Terapia ćwiczeniowa u osób z wielochorobowością – przegląd systematyczny

Alessio Bricca, Lasse K. Harris, Madalina Jäger, Susan M. Smith, Carsten B. Juhl, Søren T. Skou

Interna

11 października 2022

Artykuł na: 49-60 minut

1064

Tagi: ćwiczenia

Czy terapia ćwiczeniowa może stanowić bezpieczną i korzystną interwencję mogącą poprawiać zdrowie fizyczne i psychospołeczne osób z więcej niż jedną chorobą przewlekłą?

Wielochorobowość - definicja

Wielochorobowość, czyli współwystępowanie dwóch lub więcej przewlekłych problemów zdrowotnych, stanowi priorytet globalnych badań nad zdrowiem². W porównaniu z osobami obciążonymi tylko jedną chorobą przewlekłą osoby z wielochorobowością nie tylko charakteryzują się słabszym zdrowiem fizycznym i psychospołecznym, muszą przyjmować więcej leków i częściej korzystać z opieki zdrowotnej^6,22,21, ale także mają większe ryzyko przedwczesnej śmierci, hospitalizacji i wydłużonego pobytu w szpitalu^43,67. Rosnące obciążenie i złożonośćwielochorobowości stanowią wyzwanie dla obecnych standardów opieki, które skupiają się raczej na leczeniu pojedynczych chorób niż na opiece zindywidualizowanej^53,61.

Jednym z podejść do radzenia sobie ze złożonością wielochorobowości jest skupienie się na konkretnym połączeniu problemów zdrowotnych, związanym z czynnikami fizjologicznymi i czynnikami ryzyka^64,62.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego lub biodrowego, nadciśnienie, cukrzyca typu 2, depresja, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc znajdują się wśród wiodących przyczyn globalnej niepełnosprawności, dotykają setki milionów osób na całym świecie i często współwystępują³⁰. Na przykład dwie na trzy osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów cierpią na co najmniej jedną inną chorobę przewlekłą⁶⁸, przy czym najpowszechniejsze z nich to niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, cukrzyca typu 2, depresja i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)⁵⁶. Choroby te mają wspólny czynnik ryzyka (brak aktywności fizycznej) i patogenezę (ogólnoustrojowy łagodny stan zapalny), co może wywołać kaskadę reakcji skutkujących powstaniem błędnego koła chorób przewlekłych i słabych wyników pacjentów^29,52.

Szereg przeglądów systematycznych badających skutki terapii ćwiczeniowej wykazał bezpieczeństwo i korzyści takiej terapii przy każdym z wyżej wspomnianych problemów zdrowotnych^{5,17,24,39,55}, a wytyczne kliniczne zalecają terapię ćwiczeniową jako podstawę leczenia⁴⁶. Z drugiej strony kilka istniejących wytycznych na temat wielochorobowości, podsumowanych w przeglądzie systematycznym⁴⁵, zachęca do prowadzenia zdrowego trybu życia, łącznie z regularną aktywnością fizyczną, ale nie zawiera konkretnych zaleceń odnośnie do terapii ćwiczeniowej, która znajduje się w pierwszej dziesiątce priorytetów badawczych, jeśli chodzi o osoby z wielochorobowością^51. Ponadto interwencje dla osób z wielochorobowością ocenione do tej pory wykazały niewielki i nieznaczący wpływ na ważne miary rezultatów u osób z wielochorobowością, takie jak związana ze zdrowiem jakość życia i sprawność fizyczna^58,63.

Jedną z kluczowych cech terapii ćwiczeniowej jest jej przeciwzapalne działanie na poziomie komórki, tkanki i narządu oraz korzystny wpływ psychospołeczny i fizjologiczny, taki jak zwiększenie siły mięśni, poprawa regulacji ciśnienia tętniczego i wrażliwości na insulinę^{29, 52}.

Korzystny wpływ terapii ćwiczeniowej może więc przerwać to błędne koło ogólnoustrojowego zapalenia i poprawić zdrowie fizyczne i psychospołeczne osób z wielochorobowością. Tym większa jest waga badań ustalających, czy terapię ćwiczeniową można zalecać jako podstawę leczenia również osobom z wielochorobowością. Nie istnieją żadne wcześniej opublikowane przeglądy systematyczne na ten temat.

Dlatego też dokonano niniejszego przeglądu systematycznego randomizowanych badań kontrolowanych (RCT – randomized controlled trials) nad korzyściami i szkodliwością terapii ćwiczeniowej u osób z wielochorobowością (definiowaną jako występowanie co najmniej dwóch z następujących problemów zdrowotnych: choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego lub biodrowego, nadciśnienie, cukrzyca typu 2, depresja, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc) i jej wpływem na związaną ze zdrowiem jakość życia, sprawność fizyczną, depresję i lęk.

Metody przeprowadzenia przeglądu systematycznego nad korzyściami i szkodliwością terapii ćwiczeniowej u osób z wielochorobowością

Niniejszy przegląd systematyczny przeprowadzono zgodnie z zaleceniami Cochrane Handbook³². Włączono do niego badania z udziałem osób dorosłych, w których co najmniej 80% uczestników cierpiało na dwa lub więcej spośród następujących problemów zdrowotnych: choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego lub biodrowego, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie (ciśnienie skurczowe powyżej 140 i ciśnienie rozkurczowe powyżej 90), cukrzyca typu 2, przewlekła obturacyjna choroba płuc i depresja, według definicji podanych w badaniach i wyliczeń opartych o początkowe dane uczestników.

W przeglądzie uwzględniano interwencje terapii ćwiczeniowej z dodatkiem innych interwencji (farmakoterapia, utrata wagi) lub bez nich, przeprowadzane w dowolnych warunkach, obejmujące co najmniej 80% uczestników z wielochorobowością.

Terapię ćwiczeniową określa się jako „program lub plan aktywności fizycznej zaprojektowany i przepisany dla konkretnych celów terapeutycznych z zamiarem przywrócenia normalnej sprawności fizycznej i zmniejszenia objawów wywoływanych przez choroby lub urazy”¹⁴.

Wykluczano interwencje bez programu ustrukturyzowanych ćwiczeń terapeutycznych, takie jak jedynie przekazanie uczestnikom krokomierza lub broszury bez konkretnego planu ogólnej aktywności fizycznej.

Obejmowano przeglądem badania porównujące interwencje terapii ćwiczeniowej z typową/standardową opieką (np. doradztwo pracownika opieki zdrowotnej) oraz z grupami typu „podejście na przeczekanie” oraz placebo.

W przeglądzie uwzględniano badania oceniające co najmniej jedną z następujących miar rezultatów:

zdrowie fizyczne: obiektywnie mierzona i oceniana przez pacjenta sprawność fizyczna (np. 6-minutowy test marszowy, 36-punktowy kwestionariusz Short- -Form Health Survey, czyli SF-36),
zdrowie psychospołeczne: związana ze zdrowiem jakość życia (np. kwestionariusz EQ-5D), objawy depresji i objawy lękowe (np. Szpitalna Skala Lęku i Depresji HADS),
zdarzenia niepożądane według definicji FDA3, czyli wszelkie niekorzystne i niezamierzone oznaki, objawy lub choroby czasowo związane z użyciem produktu medycznego (badawczego), bez względu na to, czy uważa się je za związane z tym produktem, z podziałem na poważne zdarzenia niepożądane, takie jak śmierć, hospitalizacja, niepełnosprawność lub trwałe uszkodzenie, oraz łagodne zdarzenia niepożądane, takie jak ból, upadki i zmęczenie.

Przeszukanie piśmiennictwa objęło RCT opublikowane od 1990 r. (jako że raportowanie i leczenie wielochorobowości zmieniło się znacząco w ostatnich latach) do 20 kwietnia 2020 r.

Wyniki badań nad korzyściami i szkodliwością terapii ćwiczeniowej u osób z wielochorobowością

Dobór i charakterystyka badań

Przeglądem objęto 23 badania RCT uwzględniające 41 porównań. Jedno z badań opisane jest w dwóch odrębnych pracach^20,48. Do przeglądu włączono obie prace, jako że podawały one różne miary rezultatów. Liczba porównań badawczych jest większa od liczby badań, ponieważ w niektórych badaniach występowały więcej niż dwie grupy.

Badania przeprowadzono w 17 krajach, w tym w Europie^{20,48,54,50,33,35,7,13,4,36,57}, USA^{9,18,28,27,26,31,59,10}, Australii³⁷ i Azji^38,34,1,65.

Uczestnicy

Najczęstszymi problemami zdrowotnymi zgłaszanymi w 23 RCT (3363 osób) były: niewydolność serca w 16 badaniach, depresja i cukrzyca typu 2 – każdy w 15 badaniach, nadciśnienie w 14 badaniach, przewlekła obturacyjna choroba płuc w 6 badaniach i choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego lub biodrowego – każda w 4 badaniach. Liczba problemów zdrowotnych w jednym badaniu wahała się od dwóch do siedmiu, a najczęstszym połączeniem była niewydolność serca z depresją^{35,36,9,27,10,34,1,8}, cukrzyca typu 2 i depresja^54,18,59 oraz nadciśnienie i cukrzyca typu 2^57,31,38.

Interwencje i grupy porównawcze

Najczęściej stosowanym typem terapii ćwiczeniowej były ćwiczenia aerobowe (n=11)5^{0,4,36,9,18,27,10,34,1,65}, następnie programy ćwiczeniowe łączące ćwiczenia aerobowe, wzmacniające, na równowagę i giętkość (n=8)^{20,48,54,33,35,13,28,59,8} oraz tai chi (n=2)^37,38 lub sam trening oporowy (n=2)^57,31. We wszystkich badaniach zapewniano pełny lub częściowy nadzór nad sesjami ćwiczeniowymi. Uczestnictwo w sesjach terapii ćwiczeniowej wahało się od 51% do 94% planowanych sesji. Interwencje przeprowadzano indywidualnie^{20,48,36,57,34}, grupowo^{54,35,4,9,18,3159,10,37,38} oraz w formie samopomocy^{50,33,13,28,27,26,18,65,8} (to znaczy uczestników instruowano, by ćwiczyli samodzielnie według ustrukturyzowanego programu) z częściowym nadzorem lub bez niego. Interwencje ćwiczeniowe przeprowadzano w domu (45%), w klubie fitness lub w klinicznym centrum medycznym (45%) lub w szpitalu (10%). Grupy porównawcze były bardzo różne i obejmowały opiekę standardową, leki, terapię poznawczo-behawioralną, edukację na temat zdrowia, konsultacje u lekarza rodzinnego oraz ćwiczenia rozciągające i na giętkość.

Miary rezultatów

Związaną ze zdrowiem jakość życia mierzono w trzynastu RCT^{50,33,35,13,4,36,8,28,27,26,37,38,8}. Sprawność fizyczną mierzono w piętnastu RCT, z których trzynaście oceniało ją w sposób obiektywny^{20,50,33,13,4,57,18,28,26,31,37,8}, a dwa w sposób subiektywny^38,34. Objawy depresji sprawdzano w piętnastu badaniach^{50,35,4,36,9,27,28,27,26,59,37,34,18, 65}, a objawy lęku w sześciu badaniach^{50,35,4,36,37,34}.

Wpływ terapii ćwiczeniowej na związaną ze zdrowiem jakość życia

W tej metaanalizie ujęto trzynaście z dwudziestu trzech badań (obejmujące 15 porównań). Terapia ćwiczeniowa o przeciętnym czasie trwania 13,3 tygodni sprzyjała niewielkiej poprawie jakości życia związanej ze zdrowiem (standaryzowana średnia różnica, czyli SMD, wyniosła 0,37). Metaregresja wskazała, że zwiększenie wieku wiązało się z niższą wielkością efektu. W analizie obejmującej wyniki katamnezy o okresie najbardziej zbliżonym do 12 miesięcy od randomizacji (średnio 39,7 tygodni) terapia ćwiczeniowa sprzyjała niewielkiemu wpływowi na związaną ze zdrowiem jakość życia. Wpływ terapii ćwiczeniowej na obiektywnie mierzoną sprawność fizyczną W tej metaanalizie uwzględniono trzynaście z dwudziestu trzech badań (16 porównań). Terapia ćwiczeniowa o przeciętnym czasie trwania 12,8 tygodni sprzyjała niewielkiej poprawie obiektywnie mierzonej sprawności fizycznej (SMD 0,33). W badaniach mierzących sprawność fizyczną przy użyciu 6-minutowego testu marszowego terapia ćwiczeniowa przyniosła poprawę o 42,96 m. W analizie obejmującej wyniki katamnezy o okresie najbardziej zbliżonym do 12 miesięcy od randomizacji (średnio 33,5 tygodni) terapia ćwiczeniowa przyniosła niewielką poprawę obiektywnie mierzonej sprawności fizycznej (SMD 0,38).

Wpływ terapii ćwiczeniowej na sprawność fizyczną ocenianą przez pacjenta

W tej metaanalizie ujęto dwa z dwudziestu trzech badań. Terapia ćwiczeniowa o przeciętnym czasie trwania 10 tygodni nie miała wpływu na sprawność fizyczną ocenianą przez pacjenta przy pomocy kwestionariuszy SF-12 i SF-36 (podskala sprawności fizycznej).

Wpływ terapii ćwiczeniowej na objawy depresji

W tej metaanalizie ujęto piętnaście z dwudziestu trzech badań (19 porównań). Terapia ćwiczeniowa o przeciętnym czasie trwania 13,2 tygodni sprzyjała dużemu spadkowi objawów depresji (SMD -0,80). Metaregresja wykazała, że badania obejmujące uczestników z bardziej nasiloną depresją związane były z większym spadkiem objawów depresyjnych. W analizie ujmującej wyniki katamnezy o okresie najbardziej zbliżonym do 12 miesięcy od randomizacji (średnio 39,7 tygodni) terapia ćwiczeniowa nie miała wpływu na depresję (SMD -0,08).

Wpływ terapii ćwiczeniowej na objawy lęku

W metaanalizie sprawdzającej wpływ terapii ćwiczeniowej na lęk uwzględniono sześć z 24 badań (6 porównań). Terapia ćwiczeniowa (średnio 13,2 tygodni) wydawała się wywierać umiarkowany wpływ na lęk (SMD -0,49). Tylko jedno badanie sprawdzało długoterminowy (52-tygodniowa katamneza) wpływ ćwiczeń na objawy lękowe i stwierdzono w nim brak takiego wpływu (SMD 0,03).

Zdarzenia niepożądane towarzyszące terapii ćwiczeniowej osób z wielochorobowością

Czternaście z 23 badań RCT podawało dane o łagodnych zdarzeniach niepożądanych. Trzynaście z tych badań objęto osobnymi metaanalizami dla poważnych i łagodnych zdarzeń niepożądanych. Jedno badanie¹⁸ nie zostało uwzględnione w metaanalizie z powodu niewystarczających danych i nie stwierdzono w nim różnicy między grupą interwencyjną a grupą kontrolną odnośnie do zdarzeń niepożądanych. Zgłaszanymi łagodnymi zdarzeniami niepożądanymi były ból kolana, kończyny górnej lub pleców, upadki, arytmie, omdlenia, zmęczenie i problemy seksualne. Zgłaszanymi poważnymi zdarzeniami niepożądanymi były hospitalizacja, zapalenie płuc, nakłucie worka osierdziowego i niekontrolowana arytmia przedsionków, sepsa i skrajne zmęczenie. Metaanaliza nie wykazała różnicy odnośnie do występowania łagodnych zdarzeń niepożądanych w poszczególnych grupach badań. Okazało się natomiast, że terapia ćwiczeniowa zmniejsza ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych, w tym hospitalizacji, śmierci, zapalenia płuc i zaburzeń pracy serca, co wykazało porównanie grup interwencyjnych z grupami kontrolnymi.

Ryzyko stronniczości i ogólna ocena jakości dowodów w badaniach nad szkodliwością i koszyściami terapii ćwiczeniowej u osób z wielochorobowością

43% objętych przeglądem badań uznano za obarczone niskim ryzykiem stronniczości, podczas gdy w przypadku 57% pojawiły się pewne obawy o stronniczość lub jej wysokie ryzyko. W większości RCT stosowano odpowiedni proces randomizacji i właściwie oceniano i raportowano miary rezultatów. Nie stwierdzono także żadnych wyraźnych oznak złudzenia publikacyjnego w poszczególnych metaanalizach. Jednakże jeśli chodzi o przeprowadzanie pomiaru rezultatów we wszystkich badaniach stwierdzono pewne obawy o stronniczość, jako że nie jest możliwe zaślepienie uczestników interwencji ćwiczeniowych. Analiza wrażliwości wskazała, że badania ocenione jako powodujące pewne obawy lub obarczone wysokim ryzykiem stronniczości podawały wyniki bardziej na korzyść grupy interwencyjnej niż badania związane z niskim ryzykiem stronniczości, jeśli chodzi o wpływ na depresję. Dlatego też, w związku z ryzykiem stronniczości, obniżono jakość dowodów związanych z depresją.

Czy terapia ćwiczeniowa jest bezpieczna u osób z wielochorobowiością? - omówienie wyników badań objętych przeglądem

Niniejszy przegląd systematyczny objął 23 RCT wykorzystujące różne typy terapii ćwiczeniowej przeprowadzanej w różnych warunkach. Obejmowały one ponad 3300 osób z wielochorobowością z 17 krajów. Mimo niskiej jakości dowodów autorzy przeglądu stwierdzili, że terapia ćwiczeniowa jest bezpieczna i skutecznie poprawia zdrowie fizyczne i psychospołeczne.

Największe korzyści z terapii ćwiczeniowej zgłaszano odnośnie do depresji, lęku, związanej ze zdrowiem jakości życia i obiektywnie mierzonej sprawności fizycznej.

Osoby młodsze mogą spodziewać się po takiej terapii większej poprawy jakości życia związanej ze zdrowiem, a osoby z bardziej nasiloną depresją w momencie wyjściowym mogą spodziewać się większego złagodzenia objawów depresji po interwencji terapii ćwiczeniowej.

Wyniki badań nad skutecznością terapii ćwiczeniowej w kontekście innych interwencji

Do użytych typów terapii ćwiczeniowej należały ćwiczenia aerobowe (47%), ćwiczenia wzmacniające (9%), połączenie powyższych (35%) oraz tai chi (9%). Interwencje były przeprowadzane w domu (45%), w klubie fitness lub medycznym ośrodku klinicznym (45%) albo w szpitalu (10%). Największe korzyści z terapii ćwiczeniowej zaobserwowano w przypadku depresji, następnie lęku, jakości życia związanej ze zdrowiem i obiektywnie mierzonej sprawności fizycznej. Stoi to w zgodzie z ustalonym wpływem terapii ćwiczeniowej na każdą z badanych chorób przewlekłych^{5,24,55,16,66,42} oraz badaniami RCT nad ćwiczeniami obejmującymi osoby z wielochorobowością^19,41.

Porównując terapię ćwiczeniową z interwencjami w środowisku podstawowej opieki zdrowotnej, takimi jak konsultacje pielęgniarskie, lekarskie i farmaceutyczne nakierowane na promowanie samozarządzania, stwierdzono, że poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem i sprawności fizycznej związana z terapią ćwiczeniową jest większa^58,63. Jednakże pośrednie porównania tych interwencji, w różnych populacjach osób z wielochorobowością, należy interpretować z ostrożnością.

Terapia ćwiczeniowa zdawała się być bezpieczna, bez ryzyka różnicy między grupą terapeutyczną a grupą kontrolną odnośnie do łagodnych zdarzeń niepożądanych. Co więcej, terapia ćwiczeniowa zmniejszała ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych.

Choć nie można było ustalić, czy zdarzenia niepożądane były związane bezpośrednio z interwencjami, zaobserwowany trend jest obiecujący, jako że zdarzenia niepożądane są częste wśród osób z chorobami przewlekłymi^40,49. W przeglądzie systematycznym badającym zdarzenia niepożądane w badaniach nad terapią ćwiczeniową przy chorobach wszelkiego rodzaju nie stwierdzono żadnego ryzyka zwiększenia występowania poważnych zdarzeń niepożądanych, ale zaobserwowano zwiększenie ryzyka łagodnych zdarzeń niepożądanych o 19%⁴⁷. Różnice odnośnie do ryzyka łagodnych zdarzeń niepożądanych między tamtym przeglądem a niniejszym można częściowo tłumaczyć różnicami między ujętymi populacjami oraz krótszym czasem trwania interwencji ćwiczeniowych (przeciętnie 20 tygodni vs 13 tygodni).

Czy w świetle badań terapia ćwiczeniowa może być zalecana w praktyce klinicznej?

Dowody wysokiej jakości na skuteczność różnych sposobów leczenia osób z wielochorobowością są ograniczone. Podczas gdy nadal prowadzone są badania mające na celu zwiększenie pewności odnośnie do efektów ćwiczeń w tej populacji, ćwiczenia można zalecać w praktyce klinicznej, ponieważ wydają się one bezpieczne i korzystne. Osoby z wielochorobowością biorące udział w interwencjach terapii ćwiczeniowej mogą doświadczać złagodzenia depresji, poprawy jakości życia związanej ze zdrowiem oraz sprawności fizycznej. Poprawa ta może być klinicznie istotna lub nieistotna, przy czym osoby młodsze i osoby z bardziej nasiloną depresją doświadczają większej poprawy odpowiednio odnośnie do jakości życia związanej ze zdrowiem i depresji. Jeśli chodzi o sprawność fizyczną, zaobserwowana poprawa odpowiadała przeciętnemu wzrostowi wyniku 6-minutowego testu marszowego o 43 m w grupach z interwencją ćwiczeniową. Poprawa ta jest większa od 30-metrowej wartości odcięcia znaczenia klinicznego, jaką zwykle stosuje się u osób z chorobami przewlekłymi, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, nowotwór płuc, choroba wieńcowa oraz u osób z lękiem przed upadkiem¹¹.

Implikacje dla przyszłych badań nad skutecznością terapii ćwiczeniowej w wielochorobowości

Niniejszy przegląd systematyczny podkreśla potrzebę przyszłych RCT wysokiej jakości oceniających efekty dobrze zaprojektowanych interwencji terapii ćwiczeniowej u osób z wielochorobowością. W oparciu o wyniki niniejszego przeglądu autorzy sugerują, by przyszłe badania obejmowały także osoby z różnymi połączeniami chorób. Na przykład choroba zwyrodnieniowa stawów, będąca najczęstszą chorobą stawów i często wiążąca się z innymi przewlekłymi problemami zdrowotnymi⁶⁸, była uwzględniona jedynie w czterech badaniach ujętych w przeglądzie^33,26,31,37.

Jako że wielochorobowość to zjawisko niejednorodne, w przyszłych interwencjach ćwiczeniowych do zwiększenia szacunków efektu i uczestnictwa pacjentów w terapii (która jest wymagana dla uzyskania większej poprawy⁶²)może przyczynić się skupienie na leczeniu zindywidualizowanym, dopasowanym do celów uczestników i ich preferencji. W rzeczy samej poprawa obserwowana przy depresji i lęku w perspektywie krótkoterminowej (np. bezpośrednio po zakończeniu interwencji) nie utrzymywała się długoterminowo (np. bliżej okresu 12 miesięcy), prawdopodobnie z powodu spadku uczestnictwa w ćwiczeniach. Szczególną uwagę należy także zwrócić na dobór i raportowanie grup porównawczych²⁵. Może to pomóc w wytłumaczeniu rozbieżności szacunków efektu. Jeśli chodzi o dobór miar rezultatów, autorzy sugerują wybieranie rezultatów głównych, ważnych dla pacjentów^64,62, co podkreśla konsensus międzynarodowej grupy naukowców pracujących nad poprawą opieki nad osobami z wielochorobowością.

Mocne strony i ograniczenia przeglądu badań nad skutecznością terapii ćwiczeniowej w wielochorobowości

Niniejszy przegląd systematyczny z metaanalizą przeprowadzono zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi^32,44. Autorzy przeglądu kontaktowali się z autorami poszczególnych badań w celu zdobycia brakujących informacji, które pozwoliły na przeprowadzenie analiz metaregresji odnośnie do takich danych, jak sposób przeprowadzania interwencji i miejsce jej przeprowadzania.

Przegląd ten obarczony jest ograniczeniami. Po pierwsze, jeśli chodzi o uwzględnione w badaniach choroby, większość badań obejmowała depresję i niewydolność serca i nie we wszystkich RCT uczestnikami były w 100% osoby z wielochorobowością. Ponadto większość uczestników ujętych badań zgłaszała łagodne do umiarkowanej nasilenie depresji, co ogranicza możliwość generalizacji ustaleń na osoby z innym połączeniem chorób lub z bardziej nasiloną depresją. Jednakże połączenie chorób (badania z uczestnikami z niewydolnością serca vs badania z uczestnikami z innym połączeniem chorób) oraz kryteria włączające (80% uczestników z wielochorobowością vs 100% uczestników z wielochorobowością) nie miały wpływu na szacunki efektu w niniejszym przeglądzie. Po drugie, niejednorodny charakter definicji wielochorobowości i badanych interwencji odzwierciedla dużą niespójność szacunków efektu w metaanalizach. Po trzecie, jakość dowodów była niska, co sugeruje, że prawdziwy efekt terapii ćwiczeniowej może się różnić od stwierdzonego w niniejszym przeglądzie. Na koniec, zgłaszanie zdarzeń niepożądanych nie było przeprowadzane w sposób jednorodny w poszczególnych badaniach. Jest to częste zjawisko w badaniach nad ćwiczeniami, co podkreśla potrzebę ujednolicenia zgłaszania zdarzeń niepożądanych⁴⁷, aby zgłaszane były wszystkie zdarzenia, bez względu na to, czy są one uważane za związane z interwencją, czy nie.

Jakie wnioski z badań nad skutecznością terapii ćwiczeniowej w wielochorobowości?

Choć niska jakość dowodów ogranicza pewność co do wyników niniejszego przeglądu, terapia ćwiczeniowa wydaje się stanowić bezpieczną i korzystną interwencję, mogącą poprawiać zdrowie fizyczne i psychospołeczne osób z wielochorobowością, co podkreśla jej potencjał w leczeniu tej populacji i opiece nad nią.

Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

Bibliografia

Abdelbasset, W.K., Alqahtani, B.A., Alrawaili, S.M., Ahmed, A.S., Elnegamy, T.E., Ibrahim, A.A., et al., 2019. Similar effects of low to moderate-intensity exercise program vs moderate-intensity continuous exercise program on depressive disorder in heart failure patients A 12-week randomized controlled trial. Medicine 98 (32).
Anon, 2018. The Lancet - making more of multimorbidity: an emerging priority. Lancet 391 (10131), 1637.
Anon, 2020. FDA Serious Adverse Event. Available from https://www.fda.gov/safety/reporting-serious-problems-fda/what-serious-adverse-e vent.
Asa, C., Maria, S., Katharina, S.S., Bert, A., 2012. Aquatic exercise is effective in improving exercise performance in patients with heart failure and type 2 diabetes mellitus. Evid.-Based Compl. Altern.
Bartels, E.M., Juhl, C.B., Christensen, R., et al., 2016. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD005523.
Bayliss, E.A., Bayliss, M.S., Ware Jr., J.E., Steiner, J.F., 2004. Predicting declines in physical function in persons with multiple chronic medical conditions: what we can learn from the medical problem list. Health Qual. Life Outcomes 2, 47.
Bernocchi, P., Vitacca, M., La Rovere, M.T., Volterrani, M., Galli, T., Baratti, D., et al., 2018a. Home-based telerehabilitation in older patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: a randomised controlled trial. Age Ageing 47 (1), 82–88.
Bernocchi, P., Vitacca, M., La Rovere, M.T., Volterrani, M., Galli, T., Baratti, D., et al., 2018b. Home-based telerehabilitation in older patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: a randomised controlled trial. Age Ageing 47 (1), 82–88.
Blumenthal, J.A., Sherwood, A., Babyak, M.A., Watkins, L.L., Smith, P.J., Hoffman, B.M., et al., 2012a. Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease: results from the UPBEAT (understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study. J. Am. Coll. Cardiol. 60 (12), 1053–1063.
Blumenthal, J.A., Babyak, M.A., O’Connor, C., Keteyian, S., Landzberg, J., Howlett, J., et al., 2012b. Effects of exercise training on depressive symptoms in patients with chronic heart failure: the HF-ACTION randomized trial. JAMA 308 (5), 465–474.
Bohannon, R.W., Crouch, R., 2017. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J. Eval. Clin. Pract. 23 (2), 377–381.
Bricca, A., Harris, K.L., Saracutu, M., Smith, M.S., Juhl, B.J., Skou, S.T., 2020. The benefits and harms of therapeutic exercise on physical and psychosocial outcomes in people with multimorbidity: protocol for a systematic review. J. Comorbidity 10, 1–7.
Campo, G., Tonet, E., Chiaranda, G., Sella, G., Maietti, E., Bugani, G., et al., 2020. Exercise intervention improves quality of life in older adults after myocardial infarction: randomised clinical trial. Heart.
Caspersen, C.J., Powell, K.E., Christenson, G.M., 1985. Physical-activity, exercise, and physical-fitness - definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 100 (2), 126–131.
Cohen, J., 1988. Statistical power analysis for the behavioral-sciences. Percept Motor Skill. 67 (3), 1007.
Cooney, G.M., Dwan, K., Greig, C.A., Lawlor, D.A., Rimer, J., Waugh, F.R., et al., 2013. Exercise for depression. Cochrane Database Syst. Rev. 9, CD004366.
Cornelissen, V.A., Smart, N.A., 2013. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Heart Assoc. 2 (1), e004473.
de Groot, M., Shubrook, J.H., Hornsby Jr., W.G., Pillay, Y., Mather, K.J., Fitzpatrick, K., et al., 2019. Program ACTIVE II: outcomes from a randomized, multistate community-based depression treatment for rural and urban adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 42 (7), 1185–1193.
de Rooij, M., van der Leeden, M., Cheung, J., van der Esch, M., Hakkinen, A., Haverkamp, D., et al., 2017. Efficacy of tailored exercise therapy on physical functioning in patients with knee osteoarthritis and comorbidity: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res. (Hoboken) 69 (6), 807–816.
Edelmann, F., Gelbrich, G., Dungen, H.D., Frohling, S., Wachter, R., Stahrenberg, R., et al., 2011. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction results of the Ex-DHF (Exercise training in diastolic heart failure) pilot study. J. Am. Coll. Cardiol. 58 (17), 1780–1791.
Fortin, M., Lapointe, L., Hudon, C., Vanasse, A., Ntetu, A.L., Maltais, D., 2004. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual. Life Outcomes 2, 51.
Fortin, M., Bravo, G., Hudon, C., Lapointe, L., Dubois, M.F., Almirall, J., 2006. Psychological distress and multimorbidity in primary care. Ann. Fam. Med. 4 (5), 417–422.
Foster, E.D., Deardorff, A., 2017. Open science framework (OSF). J. Med. Libr. Assoc. 105 (2), 203–206.
Fransen, M., McConnell, S., Harmer, A.R., Van der Esch, M., Simic, M., Bennell, K.L., 2015. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD004376.
Freedland, K.E., King, A.C., Ambrosius, W.T., Mayo-Wilson, E., Mohr, D.C., Czajkowski, S.M., et al., 2019. The selection of comparators for randomized controlled trials of health-related behavioral interventions: recommendations of an NIH expert panel. J. Clin. Epidemiol. 110, 74–81.
Gary, R.A., Sueta, C.A., Dougherty, M., Rosenberg, B., Cheek, D., Preisser, J., et al., 2004. Home-based exercise improves functional performance and quality of life in women with diastolic heart failure. Heart Lung 33 (4), 210–218.
Gary, R.A., Dunbar, S.B., Higgins, M.K., Musselman, D.L., Smith, A.L., 2010. Combined exercise and cognitive behavioral therapy improves outcomes in patients with heart failure. J. Psychosom. Res. 69 (2), 119–131.
Gary, R.A., Cress, M.E., Higgins, M.K., Smith, A.L., Dunbar, S.B., 2012. A Combined Aerobic and Resistance Exercise Program Improves Physical Functional Performance in Patients With Heart Failure A Pilot Study. J. Cardiovasc. Nurs. 27 (5), 418–430.
Gleeson, M., Bishop, N.C., Stensel, D.J., Lindley, M.R., Mastana, S.S., Nimmo, M.A., 2011. The anti-inflammatory effects of exercise: mechanisms and implications for the prevention and treatment of disease. Nat. Rev. Immunol. 11 (9), 607–615.
Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators, 2015. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 386 (9995), 743–800.
Gretebeck, K.A., Blaum, C.S., Moore, T., Brown, R., Galecki, A., Strasburg, D., et al., 2019. Functional exercise improves mobility performance in older adults with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. J. Phys. Act. Health 16 (6), 461–469.
Higgins, J.P.T.T.J., Chandler, J., Cumpston, M., Li, T., Page, M.J., Welch, V.A., 2019. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 6.0 (Updated July 2019). Cochrane, 2019. Available from. www.training.cochrane.org/handbook.
Hinrichs, T., Bücker, B., Klaaßen-Mielke, R., Brach, M., Wilm, S., Platen, P., et al., 2016. Home-based exercise supported by general practitioner practices: ineffective in a sample of chronically ill, mobility-limited older adults (the HOMEfit randomized controlled trial). J. Am. Geriatr. Soc. 64 (11), 2270–2279.
Keihani, D.K., Mokhtari, M., Mokhtari, M., 2014. Cardiac effects of exercise rehabilitation on quality of life,depression and anxiety in patients with heart failure patients. J. Fundam. Mental Health 17 (1), 13–19.
Koukouvou, G., Kouidi, E., Iacovides, A., Konstantinidou, E., Kaprinis, G., Deligiannis, A., 2004. Quality of life, psychological and physiological changes following exercise training in patients with chronic heart failure. J. Rehabil. Med. 36 (1), 36–41.
Kulcu, D.G., Kurtais, Y., Tur, B.S., Gulec, S., Seckin, B., 2007. The effect of cardiac rehabilitation on quality of life, anxiety and depression in patients with congestive heart failure. A randomized controlled trial, short-term results. Medicophys. 43 (4), 489–497.
Leung, R.W., McKeough, Z.J., Peters, M.J., Alison, J.A., 2013. Short-form Sun-style t’ai chi as an exercise training modality in people with COPD. Eur. Respir. J. 41 (5), 1051–1057.
Leung, L.-L., Chan, A.-K., Sit, J.-H., Liu, T., Taylor-Piliae, R.E., 2019. Tai Chi in Chinese adults with metabolic syndrome: a pilot randomized controlled trial. Complement. Ther. Med. 46, 54–61.
Long, L., Mordi, I.R., Bridges, C., Sagar, V.A., Davies, E.J., Coats, A.J., et al., 2019. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD003331.
Marengoni, A., Onder, G., 2015. Guidelines, polypharmacy, and drug-drug interactions in patients with multimorbidity. BMJ 350, h1059.
Martinez-Velilla, N., Casas-Herrero, A., Zambom-Ferraresi, F., de Asteasu, M.L.S., Lucia, A., Galbete, A., et al., 2019. Effect of exercise intervention on functional decline in very elderly patients during acute hospitalization a randomized clinical trial. JAMA Intern. Med. 179 (1), 28–36.
McCarthy, B., Casey, D., Devane, D., Murphy, K., Murphy, E., Lacasse, Y., 2015. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2, CD003793.
Menotti, A., Mulder, I., Nissinen, A., Giampaoli, S., Feskens, E.J.M., Kromhout, D., 2001. Prevalence of morbidity and multimorbidity in elderly male populations and their impact on 10-year all-cause mortality: the FINE study (Finland, Italy, Netherlands, Elderly). J. Clin. Epidemiol. 54 (7), 680–686.
Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D.G., Group, P., 2009. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 339, b2535.
Muth, C., Blom, J.W., Smith, S.M., Johnell, K., Gonzalez-Gonzalez, A.I., Nguyen, T.S., et al., 2019. Evidence supporting the best clinical management of patients with multimorbidity and polypharmacy: a systematic guideline review and expert consensus. J. Intern. Med. 285 (3), 272–288.
National Institute for Health and Care Excellence, 2013. Physical Activity: Brief Advice for Adults in Primary Care. Public Health Guideline [PH44]. NICE Guideline 2013.
Niemeijer, A., Lund, H., Stafne, S.N., Ipsen, T., Goldschmidt, C.L., Jorgensen, C.T., et al., 2019. Adverse events of exercise therapy in randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Br. J. Sports Med.
Nolte, K., Herrmann-Lingen, C., Wachter, R., Gelbrich, G., Dungen, H.D., Duvinage, A., et al., 2015. Effects of exercise training on different quality of life dimensions in heart failure with preserved ejection fraction: the Ex-DHF-P trial. Eur. J. Prev. Cardiol. 22 (5), 582–593.
Nunes, B.P., Flores, T.R., Mielke, G.I., Thume, E., Facchini, L.A., 2016. Multimorbidity and mortality in older adults: a systematic review and meta-analysis. Arch. Gerontol. Geriatr. 67, 130–138.
Oerkild, B., Frederiksen, M., Hansen, J.F., Prescott, E., 2012. Home-based cardiac rehabilitation is an attractive alternative to no cardiac rehabilitation for elderly patients with coronary heart disease: results from a randomised clinical trial. BMJ Open 2 (6).
Parker, S.G., Corner, L., Laing, K., Nestor, G., Craig, D., Collerton, J., et al., 2019. Priorities for research in multiple conditions in later life (multi-morbidity): findings from a James Lind Alliance Priority Setting Partnership. Age Ageing 48 (3), 401–406.
Pedersen, B.K., Saltin, B., 2015. Exercise as medicine - evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand. J. Med. Sci. Sport 25, 1–72.
Pefoyo, A.J., Bronskill, S.E., Gruneir, A., Calzavara, A., Thavorn, K., Petrosyan, Y., et al., 2015. The increasing burden and complexity of multimorbidity. BMC Public Health 15, 415.
Pibernik-Okanovic, M., Hermanns, N., Ajdukovic, D., Kos, J., Prasek, M., Sekerija, M., et al., 2015. Does treatment of subsyndromal depression improve depression-related and diabetes-related outcomes? A randomised controlled comparison of psychoeducation, physical exercise and enhanced treatment as usual. Trials 16, 305.
Puhan, M.A., Gimeno-Santos, E., Cates, C.J., Troosters, T., 2016. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 12, CD005305.
Reeuwijk, K.G., de Rooij, M., van Dijk, G.M., Veenhof, C., Steultjens, M.P., Dekker, J., 2010. Osteoarthritis of the hip or knee: which coexisting disorders are disabling? Clin. Rheumatol. 29 (7), 739–747. 57. Rodriguez-Manas, L., Laosa, O., Vellas, B., Paolisso, G., Topinkova, E., Oliva-Moreno, J., et al., 2019. Effectiveness of a multimodal intervention in functionally impaired older people with type 2 diabetes mellitus. J. Cachexia Sarcopenia Muscle 10 (4), 721–733.
Salisbury, C., Man, M.S., Bower, P., Guthrie, B., Chaplin, K., Gaunt, D.M., et al., 2018. Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach. Lancet 392 (10141), 41–50.
Schneider, K.L., Panza, E., Handschin, B., Ma, Y., Busch, A.M., Waring, M.E., et al., 2016. Feasibility of pairing behavioral activation with exercise for women with type 2 diabetes and depression: the get it study pilot randomized controlled trial. Behav. Ther. 47 (2), 198–212.
Schünemann, H.B.J., Guyatt, G., Oxman, A., 2013. GRADE Handbook for Grading Quality of Evidence and Strength of Recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, p. 2013. Available from. guidelinedevelopment.org/ handbook.
Sinnott, C., Mc Hugh, S., Browne, J., Bradley, C., 2013. GPs’ perspectives on the management of patients with multimorbidity: systematic review and synthesis of qualitative research. BMJ Open 3 (9), e003610.
Smith, S.M., Bayliss, E.A., Mercer, S.W., Gunn, J., Vestergaard, M., Wyke, S., et al., 2013. How to design and evaluate interventions to improve outcomes for patients with multimorbidity. J. Comorb. 3, 10–17.
Smith, S.M., Wallace, E., O’Dowd, T., Fortin, M., 2016. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD006560.
Smith, S.M., Wallace, E., Salisbury, C., Sasseville, M., Bayliss, E., Fortin, M., 2018. A core outcome set for multimorbidity research (COSmm). Ann. Fam. Med. 16 (2), 132–138.
Soliman, G.S., Abdelbasset, W.K., 2019. Efficacy of aerobic training on pulmonary functions and depression in elderly COPD patients. J. Adv. Pharm. Educ. Res. 9 (4), 39–45.
Stonerock, G.L., Hoffman, B.M., Smith, P.J., Blumenthal, J.A., 2015. Exercise as treatment for anxiety: systematic review and analysis. Ann. Behav. Med. 49 (4), 542–556.
Vogeli, C., Shields, A.E., Lee, T.A., Gibson, T.B., Marder, W.D., Weiss, K.B., et al., 2007.
Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. J. Gen. Intern. Med. 22, 391–395.
Wesseling, J., Welsing, P.M.J., Bierma-Zeinstra, S.M.A., Dekker, J., Gorter, K.J., Kloppenburg, M., et al., 2013. Impact of self-reported comorbidity on physical and mental health status in early symptomatic osteoarthritis: the CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee) study. Rheumatology 52 (1), 180–188.