Wczesna mobilizacja na oddziale intensywnej terapii

Wstęp

Wczesny powrót do chodzenia hospitalizowanych pacjentów zastosowano po raz pierwszy podczas drugiej wojny światowej w celu przyspieszenia rekonwalescencji żołnierzy mających wrócić na front¹. Lata później powstały oddziały intensywnej terapii (OIT). Lekarz pracujący na takim oddziale, Thomas Petty, przedstawia jaskrawe porównanie opieki medycznej na OIT stosowanej obecnie z tą praktykowaną w pierwszych latach jej istnienia: „Gdy robię obchód na oddziałach intensywnej terapii obecnie, widzę sparaliżowanych pacjentów w sedacji, leżących bez ruchu, którzy sprawialiby wrażenie martwych, gdyby nie monitory funkcji życiowych pokazujące, że martwi nie są. W przeszłości było inaczej. Kiedy uruchamialiśmy nasz oddział w 1964 r., pacjenci wymagający wentylacji mechanicznej byli przytomni, czuwający, często nawet siedzieli na krzesłach. Oni byli w stanie wchodzić w interakcje, czuć się jak ludzie. Natomiast u pacjentów wprowadzonych w śpiączkę nie ma mowy nawet o utrzymaniu napięcia mięśni, dochodzi więc do ich atrofii”.

Fizjoterapeuci zaczęli pracować z pacjentami w stanie krytycznym pod koniec lat siedemdziesiątych XX w. Już w 1972 r. Uniwersytet Kolorado opublikował ilustrowany zdjęciami raport opisujący chodzenie pacjenta wentylowanego mechanicznie z powodu niewydolności oddechowej. W tym dokumencie jasno sformułowano korzyści wczesnej mobilizacji pacjentów na OIT2.

Dlatego, mimo panującej obecnie na wielu oddziałach intensywnej terapii kultury głębokiej sedacji i leżenia w łóżku, istnieją historyczne podstawy wczesnej mobilizacji pacjentów podczas hospitalizacji, w tym będących w stanie krytycznym. Nie jest to nowa koncepcja. W latach siedemdziesiątych XX w. pewna liczba ośrodków opisywała swoje doświadczenia z chodzeniem pacjentów wentylowanych mechanicznie, które obejmowały świetną akceptację przez pacjentów, poprawę siły i wcześniejsze odłączenie od wentylacji mechanicznej³.

Ta koncepcja sięgająca kilka dekad wstecz obecnie jest akceptowana jako integralna część pracy w zespołach zajmujących się pacjentami w stanie krytycznym. Terapeuci pracujący na OIT używają szeregu technik w celu zapobiegania lub korygowania powikłań oddechowych oraz w celu poprawy stanu funkcjonalnego pacjentów. Dobór tych technik oparty jest głównie na ustaleniach poczynionych w trakcie oceny pacjenta oraz na umiejętności rozumowania klinicznego terapeuty. Szczególną uwagę pracowników ochrony zdrowia na OIT zwróciła wczesna mobilizacja.

Ale co to znaczy „wczesna”?

Chodzi tak naprawdę o początkową fizjologiczną stabilizację, utrzymywaną podczas całego pobytu pacjenta na OIT. Wczesną mobilność można określić jako rozpoczęcie programu mobilizacji w momencie, gdy pacjent jest choćby minimalnie zdolny do uczestniczenia w terapii.

Niniejszy artykuł poświęcony jest znaczeniu mobilizacji pacjentów w stanie krytycznym. Pierwsza jego część zawiera omówienie wpływu unieruchomienia na różne układy, a druga skupia się na wpływie wczesnej mobilizacji i kwestiach bezpieczeństwa, jakie należy mieć na względzie, przeprowadzając mobilizację pacjentów w stanie krytycznym.

Obecna praktyka

Nowe technologie i mechaniczna wentylacja na OIT doprowadziły do długiej przeżywalności pacjentów w stanie krytycznym. Z drugiej strony dramatycznie wzrosła liczba pacjentów zależnych od respiratora. W Stanach Zjednoczonych co roku na oddziały intensywnej terapii przyjmuje się ponad milion pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej⁴.

Na całym świecie pacjenci wymagający intensywnej terapii często zmuszeni są do leżenia w łóżku z powodu otaczającego ich oprzyrządowania, czyli cewników, przewodów oraz urządzeń podtrzymujących życie i monitorujących parametry życiowe, które postrzegane jest jako bariera dla mobilności.

Oprócz chorób występujących u takich pacjentów do dalszego spadku stanu funkcjonalnego przyczyniają się inne czynniki panujące na oddziale, takie jak brak snu, brak interakcji społecznej, niedożywienie, sedacja oraz kultura panująca na OIT sprzyjająca przebywaniu w łóżku. Dlatego też mobilizacja, którą postrzega się jako zadanie złożone, jest główną linią leczenia pacjentów leżących.

Pojawia się obecnie następujące pytanie: jeśli pacjentów OIT podda się wczesnej mobilizacji i wdroży do chodzenia, czy taka mobilizacja może zredukować skutki leżenia w łóżku i poprawić wydolność funkcjonalną? By odpowiedzieć na to pytanie i zrozumieć znaczenie wczesnej mobilizacji, należy dokonać przeglądu szkodliwych konsekwencji leżenia w łóżku.

Skutki unieruchomienia

Pacjenci w stanie krytycznym na OIT z wielu powodów są unieruchomieni. Naukowcy zaobserwowali, że zmiana pozycji pacjenta przeprowadzana jest w odstępach dwugodzinnych, co może być niewystarczające dla utrzymania homeostazy⁵.

Ważne, by pamiętać, że leżenie w łóżku nie jest nieszkodliwe. Dostępna jest szeroka literatura, głównie z badań kosmonautycznych, wykazująca wpływ leżenia na niemal każdy układ organizmu6. Skutki potencjalnie istotne dla pacjentów OIT obejmują utratę płynów, przyczyniającą się do niedociśnienia posturalnego i tachykardii, oraz zmniejszoną objętość wyrzutową, rzut serca i szczytowe zużycie tlenu, co zaobserwowano u zdrowych ochotników poddanych leżeniu w łóżku6,13,41. Nawet u tych zdrowych osób po zaprzestaniu leżenia w łóżku przed powrotem do stanu wyjściowego niezbędny jest wydłużony okres rekonwalescencji6,13. Analiza 39 randomizowanych badań sprawdzających wpływ leżenia w łóżku na 15 różnych problemów i procedur medycznych wykazała, że leżenie w łóżku nie było korzystne i mogło wiązać się z uszczerbkiem na zdrowiu. Krótkoterminowe powikłania u pacjentów z OIT obejmują respiratorowe zapalenie płuc (VAP – ventilator- -associated pneumonia) i szpitalne zapalenie płuc, opóźnione odzwyczajanie od respiratora i powstawanie odleżyn7.

Głównym powikłaniem długoterminowym jest obniżona jakość życia po wypisie z powodu utraty kondycji, do której doszło podczas pobytu pacjenta na OIT8-11. Herridge i wsp.8 przeanalizowali wyniki osób, które przebyły zespół ostrej niewydolności oddechowej, i stwierdzili, że ich masa ciała podczas wypisu z OIT była o 18% niższa niż w momencie przyjęcia oraz że doświadczali oni znaczących ograniczeń funkcjonalnych rok później z powodu utraty masy mięśniowej i męczliwości.

Jako że co roku na OIT trafia ponad 5 milionów osób, krótko- i długoterminowe powikłania unieruchomienia i leżenia w łóżku znacząco wpływają na ogólną śmiertelność, zachorowalność, koszty oraz jakość życia populacji19. Ten niekorzystny wpływ na poszczególne układy można podsumować w następujących punktach: Osłabienie nabyte na oddziale intensywnej terapii Pojawia się na wczesnym etapie pobytu na OIT20 i utrzymuje latami8. To powszechny problem (dotyka 25-100% pacjentów poddawanych mechanicznej wentylacji i niemal 100% pacjentów poddawanych takiej wentylacji dłużej niż 7 dni21,22), stanowiący niezależny predyktor śmiertelności23. Osłabienie to wiąże się z problemami z odstawieniem respiratoroterapii. Leżenie w łóżku stanowi czynnik ryzyka przyczyniający się do osłabienia neuromięśniowego nabytego na OIT i obserwuje się silną korelację między tym typem osłabienia a wydłużoną mechaniczną wentylacją21.

Układ sercowo-naczyniowy

U pacjentów w stanie krytycznym czasem stwierdza się odwracalną dysfunkcję mięśnia sercowego. Wiąże się ona z zaburzeniem czynności skurczowej, zaburzeniami kurczliwości segmentalnej oraz zmianami w elektrokardiogramie12. Pozycja leżąca wymusza przesunięcie 11% całkowitej objętości krwi z nóg, w większości do klatki piersiowej. W ciągu pierwszych trzech dni leżenia objętość osocza spada o 8-10%.

Do czwartego tygodnia pozostawania w łóżku utrata ta stabilizuje się na poziomie 15-20%13-17. W jej wyniku dochodzi do zwiększenia obciążenia układu sercowo-naczyniowego, podniesienia tętna spoczynkowego i zmniejszenia objętości wyrzutowej wraz z redukcją rzutu serca.

Po unieruchomieniu szybko pogarsza się tolerancja ortostatyczna, przy czym efekt ten jest najbardziej nasilony po trzech tygodniach. Przypuszcza się, że przyczyną tego stanu są zaburzenia czynności baroreceptorów, zmiany napięcia układu współczulnego i przesunięcia płynów13,16,18. Fizjologicznie zmiany te mogą wpływać na zaopatrywanie układu wieńcowego w krew. Zmienione w wyniku unieruchomienia dostosowywanie się naczyń krwionośnych zwiększa ryzyko zakrzepicy żył głębokich oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.

Układ oddechowy

Unieruchomienie na OIT zmniejsza siłę mięśni oddechowych, co z kolei wpływa na czynność płuc. Ryc. 1 objaśnia konsekwencje unieruchomienia dla czynności płuc. Problemy te będą się mnożyć przy zastosowaniu wentylacji mechanicznej. Za ważny element zapobiegania powikłaniom oddechowym u pacjentów w stanie krytycznym uważa się fizjoterapię klatki piersiowej.

Układ nerwowy

Zaobserwowano, że unieruchomienie na oddziałach intensywnej terapii zmniejsza poziom pobudzenia w wyniku zmienionej czynności elektrycznej mózgu. Zmieniona czynność ośrodkowego układu nerwowego wpływa na wzorzec oddychania, co może dodatkowo pogarszać czynność płuc. W literaturze udokumentowano także zmniejszone odruchy posturalne i stymulację współczulną13.

Układ nerwowo-mięśniowy

W 2002 r. De Jonghe i wsp. donosili, że 25 do 33% pacjentów wentylowanych mechanicznie doświadcza słabości neuromięśniowej znaczącej klinicznie24. Po tygodniu unieruchomienia siła mięśni szkieletowych może spaść nawet o 20%, co z czasem pogarsza się jeszcze bardziej25. Patofizjologia słabości mięśni szkieletowych jest wieloczynnikowa (ryc. 2).

Efekty dekondycjonowania mięśni szkieletowych to między innymi nieprawidłowe użycie tlenu podczas czynności życia codziennego. Spowodowana przez pobyt na OIT słabość mięśni zmniejsza zdolności funkcjonalne i obniża jakość życia, co jest dobrze udokumentowane w literaturze.

W badaniu Herridge’a i wsp.8 niemal wszystkie osoby po przebyciu zespołu ostrej niewydolności oddechowej wykazywały pogorszoną funkcję fizyczną, tolerancję ćwiczeniową i jakość życia. Stwierdzono w nim także, że straciły one 18% masy ciała (w momencie wypisu z OIT w porównaniu ze stanem wyjściowym) i rok później nadal borykały się ze znaczącymi ograniczeniami funkcjonowania z powodu utraty masy mięśniowej i męczliwości. Zmieniona funkcja mięśni szkieletowych wpływa na integralność stawów, która z kolei rzutuje na czynności funkcjonalne pacjenta. Donoszono również o zmniejszonej gęstości kości u pacjentów unieruchomionych. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się miopatii i neuropatii towarzyszącym stanowi krytycznemu. Szkodliwy wpływ unieruchomienia na inne układy obejmuje:

• zmniejszone krążenie skórne i zmienioną termoregulację • zmniejszoną filtrację kłębuszkową, wytwarzanie moczu i wodonercze • zaparcia z powodu zmniejszonej perystaltyki jelit • zmniejszenie wrażliwości na insulinę i nieprawidłowy metabolizm katecholamin. Spadek wydolności funkcjonalnej związany z pobytem na OIT Wiele dowodów z publikacji naukowych wskazuje, że pacjenci na OIT charakteryzują się znaczącym spadkiem stanu funkcjonalnego i możliwości poznawczych. Zaobserwowano, że u 39% pacjentów po dwóch tygodniach pobytu na OIT dochodzi do przykurczu któregoś ze stawów26.

W raporcie na temat ćwiczeń27 opublikowanym na stronie internetowej periodyku Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 9 kwietnia 2010 r. czytamy, że zespół ze Szpitala Johnsa Hopkinsa w Baltimore bacznie monitorował zmieniający się stan 57 pacjentów przyjętych na OIT w owym szpitalu. Członkowie zespołu codziennie spisywali dane medyczne pacjentów przez kilka miesięcy przed i po wdrożeniu projektu rehabilitacji fizycznej. Każdy pacjent poddawany był mechanicznej wentylacji co najmniej przez cztery dni, przy czym połowa z nich odbyła najwyżej jedną sesję ćwiczeniową (stan przed rozpoczęciem przez szpital rozbudowanego programu ćwiczeń), a druga połowa przeszła co najmniej siedem sesji fizjoterapii (po wdrożeniu programu). Przy użyciu odpowiednio ustrukturyzowanego i wielopłaszczyznowego procesu poprawy jakości udało się w znaczący sposób zredukować korzystanie z głębokiej sedacji i zwiększyć aktywność na etapie wczesnej rehabilitacji u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Dzięki tej aktywności zaobserwowano znaczącą poprawę odnośnie do występowania majaczenia oraz mobilności funkcjonalnej pacjentów na OIT, a także spadek długości pobytu na OIT i ogólnie w szpitalu.

Co ciekawe, nawet intensywne ćwiczenia wykonywane w łóżku nie przeciwdziałają niekorzystnemu wpływowi leżenia w łóżku. Ustalenie to wiąże się z przemieszczeniem się płynu wewnątrznaczyniowego z kończyn do jamy klatki piersiowej w wyniku zmiany kierunku nacisku siły grawitacji na ciało. Natomiast przyjęcie pozycji wyprostowanej pomaga utrzymać optymalną dystrybucję płynów i tym samym poprawia tolerancję ortostatyczną. Na podstawie tych ustaleń zaleca się, żeby w planie opieki poświęconym mobilności ujęte było pionowe pozycjonowanie pacjenta28. Mobilność to lek” - efekty mobilizacji

W 1972 r. Ross opisał technikę zwiększania wentylacji podczas chodzenia pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej2. Opisał on również korzyści terapeutyczne takiej aktywności fizycznej – poprawę samopoczucia i zwiększenie ogólnej siły.

W 1975 r. Burns i Jones30 opisali zastosowanie chodzika, który pozwala na zamontowanie respiratora, zbiornika z tlenem oraz odprowadzenie cewników dożylnych i ma wbudowane siedzisko, na którym pacjent może odpocząć. Stwierdzili także, że zapewnienie wczesnej możliwości chodzenia pacjentom poddawanym mechanicznej wentylacji ułatwia odstawienie od wsparcia oddechowego i minimalizuje problemy związane z przedłużającym się leżeniem w łóżku. W innym badaniu zarówno pobyt na OIT, jak i w szpitalu były krótsze u pacjentów z niewydolnością oddechową wymagających wentylacji mechanicznej, wobec których zespół mobilności na OIT wdrażał protokół mobilności31.

Mobilizacja poprawia poziom glukozy we krwi, nasila czynność sercowo-naczyniową i funkcję śródbłonka, zmniejsza przewlekły stan zapalny, reguluje poziom hormonów, zachowuje integralność mięśniowo-szkieletową i nerwowo-mięśniową, zmniejsza stan depresyjny i poprawia funkcję poznawczą32. Innymi słowy, mobilizacja pacjentów na OIT ma dwa cele: po pierwsze, optymalizację transportu tlenu i czynności układów zaangażowanych w ten transport, i po drugie, redukcję powikłań wieloukładowych i maksymalizację przywracania sprawności ruchowej. Cele te rozciągają się poprzez trzy poziomy OIT, czyli strukturę i funkcję, aktywność oraz uczestnictwo społeczne, które postrzegane jest jako kluczowe dla jakości życia pacjenta. Fizjoterapeuta powinien traktować te dwa cele jako odrębne. Ogólnym celem zaś jest szybki powrót do zdrowia, redukcja ryzyka powikłań i wypis pacjenta do domu przy współmiernym korzystnym rachunku ekonomicznym.

Zasady progresywnej mobilizacji

Model wczesnej mobilizacji

W odróżnieniu od ćwiczeń dla osób ogólnie zdrowych lub ze stabilną chorobą przewlekłą i z brakiem przeciwwskazań do ćwiczeń mobilizacja pacjentów na OIT dawkowana jest progresywnie w oparciu o ich stan i reakcje w danym momencie. Można określić to postępowanie leczeniem zależnym od reakcji, w którym interpretuje się dane pacjenta z pomiarów fizjologicznych i od razu włącza się je do procesu podejmowania decyzji klinicznych. Wymaga to ciągłej szczegółowej oceny i ewaluacji przed, podczas i po (bezpośrednio i jakiś czas później) każdej sesji mobilizacji, aby mieć pewność, że osiągnięto zamierzony efekt z najwyżej minimalnymi efektami ubocznymi. Z mobilizacją wiąże się ryzyko na dwóch poziomach – nadmiernego dawkowania, gdzie parametry mobilizacji są zbyt duże w stosunku do stanu hemodynamicznego pacjenta, i niedostatecznego dawkowania, przy którym pacjent narażony jest na ryzyko dekondycjonowania autonomicznego (spadek ciśnienia i pogorszenie funkcjonowania mechanizmów regulujących objętość płynów) i wieloukładowego. Test mobilizacyjny może polegać na poddaniu pacjenta fizycznemu czynnikowi stresogennemu i monitorowaniu reakcji organizmu w postaci poziomu wskaźnika dostarczania tlenu (DO2)33,34.

Stworzono definicję progresywnej mobilności, by przyszłe prace na ten temat mogły lepiej stratyfikować poszczególne etapy w celu badania, oceniania i wdrażania technik mobilizacji i procesów opieki.

Parme i Chandrashekar, w przełomowej pracy opublikowanej w 2009 r., stworzyli czterofazowy protokół standaryzacji wczesnego chodzenia u szerokiego spektrum pacjentów przyjmowanych na OIT36. Protokoły takie mogą być wykorzystywane w dalszych pracach badawczych jako podstawa progresywnej mobilności pacjentów.

Praktyczne aspekty wczesnej mobilizacji

Wczesne chodzenie każdego pacjenta oparte jest na indywidualnym obrazie klinicznym. Istnieją pewne ogólne elementy, jakie należy brać pod uwagę, obejmujące: (1) responsywność na stymulację, (2) stabilność oddechową (np. stabilny poziom saturacji, frakcja wdychanego tlenu na poziomie 0,60 oraz dodatnie ciśnienie końcowowydechowe na poziomie 10 cm H2O), (3) stabilność sercowo- -naczyniową (np. brak aktywnego niedokrwienia serca, niedociśnienia czy zwiększana infuzja leków wazopresyjnych, tętno spoczynkowe poniżej 110/min., średnie ciśnienie tętnicze między 60 a 110 mm Hg) oraz (4) brak niestabilnego złamania (np. kręgosłupa szyjnego)35-38. Ostatecznym celem wczesnej mobilizacji na OIT jest osiągnięcie przez pacjenta jak najwyższego poziomu samodzielności przed wypisem ze szpitala oraz zwiększenie zdolności do chodzenia tych pacjentów, którzy spełniają kryteria pozwalające na chodzenie.

Ryc. 4. i 5. ukazują kolejne kroki postępowania w praktyce. Czas trwania mobilizacji stopniowo rośnie w zależności od poziomu tolerancji pacjenta. Częstotliwość mobilizacji także ustalana jest w oparciu o stan pacjenta, zalecana jest co najmniej raz dziennie w celu uzyskania pożądanych efektów.

Środki ostrożności podczas mobilizacji pacjentów • Należy zidentyfikować cewniki tętnicze i żylne, które można tymczasowo odłączyć, oraz przewody, które należy pozostawić na miejscu podczas mobilizacji. • Do monitorowania stanu hemodynamicznego podczas mobilizacji powinno być dostępne przenośne urządzenie monitorujące. • Cały czas podczas mobilizacji za pacjentem powinien podążać wózek inwalidzki lub fotel z podłokietnikami. • Pacjentowi należy zapewnić tlen – dodatkowy tlen podaje się w celu zapewnienia saturacji powyżej 88% podczas aktywności. Ważna jest znajomość wartości normatywnych, ale istotna jest także umiejętność rozumienia i decydowania, co jest akceptowalne dla danego pacjenta (decyzję należy podejmować wspólnie z innymi członkami zespołu medycznego). • Stan hemodynamiczny i stan natlenienia należy monitorować przez cały czas mobilizacji. • Należy zabezpieczyć dreny i rurki tracheostomijne/ dotchawicze. • Należy zapisywać parametry wentylacji. • Mobilizację należy przerwać przy - saturacji poniżej 88% podczas aktywności - spadku ciśnienia krwi - wystąpieniu arytmii - zmianie wzorca oddychania - bólu klatki piersiowej - nietolerancji.

Wczesna mobilizacja pacjentów OIT nie jest nową koncepcją, mimo to nie należy ona do interwencji rutynowo stosowanych podczas intensywnej terapii. Istnieje wiele potencjalnych powodów, dla których wdrażanie programu wczesnej mobilności u pacjentów w stanie krytycznym może być trudne. Zostały one nakreślone przez Morrisa i wsp.39 i obejmują kwestie bezpieczeństwa, wielość dostępów naczyniowych, koszty, otyłość pacjentów i ograniczenia czasowe. Nadanie priorytetowości pozycjonowaniu i mobilności pacjentów w praktyce panującej na oddziałach intensywnej terapii może stanowić wyzwanie. Należy przy tym pamiętać o takich czynnikach jak bezpieczeństwo podłączonych przewodów i cewników, niestabilność hemodynamiczna, zasoby kadrowe i sprzętowe. Zdarzenia niepożądane opisywano jako upadki, odłączenie przewodu/cewnika, wzrost ciśnienia skurczowego powyżej 200 mm Hg, spadek ciśnienia skurczowego poniżej 90 mm Hg, spadek saturacji poniżej 80% oraz ekstubację pacjenta. Wczesna mobilizacja pacjentów w stanie krytycznym poddawanych wentylacji mechanicznej stanowi zaawansowaną praktykę fizjoterapeutyczną. Mobilizacja taka wymaga wiedzy i specjalistycznych umiejętności w konkretnych obszarach, które wpływają na podejmowanie klinicznych decyzji oraz zalecanie procedur leczniczych u takich pacjentów.

Łącznikiem między leżeniem w łóżku a zdolnością do przenoszenia własnego ciężaru, chodzenia i poprawiania mobilności funkcjonalnej u pacjentów wymagających mechanicznej wentylacji na OIT jest reedukacja chodu35. Dla osiągnięcia sukcesu niezbędne jest zespołowe podejście wielodyscyplinarne, ponieważ to, czy ostatecznie mobilność funkcjonalna krytycznie chorego pacjenta się poprawi, zależy od interakcji wielu różnych czynników. Podejście zespołowe zapewni bezpieczeństwo interwencji podczas wdrażania programu wczesnej mobilności. Dla zapewnienia odpowiedniej mobilności, zależnie od stabilności medycznej pacjenta, kluczowa jest dobra komunikacja w ramach zespołu wielodyscyplinarnego na OIT, obejmującego lekarza, fizjoterapeutę, pielęgniarkę i specjalistę w dziedzinie zaburzeń oddychania. Perspektywy na przyszłość

Panująca obecnie na oddziałach intensywnej terapii kultura unieruchomienia pacjenta i często nadmiernej lub niepotrzebnie wykorzystywanej sedacji może powodować szkody. Jest to kultura, która początkowo miała na celu zapewnienie pacjentowi komfortu, bezpieczeństwa i synchronizacji oddechowej, pozwalająca na intubację i wsparcie przy pomocy wentylacji mechanicznej w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej, co było jak najbardziej uzasadnione. Niemniej jednak kultura ta utrzymuje się mimo pojawiających się dowodów, że praktyki takie, same lub w połączeniu z ostrą chorobą, która była powodem przyjęcia na OIT, pociągają za sobą znaczące niepożądane konsekwencje, które mogą nie ustąpić z czasem. By zmienić tę kulturę musimy nadal sprawdzać, na ile skuteczna jest ta interwencja, i przekładać ustalenia na długoterminową przeżywalność i lepszą jakość życia. W kontekście słabości neuromięśniowej przyszłe badania być może powinny obejmować biopsje mięśni wraz ze szczegółowymi badaniami fizjologicznymi. Nie u wszystkich pacjentów cierpiących na słabość muszą występować strukturalne zmiany mięśni czy nerwów, co dodatkowo komplikuje próby zrozumienia spektrum funkcjonalnych i strukturalnych zaburzeń nerwowo-mięśniowych. W kontekście podawania tlenu przyszłe badania nad mobilizacją pacjentów w stanie krytycznym powinny uwzględniać fakt, że ruch jest niezbędny do zwiększenia natlenowania organizmu i do kondycjonowania układu transportowania tlenu. Musimy przyjrzeć się umiejętnościom zespołu fizjoterapeutycznego na OIT odnośnie do zapobiegania utracie kondycji, odleżyn, infekcjom w miejscach wkłuć i innym szkodliwym skutkom przebywania w łóżku. Ewentualnym kierunkiem na przyszłość powinno być rozważenie potraktowania funkcjonalnej mobilności i monitorowania aktywności jako parametrów życiowych40.

Wnioski

Udowodniono, że wczesna mobilizacja na oddziale intensywnej terapii skutecznie skraca pobyt na OIT i zapobiega powikłaniom. Z naszego doświadczenia wynika, że jest ona wykonalna i bardzo użyteczna. Potrzebne są dobrze zaprojektowane badania nad tym zagadnieniem w celu stworzenia protokołu postępowania.