Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego – skuteczność technik fizjoterapeutycznych

Triada objawów: trzaski, blokowanie i ból – to najczęstsze niedomagania związane ze stawem skroniowo-żuchwowym. Mniej natomiast znany jest fakt, że staw ten może być źródłem lub nasilać takie problemy zdrowotne, jak bóle twarzy, głowy, ucha, karku, zawroty głowy, problemy z zębami – a to nie koniec listy.

Z dysfunkcjami stawu skroniowo-żuchwowego wiąże się wiele dolegliwości współtowarzyszących, takich jak bóle pleców, zespół jelita drażliwego, skolioza, neuralgia nerwu trójdzielnego, zapalenie zatok, nerwowość, zaburzenia rytmu serca, depresja, drgawki, astma, ból biodra, fibromialgia, stwardnienie rozsiane, autyzm itd. Zastosowanie różnych środków fizjoterapeutycznych wobec problemu dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego to krok w kierunku znacznie lepszego rokowania dla pacjenta.

Przegląd wewnątrztorebkowej anatomii stawu skroniowo-żuchwowego

Staw skroniowo-żuchwowy to najbardziej złożony staw w całym ciele – obszar, gdzie kłykieć żuchwy łączy się z dołem żuchwowym kości skroniowej w czaszce. Te dwie kości rozdziela krążek stawowy, zapobiegając ich bezpośredniemu zetknięciu. Czynnościowo krążek odgrywa rolę małościśliwej struktury, która pozwala na skomplikowane ruchy stawu, sprawiając, że staw skroniowo-żuchwowy jest tak złożony. Krążek stawowy składa się w większej części z gęstej, włóknistej tkanki łącznej, bez jakichkolwiek naczyń krwionośnych czy włókien nerwowych. Skrajne obrzeża krążka są jednak w pewnej mierze unerwione.

W płaszczyźnie strzałkowej krążek można podzielić ze względu na grubość na trzy części – środkową, przednią i tylną. Część środkowa jest najcieńsza i nazywana strefą pośrednią. Krążek jest znacznie grubszy zarówno przed jak i za strefą pośrednią. Tylny kraniec jest generalnie grubszy niż przedni. W widoku z przodu krążek jest generalnie grubszy w części przyśrodkowej niż w części bocznej, co odpowiada zwiększonej przestrzeni między kłykciem a dołem stawowym w części przyśrodkowej stawu. W warunkach normalnych powierzchnia stawowa kłykcia znajduje się w strefie pośredniej krążka. Krążek stawowy od tyłu połączony jest z obszarem luźnej tkanki łącznej, mocno ukrwionej i unerwionej, którą określa się nazwą tkanki zakrążkowej (przyczepu tylnego).

Przyczepy górny i dolny przednich brzegów krążka przymocowane są do więzadła torebki stawowej, otaczającego większą część stawu. Krążek połączony jest z więzadłem torebki stawowej również przyśrodkowo i bocznie. Przyczepy te dzielą staw na dwie osobne jamy: górną i dolną – górna powierzchnia krążka oraz dół żuchwowy ograniczają jamę górną, a dolna powierzchnia krążka i kłykieć żuchwowy tworzą jamę dolną. Wyspecjalizowane komórki śródbłonka tworzą błonę maziową wyściełającą wewnętrzną powierzchnię tych jam, co sprawia, że staw skroniowo-żuchwowy zaliczany jest do stawów maziowych. Staw skroniowo-żuchwowy umożliwia ruch przywodzenia i odwodzenia (zamykania i otwierania ust) w jednej płaszczyźnie, może więc być uważany za staw zawiasowy. Umożliwia również ruchy ślizgowe, dzięki czemu może być sklasyfikowany jako staw płaski. Technicznie rzecz biorąc, staw skroniowo-żuchwowy uważany jest więc za zawiasowo-płaski staw złożony.

Ryc. 1. Staw skroniowo-żuchwowy, przekrój strzałkowy.

Klasyfikacja diagnozowania dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego

Dysfunkcje te można ogólnie podzielić na następujące kategorie:

1. zaburzenia mięśni żucia, 
2. dezorganizacje kompleksu kłykciowo-krążkowego, 
3. niekompatybilność strukturalna powierzchni stawowych,
4. stany zapalne stawu skroniowo-żuchwowego,
5. przewlekła hipomobilność żuchwy, 
6. zaburzenia wzrostowe.

Etiologia dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego

U większości pacjentów nie jest możliwe dokładne określenie przyczyny dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego, ponieważ pacjenci zwykle zgłaszają się po pomoc, gdy ich problem zdrowotny jest już przewlekły.

Etiologię większości dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego można przypisać jednej z następujących przyczyn:

1. wady zgryzu, urazy struktur twarzy (makrourazy/ mikrourazy), 
2. stres emocjonalny (zewnętrzny/wewnętrzny),
3. głęboki ból (kokontrakcja obronna),
4. dzienne/nocne parafunkcje (bruksizm, zaciskanie zębów, nawyki związane z jamą ustną), 
5. inne przyczyny (operacje stomatologiczne, problemy z zatokami, urazy kręgosłupa szyjnego, wady postawy, takie jak protrakcja głowy).

Kluczem do klinicznej diagnozy i usunięcia większości objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych jest dokładne badanie kliniczne.

Kliniczne badanie stawu skroniowo-żuchwowego w kierunku dysfunkcji

Zdjęcie RTG i tomografia pomagają w lepszym zrozumieniu patologii leżących u podstaw problemu. Niektóre z technik badania, jakie można zastosować w tym przypadku, obejmują:

1. aktywne ruchy stawu skroniowo-żuchwowego – odwodzenie, przywodzenie, wysuwanie, cofanie, ruchy boczne, 
2. symetria twarzy (widoczne nieprawidłowości rozwojowe żuchwy),
3. pozycja spoczynkowa żuchwy, głowy, szyi, języka i kości gnykowej, 
4. oględziny języka (w poszukiwaniu odcisków zębów), zębów (w poszukiwaniu wad zgryzu, śladów zużycia), 
5. badanie mięśni żucia, 
6. odgłosy ze stawu,
7. ułożenie obręczy barkowej, tułowia, łopatek itp.

Na potrzeby niniejszego artykułu omawiamy wyłącznie zakłócenia normalnej czynności rotacyjnej krążka w wyniku doprzedniego przemieszczenia się go na kłykciu; nie omawiamy innych dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego.

Dezorganizacje kompleksu kłykciowo-krążkowego (patologie krążka)

Zgodnie z terminologią zalecaną przez 6. doroczną konferencję badawczą na temat stawu skroniowo-żuchwowego (Chicago, lipiec 1979) doprzednie przemieszczenia krążka można podzielić na: przemieszczenia bez zablokowania (tzn. krążek przy otwieraniu ust powraca do normalnej górnej pozycji, co zwykle wiąże się z odgłosem trzasku), oraz przemieszczenia z zablokowaniem (tzn. krążek przy otwieraniu ust nie wraca do normalnej górnej pozycji, co zwykle wiąże się z zablokowaniem stawu).

Ryc. 3. Problemy stawu skroniowo-żuchwowego mogą powodować napięcie mięśni i występowanie w nich punktów spustowych rzutujących ból. Z kolei zaburzenie równowagi napięciowej mięśni może negatywnie wpływać na funkcję stawu.

Przemieszczenie krążka bez zablokowania

W tym problemie zdrowotnym doprzednie przemieszczenie krążka powoduje nieprawidłowe przesunięcie translacyjne kłykcia nad krążkiem podczas otwierania ust, ponieważ kłykieć spoczywa na tylnej części krążka. Mięsień skrzydłowy boczny ustawia krążek ku wnętrzu i jeśli to ciągnięcie ku przodowi w danym okresie stale się utrzymuje, dochodzi do ścieńczenia tylnego krańca krążka. Słyszalny jest pojedynczy trzask podczas otwierania ust lub trzaski naprzemienne podczas zarówno otwierania, jak i zamykania ust.

Przegląd opcji leczenia fizjoterapeutycznego przy przemieszczeniu krążka bez zablokowania

1. Jeśli nie słychać trzasków i występuje jedynie ból przy otwieraniu ust, pacjentowi poleca się wysuwać żuchwę do przodu przez pewien określony okres czasu – zapobiegnie to dotykaniu mocno ukrwionych i dobrze unerwionych tkanek zakrążkowych przez kłykieć, powodując niemal natychmiastowe złagodzenie bólu wewnątrz torebki stawowej.
2. Suche igłowanie mięśnia skrzydłowego bocznego i mięśnia skroniowego. 
3. Terapia ultradźwiękami (fala pulsująca) o mocy 0,3–0,6 W/cm2 przez 2–3 minuty. 
4. Mobilizacja kłykcia żuchwowego.
5. Ćwiczenia izometryczne mięśni skrzydłowych z oporem.
6. Mobilizacja tkanki miękkiej mięśni żujących.
7. Kinezjotaping mięśni kręgosłupa szyjnego i żujących. 
8. Podejście interdyscyplinarne – aparat chroniący przed zaciskaniem nocnym, środki przeciwzapalne.

Przemieszczenie krążka z zablokowaniem

W tym problemie zdrowotnym krążek przemieszcza się (najczęściej ku przodowi i przyśrodkowo) od kłykcia i nie powraca do normalnej pozycji wraz z ruchem kłykcia. Pacjent zgłasza się od razu po pojawieniu się problemu, uskarżając się na nagłą zmianę zakresu ruchomości żuchwy. Otwieranie żuchwy jest ograniczone (normalny zakres otwierania przekracza 40 mm), ograniczony jest także ruch ekscentryczny żuchwy ku stronie przeciwnej.

Przegląd opcji leczenia fizjoterapeutycznego przy przemieszczeniu krążka z zablokowaniem

1. W ostrych przypadkach można przeprowadzić próbę odblokowania krążka. Do odblokowania potrzebna jest relaksacja mięśnia skrzydłowego bocznego. Pacjent sam zmniejsza przemieszczenie krążka, przesuwając żuchwę w stronę przeciwną do przemieszczenia tak daleko, jak jest to możliwe. W tej pozycji ekscentrycznej pacjent stara się maksymalnie otworzyć usta. Jeśli początkowo mu się to nie udaje, powinien kilkakrotnie spróbować wykonać ten ruch. Jeśli się nie uda, fizjoterapeuta rozważa wtedy wykonanie manipulacji ręcznej.
2. W przypadkach przewlekłych zaleca się zastosowanie aparatu stabilizującego, który zmniejsza nacisk na tkanki zakrążkowe.
3. Zalecane są ultradźwięki z jonoforezą.
4. W celu zmniejszenia bólu można spróbować przeprowadzić lekką dystrakcję stawu pierwszego stopnia, stosować środki przeciwzapalne. 
5. Pacjentowi należy zalecić dietę złożoną z pokarmów miękkich.
6. Można zastosować kinezjotaping mięśni kręgosłupa szyjnego.

Fizjoterapia a dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego — podsumowanie

Staw skroniowo-żuchwowy to obszar często zaniedbywany w fizjoterapii. Większość fizjoterapeutów unika leczenia tego stawu z powodu nieznajomości jego działania czy też braku dostępu do technik leczenia. Tymczasem fizjoterapię należy uważać za ważną część skutecznego leczenia większości dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Fizjoterapia powinna być nakierowana na zmianę objawów występujących u pacjenta. Należy jednak pamiętać, że podstawą skutecznego usuwania objawów pacjenta jest umiejętność przeprowadzenia klinicznego badania przez fizjoterapeutę.

Ryc. 1. Skomplikowana neuroanatomia okolicy stawu skroniowo-żuchwowego może być przyczyną rzutowania bólu do okolicy tego stawu. Z kolei nieprawidłowości funkcjonowania stawu skroniowo-żuchwowego mogą przyczyniać się do bólów twarzy i szyi, a także rozległych obszarów ciała położonych z dala od lokalizacji pierwotnej przyczyny.