 miesiącach od zakończenia ostatniej sesji terapeutycznej. W grupie pierwszej pozostałości zwapnień stwierdzono u 30 osób, czyli w 100%, a nawrót dolegliwości bólowych dotyczył 26 osób, czyli 87%.

W przeciwieństwie do tego w grupie drugiej nie stwierdzono śladów pozostałości zwapnień. U wszystkich 31 osób doszło do ich zupełnego zaniku, czemu towarzyszyło także całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych. W grupie placebo w ani jednym przypadku nie zaobserwowano zaniku zwapnień ani ustąpienia bólu.

Ustalenie parametrów zabiegu fali uderzeniowej w leczeniu zwapnienia w stożku rotatorów - wnioski

Na podstawie przytoczonych wyników można wysnuć wniosek, że skuteczna terapia za pomocą fali uderzeniowej wymaga zastosowania dawki (gęstości energii), której towarzyszy lekkie uszkodzenie tkanek (krwiak oraz związany z nim ból), dające szansę na ich przebudowę. W innym przypadku wykonywane zabiegi charakteryzują się minimalną skutecznością lub są zupełnie nieskuteczne.

Istotną kwestią w przypadku oceny skuteczności terapii jest trwałość pozytywnych efektów. W odniesieniu do terapii falą uderzeniową w przypadku zwapnień ścięgien mięśni stożka rotatorów zagadnienie to zostało zbadane przez zespół Ching-Jen Wanga⁸.

Badanie nr. 3 - ocena trwałośći efektów fali uderzeniowej w przypadku zwapnienia w stożku rotatorów

W grupie badawczej znalazło się 37 pacjentów (39 barków), natomiast w grupie kontrolnej jedynie 6 osób. Osoby z grupy kontrolnej musiały wyrazić zgodę na przypisanie ich do niej, co było przyczyną znacznej różnicy w liczebności grup.

Pacjenci poddawani terapii falą uderzeniową przed zabiegiem otrzymywali lokalny środek znieczulający. Następnie przeprowadzano właściwą procedurę, podczas której aplikowano 1000 impulsów o gęstości energii równej 0,18 mJ/mm2.

Po upływie od 30 do 60 dni w razie konieczności terapię ponawiano. W sumie 27 pacjentów otrzymało jeden zabieg, 8 pacjentów – dwa, a 2 pacjentów – trzy.

Przed rozpoczęciem terapii oraz bezpośrednio po jej zakończeniu dokonywano porównań między grupą badawczą i kontrolną (placebo) pod względem dolegliwości bólowych, siły, aktywności i ruchomości.

W każdym przypadku w grupie badawczej zaobserwowano korzystną, istotną statystycznie różnicę przed i po. W przypadku grupy kontrolnej żaden parametr nie uległ istotnej statystycznie zmianie. W porównaniach międzygrupowych także stwierdzano istotną statystycznie zmianę w grupie kontrolnej w odniesieniu do grupy placebo.

Autorzy dokonali również porównania skuteczności stosowania jednej, dwóch lub trzech aplikacji fali uderzeniowej. Wysoce istotny statystycznie wynik uzyskiwany był po pierwszej aplikacji (p<0,001) oraz po drugiej (p<0,05). Ze statystycznego punktu widzenia trzecia aplikacja nie wnosiła żadnych zmian w zakresie porównywanych zmiennych.

W odroczonej ocenie przeprowadzonej 2–3 lata po zakończeniu leczenia za pomocą fali uderzeniowej 60,6% osób z grupy badawczej wykazywało utrzymujące się doskonałe efekty, 30,3% – dobre, 3,0% – średnie, a 6,1% – słabe.

W grupie kontrolnej 16,7% uzyskało średnią poprawę, a 83,3% – słabą. U 56,7% pacjentów z grupy badawczej doszło do całkowitego zaniku zwapnień. U żadnego z pacjentów z grupy kontrolnej nie zaobserwowano całkowitego zaniku zmian, a u 83,3% nie stwierdzono żadnych zmian w tym zakresie.

Ocena trwałośći efektów fali uderzeniowej w przypadku zwapnienia w stożku rotatorów - wnioski

Na podstawie przytoczonego badania można wysnuć wniosek, że leczenie zwapnień stożka rotatorów za pomocą fali uderzeniowej może się przyczyniać do długotrwałych efektów terapeutycznych.

Co istotne, gęstość energii, która była skuteczna w opisywanym przypadku, była jedynie niewiele wyższa niż gęstość zastosowana w badaniu Jutty Peters, która została uznana za niewystarczającą.

W badaniu stwierdzono również, że korzyści przynoszą dwie aplikacje, podczas gdy trzecia nie przyczynia się do poprawy stanu pacjenta. Oznacza to, że siła i ilość oddziaływań może być mniejsza, niż dotychczas można było sądzić.

Jest to dobra wiadomość dla pacjentów, którzy dzięki zmodyfikowanemu protokołowi będą narażeni na mniejsze ryzyko skutków ubocznych (bólu i krwiaków), a koszt całościowej terapii może się obniżyć.

Jaki algorytm terapeutyczny najlepiej sprawdza się przy tendinopatii ścięgna Achillesa?

Przewlekła tendinopatia ścięgna Achillesa jest częstą dolegliwością utrudniającą chodzenie, bieganie i wykonywanie innych aktywności angażujących kończynę dolną. Przyczyny dolegliwości upatruje się w niewłaściwej osiowości kończyn dolnych, zaburzeniach biomechaniki stopy oraz mikrourazach.

Inna teoria bierze pod uwagę nieprawidłowe procesy autonaprawcze organizmu, który w odpowiedzi na zwyrodnienia ścięgna stara się zwiększyć ukrwienie struktury bradytroficznej, wbudowując w nią nowe kapilary. Niestety, wraz z ich wzrostem zwiększa się również liczba włókien nerwowych i tym samym poziom odczuć bólowych.

Odpowiednio do hipotez powstawania tendinopatii ścięgna Achillesa prowadzona jest terapia korekcji osiowości kończyn i postury oraz biomechaniki, zastosowanie treningu ekscentrycznego, jak również leczenie bólu i stanu zapalnego za pomocą niesterydowych środków przeciwzapalnych. Niestety, uzyskiwane efekty są zazwyczaj niezadowalające.

Nowszą metodą jest wykorzystanie fali uderzeniowej, której zastosowanie ma na celu między innymi przebudowę ścięgna i wyeliminowanie niekorzystnych zmian autonaprawczych organizmu.

Grupa badawcza pod kierownictwem Stena Rasmussena⁹ przeprowadziła badanie mające na celu sprawdzenie skuteczności wartości dodanej terapii za pomocą fali uderzeniowej do stosowanych już u pacjentów form terapii w przypadku tendinopatii ścięgna Achillesa.

Badanie skuteczności terapii za pomocą fali uderzeniowej u pacjentów z tendinopatią ścięgna Achillesa

W badaniu wzięło udział 48 osób bezskutecznie leczonych zachowawczo przez okres przynajmniej 3 miesięcy. Pacjenci losowo zostali przydzieleni do równolicznych grup – eksperymentalnej lub kontrolnej.

W grupie eksperymentalnej, oprócz dotychczasowej terapii, pacjentów poddawano zabiegom fali uderzeniowej. Podczas każdej aplikacji stosowano 2000 uderzeń radialnej fali uderzeniowej o gęstości energii w zakresie 0,12–0,51 mJ/mm² o częstotliwości 50 Hz.

W grupie placebo urządzenie również generowało 2000 uderzeń o częstotliwości 50 Hz, jednak gęstość energii wynosiła 0 mJ/mm2. Wszyscy uczestnicy brali udział w 4 sesjach terapeutycznych odbywających się w odstępach cotygodniowych.

Ocena skuteczności zastosowanych interwencji odbywała się po 4, 8 i 12 tygodniach. Ewaluacji poddawano wyniki na skali AOFAS będącej wystandaryzowanym narzędziem Amerykańskiego Towarzystwa Ortopedycznego do badania funkcji stawu skokowego i tyłostopia.

Ocena skuteczności terapii za pomocą fali uderzeniowej u pacjentów z tendinopatią ścięgna Achillesa - wnioski

W obydwu grupach zaobserwowano poprawę, przy czym była ona istotnie statystycznie wyższa w grupie eksperymentalnej niż kontrolnej. W grupie eksperymentalnej punktacja w skali AOFAS wzrosła z 70 do 88 pod koniec okresu obserwacji, natomiast w grupie kontrolnej z 74 do 81.

Co istotne, uzyskany w grupie eksperymentalnej efekt utrzymywał się w 8. i 12. tygodniu po zakończeniu terapii. Poprawa uzyskana w grupie kontrolnej wynikała najprawdopodobniej z kontynuacji dotychczasowych form leczenia, któremu poddawani byli pacjenci.

Statystycznie wyższe wyniki uzyskane w grupie poddanej dodatkowo leczeniu za pomocą fali uderzeniowej świadczą o istotnej wartości dodanej opisywanej modalności. Obserwacja pacjentów przez kolejne 3 miesiące dodatkowo dostarcza dowodów na trwałość uzyskanych wyników.

Zaprezentowane badanie charakteryzuje się bardzo ciekawym modelem badawczym, w którym żaden pacjent nie został pozbawiony dotychczasowej terapii, lecz została ona wzbogacona o nowy element.

Takie postępowanie wydaje się być najmniej kontrowersyjne etycznie i dostarcza wartościowych informacji, pozwalając jednocześnie na indywidualizację leczenia. Wydaje się, że taki model badawczy powinien szczególnie zainteresować fizjoterapeutów i osteopatów planujących ocenę różnych form leczenia.

Jak możliwe jest osiągniecie prawie 90% zadowolenia z leczenia kolana skoczka?

Kolejną patologią trudną do leczenia za pomocą zachowawczych metod stosowanych w fizjoterapii jest tzw. kolano skoczka. Problemy tej patologii dotyczą przede wszystkim przyczepu więzadła rzepki.

Głównych przyczyn dolegliwości upatruje się w przeciążeniach mięśni (głównie elementów biernych mięśnia czworogłowego uda), zaburzeniach osiowości i problemach posturalnych.

Ciekawą opcją uzupełniającą pracę terapeutyczną w przypadku kolana skoczka jest fala uderzeniowa. Jej skuteczność została wykazana w kilku badaniach, przy czym jednym z bardziej istotnych wydaje się badanie opisane w artykule Vulpianiego10.

Badanie skuteczności fali uderzeniowej w terapii kolana skoczka

W badaniu uczestniczyło 73 sportowców (83 kolana). Główne dolegliwości dotyczyły bólu zlokalizowanego przy wierzchołku rzepki (67,5%), przy guzowatości piszczeli (10,8%) oraz w obrębie ścięgna mięśnia czworogłowego uda (21,7%). Wszyscy pacjenci przed terapią zostali poddani diagnostyce obrazowej. W 11 przypadkach stwierdzono występowanie zwapnień.

Dzięki swoim unikalnym właściwościom fala uderzeniowa dostarcza odpowiedniej ilości skumulowanej na celu energii, która może oddziaływać nie tylko mikroskopowo, lecz także makroskopowo nawet na głęboko położone tkanki

Protokół terapeutyczny obejmował przeprowadzenie średnio 4 zabiegów za pomocą fali uderzeniowej (od 3 do 5 w zależności od potrzeb). Sesje były przeprowadzane w odstępach czasu wynoszących od 2 do 7 dni. W trakcie jednego zabiegu aplikowano od 1500 do 2000 impulsów, wykorzystując gęstość energii od 0,08 mJ/mm2 do 0,44 mJ/mm2. Zastosowana wartość energii była uzależniona od stanu pacjenta i jego indywidualnej tolerancji.

Do oceny skuteczności terapii wykorzystano skalę bólu VAS oraz zmodyfikowaną Skalę Blazina obejmującą 6 stopni ciężkości dolegliwości występujących w przypadku kolana skoczka (stadium 0 – brak bólu i ograniczeń, stadium 5 – ból podczas codziennych aktywności, niemożność uczestnictwa w sporcie na żadnym poziomie). Ocena stanu pacjentów była dokonywana miesiąc po zakończeniu terapii, 12 miesięcy po zakończeniu oraz 24 miesiące po jej zakończeniu.

Już po miesiącu stwierdzono znaczny, istotny statystycznie spadek dolegliwości bólowych ze średniej wartości początkowej wynoszącej 7,1 do 4,23. Po 24 miesiącach objawy bólowe obniżyły się jeszcze znaczniej, do średniego poziomu 1,35.

Także w zakresie Skali Blazina uzyskano wyniki istotne statystycznie, a poprawa była trwała i utrzymywała się przynajmniej przez 24 miesiące, do ostatniego pomiaru kontrolnego. Ogólnie w 54,2% uzyskano znakomite rezultaty, a w 19,3% – dobre. 87,5% sportowców było zadowolonych z osiągniętego wyniku leczenia. Średni czas powrotu do sportu wynosił około 6 tygodni.

Skuteczność fali uderzeniowej w terapii kolana skoczka - wnioski

Uzyskane wyniki świadczą o dużej skuteczności fali uderzeniowej w przypadku zaburzeń funkcjonalno-strukturalnych okolicy przyczepów mięśniowych kolana zwanych kolanem skoczka. Co istotne, usunięcie dolegliwości jest trwałe i w niedługim czasie pozwala na powrót do pierwotnej aktywności sportowej.

Fala uderzeniowa w przypadku jałowej martwicy głowy kości udowej

Zastosowanie fali uderzeniowej zostało przebadane również w przypadku jałowej martwicy głowy kości udowej, a uzyskane wyniki można odnaleźć w artykule Wanga11 z 2008 roku. Należy zaznaczyć, że terapia falą uderzeniową była wykonywana w pełnym znieczuleniu, pod kontrolą badania dopplerowskiego, w warunkach sali operacyjnej.

Celem badania nie jest więc zaprezentowanie protokołu postępowania dostępnego w gabinetach fizjoterapeutycznych, lecz zapoznanie Czytelników z możliwością zastosowania fali uderzeniowej jako alternatywy dla leczenia chirurgicznego.

Badanie skuteczności leczenia jałowej martwicy głowy kości udowej falą uderzeniową

Do grupy badawczej poddawanej terapii falą uderzeniową zaklasyfikowano 23 pacjentów (35 bioder). W warunkach operacyjnych osoby te poddano oddziaływaniu fali uderzeniowej. Głowica była przykładana w czterech miejscach. W każdej z lokalizacji zaaplikowano 1500 impulsów o gęstości energii wynoszącej 0,62 mJ/mm². Po wykonaniu zabiegu pacjenci przez 4–6 tygodni poruszali się z częściowym odciążeniem kończyny.

Grupę kontrolną stanowiły osoby początkowo leczone zachowawczo, które następnie zostały skierowane na zabieg endoprotezy stawu biodrowego.

16 pacjentów z grupy eksperymentalnej (28 bioder) doświadczyło poprawy parametrów związanych z martwicą głowy kości udowej. U 7 osób pomimo terapii falą uderzeniową stan się pogarszał, co skutkowało skierowaniem ich na zabieg wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego.

W grupie eksperymentalnej w porównaniu z grupą kontrolną zaobserwowano więcej żywych osteocytów i mniej tkanki kostnej wykazującej zmiany martwicze, a także większą koncentrację komórek i większą aktywność fagocytów.

Badania histochemiczne wykazały w grupie eksperymentalnej istotny wzrost czynnika von Willebranda, czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, cząsteczek adhezyjnych płytek krwi i śródbłonka-1 (PECAM-1) oraz spadek stężenia białka adhezyjnego komórek naczyniowych (VCAM).

Badanie skuteczności leczenia jałowej martwicy głowy kości udowej falą uderzeniową - wnioski

Uzyskane wyniki wskazują na korzystny wpływ fali uderzeniowej na angiogenezę oraz remodeling tkanki kostnej. Chociaż ze względów technicznych tego rodzaju terapia jest niedostępna w warunkach gabinetów fizjoterapeutycznych, badanie pośrednio wskazuje, jak potężnym narzędziem terapeutycznym w odniesieniu do problemów układu kostno-mięśniowego może być zewnątrzustrojowa fala uderzeniowa.

Fala uderzeniowa w leczeniu stawów rzekomych i opoźnionych zrostów

Opóźnione zrosty stanowią poważny problem kliniczny, który doprowadza osoby dotknięte tą przypadłością do niepełnosprawności. Chociaż ta jednostka chorobowa częściej dotyczy kości o ubogim ukrwieniu (np. kości łódeczkowatej), to może się rozwinąć praktycznie w każdej strukturze kostnej.

Próby zastosowania energii mechanicznej w terapii opóźnionych zrostów były podejmowane od dawna, przynajmniej od początku lat 90. ubiegłego stulecia. Wówczas zaczęto przeprowadzać eksperymenty w modelu zwierzęcym, przede wszystkim na szczurach.

Stwierdzono, że fale mechaniczne oddziaływały głównie na warstwę korową kości. Powodowały one selektywne niszczenie osteocytów, mikrozłamania beleczek kostnych i niewielkie krwawienia. Po około 3 tygodniach po ekspozycji na oddziaływanie fali uderzeniowej obserwowano pogrubienie warstwy korowej, zwiększenie się liczby beleczek oraz znaczący wzrost liczby osteoblastów.

Osiągnięte wyniki zachęciły naukowców do podjęcia prób wykorzystania fali uderzeniowej u ludzi w przypadku opóźnionego zrostu kości. Jedno z takich badań przeprowadził zespół dr. Schadena12, a jego wyniki opublikowane zostały już w 2001 roku.

Badanie działania fali uderzenowej w terapii stawów rzekomych i opóźnionych zrostów

W badaniu wzięło udział 115 pacjentów z wykształconymi stawami rzekomymi lub opóźnionym zrostem kostnym. U 80% pacjentów opóźnienie było dłuższe niż 6 miesięcy, chociaż odnotowane były również przypadki braku zrostu sięgającego 25 lat.

Wszyscy pacjenci zostali przyjęci do szpitala i w warunkach operacyjnych poddani terapii zewnątrzustrojową falą uderzeniową. Pobyt w szpitalu trwał od 2 do 3 dni, opracowywany obszar był unieruchamiany za pomocą gipsu lub łuski. Ze względu na ból towarzyszący wykonywanemu zabiegowi pacjenci zostali poddani znieczuleniu – ogólnemu lub miejscowemu – w zależności od obszaru poddawanego zabiegowi.

Dobór parametrów dostosowany był do okolicy, w której próbowano uzyskać zrost. Przykładowo w przypadku kości łódeczkowatej aplikowano od 1000 do 2500 impulsów, przy gęstości energii wahającej się od 0,25 mJ/mm2 do 0,35 mJ/mm2, natomiast w przypadku piszczeli aplikowano 12 000 impulsów o maksymalnej gęstości energii wynoszącej 0,4 mJ/mm². Całkowity czas procedury terapeutycznej wynosił od 20 do 60 minut.

Po zakończeniu leczenia za pomocą fali uderzeniowej pacjenci poddawani byli sukcesywnej ocenie radiologicznej po 4, 8 i 12 tygodniach, a także po 4 latach. Wyniki leczenia były bardzo zadowalające.

Przykładowo spośród 34 piszczeli w 26 uzyskano zrost, spośród 9 leczonych kości łokciowych zrosło się 7, spośród 21 kości łódeczkowatych zrosło się 14, a spośród 12 kości udowych uzyskano zrost w 11 przypadkach.

Ogółem spośród 115 pacjentów wyleczonych zostało 87, czyli 75,7%. Nie zaobserwowano przy tym żadnych poważnych efektów ubocznych poza dyskomfortem, lokalnym obrzękiem i siniakami.

Badanie działania fali uderzenowej w terapii stawów rzekomych i opóźnionych zrostów - wnioski

Na podstawie przytoczonych wyników autorzy wysnuli wniosek, że zastosowanie zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej jest skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia stawów rzekomych i opóźnionych zrostów.

Podobnie jak w przypadku jałowej martwicy głowy kości udowej, także leczenie opóźnionego zrostu za pomocą fali uderzeniowej znajduje się poza kompetencjami fizjoterapeuty. Niemniej jednak przytoczone przykłady wykazują, jak potężnym narzędziem w leczeniu układu szkieletowo-mięśniowego może być ta modalność terapeutyczna.

Co więcej, fizjoterapeuta powinien znać te formy zabiegów, aby w razie konieczności udzielić właściwej porady. Dobrze także wiedzieć, jaki jest mechanizm oddziaływania fali uderzeniowej, aby zaplanować właściwe postępowanie rehabilitacyjne po przeprowadzonym zabiegu.

Fala uderzeniowa - podsumowanie

W artykule przedstawiliśmy podstawowe informacje dotyczące podstaw biofizycznych zastosowania fali uderzeniowej oraz wyjaśniliśmy mechanizmy oddziaływania tej formy terapii. Przykłady badań na zwierzętach pozwoliły zorientować się w kierunkach badań nad możliwym zastosowaniem tej formy leczenia.

Następnie przytoczyliśmy najczęstsze obszary zastosowania fali uderzeniowej w gabinecie fizjoterapeutycznym – leczenie ostrogi piętowej, łokcia tenisisty, zwapnień stożka rotatorów, tendinopatii ścięgna Achillesa oraz kolana skoczka. Przytoczyliśmy dokładnie protokoły terapeutyczne oraz dawkowanie.

Fizjoterapia powinna bowiem opierać się na rzetelnych dowodach naukowych. Wówczas można spodziewać się skuteczności prowadzonego postępowania terapeutycznego.

Dość szczegółowo opisaliśmy także plany badawcze przytoczonych eksperymentów. Chcemy w ten sposób zapoznać fizjoterapeutów pragnących zająć się pracą badawczą z różnymi rozwiązaniami metodologicznymi.

Na końcu omówiliśmy dwa przypadki zastosowania fali uderzeniowej w warunkach sali operacyjnej – leczenia jałowej martwicy głowy kości udowej i stawów rzekomych oraz opóźnionych zrostów.

Naszym zdaniem fizjoterapeuta powinien być obecny na sali zabiegowej podczas przeprowadzania wymienionych procedur lub przynajmniej mieć dogłębną wiedzę na ich temat celem uzyskania możliwości jak najlepszego zaprojektowania pooperacyjnego postępowania usprawniającego.