Najważniejsze założenia w rehabilitacji pacjentów z następstwami COVID-19

Jak powinna wyglądać rehabilitacja pacjentów z COVID-19?

Rehabilitacja pacjentów w trakcie aktywnej infekcji COVID-19 oraz po przebyciu choroby stanowi wyzwanie, z którym współczesna fizjoterapia nie miała wcześniej do czynienia. Warunki pracy fizjoterapeutów na oddziałach intensywnej terapii są szczególne ze względu na istotne ryzyko zakażenia. Zachowanie zdrowia personelu medycznego ma znaczenie priorytetowe, w związku z czym zapewnienie najwyższego poziomu bezpieczeństwa jest kwestią nadrzędną.

Także potrzeby pacjentów różnią się do pewnego stopnia od innych sytuacji. Ze względu na przebieg choroby, poza poprawą funkcji układu oddechowego i mobilizacją pacjenta, duże znaczenie mają aspekty psychoemocjonalne. Zostały one dostrzeżone w wielu programach i zaleceniach dotyczących rehabilitacji pacjentów z i po COVID-19.

Artykuł prezentuje podstawowe aspekty związane z usprawnianiem pacjentów w fazie ostrej, podostrej (przebieg łagodny) choroby oraz po jej ustąpieniu. Omówione zostały także mniej standardowe metody wspomagania rehabilitacji, takie jak elementy tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM) i ozonoterapia, które mogą stanowić wartościowe rozszerzenie oferty terapeutycznej u odpowiednich grup pacjentów.

COVID-19 stworzył sytuację nowego wyzwania dla opieki zdrowotnej. Polegało ono nie tylko na ograniczeniu zachorowalności i umieralności z powodu gwałtownie rozwijającej się pandemii, lecz także na stawieniu czoła licznym powikłaniom w trakcie choroby, bezpośrednio po jej przebyciu oraz potencjalnie w odległej perspektywie czasowej.

Istotne znaczenie miało i nadal ma nie tylko zapewnienie wysokich standardów opieki nad pacjentami, lecz także bezpieczeństwa personelu działającego w warunkach wysokiego ryzyka i dużej niepewności.

Wypracowane uprzednio standardy z pewnością stanowiły istotną pomoc pozwalającą na planowanie postępowania, jednak wiedza na temat samego przebiegu choroby i reakcji pacjenta na leczenie oraz rehabilitację była niewystarczająca.

Z tego powodu prof. Derick Wade w artykule zatytułowanym "Rehabilitation after COVID-19: an evidence-based approach", opublikowanym na łamach Clinical Medicine, porównał sposób postępowania z pacjentami po infekcji COVID-19 do pracy z pacjentami po urazie².

Podobnie jak w przypadku ostrego urazu sytuacja pacjenta jest trudna do przewidzenia i raczej należy być przygotowanym na nieoczekiwane, gwałtowne zmiany stanu niż zdać się na schematy postępowania. Zdaniem profesora, podobnie jak w przypadku urazu, chwilowy dobry stan pacjenta nie musi odzwierciedlać rzeczywistego poziomu zagrożenia.

W obydwu przypadkach zewnętrzna prezentacja pacjenta może nie korelować z jego stanem. Jest to sytuacja inna niż w przypadku udaru lub choroby przewlekłej, kiedy łatwiej jest prognozować rozwój wydarzeń ze względu na olbrzymie doświadczenie i wiedzę medyczną związaną z określonymi jednostkami chorobowymi i wypracowanie sposobów postępowania, które zostały potwierdzone w praktyce klinicznej.

Rehabilitacja pacjentów z COVID-19 musi uwzględniać znaczny stopień niepewności i nieprzewidywalności. Także sposoby postępowania fizjoterapeutycznego z ozdrowieńcami nie są jeszcze szczegółowo ustalone.

Tworzone są założenia i programy rehabilitacji, które z pewnością będą jeszcze modyfikowane i uzupełniane. W polskich warunkach również wdrażany jest projekt programu rehabilitacji skierowany do pacjentów po przebytej infekcji COVID-19¹.

Rehabilitacja skierowana do pacjentów po przebytej infekcji COVID-19 ma obejmować m.in.:

• kinezyterapię
• rehabilitację oddechową
• zabiegi inhalacyjne i balneoterapię
• masaż leczniczy 
• inne zabiegi fizykalne 
• treningi relaksacyjne
• edukację prozdrowotną
• dietoterapię 
• terapię schorzeń współistniejących.

Poniżej zaprezentujemy wybrane założenia programów rehabilitacyjnych, opisywane w artykułach obcojęzycznych. Zwrócimy także uwagę na usprawnianie pacjentów w różnych fazach w trakcie i po przebyciu choroby.

Rehabilitacja w fazie ostrej niezagrażającej życiu

Sposób postępowania z pacjentem uzależniony jest od wielu czynników, przy czym znaczenie determinujące ma stan układu oddechowego. Pacjenci z częstością oddechów powyżej 30 na minutę, saturacją niższą niż 93% oraz wskaźnikiem oksygenacji (wyznaczanym jako iloraz ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi do zawartości tlenu w mieszaninie gazów oddechowych) poniżej 30 mmHg wymagają hospitalizacji.

Rehabilitacja w fazie ostrej infekcji jest istotnym elementem opieki nad pacjentem, jednak powinna być realizowana z zachowaniem szczególnych zasad ostrożności oraz zapewnieniem wszelkich środków ochronnych dla personelu. Prowadzenie rehabilitacji jest możliwe jedynie w warunkach bezpiecznych dla fizjoterapeuty.

Należy również pamiętać, że stan pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii może ulec znacznemu pogorszeniu w okresie od 7 do 14 dni. Sytuacja taka dotyczy 3–5% pacjentów. W związku z tym zabiegi fizjoterapeutyczne w początkowej fazie opieki nad pacjentem powinny być dobierane w sposób szczególnie ostrożny.

Wang i wsp.³ wymieniają następujące kryteria wykluczające pacjenta z możliwości uczestnictwa w rehabilitacji:

• wystąpienie ostrych objawów choroby w ciągu trzech ostatnich dni
• wystąpienie duszności w ciągu trzech ostatnich dni
• saturacja wynosząca 90% lub mniej
• ciśnienie krwi poniżej 90/60 mmHg lub powyżej 180/90 mmHg
• częstotliwość oddechów przekraczająca 40 na minutę
• tętno poniżej 40 na minutę lub powyżej 120 na minutę
• temperatura ciała przekraczająca 38,0°C 
• arytmia lub inne poważne zaburzenia układu krążenia
• zmiany poziomu przytomności pacjenta.

Szczególnie istotne znaczenie w fazie ostrej ma wczesna mobilizacja. Usprawnianie może być prowadzone pod warunkiem utrzymania saturacji na poziomie nie niższym niż 90% oraz poziomu duszności nieprzekraczającego 3. stopnia w skali Borga. W przypadku pogarszania się parametrów konieczna jest przerwa w prowadzeniu fizjoterapii.

Zgodnie z zaleceniami należy zaprzestać wykonywania rehabilitacji, jeżeli – pomimo zmniejszenia jej intensywności – saturacja nie wzrasta lub duszność odczuwana przez pacjenta wzrasta do 4. stopnia w skali Borga.

Innymi niepokojącymi objawami, które wymuszają zaprzestanie usprawniania, jest ból w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca i zgłaszanie przez pacjenta zawrotów głowy.

Wang i wsp. zalecają we wczesnej fazie rehabilitacji wdrożenie następującej strategii postępowania6:

• wykonywanie procedur oczyszczania dróg oddechowych (jeżeli to niezbędne) 
• prowadzenie ćwiczeń obejmujących mobilizację w obrębie łóżka, zmianę pozycji z leżącej do siedzącej i z siedzącej do stojącej 
• prowadzenie ćwiczeń oddechowych 
• wprowadzenie elementów jogi i tai-chi 
• początkowo prowadzenie krótszych sesji, trwających 10–15 minut, 3–4 razy dziennie 
• w kolejnym etapie zmniejszenie liczby sesji do 2–3 w ciągu dnia i wydłużenie czasu trwania każdej z nich do 30–45 minut 
• zgodne z zapotrzebowaniem zapewnienie opieki psychologicznej pacjentowi oraz rodzinie 
• w razie konieczności zapewnienie porady psychiatrycznej 
• dostarczenie informacji o możliwym przebiegu choroby i procesu usprawniania, z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji pacjenta, w tym chorób towarzyszących 
• prowadzenie edukacji posturalnej i uświadamianie znaczenia postury oraz roli mięśni oddechowych
• dostarczanie informacji o zapotrzebowaniu energetycznym w okresie choroby oraz w kontekście aktywności związanej z prowadzonym usprawnianiem.

Zaprezentowane przez autorów podejście jest kompleksowe. Obejmuje nie tylko procedury higieny dróg oddechowych, treningu mięśni oddechowych, ogólnego usprawniania (mobilizacji, wzmacniania), lecz także elementy edukacyjne: dostarczanie informacji, poradnictwo żywieniowe, zadbanie o dobrostan psychoemocjonalny pacjenta i jego najbliższego otoczenia.

Oznacza to, że niezbędne jest zaangażowanie w proces usprawniania zespołu wielu specjalistów. Tym niemniej fizjoterapeuta powinien zwrócić uwagę na wszystkie wymienione aspekty, zrealizować je w ramach swoich kompetencji oraz zauważyć potrzebę konsultacji i interwencji innego członka zespołu.

Kurtaiş Aytür i wsp. wymieniają następujące cele rehabilitacji pacjentów z COVID-19 w pierwszej fazie postępowania4:

• utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz zmniejszenie oporów oddechowych poprzez pozycje ułożeniowe, mobilizacje, produktywny kaszel, higienę drzewa oskrzelowego
• zmniejszenie poziomu duszności
• utrzymanie funkcjonowania przepony i innych mięśni oddechowych
• zmniejszenie wysiłku oddechowego
• poprawa ruchomości klatki piersiowej i korekcja posturalna, ułatwiająca funkcjonowanie układu oddechowego
• poprawa ogólnej wydolności
• ograniczenie poziomu lęku
• przeciwdziałanie depresji 
• praca z ubytkami funkcjonalnymi powstałymi w wyniku ostrego stadium choroby
• poprawa jakości życia.

Cele rehabilitacji wymienione przez autorów obejmują nie tylko sferę fizyczną i odnoszą się nie tylko do bieżącej sytuacji pacjenta. Również w tym przypadku zauważono konieczność zadbania o dobrostan psychoemocjonalny pacjenta, jednak został on zdefiniowany głównie w kategoriach zapobiegania konkretnym patologiom (zaburzeniom lękowym i depresji).

Tiantian Sun i wsp.⁵ wymieniają jeszcze inne problemy psychologiczne, stosunkowo często zgłaszane przez pacjentów w fazie ostrej choroby, takie jak: złość i agresja, bezsenność, poczucie osamotnienia i zniechęcenia, brak chęci do współpracy, zespół stresu pourazowego.

Wspomnianym zaburzeniom często towarzyszą objawy fizyczne, wśród których może pojawiać się nasilona duszność, przyspieszone tętno, podwyższony poziom cukru we krwi, podwyższone lub obniżone ciśnienie tętnicze. Wymienione dolegliwości mogą nakładać się lub nasilać objawy związane z infekcją COVID-19. W związku z tym należy dążyć do minimalizacji ich wpływu na stan pacjenta.

Wracając do celów rehabilitacji, według Kurtaiş i wsp. można zauważyć, że niektóre z nich mają charakter prospektywny, natomiast nie uwzględniono wśród nich wzrostu poziomu wiedzy i świadomości pacjenta. Najprawdopodobniej autorzy uznali fazę ostrą i podostrą choroby za zbyt wczesny okres w odniesieniu do działań edukacyjnych.

Rehabilitacja u pacjentów po zakończeniu fazy ostrej oraz u pacjentów z umiarkowanym i łagodnym przebiegiem choroby

Pacjenci z lekkim przebiegiem COVID-19 doświadczają dolegliwości grypopodobnych. Często zgłaszanymi objawami są: gorączka, bóle mięśniowe, kaszel i uczucie zmęczenia oraz ogólnego rozbicia.

Zgodnie z zaleceniami zawartymi w artykule Wang rehabilitacja w tej fazie powinna koncentrować się na:

• ćwiczeniach kondycyjnych (spacery, jazda na rowerze)
• aktywnym oczyszczaniu drzewa oskrzelowego 
• elementach jogi i tai-chi
• ćwiczeniach przepony i mięśni brzucha
• organizowaniu sesji terapeutycznych trwających od 15 do 30 minut, odbywanych 1–2 razy dziennie, 3–4 razy w tygodniu 
• utrzymaniu poziomu duszności nieprzekraczającego 3. stopnia w skali Borga 
• zapewnieniu opieki psychologicznej i psychiatrycznej w razie potrzeby 
• edukowaniu pacjentów 
• propagowaniu zdrowego stylu życia: odpowiedniego sposobu odżywiania, snu, wypoczynku itp.

Szczególne miejsce zajęły ćwiczenia kondycyjne oraz kwestie prozdrowotne. Cele rehabilitacji na tym poziomie są ogólniejsze i bardziej skierowane na wykształcenie nawyków pozwalających na wielopłaszczyznową ochronę zdrowia, a nie tylko na powrót do zdrowia.

Główne elementy programu rehabilitacji: ćwiczenia i trening, zadbanie o dobrostan psychiczny oraz edukacja i udzielanie informacji zostały zachowane także w tej fazie. Zmianie uległa intensywność i stopień samodzielności pacjentów.

Pozastandardowe metody wspomagania rehabilitacji po infekcji COVID-19

Tradycyjna medycyna chińska a COVID-19

W artykule Sun i wsp. opisują liczne metody wspomagania terapii pacjentów z łagodną i umiarkowaną formą przebiegu infekcji COVID-19 za pomocą tradycyjnej medycyny chińskiej6,8. Wśród licznych możliwości autorzy wymienili akupunkturę, moksowanie, masaż oraz zastosowanie baniek.

Autorzy, powołując się na liczne badania, wymieniają mechanizmy oddziaływania akupunktury w przypadku COVID-19, takie jak: aktywacja przeciwzapalnych szlaków cholinergicznych związanych z nerwem błędnym, regulacja procesu zapalnego oraz wzrost poziomu komórek naturalnych zabójców (NK)6.

W opracowanych wytycznych7 zostały wymienione podstawy teoretyczne TMC w odniesieniu do głównych objawów związanych z infekcją COVID-19 oraz możliwych powikłań po przejściu choroby. Szczegółowo wymieniono punkty stymulacji w przypadku poszczególnych zespołów opisanych w kategoriach medycyny chińskiej, które odpowiadają typowym objawom infekcyjnym i poinfekcyjnym w rozumieniu akademickiej medycyny zachodniej.

Istnieją badania, przeprowadzone w modelu zwierzęcym8 , świadczące o pozytywnym wpływie moksowania w przypadku objawów związanych z infekcją COVID- 19. Moksowanie jest metodą polegającą na ogrzewaniu punktów akupunkturowych i jest inną formą ich stymulacji.

Zgodnie ze wspomnianymi badaniami, przeprowadzonymi na zwierzętach, moksowanie ma poprawiać poziom limfocytów, komórek naturalnych zabójców (NK), regulować aktywność interleukin 2 (IL-2) oraz hamować wzrost nowotworów.

Zainteresowanie i znajomość TCM w Polsce rośnie i coraz więcej terapeutów sięga po jej metody w celu wspomagania oddziaływań medycyny akademickiej. Część z nich została stosunkowo dobrze przebadana i ma charakter nieinwazyjny, w związku z czym wzbogacenie oferty terapeutycznej o te metody nie powinna budzić nadmiernych kontrowersji.

Ozonoterapia w terapii pacjentów z COVID-19

Innym uzupełniającym i nowatorskim sposobem wspomagania oddziaływań fizjoterapeutycznych w przypadku COVID-19 może być ozonoterapia. W marcu 2021 roku na łamach International Immunopharmacology pojawił się obszerny przegląd literatury, opracowany przez zespół Morteza Izadi, dotyczący zastosowania ozonoterapii we wspomaganiu leczenia zapalenia płuc wywołanego przez COVID-199.

Wśród wszystkich przypadków infekcji wirusem Sars-CoV-2 w 81% ma ona przebieg łagodny do umiarkowanego, 14% infekcji przebiega ciężko, natomiast 5% – krytycznie.

Zdaniem autorów obecnie obserwuje się szczególnie duże zapotrzebowanie na metody leczenia i rehabilitacji pacjentów po hospitalizacji, po przebytej chorobie. Brak jest także wystarczających strategii leczenia pacjentów w początkowej fazie choroby o przebiegu od lekkiego do umiarkowanego.

Zdaniem autorów odpowiednia strategia wczesnego postępowania mogłaby mieć istotny wpływ na prognozę pacjentów. Także programy rehabilitacji wymagają wdrożenia środków poprawiających wydolność i stan układu oddechowego.

Badacze uważają, że takie oddziaływanie może mieć ozonoterapia. W celu sprawdzenia dowodów postawionej tezy dokonali przeglądu dostępnych baz naukowych w odniesieniu do wykorzystania ozonoterapii w przypadku infekcji COVID-19 i po jej przebyciu.

Ozon jest trójatomową niestabilną cząsteczką tlenu o bardzo silnych właściwościach utleniających, mogących przyczyniać się do likwidacji bakterii, wirusów i grzybów. Ma on także działanie immunomodulujące oraz przeciwzapalne.

W modelu zwierzęcym podawanie ozonu w znacznym stopniu redukowało stres oksydacyjny uszkadzający płuca oraz powodujący ostrą niewydolność oddechową. Zastosowanie ozonoterapii pozytywnie wpływało na oś renina–angiotensyna–aldosteron i działało protekcyjnie na płuca.

Podawanie mieszanki tlenu i ozonu (O2-O3) okazywało się korzystne dla pacjentów z COVID-19, u których wykonywano nieinwazyjną wentylację. Zastosowanie mieszanki przyczyniało się do poprawy saturacji w relatywnie krótkim czasie.

Dodatkowo zaobserwowano także istotną redukcję markerów zakrzepowych oraz stanu zapalnego, takich jak D-dimery, IL-6 i CRP. Aktywacja czynnika Nrf2 w wyniku ozonoterapii wydaje się tłumić cytokiny prozapalne, modulować procesy hiperkoagulacyjne i tym samym zapobiegać poważnym powikłaniom związanym z COVID-19.

Dla powodzenia i bezpieczeństwa terapii niezbędny jest odpowiedni sposób podania, bowiem agresywne cząsteczki ozonu wprowadzone w nieprawidłowy sposób mogą przyczynić się do katastrofalnych następstw. Prawidłowe, profesjonalne prowadzenie ozonoterapii wydaje się bezpieczne, a korzyści potwierdzone są wynikami prac badawczych.

Zarysowane w skrócie główne punkty polskiego programu rehabilitacji po przebytej chorobie COVID-19 są w dużej mierze zbieżne z zaproponowanymi i opisanymi przez badaczy z innych krajów. Zestawiając je ze sobą, należy stwierdzić, że polski projekt podaje także środki i sposoby realizacji celów, np. wymieniając konkretne grupy zabiegów (fizykoterapia, masaż, treningi relaksacyjne) – zagraniczne projekty wydają się mniej sprecyzowane pod tym względem.

Może to oznaczać większą swobodę w doborze narzędzi realizacji celów i większą elastyczność. Istotne jest zwrócenie uwagi na konieczność realizacji założeń edukacyjnych, wsparcie psychologiczne oraz dbałość o prozdrowotny styl życia.