Uraz złożony po wypadku motocyklowym – opis przypadku

W wyniku wypadku motocyklowego pacjent doznał złożonego urazu oraz rozległych oparzeń. Jego terapeuta opisuje wielomiesięczną rehabilitację kończyn górnych – od pracy na oddziale intensywnej opieki medycznej aż do leczenia ambulatoryjnego. Opisano środki terapeutyczne zastosowane w różnych fazach, które przyczyniły się do odzyskania przez pacjenta możliwości funkcjonowania w życiu codziennym.
Article Image

Latem 2019 roku 56-letni mężczyzna jechał na motocyklu drogą gminną z prędkością około 70 km/h. Został wówczas potrącony przez nadjeżdżający samochód. Upadł, a motocykl natychmiast uległ zapłonowi. Po udzieleniu pierwszej pomocy przez osoby znajdujące się w pobliżu mężczyzna został przetransportowany helikopterem do szpitala i z ciężkimi poparzeniami został umieszczony na oddziale intensywnej terapii.

U pacjenta rozpoznano liczne urazy związane z oparzeniami, które objęły 27% powierzchni ciała, z czego:

– 5% oceniono jako oparzenia stopnia IIb

– 22% sklasyfikowano jako oparzenia III stopnia.

Dokładna „mapa” oparzeń wyglądała następująco:

• oparzenia II i III stopnia w górnej części klatki piersiowej po stronie lewej

• oparzenia stopnia IIb i III strony przyśrodkowej ramion po obu stronach przedramion

• oparzenia obwodowe IIb i III stopnia lewego przedramienia

• oparzenia stopnia IIb i III obydwu powierzchni dłoniowych

• poparzenia dróg oddechowych.

Inne urazy, takie jak uszkodzenia ogólnoustrojowe i narządowe, oparzenia i złamania kończyny dolnej i miednicy, nie są omawiane w tym artykule, ponieważ raport koncentruje się na terapii kończyny górnej.

Pacjent był kilkakrotnie operowany na oddziale intensywnej terapii w dniu wypadku i w ciągu następnych sześciu tygodni – przed przeniesieniem na oddział internistyczny. Po 10 tygodniach pobytu w szpitalu został wypisany do kliniki rehabilitacyjnej.  Grafika przedstawiająca różne stopnie poparzenia skóry

Środki chirurgiczne i kliniczne podczas pobytu w szpitalu

  • Dzień wypadku
    • plastyczno-chirurgiczna plastyka ran i debridement escharotomia lewego przedramienia
  • 3 dni po wypadku
    • nekrektomia 27% powierzchni ciała
    • pokrycie przeszczepami skóry (przeszczepy Mesh-Graft na powierzchni dłoniowej),
    • przeszczepami Meek-Graft w obrębie przedramion i ramion oraz klatki piersiowej (pobranie materiału z obszaru uda)
    • co 1–2 dni zmiana opatrunku z gazy parafinowej (Jelonet), z zastosowaniem żelu na rany (Prontosan); niezwykle ważne jest zapobieganie infekcji, ponieważ już po około 72 godzinach od przeszczepienia skóry zaczynają wrastać w nią drobne naczynia krwionośne
  • 8 dni po wypadku
    • usunięcie zabezpieczeń z rąk
    • skóra prawie całkowicie wygojona
    • brak oznak infekcji
  • 12 dni po wypadku
    • usunięcie pokrycia z pozostałych obszarów przedramienia
  • ok. 3 tygodni po wypadku
    • ponowna nekrektomia 8% powierzchni ciała, a następnie pokrycie przeszczepem skóry o pośredniej grubości (przeszczep Meek-Graft w obrębie klatki piersiowej, lewego i prawego ramienia)
    • wycięcie i założenie szwów w obrębie prawego ramienia
    • następnego dnia resztkowe ubytki wynoszące 2% powierzchni ciała obecne były w obrębie lewego ramienia i przedramienia oraz ściany klatki piersiowej po obu stronach
  • ok. 4 tygodni po wypadku
    • wcześniejsze niż planowano usunięcie pokrycia ze względu na sączenie się rany
    • dwa dni później: usunięcie pozostałego pokrycia w sedacji przeciwbólowej
  • ok. 6 tygodni po wypadku
    • przeniesienie na oddział internistyczny
    • codzienna fizjoterapia i terapia zajęciowa przez okres czterech tygodni
  • ok. 10 tygodni po wypadku
    • wypisanie ze szpitala ze skierowaniem na leczenie rehabilitacyjne

Definicje terminologii specjalistycznej

  • debridement - oczyszczenie rany, zwykle przeprowadzane chirurgicznie – za pomocą tej metody usuwa się martwą tkankę; po oczyszczeniu rana może się lepiej goić
  • escharotomia - zygzakowate nacięcia skóry w obszarach oparzenia, służące zapobieganiu powstawania zespołów przedziałów powięziowych lub problemów oddechowych wynikających z ograniczeń ruchomości klatki piersiowej (nacinane są powierzchowne warstwy skóry)
  • ekscyzja - wycięcie, usunięcie tkanki
  • Meek-Graft - technika transplantacyjna, w której rozciętą skórę umieszcza się na płytce korkowej o wymiarach 4x4 cm i obraca razem z nią za pomocą wałka z nożem do nacinania skóry, a następnie tak przygotowany element spryskuje się opatrunkiem w spreju i umieszcza na pokryciu (materiale nośnym); opatrunek w spreju powoduje przyleganie strony pokrytej naskórkiem do pokrycia (materiału nośnego), który może być rozciągany – następnie pokrycie przenoszone jest na obszar biorczy, po czym zakładany jest ostateczny opatrunek
  • Mesh-Graft - przeszczep siatkowy – klasyczny zabieg przeszczepu siatkowego, czyli pokrycie ubytków skóry płatem skórnym o pośredniej grubości; aby uzyskać większą powierzchnię przeszczepianej tkanki, nacina się ją w sposób przypominający siatkę; wysięk z rany może również łatwo odpływać przez otwory i nie hamuje wzrostu komórek skóry
  • nekrektomia - usunięcie martwicy

Interwencje na oddziale intensywnej terapii u pacjenta z urazem złożonym

Celem leczenia oparzeń jest jak największe ograniczenie uszkodzeń i wspieranie powrotu pacjenta do możliwie pełnego funkcjonowania we wszystkich aspektach życia w okresie późniejszym. Niezbędna jest ścisła komunikacja między wszystkimi członkami personelu medycznego, podobnie jak właściwa komunikacja z pacjentem oraz ocena jego stanu przed leczeniem i po jego zakończeniu. Wizualna skala analogowa (VAS) pomaga ocenić odczucia bólowe i, jeśli to konieczne, uzmysłowić je – a także zmianę tych odczuć – pacjentowi, ponieważ ze względu na stosowanie środków przeciwbólowych i stan psychiczny jego percepcja może się zmieniać.

Fizjoterapeuci i terapeuci zajęciowi prowadzili interwencję u pacjenta na oddziale intensywnej terapii od drugiego tygodnia po jego przyjęciu, po codziennych konsultacjach z lekarzami. Terapeuci najpierw uzyskiwali informacje od personelu medycznego o aktualnym stanie pacjenta danego dnia, a następnie pytali jego samego o samopoczucie, a także o to, jak wpłynęły na nie wykonywane ostatnio zabiegi terapeutyczne.

Fizjoterapia skupiała się głównie na usprawnianiu kończyn dolnych i pionizacji tułowia w łóżku – w celu stabilizacji krążenia. Ze względu na wzrost i siłę pacjenta oraz jego dolegliwości bólowe, wynikające ze złamań w okolicy bioder i ud, do wykonania tych czynności potrzebna była pomoc kilku terapeutów. Terapia zajęciowa skupiała się na delikatnej biernej mobilizacji małych stawów palców, nadgarstków oraz stawów łokciowych i barkowych. Warunkami umożliwiającymi takie postępowanie były wystarczająco stabilny stan przeszczepów i złamań oraz ogólna kondycja.

Terapia funkcjonalno-ruchowa

W początkowej fazie (przez okres około dwóch tygodni) ze względu na obecny ból oraz niestabilność wielu przeszczepów skóry możliwe było wykonywanie jedynie ruchów biernych. Pacjent nie był też wówczas w stanie wygenerować wystarczającej siły do realizacji ruchu czynnego. Wraz ze wzrostem zakresu ruchu i przyrostem siły od 3. do 4. tygodnia możliwe stało się uzupełnienie ćwiczeń biernych utrzymywaniem określonej pozycji. Od 5. tygodnia wprowadzono ćwiczenia czynne wspomagane. Ich celem było osiągnięcie jak największego zakresu mobilności oraz przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, zmniejszenie obrzęków, ograniczenie bliznowacenia i łagodzenie bólu.

Wybrano techniki leczenia z zakresu terapii manualnej i terapii Bobath. Terapia manualna pozwoliła na zwiększenie ruchomości stawów i zakresu ruchu oraz złagodzenie bólu stawów poprzez zastosowanie ruchów trakcyjnych i ślizgowych. Terapia Bobath była szczególnie przydatna w odzyskaniu propriocepcji i odbudowie schematu ciała. Główne obszary pracy z pacjentem obejmowały przywrócenie siły i zmniejszenie bólu. Ograniczenia propriocepcji dotyczyły jedynie powierzchni stycznych.

Uwaga: na początku szczególną uwagę należy zwrócić na trening funkcjonalny podstawowych stawów i chwyt pęsetkowy pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym. Podczas mobilizacji należy upewnić się, żeby przeszczepione obszary skóry nie zostały rozerwane. Tym niemniej ważna jest praca do osiągnięcia progu bólowego pacjenta, aby jak najlepiej ograniczyć silne usztywnienie stawów. Zaniki mięśni i obkurczanie się torebki stawowej są komplikacjami spowalniającymi odzyskiwanie funkcji przez pacjenta.

Najskuteczniejsze są codzienne, wielokrotne ćwiczenia zajętych stawów oraz graniczących z nimi obszarów. Preferowane są krótkie codzienne sesje terapeutyczne niż rzadsze, dłużej trwające formy terapii.

Terapia sensomotoryczno-percepcyjna

U pacjentów z oparzeniami różne czynniki wpływają na percepcję sensomotoryczną lub czasowo ją ograniczają. Do czynników tych należą m.in.: zastosowane znieczulenie, długie okresy przebywania w pozycji leżącej, ograniczenia ruchu spowodowane złamaniami, ranami, przeszczepami skóry, bólem oraz działaniem leków.

W celu uzyskania reintegracji percepcji czuciowej i funkcji proprioceptorów można posłużyć się metodą Perfetti, w której szczególny nacisk kładziony jest na uwagę, percepcję sensoryczną i przetwarzanie ruchów oraz wyobraźnię ruchową. Pacjent otrzymuje wymagające zadania sensoryczne i poznawcze, aby ponownie nauczyć się czynności ruchowych poprzez wykorzystanie mechanizmów sprzężenia zwrotnego, płynących z własnego ciała. Przykładowe ćwiczenie wykonywane z pacjentem wyglądało następująco: pacjent proszony był o zamknięcie oczu, a terapeuta biernie poruszał palcem wskazującym w trzech różnych pozycjach – w stopniu, na jaki pozwalał maksymalny zakres ruchu. Pozycjom tym nadane zostały numery (poz. 1, poz. 2, poz. 3). Gdy pacjent kognitywnie uświadomi sobie pozycje, terapeuta ustawia odpowiedni palec w konkretną pozycję i pyta pacjenta, w jakim położeniu jego zdaniem znajduje się palec.

W przypadku błędnej oceny należy wrócić do pozycji, którą pacjent już opanował, i następnie powtórzyć problematyczne zadanie, aby wypracować zdolność różnicowania położenia w stawie. Procedurę tę można przeprowadzić dla każdego stawu, w którym stwierdzono zaburzenia proprioceptywne. W przypadku omawianego pacjenta nie było takiej potrzeby, ponieważ początkowo zakładane głębokie zaburzenia proprioceptywne wynikały z obrzęku limfatycznego. Ustąpiły one po zmniejszeniu się obrzęku.

Terapia Bobath i Perfetti dla pacjentów z oparzeniami

Podczas gdy terapia Bobath wykorzystuje głównie bodźce dystalne (doprowadzające drogi nerwowe), terapia Perfetti jest bardziej skupiona na bodźcach proksymalnych (poznawczych, eferentnych drogach nerwowych). Znajomość obu metod umożliwia terapeucie opracowanie indywidualnego programu leczenia, zgodnego z możliwościami pacjenta.

Poparzenia

Terapia psychologiczna po wypadku motocyklowym

Zarówno wypadek, jak i bolesny okres następujący po nim mają decydujące znaczenie dla pacjenta i jego bliskich. Oparzenie jest zwykle odczuwane z pełną świadomością i powoduje ogromny ból. Zmiany opatrunku, przeszczepy skóry, obrzęki, podrażnienia nerwów, niewygodne pozycje leżące i inne czynniki ciągle przypominają pacjentowi o strasznym wydarzeniu, którego stał się ofiarą. W ciągu kilku tygodni po wypadku poparzonej osobie potrzeba dużo siły fizycznej i psychicznej. Jednocześnie konieczne jest aktywne radzenie sobie z (ewentualnymi) ograniczeniami w przyszłości – zarówno w życiu zawodowym, jak i prywatnym. Dlatego bardzo ważne jest empatyczne zachowanie i rzetelne, profesjonalne postępowanie terapeuty.

Odpowiednia psychoedukacja i informacja o procesie leczenia działają uspokajająco i dają poczucie bezpieczeństwa zarówno pacjentowi, jak i jego bliskim. Akceptacja aktualnej (fizycznej) sytuacji jest niezbędna dla adaptacyjnych procesów przetwarzania psychicznego. Ten pacjent od samego początku miał bardzo pozytywny stosunek do życia i koncentrował się na pozytywnych aspektach wypadku. Bardzo wcześnie zaczął wyrażać wdzięczność, że udało mu się przeżyć wypadek. Podczas sześciotygodniowego pobytu na oddziale intensywnej terapii podjął decyzję o zaprzestaniu jazdy motocyklem i sprzedaniu samochodu kempingowego, który do tej pory był jego pasją. Jego powrót do zdrowia był najważniejszą motywacją dla niego i jego żony; oboje cieszyli się z każdego drobnego sukcesu.

Treścią terapii na poziomie psychoedukacyjnym była rozmowa o wcześniejszym życiu oraz myślenie o przyszłości i planowanie jej. Otwarta ocena terapeuty i elementy edukacyjne dotyczące stanu pacjenta po wypadku pomogły mu uzbroić się w cierpliwość, zrozumieć ból i ograniczoną mobilność. Dzięki takiemu postępowaniu u pacjenta nie pojawiały się żadne obawy ani poczucie niepewności względem przyszłości i codziennie mógł on korygować swoją samoocenę w odniesieniu do swojego życia i codziennych czynności. Przejście na normalny oddział oznaczało dla niego także postęp w leczeniu i powrót do bardziej normalnego życia.

Przygotowanie do wykonywania czynności życia codziennego

Integralną częścią leczenia jest zapewnienie niezbędnych pomocy ortopedycznych oraz ergoterapeutycznych w celu uniknięcia przykurczów i zmniejszenia wad postawy. Dostarczanie pomocy koncentruje się głównie na adaptacjach sztućców, kluczy, sprzętów do krojenia, szczoteczek do zębów, kubków, a także materiałów antypoślizgowych oraz odzieży z odpowiednimi zapięciami. Pacjent otrzymał sztućce z grubszą rączką, aby mógł jeść samodzielnie także przy minimalnych, dopiero co odzyskanych umiejętnościach chwytania. W celu umożliwienia picia pacjent otrzymał słomkę.

Terapia pomogła również w zapoczątkowaniu odzyskiwania utraconego zakresu ruchu, który był niezbędny do codziennych czynności. Na przykład z powodu przeszczepów skórnych pacjent nadal miał trudności z pronacją przedramienia i wyprostem łokcia w celu obsługi pilota do telewizora. Dzięki ruchowi wspomagającemu pacjent był w stanie rozwinąć proprioceptywne czucie ruchu i w coraz większym stopniu budować siłę, której potrzebował do tej czynności.

Pacjent nie otrzymał szyn położeniowych. Zrezygnowano z nich na rzecz intensywnej terapii. Sam pacjent stwierdził, że postępowanie tego rodzaju jeszcze bardziej by go ograniczało, na przykład odnośnie do możliwości obsługi smartfona, którą opanował już po przywróceniu w niewielkim stopniu funkcji palców.

Drenaż limfatyczny u pacjenta z urazem złożonym

Ze względu na duże ubytki skóry całkowicie zaburzony został drenaż limfatyczny, co doprowadziło do dużego zastoju, zwłaszcza w obrębie rąk i ramion. Z tego powodu ważne było, aby pacjent zawsze podnosił ramiona, podtrzymując w ten sposób odpływ chłonki. Klasyczny drenaż limfatyczny nie był wówczas jeszcze możliwy z powodu zakrzepicy.

Delikatne owijanie palców miało na celu przynajmniej częściowe wsparcie odprowadzania chłonki z warstw powierzchownych. Postępowanie to musiało jednak zostać zaniechane na polecenie lekarza – ze względu na utrzymujące się zwiększone ryzyko zakrzepicy. Dopasowanie bielizny uciskowej było możliwe dopiero pod koniec pobytu na oddziale intensywnej terapii, ponieważ pozostałe niewielkie ubytki skóry i cienkie obszary przeszczepionej skóry nie wytrzymałyby ucisku.

Postępowanie na oddziale internistycznym z pacjentem po wypadku motocyklowym

Po osiągnięciu stabilizacji krążenia i ustabilizowaniu przeszczepionych elementów skóry pacjent został przeniesiony na oddział internistyczny. W nowych warunkach udało się znacznie zintensyfikować terapię. Było to związane z jednej strony ze zwiększeniem się zakresu ruchu – intensywna opieka medyczna nie była już niezbędna i pacjentowi pozwolono swobodnie poruszać się po oddziale, a z drugiej strony, dzięki zwiększonej sile, pacjent był w stanie aktywniej pomagać w terapii lub działać w sposób bardziej samodzielny.

Stan większej samodzielności musiał zostać wypracowany jeszcze na oddziale intensywnej terapii, aby zapewnić możliwość opieki na oddziale internistycznym, która jest zdecydowanie mniej zindywidualizowana i kompleksowa niż na oddziale intensywnej terapii.

Pacjent był nadal ograniczony w zakresie samowystarczalności, jednak dzięki rehabilitacji był w stanie podejmować coraz więcej działań z pomocą osób trzecich (czynności wspomagane). Na przykład wciąż niewystarczające zaciskanie pięści utrudniało podciąganie spodni lub chwytanie mniejszych przedmiotów. Nie było również jeszcze możliwe samotne korzystanie z toalety, ponieważ retrakcja barków była niewystarczająca, aby umożliwić chwycenie papieru toaletowego. Pacjent nie dysponował także wystarczającą siłą, aby samodzielnie się podtrzymać. Był za to w stanie wziąć prysznic, siedząc na stołku, natomiast samodzielne używanie żelu myjącego nie było możliwe z powodu niewystarczającej funkcji ręki.

Lekarze i personel pielęgniarski zadbali o zaopatrzenie chorych obszarów skóry, na które nakładane były tłuste maści (np. z pantenolem) oraz opatrunki. Podczas terapii pacjent otrzymywał wskazówki dotyczące pielęgnacji blizn. Żona pacjenta zaangażowała się w regularne nakładanie kremu, co dodatkowo zapewniało codzienny masaż blizn. Masowanie nie powinno być jednak zbyt intensywne, aby nie doprowadzić do nadmiernej stymulacji, która mogłaby się wyrażać nieprzyjemnym uczuciem mrowienia. Pacjent uzyskał poradę, aby w miesiącach letnich chronić poparzone w wypadku obszary skóry za pomocą odzieży i filtrów przeciwsłonecznych. Nadmierna ekspozycja na światło słoneczne poparzonej tkanki może doprowadzić do nieodwracalnych przebarwień skóry.

Postępowanie w poradni rehabilitacyjnej z pacjentem z urazem złożonym po wypadku motocyklowym

Pacjent przez okres pięciu tygodni poddawany był usprawnianiu w poradni rehabilitacyjnej. Główny nacisk podczas terapii położono na zakres ruchu oraz zwiększenie wytrzymałości i siły. Po wstępnych ćwiczeniach z małymi, miękkimi piłkami "trenażer ręki" umożliwił przywracanie funkcji rąk w jeszcze większym zakresie. Następnie pacjent ćwiczył bardziej wyselekcjonowane ruchy palców i kciuków za pomocą przyboru Powerweb. Podobną funkcję spełniały ćwiczenia z wykorzystaniem plasteliny terapeutycznej – za jej pomocą można również usprawniać chwytanie noża i widelca.

Przełożenie rehabilitacji na czynności życia codziennego

Celem rehabilitacji było nauczenie pacjenta bezpiecznego używania sztućców i niezależnego od osób trzecich korzystania z toalety. Samodzielne spożywanie jogurtu łyżką możliwe było już po 10 tygodniach rehabilitacji. Głównym problemem utrudniającym bezpieczne trzymanie sztućców była nadal niewystarczająca siła i braki w zakresie motoryki precyzyjnej. Podczas terapii zajęciowej i fizjoterapii funkcjonalnej pacjent najpierw nauczył się trzymać nóż i widelec, a później posługiwać się nimi w skoordynowany sposób. Po tej fazie rehabilitacji osiągnięty został cel, jakim było wypracowanie umiejętności spożywania posiłków za pomocą sztućców.

Korzystanie z papieru toaletowego wymagało mocnego chwytu szczypcowego i właściwej siły niezbędnej do odrywania. Wymienione umiejętności motoryczne zostały poddane intensywnym ćwiczeniom. Oddziaływania fizjoterapeutyczne były skupione na funkcji barku. W tym celu wykorzystano elementy terapii manualnej i masażu funkcjonalnego. Szczególny nacisk położono na przywrócenie niezbędnej rotacji wewnętrznej i wyprostu kończyny górnej. Po rehabilitacji pacjent był w stanie samodzielnie trzymać papier toaletowy, odrywać go i używać.

Terapia ambulatoryjna pacjenta po wypadku motocyklowym

Pacjent kontynuuje obecnie terapię zajęciową i fizjoterapię w warunkach ambulatoryjnych, ze szczególnym uwzględnieniem funkcji kończyn górnych (barku i ręki). Zakres ruchu (ROM) powinien zostać zwiększony. Ze względu na liczne i rozległe przeszczepy skóry oraz długi okres unieruchomienia doszło do wykształcenia się zrostów. Dziewięć miesięcy po wypadku fizjoterapeuta kontynuujący usprawnianie zdecydował się wprowadzić dynamiczną szynę w celu poprawy funkcjonalnej zgięcia grzbietowego prawego nadgarstka. Ruch ten jest niezbędny dla właściwego podpierania się na ręku.

Obecnie stan skóry i przeszczepionych obszarów jest na tyle stabilny, że odzież uciskowa (kurtka, spodnie i rękawice uciskowe) może być noszona przez cały dzień, jeżeli zachodzi taka konieczność. Noszenie tej odzieży zapobiega przerostom blizn, a jednocześnie masuje naczynia limfatyczne i ogranicza powstawanie obrzęków. Ponadto pacjent stosuje wkładki silikonowe w celu poprawy elastyczności tkanki. Opisana procedura powinna być przeprowadzana przez co najmniej rok. W zależności od reakcji skóry może być wymagane jej przedłużenie na kilka kolejnych lat. Dzięki zaproponowanemu rozwiązaniu pacjent robi duże postępy.

Oparzona i przeszczepiona skóra jest często sucha i krucha oraz mało odporna na bodźce mechaniczne i fizyczne.

Codzienny masaż blizn z zastosowaniem tłustej maści będzie niezbędny przez kolejne 12 miesięcy, a być może okres ten zostanie jeszcze wydłużony. Przez kolejne 12 miesięcy wskazane jest również stosowanie propranololu w celu zmniejszenia nadmiernego metabolizmu tkankowego. Ponieważ ryzyko zakrzepicy minęło, w obecnej chwili u pacjenta można wdrożyć klasyczny drenaż limfatyczny. Klient uczestniczy w programie IRENA (intensywnej rehabilitacji powypadkowej) w celu uzyskania zdolności wykonywania pracy zawodowej. Program ten jest realizowany równolegle do hamburskiego programu reintegracji zawodowej.

Czym jest program IRENA?

Po rehabilitacji stacjonarnej lub ambulatoryjnej pacjenci w Niemczech mają możliwość wzięcia udziału w dalszych działaniach mających na celu poprawę ich funkcjonowania w społeczeństwie. Program IRENA, do uczestnictwa w którym pacjent zostaje zgłoszony przez lekarza danej placówki rehabilitacyjnej, obejmuje gimnastykę grupową, trening siłowy i wytrzymałościowy oraz inne moduły terapeutyczne wspierające powrót do życia zawodowego. Program IRENA realizowany jest w niepełnym wymiarze godzin, tj. rano lub w godzinach wieczornych oraz w soboty. Uczestnictwo w nim nie wiąże się z żadnymi dopłatami ze strony pacjenta. (Źródło: www.rehakoeln.de/irena.html)

Osiągnięte wyniki po leczeniu pacjenta z urazem złożonym po wypadku motocyklowym

Po dziewięciu miesiącach terapii pacjent osiągnął następujące wyniki w zakresie ruchomości i stanu skóry:

  • Siła zaciskania pięści jest nadal nieco ograniczona, zwłaszcza w obrębie stawów dystalnych.
  • Zgięcie palca wskazującego nie jest możliwe w pełni, jednak jest wystarczające do wykonywania codziennych czynności. • Opozycja palca małego jest pod względem funkcjonalnym wystarczająca dla pacjenta, pomimo ograniczonego zgięcia w stawie dystalnym. 
  • Ruchomość nadgarstka należy poprawić za pomocą wyprostnej szyny dynamicznej. 
  • Obszary skóry przeszczepionej wyraźnie różnią się od pozostałych. Istnieją również różnice pod względem wytrzymałości powierzchni i elastyczności przeszczepów skórnych. Ważne jest staranne natłuszczanie i ochrona przed słońcem wrażliwych obszarów skóry.

Po około ośmiu miesiącach pacjent był w stanie ponownie prowadzić samochód. Po tym czasie mógł wznowić swoją pracę zawodową zarówno w biurze, jak i w terenie. Odzyskał również samodzielność w obrębie gospodarstwa domowego: prasuje, zmywa naczynia, gotuje, odkurza itd. Nie uważa się za istotnie ograniczonego funkcjonalnie ani zawodowo, ani też w zajęciach domowych. Jedynie tempo wykonywania czynności jest nieco mniejsze niż przed wypadkiem.

Uraz złożony po wypadku motocyklowym  - wnioski

Proces usprawniania od momentu wypadku do chwili obecnej trwał dziewięć miesięcy. Biorąc pod uwagę postępy czynione przez pacjenta w trakcie terapii oraz brak istotnych powikłań medycznych, przebieg procesu leczenia można uznać za szybki i skuteczny. Pacjent nadal znajduje się pod opieką ambulatoryjną. Przez najbliższe kilka miesięcy plan terapeutyczny będzie obejmował głównie zwiększanie zakresu ruchomości i dbanie o odpowiednią pielęgnację skóry.

Profilaktyka blizn

Po oparzeniach istnieje wysokie ryzyko powstania blizn. Dostępne są metody ich leczenia i usuwania chirurgicznego, najlepiej jednak zapobiegać ich powstawaniu. W 2014 r. multidyscyplinarny zespół 24 ekspertów opracował uaktualnione wytyczne odnośnie do postępowania z bliznami. Czytamy w nich, że działania zmniejszające ryzyko powstawania blizn obejmują: zmniejszanie napięcia skóry, ochronę tkanki przed promieniowaniem ultrafioletowym oraz stosowanie odpowiednich opatrunków, zapewniających nawilżenie.

Jako postępowanie pierwszego wyboru powszechnie zaleca się stosowanie plastrów lub żeli silikonowych. Jest to terapia nieinwazyna, bezpieczna, a jej skuteczność potwierdza wiele badań klinicznych. W przypadku obrażeń na większym obszarze ciała, zwłaszcza po oparzeniach, zalecane są również opatrunki uciskowe. Kluczowe znaczenie ma wczesne zastosowanie silikonu i terapii uciskowej u pacjentów z ryzykiem rozprzestrzenionych blizn przerostowych po oparzeniach, urazach mechanicznych lub infekcjach wywołujących martwicę. Rutynowo powinno się stosować te formy leczenia w przypadku każdej rany, której zagojenie się potrwa dłużej niż 2–3 tygodnie oraz w przypadku przeszczepu skóry – należy je wdrożyć, gdy tylko rana się zamknie, a pacjent będzie w stanie tolerować nacisk1. Plastry silikonowe stosowane są w leczeniu blizn już od ponad 35 lat. Mechanizm ich działania nie jest jeszcze do końca poznany, natomiast nie ulega wątpliwości, że zmniejszają one ryzyko powstawania blizn przerostowych i ułatwiają gojenie się ran.

Po głębokim urazie skóra może potrzebować 14 dni na regenerację. Powstała po tym okresie niedojrzała warstwa rogowa naskórka pozwala na zbyt dużą utratę wody przez skórę. Z powodu tego odwodnienia dochodzi do wytwarzania dużej ilości cytokin przez keratynocyty, co z kolei daje sygnał fibroblastom do wytwarzania kolagenu. Substancja ta, kluczowa w pierwszych 14 dniach gojenia się rany, teraz produkowana jest w nadmiarze, który zbiera się w zranionym miejscu i prowadzi do powstania blizny. Na tym etapie znajdują zastosowanie produkty silikonowe – silikon naśladuje bowiem okluzyjne właściwości rogowej warstwy naskórka, normalizując nawilżenie gojącego się miejsca do takiego poziomu, jaki ma zdrowa skóra. Przypuszcza się, że dzięki temu hamowane są sygnały wysyłane do fibroblastów i nie dochodzi do nadmiernego wytwarzania kolagenu.

Niegdyś uważano, że im większy efekt okluzyjny, tym lepiej, natomiast w nowszych badaniach wykazano, że niekorzystna może być także zbyt duża bariera wilgoci. Produkty silikonowe mają tę zaletę, że stymulują homeostazę warstwy rogowej naskórka. Silikon zapewnia poziom okluzji naśladujący ten występujący w zdrowej skórze, co może wyjaśniać, dlaczego zastosowanie produktów silikonowych hamuje nadmierne wytwarzanie kolagenu. Dodatkowo plastry silikonowe przenoszą napięcie z krańców rany na plaster, co również przyczynia się do lepszej regeneracji skóry i zmniejsza ryzyko powstania blizny. Inna korzyść, jaką dają takie plastry, to hamowanie zwiększonego tworzenia się naczynek krwionośnych w skórze, czyli niedopuszczanie do jej przekrwienia. W zasadzie jedynymi produktami, których stosowanie w profilaktyce blizn jest zalecane na podstawie dowodów naukowych, są miejscowe steroidy i produkty silikonowe. Te drugie wygrywają porównanie z pierwszymi, ponieważ są skuteczniejsze, łatwiejsze w stosowaniu i stosunkowo niedrogie2. Plaster silikonowy

Źródło: Praxis Handreha 2020; 1(03): 122-129; wyd. Georg Thieme Verlag.

Bibliografia
  • Monstrey S. et al., J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014; 67: 1017-1025
  • Bleasdale B. et al., Adv Wound Care (New Rochelle). 2015 Jul 1; 4(7): 422-430
AUTOR
Udostępnij
UK Logo