Praktyczne przykłady postępowania w rehabilitacji pulmonologicznej

Zgodnie z naszą koncepcją rehabilitacja pacjenta z problemami płucnymi może zostać wzbogacona o elementy pracy z całym ciałem oraz wybrane techniki z zakresu terapii manualnej i osteopatii nakierowane na poprawę funkcji klatki piersiowej, przepony, obręczy barkowej i odcinka szyjnego itd.

Celem takiego postępowania jest przygotowanie struktur, rozluźnienie ich i uelastycznienie, ułatwiające wykonywanie ćwiczeń pod kierunkiem terapeuty i samodzielnie w domu oraz uczestnictwo w treningu kondycyjnym.

Praca przygotowawcza z całym ciałem

Na początek pracy z pacjentem proponujemy wykonanie całościowej mobilizacji za pomocą technik stosowanych w podejściu zwanym Ogólną Terapią Osteopatyczną. Metoda ta obejmuje sekwencje mobilizacji całego ciała, które wykonywane są w określonym porządku.

Jednym z głównych celów jest pobudzenie krążenia płynów ustrojowych (głównie śródmiąższowych), zwiększenie zakresu ruchomości, rozluźnienie mięśni i struktur powięziowych oraz zrównoważenie autonomicznego układu nerwowego.

Aby to osiągnąć, oprócz określonej sekwencji, stosuje się inne zasady, z których najważniejszymi są odpowiedni rytm, ruchy rotacyjne i zastosowanie długiej dźwigni. Sekwencja, zwana rutyną, jest ważna, aby nie pominąć żadnego istotnego obszaru ciała.

Pozwala ona także dokładnie ocenić tkanki pacjenta przy wykonywaniu kolejnych zabiegów. Mózg przyzwyczajony do pewnego wzorca postępowania może skupić się na ocenie doznań jakościowych płynących z ciała pacjenta.

Terapeuta wie, jaki chwyt zastosować i źródłem jakich odczuć był on podczas poprzednich sesji terapeutycznych. Również pacjent przyzwyczaja się do schematu, dzięki czemu łatwiej jest mu się rozluźnić.

W naszym przypadku nie będziemy ściśle się trzymali sekwencji opracowanej przez twórców Ogólnej Terapii Osteopatycznej, lecz zaproponujemy nieco inną, zmodyfikowaną i uproszczoną.

Pozwalamy sobie na taką modyfikację, ponieważ wprowadzona sekwencja ma na celu jedynie przygotowanie pacjenta do dalszych technik i ćwiczeń, a nie stanowi kompletnej jednostki terapeutycznej.

W związku z tym każdy terapeuta może modyfikować przedstawioną przez nas rutynę w zależności od potrzeb pacjenta. Należy jednak pamiętać, że warto zastosować się do zalecenia powtarzalności wypracowanego przez siebie schematu.

Oprócz rutyny, niezwykle istotny jest rytm wykonywanych technik. Należy odnaleźć częstotliwość powtórzeń, które będą odpowiadały wewnętrznemu rytmowi pacjenta. Po odnalezieniu tej częstotliwości można ją zmodyfikować zgodnie z efektem, jaki zamierzamy osiągnąć. Takie postępowanie zwane jest po angielsku pacing and leading (podążanie i prowadzenie).

Kiedy celem terapeutycznym jest wyciszenie pacjenta, jego wewnętrzny rytm należy spowolnić, jeżeli natomiast uważamy, że zasadne jest pobudzenie, rytm przyspieszamy.

Kolejnym aspektem jest ruch rotacyjny i praca na długiej dźwigni. Wykonywane obwodzenia pozwalają precyzyjnie skupić się na określonym punkcie ciała, w czym znakomicie pomaga zastosowanie długiej dźwigni.

Techniki pomocne w rehabilitacji pulmonologicznej

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 1. Kończyny dolne

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja wyjściowa terapeuty: stojąca, od strony stóp pacjenta, nieco z boku, nogi w wykroku, kolana lekko ugięte tak, aby możliwe było przenoszenie ciężaru ciała do przodu i do tyłu.

Wykonanie techniki: ręką przyśrodkową terapeuta chwyta kończynę dolną pacjenta od dołu w okolicy stawu skokowego i ścięgna Achillesa. Ręka od strony bocznej obejmuje grzbiet stopy. Stopa pacjenta znajduje się blisko ciała terapeuty lub spoczywa na jego brzuchu.

Terapeuta poprzez przenoszenie ciężaru ciała do przodu i do tyłu wykonuje ruchy pompujące stopy. Następnie zwiększa amplitudę ruchów, skupiając się na okolicy kolana. W kolejnym kroku stara się wprowadzić ruch do stawu biodrowego. W tym celu można zmieniać kąt odwiedzenia-przywiedzenia oraz rotacji w biodrze.

Końcowym celem jest znalezienie takiego wektora, który pozwoli wprowadzić rytmiczne ruchy pompujące przechodzące przez całe ciało pacjenta, które zaczyna poruszać się rytmicznie aż do głowy.

Stosując opisany manewr, terapeuta nie tylko mobilizuje płyny i stawy pacjenta oraz oddziałuje na jego układ autonomiczny, lecz ma również możliwość oceny restrykcji (płynności przenoszenia się ruchu) w obrębie całego ciała. Technikę należy wykonać także dla drugiej kończyny dolnej.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 2. Kończyny dolne

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja wyjściowa terapeuty: stojąca na wysokości podudzi, ud, a następnie miednicy, bokiem do pacjenta.

Wykonanie techniki: terapeuta obejmuje całą powierzchnią rąk podudzie pacjenta i rytmicznie przetacza je w kierunku przyśrodkowym. Sprężystość tkanek pozwala im powrócić do położenia wyjściowego.

Terapeuta płynnie, w rytmie zgodnym z ciałem pacjenta, przemieszcza się w okolicę stawu kolanowego, uda i miednicy. Cały czas ocenia napięcie tkanek. Wykonuje po kilka powtórzeń, aż do ich rozluźnienia. Ta sama technika wykonywana jest po drugiej stronie.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 3. Stawy biodrowe

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem, kończyna dolna zgięta w biodrze i kolanie.
• Pozycja terapeuty: stojąca w wykroku lub siedząca na stole.

Wykonanie techniki: terapeuta ramieniem przyśrodkowym obejmuje kolano pacjenta, stabilizując je na swojej klatce piersiowej; unosi stopę z leżanki i wykonuje obwodzenia w stawie biodrowym. Druga ręka może monitorować staw krzyżowo-biodrowy i delikatnie go mobilizować. Ta sama technika wykonywana jest po drugiej stronie.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 4. Miednica, jama brzuszna, klatka piersiowa

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca w wykroku na wysokości opracowywanej części ciała.

Wykonanie techniki: terapeuta umieszcza ręce na tej samej wysokości po obydwu stronach ciała. Technikę rozpoczyna od wysokości miednicy i podąża w stronę głowy pacjenta, wykonując delikatne, rytmiczne, mobilizujące ruchy całego ciała.

Opisane powyżej techniki były pewnego rodzaju "przywitaniem się" z ciałem pacjenta, zaznajomieniem go z dotykiem terapeuty oraz umożliwiały ocenę jakościową stanu tkanek, jednak w mniejszym stopniu oddziaływały na problem oddechowy. Niemniej jednak Ogólna Terapia Osteopatyczna może wywierać istotny wpływ na struktury bezpośrednio związane z funkcją oddechową.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 5. Mobilizacja obręczy barkowej i klatki piersiowej za pomocą długiej dźwigni

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca w wykroku, bokiem do pacjenta, na wysokości klatki piersiowej.

Wykonanie techniki: terapeuta ustawia się pomiędzy klatką piersiową pacjenta a jego odwiedzionym ramieniem; ręką głowową chwyta ramię pacjenta od dołu. Druga ręka spoczywa na żebrach.

Terapeuta odwodzi ramię pacjenta i jednocześnie mobilizuje poszczególne żebra w kierunku doprzyśrodkowym i doogonowym. W trakcie wykonywania techniki skupia się na restrykcjach na poziomie mięśni, żeber, powięzi i opłucnej, poświęcając im stosownie dużo uwagi.

Należy pamiętać o rytmicznym wykonywaniu pracy. Po zakończeniu techniki można przejść bezpośrednio na drugą stronę lub dokończyć sekwencję dla jednej strony i następnie kontynuować po drugiej.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 6. Mobilizacja obojczyków

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca w wykroku, bokiem do pacjenta, na wysokości barku.

Wykonanie techniki: terapeuta układa ramię pacjenta na swoim tułowiu i barku, zakleszczając je swoim zewnętrznym ramieniem; ręka przyśrodkowa obejmuje obojczyk, tak że palce znajdują się w dole nadobojczykowym.

Terapeuta rytmicznymi ruchami swojego ciała wprowadza protrację barku i jednocześnie mobilizuje obojczyk. Technikę wykonuje się przy różnym zakresie zgięcia ramienia, aby jak najlepiej uwolnić obszar obojczyka, okolicę mięśni piersiowych, powięzi obojczykowo-piersiowej, szczytów płuc, górnego otworu klatki piersiowej itd. Technikę należy wykonać po dwóch stronach (jak wyżej).

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 7.  Rib Raising

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca w wykroku, od strony głowy pacjenta, lub siedząca.

Wykonanie techniki: terapeuta umieszcza ręce pod klatką piersiową pacjenta, tak że palce spoczywają na żebrach w pobliżu stawów żebrowo-poprzecznych. Terapeuta, odchylając się do tyłu, rytmicznie mobilizuje poszczególne pary żeber w kierunku dobrzusznym i dogłowowym, przesuwając się stopniowo od dolnych żeber ku górnym.

Technika ta nie tylko znakomicie uelastycznia klatkę piersiową, lecz oddziałuje także na układ współczulny, w tym na unerwienie płuc i oskrzeli.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 8. Nerw przeponowy

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem, głowa zrotowana.
• Pozycja terapeuty: siedząca za głową pacjenta.

Wykonanie techniki: terapeuta odszukuje miejsce wyjścia nerwu przeponowego z segmentów C3–C5 i umieszcza na odpowiedniej wysokości opuszki palców ręki głowowej. Palec wskazujący lub środkowy umieszcza pomiędzy głową mostkową i obojczykową mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Uzyskuje kontakt pomiędzy obydwiema rękami i wizualizuje nerw przeponowy. Wyczuwa napięcia powięziowe i daje się prowadzić ruchom odwijania (unwinding) do uzyskania rozluźnienia. Następnie rękę dystalną przenosi na wysokość chrząstki żebra X i powtarza opisaną procedurę.

Wymienione miejsca dają terapeucie pośredni dostęp do nerwu przeponowego. Praca z odpowiednią uwagą i skupieniem pozwala na rozluźnienie powięziowe opisanego obszaru.

Przedstawiona technika nie jest częścią Ogólnej Terapii Osteopatycznej, jednak dobrze wpisuje się w rutynę postępowania. Technikę należy wykonać po obydwu stronach.

Pozycja przy głowie daje możliwość pracy czaszkowej np. z nerwem błędnym, otworem szyjnym, szwem potyliczno-sutkowym, a także powięziami i mięśniami szyi.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 9. Pompaż klatki piersiowej

Technika ta została opisana w artykule o wzmacnianiu odpornośći. 

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 10. Rozluźnienie mostka

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie tyłem.
• Pozycja terapeuty: stojąca za głową pacjenta.

Wykonanie techniki: terapeuta układa jedną rękę wzdłuż mostka pacjenta, druga ręka delikatnie wzmacnia kontakt. Terapeuta wprowadza delikatną kompresję, uzyskując kontakt z wybranym poziomem tkankowym.

Następnie poprzez ruchy swojego ciała przenoszone na ręce umiejscowione na mostku testuje poszczególne kierunki (głowowy-ogonowy, przesunięcia bocznego, rotacji, zgięć bocznych…), odnajdując komponenty doprowadzające do największego rozluźnienia tkankowego. W trakcie wykonywania techniki terapeuta może podążać za pociąganiem tkanek. Po uzyskaniu rozluźnienia ostrożnie kończy technikę.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 11. Mobilizacja płatów i szczelin płuc

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie bokiem – w zależności od mobilizowanego płuca – na lewym lub na prawym.
• Pozycja terapeuty: stojąca od stromy pleców pacjenta.

Wykonanie techniki: terapeuta musi znać przebieg szczelin płuc i umiejscowienie płatów: 

• Lewe płuco: granica pomiędzy płatem górnym i dolnym (szczelina skośna) – po skosie odgrzbietowo jedna ręka powyżej żebra IV, druga ręka poniżej V–VI żebra od strony brzusznej. 
• Prawe płuco: szczelina pozioma analogicznie jak w przypadku lewego płuca; szczelina pozioma: jedna ręka tylno-bocznie w okolicy IV i V żebra, druga ręka w okolicy połączenia mostka z żebrem na wysokości chrząstki III żebra.

Terapeuta uzyskawszy kontakt z tkanką płucną testuje jej sprężystość i przesuwalność płatów względem siebie. Może zdecydować się na pracę bezpośrednią i mobilizować płaty względem siebie, pracując przeciwko restrykcji – barierze ograniczenia.

Delikatniejszą metodą jest praca pośrednia polegająca na podążaniu za rozluźnieniem w kierunkach ułatwionych. Po osiągnięciu rozluźnienia w pracy pośredniej wskazana jest mobilizacja bezpośrednia. Technikę należy wykonać dla obydwu płuc, przywracając ruchomość płatów względem siebie i oswabadzając szczeliny płuc.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 12. Opłucna ścienna i zachyłki opłucnej

• Pozycja wyjściowa pacjenta: siedząca, jedno ramię odwiedzione, ręka spoczywa z boku-tyłu głowy; pacjent oparty plecami i głową o terapeutę.
• Pozycja terapeuty: stojąca z tyłu za pacjentem; noga po stronie przeciwnej do opracowywanej na leżance, ramię terapeuty przełożone od przedniej strony odwiedzionego ramienia pacjenta, jedna ręka terapeuty po bocznej stronie pacjenta, druga ręka po przeciwnej stronie na bocznym aspekcie żeber.

Wykonanie techniki: ręką po przeciwnej stronie względem opracowywanej terapeuta spycha żebra w pożądanym kierunku, doprowadzając do mobilizacji klatki piersiowej, żeber i ich stawów, mięśni, powięzi, opłucnej i jej zachyłków (struktura, na którą oddziałuje, uzależniona jest od wprowadzonych komponent, siły docisku itd.). Drugie ramię i ręka w tym samym czasie spychają ciało pacjenta, otwierając klatkę piersiową na pożądanym poziomie.

Technikę należy wykonać po obydwu stronach, uwalniając restrykcje między strukturami i przywracając swobodny ślizg między nimi.

Rehabilitacja pulmonologiczna - technika 13. Przepona

• Pozycja wyjściowa pacjenta: siedząca na leżance, ręce oparte na barkach terapeuty.
• Pozycja terapeuty: siedząca przed pacjentem, nieco niżej niż pacjent, łokcie oparte o leżankę.

Wykonanie techniki: terapeuta układa kciuki pod łukami żebrowymi pacjenta w kierunku dogłowowym i dogrzbietowym, aby uzyskać kontakt manualny z włóknami mięśniowymi przepony. Pozostałe palce spoczywają na bocznych stronach klatki piersiowej.

Przy każdym wydechu pacjent pochyla się, nasuwając się na palce terapeuty, które coraz bardziej zagłębiają się w kierunku przepony. Terapeuta nakierowuje pacjenta w celu jak najefektywniejszego rozluźnienia przepony. Po zakończeniu techniki wraz z głębokim wdechem pacjenta zwalnia docisk i wychodzi z kontaktu z tkankami.

Ćwiczenia terapeutyczne w rehabilitacji pulmonologicznej

Ćwiczenia terapeutyczne są zazwyczaj dobrze znane fizjoterapeutom, dlatego ich zaproponowany wybór będzie mniejszy niż technik manualnych przytoczonych powyżej.

W następnych przykładach skupiliśmy się na ćwiczeniach, które po odpowiednim instruktażu mogą być wykonywane przez samego pacjenta, co z jednej strony odbarcza terapeutę i pozwala mu skupić się na zabiegach, których pacjent nie wykona w pojedynkę, z drugiej strony daje pacjentowi możliwość ćwiczenia poza sesją terapeutyczną, dzięki czemu efekty terapeutyczne mogą być utrwalane.

Ćwiczenie 1. Oddychanie przeciwko oporowi 

• Pozycja wyjściowa pacjenta:
  • wariant 1: pozycja siedząca;
  • wariant 2: leżenie na plecach.
• Przybory: stołek, materac, prześcieradło (ewentualnie ręcznik).

Wykonanie ćwiczenia: pacjent siada na stołku i przepasuje klatkę piersiową prześcieradłem, tak że jego wolne końce krzyżują się przed pacjentem. Wysokość, na której umieszczone jest prześcieradło, może być różna, w zależności od tego, czy ćwiczeniu mają być poddawane górne obszary czy dolne.

Przy każdym wdechu pacjent stawia opór rozprężającym się strukturom, silnie przytrzymując prześcieradło, natomiast podczas wydechu zaciska prześcieradło mocniej, zwiększając efekt oddziaływania oporu. Ćwiczenie może być także wykonane w pozycji leżenia tyłem.

Ćwiczenie ma na celu zwiększenie ruchów oddechowych, wzmocnienie mięśni wdechowych, mobilizację wybranych obszarów klatki piersiowej, lepsze wentylowanie określonych płatów płuc, korekcję postawy i dostarczenie feedbacku posturalnrgo.

Ćwiczenie 2. Hamowanie powietrza wargami 

• Pozycja wyjściowa pacjenta: stojąca lub siedząca.
• Przybory: ewentualnie stołek, słomka, przybory do zabaw oddechowych.

Wykonanie ćwiczenia: pacjent rozluźnia wargi, pozostawiając niewielką szczelinę pomiędzy nimi; lekko, bez większego natężenia i bezgłośnie wydycha powietrze. Długość wydechu może być regulowana według potrzeb i możliwości pacjenta.

W celu przeprowadzenia ćwiczenia można posłużyć się słomką, której odpowiednio dobrana średnica będzie stawiała pożądany opór wydechowy. Opisane ćwiczenie nazywa się oddychaniem przez zasznurowane usta.

Ćwiczenie jest wskazane u pacjentów ze skłonnością do zapadania się i spazmu oskrzeli. Z jego systematycznego wykonywania odnoszą korzyści pacjenci cierpiący z powodu duszności wysiłkowej i spoczynkowej oraz ze zwiększoną objętością zalegającą powietrza w płucach.

Ćwiczenie 3. Odruchowa stymulacja oddychania

• Pozycja wyjściowa pacjenta: leżenie na brzuchu, ramiona uniesione nad głową.
• Przybory: materac lub mata, piłeczka z wypustkami typu „jeżyk”.

Wykonanie ćwiczenia: pacjent układa piłeczkę w okolicy mięśnia piersiowego i rozmasowuje opracowywany obszar. Następnie przekłada piłeczkę na drugą stronę. Piłeczka może być także ułożona w okolicy przepony lub, po zmianie pozycji, pod plecami na wysokości łopatek, lub po bocznej stronie żeber. Intensywność docisku może być regulowana przez pacjenta.

Celem ćwiczenia jest nie tylko oddziaływanie na struktury mięśniowe, lecz także na okostnowe strefy bólowe, mające znaczenie odruchowe. Ćwiczenie jest więc do pewnego stopnia automasażem okostnowym, mającym na celu wykorzystanie odruchów somatowisceralnych w terapii zaburzeń płuc i oskrzeli.

Ćwiczenie 4. Oddychanie w mobilizacji skrętnej

• Pozycja wyjściowa pacjenta: siedząca. Pacjent siada na stołku, zakłada nogę na nogę (np. prawą na lewą), rotuje tułów w przeciwną stronę (w prawo), przedramię (w tym przypadku lewe) stabilizuje o kolano, druga ręka na klatce piersiowej chwyta za skórę i mięśnie.

Wykonanie ćwiczenia: pacjent wykonuje pogłębioną rotację tułowia i jednocześnie mobilizuje tkanki miękkie na wysokości klatki piersiowej. W uzyskanej pozycji końcowej może pogłębić oddychanie, akcentując pożądaną fazę.

Ćwiczenie pozwala na osiągnięcie mobilizacji rotacyjnej kręgosłupa (w szczególności przejścia piersiowo-lędźwiowego), żeber i tkanek głębiej położonych, korekcję posturalną, rozluźnienie tkanek miękkich i wpływ odruchowy poprzez chwyt w okolicy żeber.

Rehabilitacja pulmonologiczna - podsumowanie

Przedstawione techniki i ćwiczenia stanowią pewną propozycję pracy z pacjentem z problemami pulmonologicznymi. Niektóre z nich mogą być wplatane jako być może nowe elementy dotychczasowej terapii, po uwzględnieniu wskazań i przeciwwskazań.

O ile ćwiczenia należy dobrać celowo do problemu pacjenta, o tyle zaproponowane techniki raczej należy potraktować jako sekwencję, którą warto wykonać w całości.

Na zakończenie sesji terapeutycznej proponujemy wykonanie technik wyciszających układ współczulny, tworzących swoistą klamrę domykającą. W tym celu można zastosować technikę kołysania worka oponowego i/lub kompresję czwartej komory (CV4).

Terapeuta na zdjęciach: Krzysztof Kostrzębski D.O.

Modelka: Ilona Kuncewicz